Editar documento - 10. Fibrilación Auricular

Editar documento: 10. Fibrilación Auricular

Título

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# FIBRILACIÓN AURICULAR

## DEFINICIÓN

La FA es una taquiarritmia supraventricular caracterizada por una activación auricular rápida, entre 400 y 700 ciclos por minuto, de forma desorganizada, con el consecuente deterioro de la función mecánica auricular.

## CARACTERÍSTICAS:

- AUSENCIA DE ONDAS P
- Presencia de oscilaciones rápidas u *ondas fibrilatorias*
- **PRESENCIA DE ONDAS F** (que varían en forma, tamaño e intervalo).
Estas se asocian frecuentemente a una respuesta ventricular rápida e irregular, esto siempre y cuando la función del nodo aurículo-ventricular sea normal.

La respuesta ventricular en todo caso dependerá de las propiedades de conducción del Nódulo AV, la actividad simpática o parasimpática y la influencia de algunos fármacos. En ocasiones, la respuesta ventricular puede parecer regular, como en los casos de respuestas ventriculares muy rápidas o muy lentas y ser completamente regular en caso de bloqueo AV asociado con ritmos de escape nodal o idioventricular o bien con estimulación por marcapasos.

Cuando se observe una respuesta ventricular muy rápida, irregular y con QRS ensanchado se debe considerar una FA ya sea en presencia de una vía accesoria o aberrancia de conducción con bloqueo de rama.

## CLASIFICACIÓN

Un episodio de FA puede ser autolimitado o requerir la intervención médica para revertirlo, puede ser un evento aislado y presentarse de forma recurrente y clasificarse de acuerdo al número de eventos, su duración o su forma de presentación. En un mismo paciente podemos observar diferentes variantes clínicas de la misma arritmia.

Inicialmente se deberá distinguir entre un episodio único de FA, sintomático o asintomático, y si fue autolimitado o no. Si son autolimitados, entrarían a la clasificación de paroxística.

# ETIOLOGÍA

Existen muchos factores para la fisiopatología de la FA, algunos son disparadores y otros darán el sustrato necesario para la persistencia de la arritmia o bien factores asociados que ofrecen condiciones favorables para que esta se origine; por último, están los factores por los cuales la arritmia produce las manifestaciones clínicas.

HISTOPATOLÓGICOS: la presencia de **fibrosis en parches** con la yuxtaposición de fibras de colágeno y fibras musculares normales, que puede producir heterogeneidad en la conducción eléctrica y periodos refractarios.

Presencia de **hipertrofia o dilatación de las aurículas** que pueden ser causa o bien consecuencia de la FA debido al **remodelamiento auricular**, este es tanto anatómico como eléctrico, favoreciendo a la persistencia de dicha fibrilación a través del tiempo.

## EPIDEMIOLOGÍA

- Es la **ARRITMIA MÁS COMÚN** (de las que requiere tratamiento).
- Es la principal causa de consulta por arritmia sostenida en urgencias.
- Presentación más común: **FA PAROXÍSTICA SIN CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL** Y TERMINA EN **FA PERMANENTE**.
- **COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE**: **EMBOLISMO** (la terapia es con anticoagulación).
- Responsable de hasta 30 % de los egresos hospitalarios por trastornos del ritmo.
- Afecta al 1-2 % de la población (aumentará en los próximos 50 años).

## FACTORES DE RIESGO DE DESARROLLO

- Edad (incrementa con la edad)
- Procedimientos de revascularización coronaria
- HTA y DM
- Cardiopatía preexistente
- Dilatación auricular
- Cirugías de corazón
- Hipertiroidismo
- Embolia Pulmonar
- Enfermedades Reumáticas
- Anemia
- Alcohol en consumo excesivo
- Sepsis
- SAOS

## FACTORES DESENCADENANTES

- Intoxicación Alcohólica
- Cocaína
- Cafeína
- Falta de sueño
- Estrés
- Ejercicio
- Comidas abundantes y ejercicio.

# CUADRO CLÍNICO

Puede presentarse asintomático.

- Pulso arterial irregularmente irregular
- Intolerancia al ejercicio
- Disnea
- Fatiga
- Palpitaciones
- Dolor precordial
- Mareos
- Síncope

## TA Sistólica Alternante

## Auscultación Irregularmente Irregular

F C \rightarrow 120-160 Ipm

**DÉFICIT DE PULSO**: diferencia entre la FC y la frecuencia del pulso.

## **TROMBOEMBOLISMO**

- Es la complicación más frecuente.
- Se presenta como EVC Isquémico u Oclusión Arterial Periférica.

## CLASIFICACIÓN EHRA

# DIAGNÓSTICO

## GOLD STANDARD: ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES

1. Ausencia De Ondas P
2. Presencia Ondas F Irregulares
3. Intervalos R-R Irregualres
4. QRS Irregulares
5. Frecuencia Ventricular Irregular
6. Hipertrofia Ventricular Izquierda

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## ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO

Es útil para descartar trombos auriculares en la FA de >48 horas. En caso de presentar trombos, se inicia anticoagulación durante 3 semanas, posteriormente se hace cardioversión y se continúa la anticoagulación por otras 4 semanas.

OTROS: Rx de Tórax, Marcadores de Daño Miocárdico (Troponina, CPK, DHL) y Electrolitos Séricos.

# Abordaje diagnóstico

Se debe valorar el **RIESGO ESTIMADO DE TROMBOEMBOLISMO** usando la **ESCALA CHADS-VASC**.

- **C**ongestive **H**eart **F**ailure (FEVI <40%): 1 pt
- **H**ypertension: 1 pt
- **A**ge (+75) \rightarrow 2 puntos
- **D**iabetes **M**ellitus: 1 pt
- **S**troke: 1 pt
- **V**ascular **D**isease: 1 pt
- **A**ge (65-74) \rightarrow 1 punto
- **S**e**X C**ategory - FEMENINO: 1 punto.

Si esta resulta mayor a 2 puntos, se **INICIA ANTICOAGULACIÓN CON WARFARINA**.

Valorar el riesgo de sangrado con la Escala **HAS-BLED**.

- **H**ipertensión descontrolada: 1
- **A**Iteración **R**enal (1 punto) **H**epática (1 punto)
- **S**troke (EVC): 1
- **B**leeding: 1

Un **HAS-BLED mayor a 3** indica un alto riesgo de sangrado. **AJUSTAR ANTICOAGULACIÓN**.

- **L**abile **INR** (que se desliza): 1
- **E**lderly (+65 años) 1
- **D**rugs (**AINES**-Antiagregantes: 1 punto) - (Alcohol o Drogas: 1 punto)

# TRATAMIENTO

**TRES PILARES**

**Terapia Antitrombótica**

## **Control de la FC** (<110)

## **Control del Ritmo**

(Cardioversión/Prevención)

**ANTAGONISTAS VITAMINA K**
1ra elección: **WARFARINA**
**INHIBIDORES DE TROMBINA Y Xa** (menor riesgo de EVC Hemorrágico) Guías recientes la recomiendan como primera elección.

## CONTROL DE LA FRECUENCIA

## Estilo de Vida Inactivo: DIGOXINA

Estilo de Vida Activo

- Sin Hipertensión: Beta Bloqueador
- Insuficiencia Cardiaca: Digoxina
- EPOC: Calcioantagonista

**CONTROL DEL RITMO**
(**CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA**)

## - Cardiopatía Estructural: AMIODARONA IV

- Sin Cardiopatía Estructural: PROPAFENONA
OTROS: Flecainida, Dofetilide, Soltalol

## **CONTROL DEL RITMO**

(**CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA**)
**ABLACIÓN DEL NODO**
**Prevención de Recurrencias**

- Cuando el paciente está inestable o falla la famarcológica
- Con colocación de marcapasos
- Arritmias mayores a 2 años, múltiples intentos de cardioversión.
- **Antiarrítmicos Ic** (Propafenona/Felcainida)
- **Aniarritmicos III** (Amiodarona/Ibutilida/Dofetilida)

# CLASIFICACIÓN DE ANTIARRÍTMICOS SEGÚN VAUGHAN-WILLIAMS

## OBJETIVOS

## FA DE INICIO AGUDO O HEMODINÁMICAMENTE INESTABLES

**DOLOR PRECORDIAL, DISNEA, HIPOTENSIÓN, SHOCK O INESTABILIDAD HEMODINÁMICA.**

1. **REALIZAR CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA INMEDIATA (URGENTE)**
a. Se realiza en ayuno y bajo sedación
b. Iniciando con 200 J hasta un máximo de 360 J en monofásico y 200 J en bifásico
c. Se alterna un minuto entre cada descarga
2. **ANTICOAGULACIÓN INMEDIATA**
a. Heparina o anticoagulante directo (WARFARINA)
3. **CONTROL DE FRECUENCIA CARDIACA FARMACOLÓGICA**
a. Digoxina / Betabloqueador / Calcioantagonista
- **ABLACIÓN del nodo auriculoventricular** con colocación de marcapasos como terapéutica con mejores resultados.

## FA PERSISTENTE O PERMANENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLES

1. **Anticoagulantes (Warfarina)**
2. **Controlar FC** (Betabloqueadores: Propanolol, Metoprolol o Bloqueadores Canales Calcio: Nifedipino, Amlodipino)
3. **Agregar DIGOXINA**.
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# CONDUCTA TERAPÉUTICA

## 1. ANTICOAGULACIÓN PERMANENTE SI CHADSVASC >2

a. Warfarina / **INHIBIDORES DE TROMBINA Y Xa**

## 2. CONTROLAR FC

a. Betabloqueadores: Propanolol, Metoprolol o Bloqueadores Canales Calcio: Nifedipino, Amlodipino)
b. Llevarla a menor 110 lpm.
3. CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA SOLO SI:
a. Paciente no mejora con control de la FC
b. Causa desencadenante de FA Reversible
c. Capacidad para mantener ritmo sinusal
¿ CÓMO SE REALIZA LA CARDIOVERSIÓN SI CUMPLE CON UNO DE LOS 3 CRITERIOS?

| **<48 horas** |  |
| :--: | :--: |
| (riesgo bajo de que se haya formado un trombo y que al reactivar las aurículas produzca tromboembolismo) | Cardioversión + Anticoagulación posterior x 4 Semanas |
| **>48 horas** (riesgo de tromboembolismo) | **PRIMERO: ECOCARDIOGRAMA** - NO hay trombo: Cardioversión + Anticoagulación posterior x 4 Semanas - HAY TROMBO O NO CUENTA CON ECOCARDIOGRAMA: Anticoagulación 3 semanas ANTES de iniciar Cardioversión y mantener 4 semanas posteriores. |

## 4. PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS CON ANITARRÍTMICO

a. Arritmia >2 años
b. Múltiples intentos de cardioversión.

## NOTAS CLÍNICAS

- **FRECUENCIA VENTRICULAR MEDIA EN EJERCICIO MODERADO ENTRE 90 - 115 LPM**
- Frecuencia Ventricular en reposo 60 - 80 LPM
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# ALGORITMO

## Primer episodio de fibrilación auricular

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# EJERMACIÓN AUROCULAR

## DERNIETIÓN

## CARACTERÍSTICAS:

- AUSENCIA DE ONDAS P
- Presencia de oscilaciones rápida u ondas fibrilatoria
- PRESENCIA DE ONDAS F (que varían en forma, tamaño e intervalo)
Estas, se asocian frecuentemente a una respuesta ventricular rápida e irregular, esto siempre y cuando la función del nodo aurículo-ventricular sea normal.

La respuesta ventricular en todo caso dependerá de las propiedades de conducción del Nódulo AV, la actividad simpática o parasimpática y la influencia de algunos fármacos. En ocasiones la respuesta ventricular puede parecer regular, como en los casos de respuestas ventriculares muy rápidas o muy lentas y ser completamente regular en caso de bloqueo AV asociado con ritmos de escape nodal o idioventricular o bien con estimulación por marcapaso.

## EJERMACIÓN CICLO

Inicialmente se deberá distinguir entre un episodio único de FA, sintomático o asintomático y si fue autolimitado o no. Si son autilimitados entrarían a la clasificación de paroxística.

# ENOLOGIA

Existen muchos factores para la fisiopatología de la FA, algunos son disparadores y otros darán el sustrato necesario para la persistencia de la arritmia o bien factores asociados que ofrecen condiciones favorables para que este se origine; por último están los factores por los cuales la arritmia produce las manifestaciones clínicas.

HISTOPATOLÓGICOS: la presencia de fibrosis en parches con la yuxtaposición de fibras de colágeno y fibras musculres noramles, que puede producir heterogeneidad en la conducción eléctrica y periodos refractarios.

Presencia de hipertrofia o dilatación de las aurículas que pueden ser causa o bien consecuencia de la FA debido al remodelamiento auricular, este estanto anatómico como eléctrico, favoreciendo a la persistencia de dicha fibrilación a través del tiempo.

## ENOLOGIA

- Es la ARRITMIA MÁS COMÚN (de las que requiere tratamiento)
- Es la principal causa de consulta por arritmia sostenida en urgencias.
- Presentación más común: FA PAROXÍSTICA SIN CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL Y TERMINA EN FA PERMANTENTE
- COMPLICACIÓN MÁS FRECUENTE: EMBOLISMO (la terapia es con anticoagulación)
- Responsable de hasta 30 % de los egresos hospitalarios por trastornos del ritmo
- Afecta al 1-2 % de la población (aumentará en los próximos 50 años).

## ANTRODID DE DISEO

- Edad (incrementa con la edad)
- Procedimientos de revascularización coronaria
- HTA y DM
- Cardiopatía preexistentes
- Dilatación auricular
- Cirugías de corazón
- Hipertiroidismo
- Embolia Pulmonar
- Enfermedades Reumáticas
- Anemia
- Alcohol en consumo excesivo
- Sepsis
- SAOS

## ANTRODID DECONOMICO

- Intoxicación Alcohólica
- Cocaína
- Cafeína
- Falta de sueño
- Estrés
- Ejercicio
- Comidas abundantes y ejercicio.

# EJEMPLO

Puede presentarse asintomático.

- Pulso arterial irregularmente irregular
- Intolerancia al ejercicio
- Disnea
- Fatiga
- Palpitaciones
- Dolor precordial
- Mareos
- Síncope

## TA Sistólica Alternante

## Auscultación Irregularmente Irregular

F C \rightarrow 120-160 Ipm

DÉFICIT DE PULSO: diferencia entre la FC y la frecuencia del pulso.

## TROMBOEMBOLISMO

- Es la complicación más frecuente
- Se presenta como EVC Isquémico u Oclusión Arterial Periférica.

## EJEMPLO 2

# QMANO 3

## GOLD STANDARD: ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES

1. Ausencia De Ondas P
2. Presencia Ondas F Irregulares
3. Intervalos R-R Irregualres
4. QRS Irregulares
5. Frecuencia Ventricular Irregular
6. Hipertrofia Ventricular Izquierda

![Imagen img-0.jpeg](https://bibliotecastorages.diosdoctor.com/71315911-cf88-4d30-ac3a-923909639d6e.jpg)

## ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO

Es util para descartar trombos auriculares en la FA de >48 horas, en caso de presentar trombos se inicia anticoagulación durante 3 semanas, posteriormente se hace cardioversión y se continua la anticoagulación por otras 4 semanas.

OTROS: Rx de Tórax, Marcadores de Daño Miocárdico (Troponina, CPK, DHL) y Electrolitos Séricos.

# VAGGENCIOS

Se debe valorar el RIESGO ESTIMADO DE TROMBOEMBOLISMO usando la ESCALA CHADS - VASC.

- C ongestive Heart Failure (FEVI <40%) 1 pt
- H ypertension: 1 pt
- A age (+75) \rightarrow 2 puntos
- D iabetes Mellitus: 1 pt
- S troke: 1 pt
- V asular Disease: 1 pt
- A ge (65-74) \rightarrow 1 punto
- SC SEX CATEGORY - FEMENINO 1 punto.

Si esta resulta mayor a 2 puntos, se INCIA ANTICOAGULACIÓN CON WARFARINA.

Valorar el riesgo de sangrado con la Escala HAS BLED.

- H ipertensión descontrolada: 1
- A Iteración Renal (1 punto) Hepática (1 punto)
- S troke (EVC): 1
- B leeding: 1

Un HAS BLED mayor a 3 indica un alto riesgo de sangrado. AJUSTAR ANTICOAGULACIÓN

- L abile INR (que se desliza): 1
- E Iderly (+65 años) 1
- D rugs (AINES-Antiagregantes: 1 punto) - (Alcohol o Drogas: 1 punto)

# TREATAMIENTO

TRES PILARES

Terapia Antitrombótica

## Control de la FC (<110)

## Control del Ritmo

Cardioversión/Prevención)

ANTAGONISTAS VITAMINA K
1ra elección: WARFARINA
INHIBIDORES DE TROMBINA Y Xa (menor riesgo de EVC Hemorrágico) Guías recientes la recomiendan como primera elección.

## CONTROL DE LA FRECUENCIA

## Estilo de Vida Inactivo: DIGOXINA

Estilo de Vida Activo

- Sin Hipertensión: Beta Bloqueador
- Insuficiencia Cardiaca: Digoxina
- EPOC: Calcioantagonista

CONTROL DEL RITMO
(CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA

## - Cardiopatía Estructural: AMIODARONA IV

- Sin Cardiopatía Estructural: PROPAFENONA
OTROS: Flecainida, Dofetilide, Soltalol

## CONTORL DEL RITMO

(CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA)
ABLACIÓN DEL NODO
Prevención de Recurrencias

Cuando el paciente está inestable o falla la famarcológica
Con colocación de marcapasos
Arritmias mayores a 2 años, múltiples intentos de cardioversión.
- Antiarrímticos Ic (Propafenona/Felcainida)
- Aniarritmicos III (Amiodarona/Ibutilida/Dofetilida)

# CLASIFICACIÓN DE ANTIARRÍTMICOS SEGÚN VAUGHAN-WILLIAMS

| CLASE | SUBJTIPO | EFECTO | FARMACOS |  |
| :--: | :--: | :--: | :--: | :--: |
| I. Bloqueadores de Canales de Sodio | la | Reduce dV/dT de la fase 0 , prolonga repolarización | - | Disopiramida/Procainamida |
|  | lb | Efecto limitado sobre dV/dT, acorta repolarización | - | Lidocaina/Mexitelina |
|  | Ic | Reduce la dV/dT, efecto sobre PR y QRS | - | Propafenona/Felcainida |
| II. Betabloqueadores | Bloaquen actividad simpática, actúa sobre fase 4 , reduce frecuencia Nodo AV y Sinusal | -  - | Atenolol  Metoprolol  Propanolol |  |
| III. Bloquueadores de Canales de Potasio | Incrementa duración del potencial de acción al reducir corriente rectificadora retradada | -  - | Amiodarona  Ibutilida  Dofetilida |  |
| I. Bloqueadores de Canales de Calcio | Deprime la fase 2 y 3 del potencial de acción al bloquear canales lentos de calcio. | - | Verapamilo  Dialtiazem |  |

## B3. BENJARIOS

## FA DE INICIO AGUDO O HEMODINÁMICAMENTE INESTABLES

DOLOR PRECORDIAL, DISNEA, HIPOTENSIÓN, SHOCK O INESTABILIDAD HEMODINÁMICA.

1. REALIZAR CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA INMEDIATA (URGENTE)
a. Se realiza en ayuno y bajo sedación
b. Iniciando con 200 J hasta un máximo de 360 J en monfásico y 200 J en bifásico
c. Se alterna un minuto entre cada descarga
2. ANTICOAGULACIÓN INMEDIATA
a. Heparina o anticoagulante directo (WARFARINA)
3. CONTROL DE FRECUENCIA CARDIACA FARMACOLÓGICA
a. Digoxina / Betabloqueador / Calcioantagonista
- ABLACIÓN del nodo auriculoventricular con colocación de marcapasos como terapéutica con mejores resultados.

## FA PERSISTENTE O PERMANTENTE HEMODINÁMICAMENTE ESTABLES

1. Anticoagulantes (Warfarina)
2. Controlar FC (Betabloqueadores: Propanolol, Metoprolol o Bloqueadores Canales Calcio: Nifedipino, Amlodipino)
3. Agregar DIGOXINA
(c) Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -

# 1. ANTICOAGULACIÓN PERMANENTE SI CHADSVASC >2  a. Warfarina / INHIBIDORES DE TROMBINA Y Xa

## 2. CONTROLAR FC

a. Betabloqueadores: Propanolol, Metoprolol o Bloqueadores Canales Calcio: Nifedipino, Amlodipino)
b. Llevarla a menor 110 lpm.
3. CARDIOVERSIÓN FARMACOLÓGICA SOLO SI:
a. Paciente no mejora con control de la FC
b. Causa desencadenante de FA Reversible
c. Capacidad para mentener ritmo sinusal
¿ CÓMO SE REALIZA LA CARDIOVERSIÓN SI CUMPLE CON UNO DE LOS 3 CRITERIOS?

| <48 horas |  |
| :--: | :--: |
| (riesgo bajo de que se haya formado un trombo y que al reactivar las aurículas produzca tromboembolismo) | Cardioversión + Anticoagulación posterior x 4 Semanas |
| >48 horas  (riesgo de tromboembolismo) | PRIMERO: ECOCARDIOGRAMA  - NO hay trombo  Cardioversión + Anticoagulación posterior x 4 Semanas  ⌀ HAY TROMBO O NO CUENTA CON ECOCARDIOGRAMA  Anticoagulación 3 semanas ANTES de iniciar Cardioversión y mantener 4 semanas posteriores. |

## 4. PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS CON ANITARRITMICO

a. Arritmia >2 años
b. Múltiples intentos de cardioversión.

## Q12.2 Q12.2 Q12.2 Q12.3

# ORRIDOLOGIA

## Primer episodio de fibrilación auricular

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