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Editar documento: 19. Psoriasis
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# PSORIASIS Palabras clave: **multifactorial**, **20-30 años**, **alteración de linfocitos T** que producen **citocinas**, **aumento del grosor de la epidermis**, **placa eritematosa con descamación**. **Raspado de Brocq**: primero **signo de la bujía**, se despega una **membrana fina de Duncan-Buckley**, sangra y da el **signo de Auspitz**. ## DEFINICIÓN Es una **enfermedad inflamatoria** de la **piel** y **articulaciones** de **curso crónico recurrente**. De **etiología múltiple**, con **combinaciones genéticas susceptibles**, **mecanismos inmunológicos** y **factores externos** que interactúan para desarrollar las lesiones; debido a lo anterior, tiene una **presentación polimórfica**. - Afecta a un **1-2** % de la población, pudiendo aparecer a cualquier edad. - Existen **antecedentes familiares** en 1/3 de los pacientes. - En **psoriasis severa** hay un riesgo incrementado de enfermedades **CARDIOVASCULARES**. **Pico de incidencia** → **20-30 años** ## **TRATAMIENTO** **TX LEVE** = **CORTICOIDES TÓPICOS** **TX SEVERO** = **METOTREXATO**, **PUVA** y, si no responde, **Corticoides Sistémicos**. ## ETIOLOGÍA Es **desconocida**, pero se cree que es **multifactorial**, con un **componente genético** y con participación de diversos **factores ambientales**. - **INFECCIONES**: en la **psoriasis en gotas**, típica de **jóvenes**, es característica una **infección estreptocócica previa**. - **FÁRMACOS**: el **litio**, los **B-bloqueadores**, **AINEs** y **antipalúdicos** pueden desencadenar o agravar un brote. - **TRAUMATISMOS**: presenta el **fenómeno isomórfico de Koebner** (los enfermos pueden presentar lesiones de la enfermedad de base en piel sana). - **PSICOLÓGICO**: el **estrés** empeora la enfermedad. - **CLIMA**: el **calor** y la **luz** mejoran las lesiones de psoriasis. ## FISIOPATOGENIA 1. La alteración inicial es una **secreción alterada de citocinas** por los **LINFOCITOS T Colaboradores**. 2. Las **citocinas** estimulan la **proliferación de queratinocitos** con **acortamiento del ciclo celular**. 3. Aumenta el **grosor epidérmico**. 4. El **tránsito epidérmico normal es de 28 días**; en la **Psoriasis es de 4 días**. # CLÍNICA  Lesión elemental: **PLACA ERITEMATOSA CON DESCAMACIÓN GRUESA Y NACARADA, BIEN DELIMITADA** (**CODOS**, **RODILLAS** Y **CUERO CABELLUDO**).  **HALO DE WORONOFF**: Cuando la lesión está remitiendo, alrededor suele observarse un **anillo de piel más pálida** que la normal. **RASPADO METÓDICO DE BROCQ**: consiste en raspar con un objeto romo la superficie de la lesión, observándose los siguientes fenómenos en orden: 1. Primero se desprenden escamas finas (**SIGNO DE LA BUJÍA**). 2. Se despega una membrana fina (**MEMBRANA DE DUNCAN-BUCKLEY**). 3. Por último, aparece un **punteado hemorrágico** en la superficie (**SIGNO DE AUSPITZ**) debido a la rotura de capilares de las papilas dérmicas.  # CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD **PASI**: es una medida de la **severidad de la psoriasis** que evalúa la **superficie corporal afectada**, el **eritema**, la **induración** y la **descamación**. Generalmente, es calculado antes, durante y después de los tratamientos para determinar cuán efectivos son durante su evaluación o prueba. **PASI 75**: una **mejoría en el PASI del 75% (PASI-75)** es predominantemente empleado para documentar la **efectividad de una terapia** individual en estudios clínicos de pacientes con psoriasis extensa. El **PASI** es considerado por algunos autores menos sensible en pacientes con **superficie corporal afectada menor al 10%**. ## FORMAS CLÍNICAS  ## **PSORIASIS VULGAR (EN PLACAS)** Es la **más frecuente** de todas. Placas en **áreas extensoras** (**codos**, **rodillas**, **glúteos**). Placas pequeñas limitadas en **cuero cabelludo**.  ## **PSORIASIS EN GOTAS** Brotes de **pequeñas pápulas** (**0.5 cm - 1 cm**) en **tronco** y **raíz de los miembros**. Típica en **jóvenes** después de **infecciones faríngeas estreptocócicas**. El **mejor pronóstico** de todas.  ## **ERITRODERMIA PSORIÁSICA** Afecta a **más del 90% de la superficie corporal**. Es un **componente de eritema mayor que el de descamación**. Requiere **ingreso hospitalario** y seguimiento por complicaciones: - **Infecciones cutáneas** - **Sepsis** - **Hipoproteinemia** - **Hiposideremia** secundaria a **intensa exfoliación**.  ## **PSORIASIS INVERTIDA** Afecta **áreas flexoras**: **pliegue axilar**, **inguinal**, **submamario** y **genitales**. Son **placas bien definidas**, **sin satélites**. **NO HAY ATROFIA** del pliegue (a diferencia del intertrigo por cándida). # PSORIASIS UNGUEAL **Piqueteado de la lámina ungueal**: es el hallazgo más frecuente, pero poco específico. **DECOLORACIÓN EN MANCHA DE ACEITE**: coloración marrón-amarillenta de inicio distal que asciende hacia proximal. Es el **signo más característico**. **Onicodistrofia**: con **hiperqueratosis subungueal distal** y **onicolisis** (desprendimiento de la uña).  ## **PUSTULOSA** Existen diferentes tipos:  **Generalizada (de Von Zumbusch)**: es una **variante aguda**, **poco frecuente**. Suele haber **FIEBRE** y **erupción de pústulas estériles** diseminadas por el **tronco** y las **extremidades**, sobre una **base intensamente eritematosa**, que pueden confluir. **Localizada pustulosis palmoplantar**: **brotes repetidos de pústulas** sobre una base eritematosa en **palmas** y **plantas**. Se secan dejando una costra marrón y reaparecen en brotes.   **Localizada Acrodermatitis continua de Hallopeau**: brotes de pústulas y pápulas eritematodescamativas en los **dedos de las manos**, con **destrucción de la uña** y **reabsorción de la falange distal** en casos crónicos. **Artropatía psoriásica**: se manifiesta en el **10-20% de los pacientes**. Asociada a **onicopatía**. Es más intensa en casos de enfermedad cutánea **grave**. **Factor Reumatoide negativo**. Asociada a **HLA B-27**.  # TRATAMIENTO **PSORIASIS LEVE-MODERADA** (menos del **10% de la Superficie Corporal**) **Medicamentos Tópicos** **EMOLIENTES** (**UREA**, **GLICERINA**), **HIDRATANTES**. **QUERATOLÍTICOS** (**ÁCIDO SALICÍLICO**), **ELIMINAR ESCAMAS**. ## **REDUCTORES (DITRANOL)** **PLACAS HIPERQUERATÓSICAS** ## **CORTICOIDES TÓPICOS (CLOBETASOL)** **Psoriasis estables en placas** ## **ANÁLOGOS VITAMINA D (CALCITRIOL, CALCIPOTRIOL, TACALCITOL)** **PSORIASIS GRAVE** (más del **10% de la Superficie Corporal**, **PASI >10%**, **comorbilidades**). **Medicamentos Sistémicos**: ## **PUVA (Rayos UV + Fármacos Fotoactivos) COMBINABLE CON TÓPICOS Y RETINOIDES RE-PUVA** ## **CICLOSPORINA A** **Psoriasis grave, inflamatoria, resistente**. **Acción muy rápida**. Contraindicada en **HTA Descontrolada, disfunción renal, infección activa**. ## **RETINOIDES (ACITRETINO)** **Psoriasis pustulosa o eritrodérmica**. ## **METOTREXATO** **Psoriasis grave, resistente**. **Artropatía psoriásica**. **CORTICOIDES SISTÉMICOS**: **deben evitarse**, debido a que al ser suspendidos producen un **efecto grave de rebote**. **FÁRMACOS BIOLÓGICOS**: están destinados a interferir en la **cascada inflamatoria de citocinas** explicada en la fisiopatología. Se emplean en **psoriasis moderadas-graves** cuando los fármacos sistémicos mencionados están contraindicados o han fracasado. - **Infliximab**: **anticuerpo monoclonal contra TNF-α**. Para **lesiones cutáneas y artríticas**. - **Etanercept**: unión de la Fc de la IgG humana y una parte del receptor del TNF. **Cutáneo y articular**. **Aumenta riesgo de infección**. Menos potente que el anterior. **Vía Subcutánea**. - **Adalimumab**: **anticuerpo monoclonal contra el TNF** que impide la unión a **receptores celulares p44 y p75**. **Cutáneo y articular**. **Aumenta riesgo de infección**. **Vía Subcutánea**. # ALGORITMO MANEJO  ## ⌀ **CORTICOIDES SISTÉMICOS DEBEN EVITARSE POR SU EFECTO DE REBOTE**
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# DEFINIASIS Palabras clave: multifactorial, 20-30 años, alteración linfocitos T producen citocinas, aumento grosor epidermis, placa eritematosa con descamación, Raspado de BROCQ: primero signo de bujía, se despega une membrana fina de Duncan-Buckley, sangra y da signo de Auspitz ## DEFINICIÓN Es una enfermedad inflamatoria de la piel y articulaciones de curso crónico recurrente. De etiología múltiple, con combinaciones genéticas susceptibles, mecanismos inmunológicos y factores externos que interactúan para desarrollar las lesiones, debido a lo anterior tiene una presentación polimórfica. - Afecta a un \mathbf{1 - 2} % de la población, pudiendo aparecer en cualquier edad. - Existen antecedentes familiares en 1 / 3 pacientes - En soriasis severa hay un riesgo incrementado de enfermedades CARDIOVASCULARES \text { Pico de incidencia } \rightarrow 20-30 \text { años } ## TX LEVE = CORTICOIDES TÓPICOS TX SEVERO = METOTREXATO, PUVA y si no responde Corticoides Sistémicos ## ETIOLOGÍA Es desconocida, pero se cree que es multifactorial, con un compontente genético y con participación de diversos factores ambientales. - INFECCIONES: esn la psoriasis en gotas, típica de jóvenes, es característica una infección estreptocócica previa. - FÁRMACOS: el litio, los B-bloqueadores, AINEs, antipalúdicos pueden desencadenar o agravar un brote - TRAUMATISMOS: presenta el fenómeno isomorfo de Koëbner (los enfermos pueden presentar lesiones de la enfermedad de base en piel sana) - PSICOLÓGICO: el estrés empeora la enfermedad - CLIMA: el calor y la luz mejoran las lesiones de psoriasis ## FISICPATOGENIA 1. La alteración inicial es una secreción alterada de citocinas por los LINFOCITOS T Colaboradores 2. Las citoinas estimulan la proliferación de queratinocitos con acortamiento del ciclo celular 3. Aumenta el grosor epidérmico 4. El tránsito epidérmico normal es de 28 días, en Psoriasis es de 4 días. # CLÍNICA  Lesión elemental - PLACA ERITEMATOSA CON DESCAMACIÓN GRUESA Y NACARADA, BIEN DELIMITADA (CODOS, RODILLAS Y PIEL CABELLUDA)  HALO DE WORONOFF: Cuando la lesión está regresando, alrededor suele observarse un anillo de piel más pálida que la normal. RASPADO METÓDICO DE BROQ: consiste en raspr con un objet romo la superficie de la lesión, observándose los siguientes fenómenos en orden: 1. Primero se desprenden escamas finas (SIGNO DE LA BUJÍA) 2. Se despega una membrana fina (MEMBRANA DE DUNCAN-BUCKLEY) 3. Al último aparece un punteado hemorrágico en la superficie (SIGNO DE AUSPITZ) debido a la rotura de capilares de las papilas dérmicas.  # CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD PASI: es una medida de la severidad de la psoriasis que evalúa la superficie corporal afectada, el eritema, la induración y descamación. Generalmente es calculado antes, durante y después de los tratamientos para determinar cuán efectivos son durante su evaluación o prueba. PASI 75: una mejoría en el PASI del 75% (PASI-75) es predominantemente empleado para documentar la efectividad de una terapia individual en estudios clínicos de pacientes con psoriasis extensa. El PASI es considerado por algunos autores menos sensible en pacientes con superficie corporal afectada menor al 10 %. ## FORMAS CLÍNICAS  ## PSORIASIS VULGAR (en placas) Es la más frecuente de todas Placas en áreas extensoras (codos, rodillas, glúetos) Placas pequeñas limitadas en cuero  ## PSORIASIS EN COTAS Brotes de pequeñas pápulas ( \mathbf{0 . 5} \mathbf{~ c m}-\mathbf{1 ~ c m} ) en tronco y raíz de los miembros Típica en jóvenes después de infecciones faríngeas estreptocócicas El mejor pronóstico de todas  ## ERITRODERMIA PSORIÁSICA Afecta a más del 90 % de la superficie coporal Es un componente de eritema mayor que el de descamación. Requiere ingreso hospitalario y seguimiento por complicaciones: - Infecciones cutáneas - Sepsis - Hipoproteinemia - Hiposideremia secundaria a intensa exfolisasión  ## PSORIASIS INVERTIDA Afecta áreas flexoras, pliegue axilar, inguinal, submamario y genitales Son placas bien definidas, sin satélites, NO HAY ATROFIA del pliegue (a diferenciadel intértrigo de cándida) # PSORIASIS UNGUEAL Piqueteado de lámina ungueal: es el hallazgo más frecuente, pero poco específico. DECOLORACIÓN EN MANCHA DE ACEITE: coloración marrón, amarillenta de inicio distal que asciende hacia proximla. Es el signo más característico. Onicodistrofia: con hiperqueratosis sunungueal distal y onicolisis (desprendimiento de la uña).  ## PUSTULOSA Existen diferentes tipos:  Generalizada (de van Zumbusch): es una variante aguda, poco frecuente. Suele haber FIEBRE y erupción de pústulas estériles diseminadas por el tronco y las extremidades, sobre una base intenamente eritematosa, que pueden confluir. Localizada pustulosis palmoplanter: brotes repetidos de pústulas sobre una base eritematosa en palmas y plantas. Se seca dejando una costra marrón y reaparecen en brotes   Localizada Acrodermatitis continua de Hallapeau: brotes de pústulas y pápulas eritematodescamativas en los dedos de las manos, con destrucción de la uña y reabsorción de la falánge distal en casos crónica Aritopatía psoriásica: se manifiesta en 10-20 % de los pacientes. Asociado a onicopatía. Es más intensa en casos de enfermedad cutánea grae. Factor Reumatoide negativo. Asociado a HLA B-27.  # TRATAMIENTO PSORIASIS LEVE-MODERADA (menos 10 % Superficie Corporal) Medicamentos Tópicos EMOLIENTES (UREA, GLICERINA) HIDRATANTES QUERATOLÍTICOS (ÁCIDO SALICÍLICO) ELIMINAR ESCAMAS ## REDUCTORES (DITRANOL) PLACAS HIPERQUERATÓSICAS ## CORTICOIDES TÓPICOS (CLOBETASOL) Psoriasis estables en placas ## ANÁLOGOS VITAMINA D (CALCITRIOL, CALCIPOTRIOL, TACALCITOL) PSORIASIS GRAVE (más del 10 % Superficie Corporal, PASI >10 %, comorbilidades) Medicamentos Sistémicos ## PUVA (Rayos UV + Fármacos Fotoactivos) COMBINABLE CON TOPICOS Y RETINOIDES RE-PUVA ## CICLOSPORINA A Psoriasis grave, inflamatorias, resistente Acción muy rápida Contraindicado en HTA Descontrolada, disfunción renal, infección activa. ## RETINOIDES (ACITRETINO) Psoriasis pustulosa o eritrodérmica ## METROTEXATO Psoriasis grave, resistente Artropatía psoriásica CORTICOIDES SISTÉMICOS: deben evitarse, debdido que al ser suspendidos producen efecto grave de rebote. FÁRMACOS BIOLÓGICOS: están destinados a interferir en la cascada inflamatoria de citocinas explicada en la fisiopatología. Se emplean en psoriasis moderadas-graves cuando los fármacos sistémicos mencionados están contraindicados o han fracasado. - Infliximab: anticuerpo monoclonal contra TNF-a. Para lesiones cutáneas y artríticas. - Etanercept: unión de la Fc de la IgG humana y una parte del receptor del TNF. Cutáneo y articular Aumenta riesgo de infección. Menos potente que el atnerior. Vía Subcutánea - Adalimumab: anticuerpo monoclonal contra el TNF impide unión a receptores celulares p44 y p75. Cutáneo y articular. Aumenta riesgo de infección. Vía Subcutánea. # ALGORITMO MANEJO  ## ⌀ CORTICOIDES SISTÉMICOS DEBEN EVITARSE POR SU EFECTO DE REBOTE
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