Editar documento - 1. Valoración Geriátrica Integral

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# VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL: DEFINICIÓN

Es un instrumento de evaluación **multidimensional** (**biopsicosocial** y **funcional**), que permite identificar y priorizar de manera oportuna problemas y necesidades del **anciano** con el fin de elaborar un plan de **tratamiento** y **seguimiento** oportuno.

Considerando que la mayoría de los **adultos mayores ambulatorios** son **funcionales** y no requieren de una **valoración geriátrica extensa**, se recomienda la aplicación de instrumentos de **tamizaje** para identificar **sujetos en riesgo**.

## EPIDEMIOLOGÍA

La **VGI** es la herramienta que ayuda a mejorar **diagnósticos**, planificar **tratamientos**, mejorar o mantener la **funcionalidad**, establecer el **ámbito de vida** más adecuado y monitorizar el curso de la **enfermedad** y/o la respuesta a las **intervenciones médico-sociales** efectuadas.

En la atención inicial de un **adulto mayor** se recomienda realizar una **evaluación geriátrica** utilizando **cuestionarios estructurados** que contengan **escalas simples y validadas** (Haga clic para ver resumen de **Escalas**).

## VALORACIÓN FARMACOLÓGICA

La **polifarmacia** se refiere al uso de 5 o más **fármacos**, incluyendo la **terapia alternativa**. Es más frecuente en **ancianos** y contribuye al incremento de **reacciones adversas**, **iatrogenia** e **ingresos hospitalarios**.

Alrededor del 12% de los **pacientes geriátricos** que se hospitalizan fue debido a una **reacción adversa a fármacos**.

## MEDICAMENTOS INAPROPIADOS

## 1.ª elección: CRITERIOS DE BEERS

- Aseguran qué medicamentos no son apropiados para **pacientes geriátricos**.

## 2.ª elección: CRITERIOS STOPP/START

- Indican cuáles fármacos se deben evitar en ciertos padecimientos y qué otros se deben recomendar.

# EVALUACIÓN DE VISIÓN Y AUDICIÓN

En los **adultos mayores** la disminución de la **agudeza visual** y **auditiva** tiene repercusiones importantes, pues condiciona **aislamiento**, comprometiendo la **socialización**, su **independencia funcional** y **calidad de vida**.

## PÉRDIDA VISUAL

La disminución en la **agudeza visual** es un **factor de riesgo** para **caídas**, **depresión**, **aislamiento** y **dependencia funcional**.
Causas de alteración de la **agudeza visual** en >75 años:

1. **Cataratas** (53%)
2. **Diabetes** (14%)
3. **Glaucoma** (10%)
4. **Degeneración macular** por **envejecimiento** (8%)

## 1.ª elección: EXAMEN ANUAL CON OFTALMÓLOGO U OPTOMETRISTA

- Especialmente indicado en **DM**, **HAS** y **Glaucoma**.

## PÉRDIDA AUDITIVA

## Prevalencia:

- Grupo de 65 años: 25-40 %
- Grupo >85 años: 80 %

## 1.ª elección: PRUEBA DE VOZ SUSURRADA (O SUSURRO)

- Es fácil de realizar; la **sensibilidad** y **especificidad** varían de 70-100 %.
- El evaluador se coloca a unos 15 cm detrás del paciente y susurra 10 palabras. La incapacidad de repetir el **50%** de las palabras puede identificar a aquellos pacientes en los cuales no será útil un **auxiliar auditivo**.

# EVALUACIÓN DE INCONTINENCIA

La prevalencia de **incontinencia urinaria** es mayor en **mujeres**, la cual varía dependiendo del nivel asistencial considerado: **Comunidad** 30%, **Hospital** 30%, **asilos** o **unidades de cuidados crónicos** 50%.

**FACTORES DE RIESGO**

| MUJERES | HOMBRES |
| :-- | :-- |
| **Diabetes mellitus**, falta de **restitución estrogénica**, **índice de masa corporal** elevado y, aunque el deterioro leve de la **función cognoscitiva** no constituye un **factor de riesgo de incontinencia**, incrementa los efectos de esta. | **Edad avanzada**, **síntomas de las vías urinarias inferiores**, **infecciones del tracto urinario**, **deterioro funcional y cognoscitivo**, **trastornos neurológicos** y **prostatectomía**. |

## 1.ª elección: HISTORIA CLÍNICA

¿Pierde usted orina cuando no lo desea? ¿Tiene usted problemas con su vejiga, se moja sin querer? o ¿Tiene pequeños escapes de orina cuando hace algún esfuerzo, por ejemplo, estornudar o reír?

## EVALUACIÓN NUTRICIONAL

La prevalencia de **desnutrición** en **ancianos** en **México** varía entre 1-4% de los **hombres** y 1-5% de las **mujeres**.

## 1.ª elección: MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT

En **población mexicana** el **MNA** predice el riesgo de **malnutrición** en el **adulto mayor** inclusive antes de la aplicación de **parámetros antropométricos**, **bioquímicos** e **inmunológicos**.

## ESQUEMA DE VACUNACIÓN

La prevención y control de **enfermedades evitables por vacunación** para el **adulto mayor**, se encuentra inmerso en el ámbito de **Medicina Preventiva** con el apoyo de la **Cartilla Nacional de Salud** del grupo etario en cuestión:
- **ANTIINFLUENZA** (aplicación anual a partir de los 60 años) [**Trivalente AH1N1**, **H3N2** y **Serotipo B**]
  a. Disminuye 56 % **infecciones respiratorias** / 56 % **neumonía** / 68 % **muerte**.
- **TOXOIDES TETÁNICO-DIFTÉRICO** (primera dosis a partir de los **60** años, sin antecedente vacunal; una **segunda** dosis 4-8 semanas después de la primera; un refuerzo al año de la segunda y, posteriormente, un refuerzo cada 10 años).
- **ANTINEUMOCOCO** (dosis única en mayores de 65 años)
  a. Actualmente se aplica **PREVENAR** (13 serotipos); **NEUMOVAX 23** es una alternativa.
- **HERPES ZÓSTER DOSIS ÚNICA** (protege contra el 68% de los casos de **herpes zóster** y **neuralgia postherpética**).

# EVALUACIÓN DEL DETERIORO COGNITIVO

El **deterioro cognoscitivo** es cualquier **déficit** de las **funciones mentales superiores** (tales como **lenguaje**, **razonamiento**, **cálculo**, **memoria**, **praxias**, **gnosias**). Se cataloga como un **Síndrome Geriátrico**.

Las **funciones mentales superiores** en el **anciano** pueden verse afectadas por **cambios propios del envejecimiento**; entre estos, el **déficit cognoscitivo leve** puede evolucionar a **demencia**, es por ello la importancia de realizar **detecciones tempranas** para un **tratamiento oportuno**.
El más común es la **pérdida de memoria**.

## 1.ª elección: MINIMENTAL DE FOLSTEIN

Tiene una **sensibilidad** del 90 % y una **especificidad** del 75 % para **deterioro cognoscitivo**.

## EVALUACIÓN DE DEPRESIÓN

El **trastorno depresivo mayor** en el **anciano** se asocia a **síntomas inespecíficos** como **pérdida de peso**, **insomnio**, **somatización**, **irritabilidad**, **cambios en el estado de ánimo** y **aislamiento social**.

Se manifiesta con menor frecuencia el **cuadro clínico clásico**.

## GOLD STANDARD: ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA (GERIATRIC DEPRESSION SCALE - GDS)

- Actualmente es la herramienta más útil para la **detección de depresión** en **ancianos**. Con una **sensibilidad** y **especificidad** del 97 % y 85 % respectivamente (**GPC**).

## 1.ª elección: ESCALA DE YESAVAGE

- Corresponde a 30 reactivos y también existe una versión corta de 15 reactivos.
- Se estima que 1 de cada 8 mexicanos tiene síntomas de **depresión mayor**.

# EVALUACIÓN DEL DELÍRIUM

El **delírium** es un **trastorno** que afecta a individuos de cualquier edad y condición social; es particularmente frecuente en **ancianos**, sobre todo los que son **frágiles** (**baja reserva homeostática**) o tienen **demencia**.

En el **anciano**, el más común es el **delírium HIPOACTIVO**.

| **DELÍRIUM HIPOACTIVO** (el más frecuente en el **anciano**) 66 % | **Hipoalerta** o **Letárgico**. Es silencioso y se caracteriza por una **actividad psicomotora disminuida**; los pacientes se muestran **deprimidos**, **sedados**, **somnolientos** o **letárgicos**. |
| :--: | :-- |
| **Estancia hospitalaria prolongada** | Se presenta sobre todo en pacientes muy **enfermos**, con **baja reserva homeostática**, y es el que menos se identifica; por lo tanto, es el de **PEOR PRONÓSTICO**. |
| **DELÍRIUM HIPERACTIVO** (mejor pronóstico) | **Hiperalerta** o **Agitado**. |
| **DELÍRIUM MIXTO** **31 %** | Se caracteriza por una **actividad psicomotora aumentada**; los pacientes se muestran **inquietos**, **irritables**, **preocupados**, **ansiosos** o **combativos**. |
|  | Alternancia entre las características de ambos. |
|  | Es la presentación clínica más frecuente (excepto en **ANCIANOS**). |

## MORTALIDAD: 25-33 %

## FACTORES PRECIPITANTES

- **Fármacos psicotrópicos**, **opioides**, con **efecto anticolinérgico**, **diuréticos**, entre otros.
- **Infecciones sistémicas**.
- **Hipoxia**.
- **Desequilibrio hidroelectrolítico**.
- **Trastornos neurológicos agudos**.
- **Procedimientos quirúrgicos**.
- **Anestesia general**.
- Uso de **benzodiazepinas**.
- **Restricciones físicas** (**sujeción**).
- Uso de **sondas** y **catéteres** en general.
- **Dolor** y **privación del sueño**.

## 1.ª elección: CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)

- Es una escala utilizada para la **identificación rápida** de **delírium**, diseñada para médicos no **psiquiatras**.
- Tiene una **sensibilidad** del 94-100%, **especificidad** del 90-95%, **valor predictivo positivo** del 91-94%, y un **valor predictivo negativo** del 90-100 %.

Cuando el **paciente geriátrico** curse con **fluctuaciones** o **cambios recientes** en la **conducta** o **conciencia** se debe aplicar el **CAM** para la **detección de delírium**.

# EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD)

La **funcionalidad** es la capacidad de la persona de realizar en forma autónoma **actividades de autocuidado** que le prodigan **bienestar**. El deterioro de la **capacidad funcional** es un fenómeno frecuente asociado a la **edad**.

Es un indicador sensible para identificar una **nueva enfermedad**.
Puede ser un indicador de **mortalidad**, mayor **estancia hospitalaria** y necesidad de **institucionalización**.
El **abatimiento funcional** puede ser **agudo**, relacionado con una **patología** o conjunto de **patologías recientes**, o **crónico**, en cuyo caso es muy probable que varios problemas hayan llevado a la **incapacidad**.

## 1.ª elección: ÍNDICE DE KATZ

Es un instrumento que se puede utilizar en el consultorio para valorar la **funcionalidad** e **independencia** del paciente y consta de 6 elementos ordenados en forma jerárquica según la secuencia en la que los pacientes pierden o recuperan la **independencia** para realizar **actividades básicas de la vida diaria (ABVD)**.

Puede predecir una alta **morbilidad**, **síntomas depresivos** o **deterioro cognoscitivo**.

## EVALUACIÓN DE LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA

Las **actividades instrumentales de la vida diaria** evalúan la relación con el **entorno**, implican mayor **complejidad** y pueden reflejar la **integridad física**, **cognitiva** y **psicoafectiva** del **paciente anciano**.

La pérdida de estas actividades incrementa la sospecha de **deterioro cognoscitivo**, **depresión** o **coexistencia de otras enfermedades**.

## 1.ª elección: ESCALA DE LAWTON - BRODY

Fue creada en **adultos mayores** para valorar la **autonomía física** y las **actividades instrumentales de la vida diaria**. Valora los siguientes 8 rubros:

1. Capacidad para realizar **compras**
2. Preparar **comida**
3. Utilizar el **teléfono**
4. **Cuidados del hogar**
5. Lavar la **ropa**
6. . . .
7. Utilizar **transporte**
8. Capacidad de controlar la propia **medicación**
9. Manejar el **dinero**

Si al utilizar la **escala de Lawton-Brody** un paciente presenta menor **rendimiento funcional**, o **incapacidad funcional**, tiene mayor riesgo de **muerte** en los próximos 2-5 años.

# EVALUACIÓN DE CAÍDAS

La **caída** es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al **suelo** o a un plano menor al que se encontraba, de manera **súbita** y en contra de su **voluntad**. Es de origen **multifactorial**, relevante en el **adulto mayor**, pues puede ser **manifestación de enfermedad**.

El 20% de los mayores de 65 años presenta algún tipo de **limitación de actividades diarias** que facilitan las **caídas**.

Existen cerca de 400 **factores de riesgo**; los más frecuentes son:

- **Debilidad** (**sarcopenia**)
- **Alteraciones de la marcha**
- **Limitación de la movilidad**
- **Déficit visual**
- **Deterioro cognoscitivo**
- **Diabetes mellitus tipo 2**
- **Sexo femenino**
- **Dependencia funcional**
- **Medicamentos con efecto sedante**
- **Hipotensión ortostática**
- **Factores ambientales** (**tapetes**, **baja visibilidad**, **baños sin soporte para apoyo**, etc.)

Tras una **caída**, solo el 41% de los **ancianos** acude al médico y más de la mitad de estos tienen más de 1 evento al año.

En caso de haber presentado **caída previa**, identificar lo siguiente:
- **Alteraciones de la marcha**.
- **Confusión mental** o **deprivación sensorial** (**vista**). Efectos de fármacos.
- **Factores ambientales**.
- Aplicar la **Evaluación Geriátrica Integral**.

# EVALUACIÓN SOCIOFAMILIAR

La **evaluación del funcionamiento social** sirve para determinar los **factores protectores** con los que cuenta el individuo para su **bienestar**, identificar los **factores de riesgo** que necesitan **vigilancia** y quizás **intervención psicosocial**.

Cuando los **cuidadores primarios** son **adultos mayores** y cursan con **sobrecarga de cuidados** tienen un riesgo del 50 % de morir en los siguientes 4 años.

La **valoración sociofamiliar** debe llevarse a cabo en conjunto con **trabajo social** para asegurar la **continuidad de la atención**, así como la identificación de las **redes familiares y sociales de apoyo**.

## 1.ª elección: ESCALA DE ZARIT DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR

Es un instrumento que cuantifica el grado de **sobrecarga** que padecen los **cuidadores** de las **personas dependientes**.

Consta de un listado de 22 afirmaciones que describen cómo se sienten los **cuidadores**; utilizando una escala que consta de 0 (nunca), 1 (rara vez), 2 (algunas veces), 3 (bastantes veces) y 4 (casi siempre).

## EVALUACIÓN EN ATENCIÓN SOCIAL

En nuestra sociedad el **envejecimiento** puede considerarse, por un lado, un **avance**, un **éxito de supervivencia** y, por otro, un **gran desafío**, pues supone una gran **exigencia sanitaria, social y económica**. El **desafío verdadero** no está solo en la **esperanza de vida**, sino en cómo lograr, a través de **acciones individuales y grupales**, una mejor **calidad de vida** de los **mayores**.

## ESTIMULACIÓN FÍSICA

La disminución de la **funcionalidad física** es una consecuencia conocida del **envejecimiento**; los **adultos mayores** muestran una amplia gama de deterioro en las **habilidades motoras**, debido a la reducción de la **fuerza** y **volumen muscular**, disminución de la **velocidad** y **destreza de la marcha**, lo que lleva al **deterioro motor** y **discapacidad concomitante**.
- **EJERCICIO**: Realizar **actividades físicas diarias**, aceptadas y deseadas por el **adulto mayor**, iniciando con 30 minutos diarios, e incrementar de manera gradual, ya que mejoran paulatinamente el **rendimiento diario** y el **tiempo de ejecución**.
- **APOYO**: Integrar grupos de **adultos mayores** que condicionen **apoyos motivacionales** para realizar **actividades físicas diversas**.
- **BAILE**: Se recomienda el **baile de salón** a los **adultos mayores**. Esta **actividad física** aporta **alegría** y **placer** en medio de su **cotidianidad**.
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# ESTIMULACIÓN MENTAL

La intervención desde un programa de **estimulación mental** que abarque en gran medida aquellas **funciones intelectuales conservadas** y su interacción con las **actividades instrumentales de la vida diaria**, favorecerá el **papel social del enfermo** y aportará **beneficios** en cualquier área de la **funcionalidad**.

## TERAPIA DE REMINISCENCIA

Se refiere generalmente al **recuerdo hablado** de aquellos acontecimientos por los que ha pasado la persona, estando sola o en compañía.

Esta técnica facilita hacer una **revisión** de estos hechos para estimular y favorecer el **recuerdo**; es una ayuda para incentivar al paciente a que realice las actividades relacionadas con las que no ha podido llevar a cabo en su **etapa productiva**.

## REDES SOCIALES

Se construyen en los grupos de **atención social de adultos mayores**; favorecen los **apoyos** e **intercambios cognoscitivos**, **emocionales**, **instrumentales** y **materiales**, en diferentes situaciones del **proceso salud-enfermedad**.

Todos los **adultos mayores de 60 años** deben ser integrados a programas de **actividad física** y **cognoscitiva** que se prestan en los servicios de **atención social a la salud**, con prioridad en aquellos que muestran **trastornos incipientes de la funcionalidad mental**.

## ESTIMULACIÓN EMOCIONAL

La acumulación de **condiciones negativas** representa un desafío a la **capacidad de adaptación** y reduce la **calidad de vida**. En cambio, la **felicidad** y los **determinantes positivos** ante la vida son la propuesta de la **resistencia psicológica**. Además, los recursos básicos como la **cognición**, la **salud**, la **red social** y la **reflexión**, son parte sustancial de la **calidad de vida** durante el **envejecimiento**.

## ACTIVIDAD FÍSICA

Tiene efectos favorables sobre la disminución de los niveles de **depresión**.
Alentar a los **pacientes depresivos** para que aumenten y mantengan la **actividad física compartida** con **familiares** o **amigos**. Tiene **beneficios inmediatos** y efectos poco riesgosos sobre el **cuadro depresivo**.

## ESTIMULACIÓN SOCIAL

La **intervención psicosocial** (**grupos de apoyo**, **familia**, **comunidad**, entre otros), mejora la **cognición** en las **personas de edad avanzada**.

Fortalecer la capacidad de la **familia**, **amigos**, **vecinos** y **comunidad** para proporcionar **apoyo** a la **persona mayor**, alivia y reduce el **colapso del cuidador**.
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# REFERENCIA

## ENVÍO A GERIATRÍA DE 2.º NIVEL:

## 1. Edad >= 70 años

2. Comorbilidad (3 o más patologías, excepto **IRC Terminal** e **Insuficiencia Hepática Child-C**)
3. **Síndromes geriátricos** (**polifarmacia**, **incontinencia urinaria**, **deterioro funcional**, **deprivación sensorial visual y auditiva**, **caídas**, **depresión**, **inmovilidad**, etc.)
4. **Deterioro cognoscitivo** o **delírium**

## Debe reunir: **1+2+3 / 1+4**

## ENVÍO A SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL

**Pacientes adultos mayores de 60 años** con lo siguiente:
- **Sanos**
- **Deterioro cognitivo leve y moderado**
- **Trastornos psicoafectivos**
- **Trastornos de la marcha y equilibrio**
- Deterioro de **ABVD** o **AIVD**
- **Trastornos sociofamiliares** (incluye **cuidador colapsado**)
- **Comorbilidad asociada**
- **Trastornos de la nutrición**

# RESUMEN DE ESCALAS GERIÁTRICAS

| CRITERIOS DE BEERS | Polifarmacia (Medicamentos **NO Apropiados** en **pacientes Geriátricos**) |
| :--: | :--: |
| CRITERIOS STOPP/START | Polifarmacia (Medicamentos que se deben evitar en ciertos padecimientos) |
| MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT | Evalúa estado nutricional (incluso antes de **parámetros antropométricos**) |
| MINIMENTAL DE FOLSTEIN | **Deterioro Cognitivo** - Normal: >24 puntos; Leve: 23-19 puntos; Moderado: 18-14 puntos; Severo: <14 puntos |
| GDS (ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA) | La herramienta más útil para la **detección de depresión** en **ancianos** |
| ESCALA DE YESAVAGE | Escala de **Depresión Mayor** (30 reactivos) |
| CAM (CONFUSION ASSESSMENT METHOD) | **DELÍRIUM** - En el **anciano**, el **hipoactivo** es el más común. - Es **subdiagnosticado**, por tanto, de **peor pronóstico**. |
| ÍNDICE DE KATZ | **Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD)** |
| ESCALA DE LAWTON - BRODY | **Actividades Instrumentales de la Vida Diaria** (**compras**, **comida**, **teléfono**, **dinero**) |
| ESCALA DE ZARIT | Evalúa el grado de **SOBRECARGA DE LOS CUIDADORES** |
| EXAMEN DE HWALEK-SENGSTOCK | Instrumento de **Cribado** para **Maltrato del Adulto Mayor** |
| ESCALA DE TINETTI | Evalúa el **equilibrio** del **adulto mayor**. |

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# VALORACION GERIÁTRICA INTEGRAL DEFINICIÓN

Es un Instrumento de evaluación multidimensional (biopsicosocial y funcional), que permite identificar y priorizar de manera oportuna problemas y necesidades del anciano con el fin de elaborar un plan de tratamiento y seguimiento oportuno

Considerando que la mayoría de los adultos mayores ambulatorios son funcionales y no requieren de una valoración Geriátrica extensa, se recomienda la aplicación de instrumentos de tamizaje para identificar sujetos en riesgo.

## EPIDEMIOLOGÍA

La VGI es la herramienta que ayuda a mejorar diagnósticos, planificar tratamientos, mejorar o mantener funcionalidad, establecer el ámbito de vida más adecuado y monitorizar el curso de la enfermedad y o la respuesta a las intervenciones médico sociales efectuadas.

En la atención inicial de un adulto mayor se recomienda realizar una evaluación geriátrica utilizando cuestionarios estructurados que contengan escalas simples y validadas (Haz click para ver resumen de Escalas)

## VALORACIÓN FARMACOLÓGICA

Polifarmacia se refiere al uso de 5 o más fármacos, incluyendo la terapia alternativa. Es más frecuente en ancianos y contribuye al incremento de reacciones adversas, iatrogenia e ingresos hospitalarios.

Alrededor del 12% de los pacientes geriátricos que se hospitalizan fue debido a una reacción adversa a fármacos.

## MEDICAMENTOS INAPROPIADOS

## 1ra elección: CRITERIOS DE BEERS

- Aseguran que medicamentos no son apropiados para pacientes geriátricos

## 2da elección: CRITERIOS STOPP/STAR

- Indican cuales fármacos se deben evitar en ciertos padecimientos y qué otros se deben recomendar.

# EVALUACIÓN DE VISIÓN Y AUDICIÓN

En los adultos mayores la disminución de la agudeza visual y auditiva tiene repercusiones importantes, pues condiciona aislamiento, comprometiendo la socialización, su independencia funcional y calidad de vida.

## PÉRDIDA UISUAL

La disminución en la agudeza visual es un factor de riesgo para caídas, depresión, aislamiento y dependencia funcional.
Cuasas de alteración de la agudeza visual en >75 años

1. Cataratas (53%)
2. Diabetes (14%)
3. Glaucoma (10%)
4. Degeneración macular por envejecimiento (8%)

## 1ra elección: EXAMEN ANUAL CON OFTALMÓLOGO U OPTOMETRISTA

- Especialmente indicado en DM, HAS y Glaucoma

## PÉRDIDA AUDITIVA

## Prevalencia:

- Grupo de 65 años: 25-40 %
- Grupo >85 años: 80 %

## 1ra elección: PRUEBA DE VOZ SUSURRADA (O SUSURRO)

- Es facil de realizar, sensibilidad y especificidad varían de 70-100 %
- El evaluador se coloca a unos 15 cm atrás del paciente y susurra 10 palabras. La incapacidad de repetir 50% de las palabras puede identificar a aquellos pacientes en los cuales no será útil un auxiliar auditivo.

# EVALUACIÓN DE INCONTINENCIA

La prevalencia de incontinencia urinaria es mayor en mujeres, la cual varía dependiendo del nivel asistencial considerado: Comunidad 30%, Hospital 30%, asilos o unidades de cuidados crónicos 50%.

FACTORES DE RIESGO

| MUJERES | HOMBRES |
| :-- | :-- |
| Diabetes mellitus, falta de restitución estrogénica,  índice de masa corporal elevado y aunque el  deterioro leve de la función cognoscitiva no  constituye un factor de riesgo de incontinencia,  incrementa los efectos de esta. | Edad avanzada, síntomas de las vías urinarias  inferiores, infecciones del tracto urinario, deterioro  funcional y cognoscitivo, trastornos neurológicos y  prostatectomía. |

## 1ra elección: HISTORIA CLINICA

¿pierde usted orina cuando no lo desea? ¿Tiene usted problemas con su vejiga, se moja sin querer? o ¿Tiene pequeños escapes de orina cuando hace algún esfuerzo, por ejemplo estornudar o reír?

## EVALUACIÓN NUTRICIONAL

La prevalencia de desnutrición en ancianos en México varia entre 1-4% de los hombres y 1-5% de las mujeres.

## 1ra elección: MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT

En población mexicana el MNA predice el riesgo de malnutrición en el adulto mayor inclusive antes de la aplicación de parámetros antropométricos, bioquímicos e inmunológicos.

## ESQUEMA DE VACUNACIÓN

La prevención y control de enfermedades evitables por vacunación para el adulto mayor, se encuentra inmerso en el ámbito de Medicina Preventiva con el apoyo de la Cartilla Nacional de Salud del grupo etario en cuestión:
- ANTIINFLUENZA (aplicación anual a partir de los 60 años) [Trivalente AH1N1, H3N2 y Serotipo B]
a. Disminuye 56 % infecciones respiratorias / 56 % neumonía / 68 % muerte
- TOXOIDES TETÁNICO - DIFTÉRICO (primera dosis a partir de los \mathbf{6 0} años, sin antecedente vacunal y \mathbf{2 9} dosis de 4 - 8 semanas depsués de la primera dosis, posterior al año y posterior cada 10 años)
- ANTINEUMOCOCO (dosis única en mayores de 65 años)
a. Actualmente se aplica PREVENAR la de 13 serotipos / la NEUMOVAX 23 es alternativa.
- HERPES ZÓSTER DOSIS ÚNICA (protege 68% herpes zoster y neuralgia post herpética)

# EVALUACIÓN DETERIORO COGNITIVO

El deterioro cognoscitivo es cualquier déficit de las funciones mentales superiores (lenguaje, razonamiento, cálculo, memoria, praxias, gnosias. Se cataloga como un Síndrome Geriátrico.

La funciones mentales superiores en el anciano pueden verse afectadas por cambios propios del envejecimiento, entre estos, el déficit cognoscitivo leve puede evolucionar a demencia, es por ello la importancia de realizar detecciones tempranas para tratamiento oportuno.
El más común es la pérdida de memoria.

## 1ra elección: MINIMENTAL FOLSTEIN

Tiene sensibilidad de 90 % y especificidad de 75 % para deterioro cognoscitivo.

## EVALUACIÓN DE DEPRESIÓN

El trastorno depresivo mayor en el anciano se asocia a síntomas inespecíficos como pérdida de peso, insomnio, somatización, irritabilidad, cambios en el estado de ánimo y aislamiento social.

Se manifiesta con menor frecuencia el cuadro clínico clásico.

## GOLD STANDARD: ESCALA DE DEPRESIÓN GERIÁTRICA (GERIATRIC DEPRESSION SCALE - GDS)

- Actualmente es la herramienta más útil para la detección de depresión en ancianos. Con una sensibilidad y especificidad de 97 % y 85 % respectivamente (GPC)

## 1ra elección: ESCALA DE YESAVAGE

- Corresponde a 30 reactivos y también existe una versión corta de 15 reactivos.
- Se estima que 1de cada 8 mexicanos tienen síntomas de depresión mayor.

# EVALUACIÓN DEL DELIRIUM

El delírium es un trastorno que afecta a individuos de cualquier edad y condición social, es particularmente frecuente en ancianos, sobre todo los que son frágiles (baja reserva homeostática) o tienen demencia.

En el anciano, el más común es el delirium HIPOACTIVO

| DELIRIUM HIPOACTIVO  (el más frecuente en el anciano)  66 % | Hipoalerta o Letárgico  Es silencioso y se caracteriza por una actividad psicomotora disminuida, los  pacientes se muestran deprimidos, sedados, somnloientos o letárgicos. |
| :--: | :-- |
| Estancia hospitalaria  prolongada | Se presenta sobre todo en muy efermos, baja reserva homeostásica y es el  que menos se identifica, por lo tanto es el de PEOR PRONÓSTICO. |
| DELIRIUM HIPERACTIVO  (mejor pronóstico) | Hiperalerta o Agitado |
| DELIRIUM MIXTO  \mathbf{3 1 %} | Se caracteriza por una actividad psicomotora aumentada, los paciente se  muestran inquietos, irritables, preocupados, ansiosos o combativos |
|  | Alternancia entre las características de ambos. |
|  | Es la presentación clínica más frecuente (excepto en ANCIANOS) |

## MORATLIDAD: 25 -33 %

## FACTORES PRECIPITANTES

- Fármacos psicotrópicos, opioides, con efecto anticolinérgico, diuréticos entre otros.
- Infecciones sistémicas.
- Hipoxia.
- Desequilibrio hidro-electrolítico.
- Trastornos neurológicos agudos.
- Procedimiento quirúrgicos.
- Anestesia general.
- Uso de benzodiacepinas.
- Restricciones físicas (sujeción).
- Uso de sondas y catéteres en general.
- Dolor y privación del sueño

## 1ra elección: CONFUSSION ASSESSMENT METHOD (CAM)

- Es una escala utilizada para identificación rápida de delírium, diseñado para médicos no psiquiatras.
- Tiene una sensibilidad de 94-100%, especificidad de 90-95%, valor predictivo positivo del 91-94%, y un valor predictivo negativo de 90-100 %.

Cuando el paciente geriátrico curse con fluctuaciones o cambios recientes en la conducta o conciencia se debe aplicar el CAM para la detección de delírium.

# EVALUACIÓN ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA (ABVD)

La funcionalidad es la capacidad de la persona de realizar en forma autónoma actividades de autocuidado que le prodigan bienestar. El deterioro de la capacidad funcional es un fenómeno frecuente asociado a la edad.

Es un indicador sensible para identificar una nueva enfermedad.
Puede ser un indicador de mortalidad, mayor estancia hospitalaria y necesidad de institucionalización.
El abatimiento funcional puede ser agudo, relacionado con una patología o conjunto de patologías recientes, o crónico en cuyo caso es muy probable que varios problemas hayan llevado a la incapacidad.

## 1ra elección: ÍNDICE DE KATZ

Es un instrumento que se puede utilizar en el consultorio para valorar funcionalidad e independencia del paciente y consta de 6 elementos ordenados en forma jerárquica según la secuencia en la que los pacientes pierden o recuperan la independencia para realizar actividades básicas de vida diaria (ABVD).

Puede predecir una alta morbilidad, síntomas depresivos o deterioro cognoscitivo.

## EVALUACIÓN ACTIVIDADES INSTURMENTALES DE LA VIDA DIARIA

Las actividades instrumentales de la vida diaria evalúan la relación con el entorno, implican mayor complejidad y pueden reflejar integridad física, cognitiva y psicoafectiva del paciente anciano.

La pérdida de estas actividades incrementa la sospecha de deterioro cognoscitivo, depresión o coexistencia de otras enfermedades.

## 1ra elección: ESCALA DE LAWTON - BRODY

Fue creada en adultos mayores para valorar autonomía física y actividades instrumentales de vida diaria. Valora los siguientes 8 rubros:

1. Capacidad para realizar compras
2. Preparar comida
3. Utilizar el teléfono
4. Cuidados del hogar
5. Lavar la ropa
6. . .
7. Utilizar transporte
8. Capacidad de controlar la propia medicación
9. Manejar el dinero

Si al utilizar la escala de Lawton-Brody un paciente presenta menor rendimiento funcional, o incapacidad funcional, tiene mayor riesgo de muerte en los próximos 2-5 años.

# EVALUACIÓN DE CAÍDAS

La caída es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo o a un plano menor al que se encontraba, de manera súbita y en contra de su voluntad. Es de origen multifactorial, relevante en el adulto mayor, pues puede ser manifestación de enfermedad.

El 20% de los mayores de 65 años presenta algún tipo de limitación de actividades diarias que facilitan las caídas.

Existen cerca de 400 factores de riesgo, los más frecuentes son:

- Debilidad (sarcopenia)
- Alteraciones de la marcha
- Limitación de la movilidad
- Déficit visual
- Deterioro cognoscitivo
- Diabetes mellitus tipo 2
- Sexo femenino
- Dependencia funcional
- Medicamentos con efecto sedante
- Hipotensión Ortostática
- Factores ambientales (tapetes, baja visibilidad, baños sin soporte para apoyo, etc.)

Tras una caída, solo el 41% de los ancianos acude al médico y más de la mitad de estos tienen más de 1 evento al año.

En caso de haber presentado caída previa, identificar lo siguiente:
- Alteraciones de la marcha.
- Confusión mental o deprivación sensorial (vista) Efectos de fármacos.
- Factores ambientales.
- Aplicar la Evaluación Geriátrica integral.

# EVALUACIÓN SOCIO - FAMILIAR

La evaluación del funcionamiento social sirve para determinar los factores protectores con los que cuenta el individuo para su bienestar, identificar los factores de riesgo que necesitan vigilancia y quizás intervención psicosocial.

Cuando los cuidadores primarios son adultos mayores y cursan con sobrecarga de cuidados tienen un riesgo del 50 % de morir en los siguientes 4 años.

La valoración sociofamiliar debe llevarse a cabo en conjunto con trabajo social para asegurar la continuidad de la atención, asi como la identificación de las redes familiares y sociales de apoyo.

## 1ra elección: ESCALA DE ZARIT DE SOBRECARGA DEL CUIDADOR

Es un instrumento que cuantifica el grado de sobrecarga que padecen los cuidadores de las personas dependientes.

Consta de un listado de 22 afirmaciones que describen cómo se sienten los cuidadores; utilizando una escala que consta de 0 (nunca), 1 (rara vez), 2 (algunas veces), 3 (bastantes veces) y 4 (casi siempre).

## EVALUACIÓN EN ATENCIÓN SOCIAL

En nuestra sociedad el envejecimiento puede considerarse por un lado, un avance, un éxito de sobrevivencia y por otro, un gran desafío, pues supone una gran exigencia sanitaria, social y económica. El desafío verdadero no está solo en la esperanza de vida, si no como lograr a través de acciones individuales y grupales una mejor calidad de vida de los mayores.

## ESTIMULACIÓN FÍSICA

La disminución de la funcionalidad física es una consecuencia conocida del envejecimiento, los adultos mayores muestran una amplia gama de deterioro en las habilidades motoras, debido a la reducción de la fuerza y volumen muscular, disminución de la velocidad y destreza de la marcha lo que lleva al deterioro motor y discapacidad concomitante.
- EJERCICIO: Realizar actividades físicas diarias, aceptadas y deseadas por el adulto mayor, iniciando con 30 minutos diarios y e incrementar de manera gradual, ya que mejoran paulatinamente el rendimiento diario y el tiempo de ejecución.
- APOYO: integrar grupos de adultos mayores que condicionen apoyos motivacionales para realizar actividades físicas diversas.
- BAILE: Se recomienda el baile de salón a los adultos mayores. Esta actividad física aporta alegría y placer en medio de su cotidianidad.
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# ESTIMULACIÓN MENTAL

La intervención desde un programa de estimulación mental que abarque en gran medida aquellas funciones intelectuales conservadas y su interacción con las actividades instrumentales de la vida diaria, favorecerá el papel social del enfermo y aportará beneficios en cualquier área de la funcionalidad.

## TERAPIA DE REMINESCENCIA

Se refiere generalmente al recuerdo hablado de aquellos acontecimientos por los que ha pasado la persona, estando solo o en compañía.

Esta técnica facilita hacer una revisión de estos hechos para estimular y favorecer el recuerdo, es una ayuda para incentivar al paciente a que realice las actividades relacionadas con las que no ha podido llevar a cabo en su etapa productiva.

## REDES SOCIALES

Se construyen en los grupos de atención social de adultos mayores favorecen los apoyos e intercambios cognoscitivos, emocionales, instrumentales y materiales, en diferentes situaciones del proceso saludenfermedad.

Todos los adultos mayores de 60 años deben de ser integrados a programas de actividad física y cognoscitiva que se prestan en los servicios de atención social a la salud, con prioridad en aquellos que muestran trastornos incipientes de la funcionalidad mental.

## ESTIMULACIÓN EMOCIONAL

La acumulación de condiciones negativas representa un desafío a la capacidad de adaptación y reducen la calidad de vida. En cambio, la felicidad y los determinantes positivistas ante la vida, son la propuesta de la resistencia psicológica. Además los recursos básicos como la cognición, la salud, la red social y la reflexión, son parte sustancial de la calidad de vida durante el envejecimiento.

## ACTIVIDAD FÍSICA

Tiene efectos favorables sobre la disminución de los niveles de depresión.
Alentar a los pacientes depresivos para que aumenten y mantengan la actividad física compartida con familiares o amigos. Tiene beneficios inmediatos y efectos poco riesgosos sobre el cuadro depresivo.

## ESTIMULACIÓN SOCIAL

La intervención psicosocial (grupos de apoyo, familia, comunidad, entre otros), mejora la cognición en las personas de edad avanzada.

Fortalecer la capacidad de la familia, amigos, vecinos y comunidad para proporcionar apoyo a la persona mayor, alivia y reduce el colapso del cuidador.
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# REFERENCIA

## ENVÍO A GERIATRÍA DE 2 O NIVEL:

## 1. Edad \geq 70 años

2. Comorbilidad (3 o más patologías, excepto IRC Terminal e Insuficiencia Hepática Child-C)
3. Síndromes geriátricos (polifarmacia, incontinencia urinaria, deterioro funcional, deprivación sensorial, visual y auditiva, caídas, depresión, inmovilidad, etc.)
4. Deterioro cognoscitivo o delírium

## Debe reunir: 1+2+3 / 1+4

## ENVÍO A SERVICIOS DE ATENCIÓN SOCIAL

Paciente adultos mayores de 60 años con lo siguiente:
- Sanos
- Deterioro cognitivo leve y moderado
- Trastornos psicoafectivos
- Trastornos de la marcha y equilibrio
- Deterioro de ABVD o AIVD
- Trastornos socio-familiares (incluye cuidador colapsado)
- Comorbilidad asociada
- Trastornos de la nutrición

# RESUMEN DE ESCALA EERIÁTRICAS

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