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Editar documento: 15. Hipotensión Ortostática
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# HIPOTENSIÓN ORTOSTATÁTICA DEFINICIÓN La hipotensión Ortostática se define como una reducción sostenida de la tensión arterial sistólica (TAS) mayor o igual a 20 mm Hg o 10 mm Hg de la tensión arterial diastólica (TAD) en los 3 primeros minutos de pasar de la posición supina a la bipedestación o una prueba de mesa inclinada positiva. ## - DISMINUCIÓN TA SISTÓLICA >20 mmHg EN LOS PRIMEROS 3 MINUTOS DE BIPEDESTACIÓN ## - DISMINUCIÓN TA DIASTÓLICA >10 mmHg EN LOS PRIMEROS 3 MINUTOS DE BIPEDESTACIÓN Aunque en el adulto mayor se suele presentar con frecuencia la hipotensión ortostática tardía, ocurre después de los 3 minutos de ponerse de pie y se caracteriza por una reducción lenta y progresiva de la tensión arterial al adoptar la posición vertical, puede seguirse de taquicardia refleja. HIPOTENSIÓN POSPRANDIAL: se define como la caída de la TAS >20 mmHg o disminución a \leq 90 mmHg cuando la TAS preprandial es \geq 100 mmHg entre 1 a 2 horas después de los alimentos. ## ETIOLOGÍA | HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA AGUDA | HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA CRÓNICA | | :-- | :-- | | - FÁRMACOS (la más común) | - Lesión medular | | - Deshidratación | - Autoinmune | | - Depleción de volumen | - Síndrome de Guillain-Barré | | - Crisis adrenal | - Enfermedad cerebrovascular | | - Sepsis | - Enfermedad de Parkinson | | - Hemorragia | - Fallo autonómico puro | | - Tromboembolia pulmonar | - Amiloidosis. | | - Arritmia cardiaca | | | - Reposo prolongado en cama. | | ## EPIDEMIOLOGÍA - Se relaciona estrechamente con el riesgo de caídas. - La incidencia se incrementa exponencialmente en mayores de 65 años, sobre todo en aquellos frágiles. - Otras asociaciones: síncope, evento vascular cerebral, enfermedad arterial coronaria, hospitalización, así como en la mortalidad global - La prevalencia de hipotensión ortostática está relacionada con enfermedades comunes como: - Diabetes mellitus en 16%-25% - Hipertensión arterial de 13.4%-32.1% - Enfermedad de Parkinson de 47%-58.2% - Frecuente en individuos con neuropatía periférica # CLÍNICA - Mareo. - Síncope. - Debilidad generalizada. - Alteraciones visuales (visión borrosa, aumento del brillo, visión en túnel, entre otros). - Cefalea suboccipital, cervical posterior y en hombros o cefalea en "percha", (50-90% de los pacientes en series de casos). - Angina o evento vascular cerebral (menos frecuente). ## DIAGNÓSTICO La hipotensión ortostática no siempre es reproducible en los adultos mayores (sobre todo la relacionada con la medicación y la edad). Por lo tanto, la determinación de la tensión arterial ortostática debe repetirse, preferiblemente por la mañana o poco después en caso de síncope. ## BIPEDESTACIÓN ACTIVA El esfigmomanómetro es adecuado para la evaluación clínica habitual gracias a su simplicidad. 1. Se coloca al paciente en posición decúbito supino o sentado por lo menos 5 minutos. 2. Se realiza medición de tensión arterial y frecuencia cardíaca. 3. Se coloca en bipedestación. 4. Al minuto y a los 3 minutos de estar de pie, se mide la tensión arterial y frecuencia cardíaca. 5. Se registran las mediciones. 6. Esta prueba requiere de múltiples mediciones durante diferentes días. La prueba es diagnóstica de hipotensión ortostática cuando hay una caída sintomática o asintomática de la tensión arterial sistólica \geq 20 mmHg o de la diastólica \geq 10 mmHg, o cuando la tensión arterial sistólica sea <90 mmHg. ## MESA BASCULANTE (PRUEBA DE MESA INCLINADA) ## INDICACIONES - En el caso de un episodio sincopal único de causa desconocida en un entorno de alto riesgo (p. ej., que se produzcan o haya riesgo de lesiones físicas, o que tenga implicaciones laborales). - En episodios recurrentes sin cardiopatía orgánica. - En presencia de síncope, una vez que se ha excluido el origen cardiaco del síncope. - Para la evaluación de caídas sin explicación. - Para discriminar entre síncope reflejo o por hipotensión ortostática. La prueba de mesa basculante con isoprotenerol o nitroglicerina está CONTRAINDICADA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. # TRATAMIENTO ## NO FARMACOLÓGICO El tratamiento no farmacológico debe emplearse en todos los pacientes con hipotensión ortostática como medida inicial: - Evitar medicamentos que predispongan a hipotensión ortostática. - Medidas dietéticas - Indicar una adecuada cantidad de líquidos. - Evitar comidas cuantiosas y ricas en carbohidratos. - Incrementar el consumo de sal. - Evitar consumo de alcohol. - Evitar cambios posturales súbitos. - Programa de acondicionamiento y ejercicio físico. - Terapia de compresión en miembros pélvicos. - Elevación de cabecera durante el sueño. - Evitar exposición a temperaturas altas. - Contramaniobras físicas. ## FARMACOLÓGICO Solo deberá iniciarse en caso de que no obtener una respuesta favorable a la terapia no farmacológica, en aquellos pacientes que persistan sintomáticos y que el riesgo beneficio de la terapia sea mayor en relación a la presencia de complicaciones. Objetivo: Disminuir la sintomatología, Mejorar la funcionalidad, Evitar complicaciones como caídas o síncope. ## 1ra elección: FLUDROCORTISONA - Monoterapia de primera línea ( 0.1-0.2 mg / día), siempre asociada a medidas no farmacológicas. Se puede incrementar 0.1 mg por semana con dosis máxima 0.3 mg / día. - La combinación de dieta alta en sal con elevación de la cabecera 20-30 cm durante la noche y dosis bajas de Fludrocortisona ( 0.1-0.2 mg ) proveen una mejoría de los síntomas. ## PRECAUCIONES: - Incrementar el aporte de potasio. - Vigilar edema en extremidades al utilizarse en pacientes con bajos niveles de albúmina. - Vigilar datos de falla cardiaca congestiva e hipertensión arterial supina. - Se contraindica en hipertensos descontrolados o con insuficiencia cardiaca descompensada. - Monitorizar electrólitos séricos por riesgo de hipomagnesemia e hipopotasemia. - Vigilar datos de sobrecarga hídrica.
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# HIPOTENSIÓN ORTOSTATÁTICA DEFINICIÓN La hipotensión Ortostática se define como una reducción sostenida de la tensión arterial sistólica (TAS) mayor o igual a 20 mm Hg o 10 mm Hg de la tensión arterial diastólica (TAD) en los 3 primeros minutos de pasar de la posición supina a la bipedestación o una prueba de mesa inclinada positiva. ## - DISMINUCIÓN TA SISTÓLICA >20 mmHg EN LOS PRIMEROS 3 MINUTOS DE BIPEDESTACIÓN ## - DISMINUCIÓN TA DIASTÓLICA >10 mmHg EN LOS PRIMEROS 3 MINUTOS DE BIPEDESTACIÓN Aunque en el adulto mayor se suele presentar con frecuencia la hipotensión ortostática tardía, ocurre después de los 3 minutos de ponerse de pie y se caracteriza por una reducción lenta y progresiva de la tensión arterial al adoptar la posición vertical, puede seguirse de taquicardia refleja. HIPOTENSIÓN POSPRANDIAL: se define como la caída de la TAS >20 mmHg o disminución a \leq 90 mmHg cuando la TAS preprandial es \geq 100 mmHg entre 1 a 2 horas después de los alimentos. ## ETIOLOGÍA | HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA AGUDA | HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA CRÓNICA | | :-- | :-- | | - FÁRMACOS (la más común) | - Lesión medular | | - Deshidratación | - Autoinmune | | - Depleción de volumen | - Síndrome de Guillain-Barré | | - Crisis adrenal | - Enfermedad cerebrovascular | | - Sepsis | - Enfermedad de Parkinson | | - Hemorragia | - Fallo autonómico puro | | - Tromboembolia pulmonar | - Amiloidosis. | | - Arritmia cardiaca | | | - Reposo prolongado en cama. | | ## EPIDEMIOLOGÍA - Se relaciona estrechamente con el riesgo de caídas. - La incidencia se incrementa exponencialmente en mayores de 65 años, sobre todo en aquellos frágiles. - Otras asociaciones: síncope, evento vascular cerebral, enfermedad arterial coronaria, hospitalización, así como en la mortalidad global - La prevalencia de hipotensión ortostática está relacionada con enfermedades comunes como: - Diabetes mellitus en 16%-25% - Hipertensión arterial de 13.4%-32.1% - Enfermedad de Parkinson de 47%-58.2% - Frecuente en individuos con neuropatía periférica # CLÍNICA - Mareo. - Síncope. - Debilidad generalizada. - Alteraciones visuales (visión borrosa, aumento del brillo, visión en túnel, entre otros). - Cefalea suboccipital, cervical posterior y en hombros o cefalea en "percha", (50-90% de los pacientes en series de casos). - Angina o evento vascular cerebral (menos frecuente). ## DIAGNÓSTICO La hipotensión ortostática no siempre es reproducible en los adultos mayores (sobre todo la relacionada con la medicación y la edad). Por lo tanto, la determinación de la tensión arterial ortostática debe repetirse, preferiblemente por la mañana o poco después en caso de síncope. ## BIPEDESTACIÓN ACTIVA El esfigmomanómetro es adecuado para la evaluación clínica habitual gracias a su simplicidad. 1. Se coloca al paciente en posición decúbito supino o sentado por lo menos 5 minutos. 2. Se realiza medición de tensión arterial y frecuencia cardíaca. 3. Se coloca en bipedestación. 4. Al minuto y a los 3 minutos de estar de pie, se mide la tensión arterial y frecuencia cardíaca. 5. Se registran las mediciones. 6. Esta prueba requiere de múltiples mediciones durante diferentes días. La prueba es diagnóstica de hipotensión ortostática cuando hay una caída sintomática o asintomática de la tensión arterial sistólica \geq 20 mmHg o de la diastólica \geq 10 mmHg, o cuando la tensión arterial sistólica sea <90 mmHg. ## MESA BASCULANTE (PRUEBA DE MESA INCLINADA) ## INDICACIONES - En el caso de un episodio sincopal único de causa desconocida en un entorno de alto riesgo (p. ej., que se produzcan o haya riesgo de lesiones físicas, o que tenga implicaciones laborales). - En episodios recurrentes sin cardiopatía orgánica. - En presencia de síncope, una vez que se ha excluido el origen cardiaco del síncope. - Para la evaluación de caídas sin explicación. - Para discriminar entre síncope reflejo o por hipotensión ortostática. La prueba de mesa basculante con isoprotenerol o nitroglicerina está CONTRAINDICADA EN PACIENTES CON CARDIOPATÍA ISQUÉMICA. # TRATAMIENTO ## NO FARMACOLÓGICO El tratamiento no farmacológico debe emplearse en todos los pacientes con hipotensión ortostática como medida inicial: - Evitar medicamentos que predispongan a hipotensión ortostática. - Medidas dietéticas - Indicar una adecuada cantidad de líquidos. - Evitar comidas cuantiosas y ricas en carbohidratos. - Incrementar el consumo de sal. - Evitar consumo de alcohol. - Evitar cambios posturales súbitos. - Programa de acondicionamiento y ejercicio físico. - Terapia de compresión en miembros pélvicos. - Elevación de cabecera durante el sueño. - Evitar exposición a temperaturas altas. - Contramaniobras físicas. ## FARMACOLÓGICO Solo deberá iniciarse en caso de que no obtener una respuesta favorable a la terapia no farmacológica, en aquellos pacientes que persistan sintomáticos y que el riesgo beneficio de la terapia sea mayor en relación a la presencia de complicaciones. Objetivo: Disminuir la sintomatología, Mejorar la funcionalidad, Evitar complicaciones como caídas o síncope. ## 1ra elección: FLUDROCORTISONA - Monoterapia de primera línea ( 0.1-0.2 mg / día), siempre asociada a medidas no farmacológicas. Se puede incrementar 0.1 mg por semana con dosis máxima 0.3 mg / día. - La combinación de dieta alta en sal con elevación de la cabecera 20-30 cm durante la noche y dosis bajas de Fludrocortisona ( 0.1-0.2 mg ) proveen una mejoría de los síntomas. ## PRECAUCIONES: - Incrementar el aporte de potasio. - Vigilar edema en extremidades al utilizarse en pacientes con bajos niveles de albúmina. - Vigilar datos de falla cardiaca congestiva e hipertensión arterial supina. - Se contraindica en hipertensos descontrolados o con insuficiencia cardiaca descompensada. - Monitorizar electrólitos séricos por riesgo de hipomagnesemia e hipopotasemia. - Vigilar datos de sobrecarga hídrica.
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