Editar documento - 15. Pericarditis y Derrame Pericárdico

Editar documento: 15. Pericarditis y Derrame Pericárdico

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# PERICARDITIS Y DERRAME PERICÁRDICO

## ETIOLOGÍA

Las enfermedades del pericardio son de etiología sistémica o aislada, y se pueden abordar como síndromes pericárdicos mismos que incluyen: pericarditis, derrame pericárdico, taponamiento cardiaco y pericarditis constrictiva.

La **PERICARDITIS AGUDA** es un síndrome inflamatorio del pericardio que puede presentarse con o sin derrame, suele expresarse mediante dolor torácico referido al músculo trapecio, cuello, hombro y brazo ipsilateral, frote pericárdico y puede asociarse a disnea, taquicardia, tos y disfagia. La pericarditis puede provocar cambios electrocardiográficos, elevación de biomarcadores inflamatorios y evidencia en imagen de inflamación pericárdica.

## ETIOLOGÍA

Las causas de pericarditis se clasifican por su origen en:

- Infeccioso
- No infeccioso.
- En los países con economías emergentes la **TUBERCULOSIS** es la causa más común de pericarditis.
- Otros como los síndromes de lesión postcardiaca tales como infarto agudo de miocardio, intervención coronaria percutánea, procedimientos electrofisiológicos o postpericardiotomía.
- Las causas menos comunes de pericarditis incluyen enfermedades autoinmunes, radiación torácica y cáncer activo.

## ETIOLOGÍA

| AGUDA (pacientes que acudan por primera vez con los siguientes) | - Dolor pericárdico - Frote pericárdico - Cambios electrocardiográficos - Derrame pericárdico o evidencias adicionales: PCR, VSG, Leucocitosis, imagen como TAC o RMN |
| :--: | :-- |
| INCESANTE | Pericarditis que dura 4 -6 semanas, pero **MENOS DE 3 MESES** sin remisión |
| RECURRENTE | Recurrencia de pericarditis después del primer episodio documentado con remisión total en un intervalo igual o mayor a 4 - 6 semanas. |
| CRÓNICA | Pericarditis que dura más de **3 MESES** |

## EPIDEMIOLOGÍA

- En población general, la incidencia se ha observado en 27.2 casos por 100,000 habitantes/año.
- La pericarditis es un trastorno común por su presencia en numerosos procesos mórbidos.
- La pericarditis aguda es la presentación más común de entre los síndromes pericárdicos.

# CUADRO CLÍNICO

## DOLOR PRECORDIAL (SÍNTOMA PRINCIPAL)

- Está presente en más del 95% de los casos.
- El dolor es típicamente agudo, localizado en la cara anterior del tórax, ocasionalmente hay irradiación a los hombros, se exacerba con la tos y con la respiración y mejora con la inclinación anterior del tórax.

## FROTE PERICÁRDICO

- Está presente entre el 20- 35% de los casos
- Es un sonido superficial de roce, mejor escuchado con el diafragma del estetoscopio cerca del borde esternal izquierdo con una sensibilidad del 95 %.

## CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS

Estadio I: Ocurre desde los primeros días hasta 2 semanas, se presenta en el 60-80% de los casos. Elevación difusa del segmento ST, en múltiples derivaciones (usualmente cóncavo) con depresión del segmento PR usualmente en las mismas derivaciones y cambios recíprocos en las derivaciones aVR y V1.

## Estadio II: Usualmente de entre la primera y tercer semana.

Resolución de las anormalidades del PR y segmento ST.
Alteraciones no específicas de la onda T (disminución o aplanamiento).

## Estadio III: Inicia al final de la segunda o tercera semana.

Onda T negativa asimétrica.

## Estadio IV: Puede tardar hasta más de 3 meses.

Normalización del segmento PR, segmento ST y ondas T.

## DERRAME PERICÁRDICO

Está presente en un 60% de los pacientes, sin embargo, su ausencia no excluye el diagnóstico; Solo el 1-2 % desarrolla taponamiento cardíaco.

Se clasifica por su tamaño de acuerdo a la identificación por ecocardiografía de la separación de hojas de pericardio visceral a parietal:

- Leve menos de 10 mm.
- Moderado 10-20 mm.
- Severo más de 20 mm.
- Muy severo más de 20mm más compresión cardiaca.

# TAPONAMIENTO CARDIACO

Acúmulo de líquido en el saco pericárdico, lo que produce la compresión de las cámaras cardíacas e impide su llenado diastólico, el consecuente incremento y finalmente equivalencia de presiones intraventriculares y pericárdicas, seguida de la caída del gasto cardiaco.

**TRIADA DE BECK**: Hipotensión Arterial + Ingurgitación Yugular + Ruidos Cardíacos Apagados.

## DIAGNÓSTICO

## ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO BIDIMENSIONAL

- Evalúa estructura y función de manera no invasiva y detecta pericarditis y derrame pericárdico.

Dentro de la evaluación inicial serán útiles los siguientes:

- Exámenes séricos generales.
- Radiografía de tórax postero-anterior y lateral.
- Marcadores de inflamación séricos (PCR y VSG): evalúa evolución de la enfermedad.
- Marcadores de lesión miocárdica (creatin- fosfocinasa fracción MB (CPK-MB) y troponina I ó T (TnI ó TnT)].
- Relación directa con inflamación y necrosis de células miocárdicas.
- Ecocardiograma transtorácico.
- Pruebas complementarias para causas específicas de acuerdo a sospecha etiológica [desaminasa de adenosina (ADA), anticuerpos antinucleares (ANA), serología para VIH].

## ESTUDIOS DE GABINETE INDICADOS EN TODOS LOS PACIENTES:

## - Electrocardiograma - Radiografía de Tórax PA y LAT

# TRATAMIENTO

## (1) TRATAMIENTO

RESTRICCIÓN DE EJERCICIO (por lo menos hasta resolución de síntomas y normalización de electrocardiograma, PCR y cambios ecocardiográficos).

## TRATAMIENTO

## 1ra elección: ASA o AINE + COLCHICINA

- Agregar con gastroprotección
- En embarazadas el AINE está indicado hasta las 20 SDG (posteriormente puede cerrar el conducto arterioso o alterar la función renal del feto)
- La Colchicina está contraindicada en embarazo por ser teratogénica.

2da elección: CORTICOSTEROIDES a dosis bajas o moderadas (Agregarlos a la primera elección).

- Si existe una respuesta incompleta a la primera elección.
- Siempre se debe usar como **TRIPLE TERAPIA** y no de reemplazo.
- Evitar usarlos en infecciones bacterianas y tuberculosis.

## TRATAMIENTO

- Indicada en los casos de **TAPONAMIENTO CARDIACO**.
- Realizarla con la mayor rapidez posible, guiada por ecocardiografía o fluoroscopía.

## TRATAMIENTO

- Es la piedra angular del tratamiento de la **PERICARDITIS CONSTRICTIVA**.

# PRONÓSTICO

## PRONÓSTICO ADVERSO EN PERICARDITIS

| MAYORES | - Fiebre +38^{\circ} C - Inicio subagudo - Derrame pericárdico severo - Taponamiento cardiaco - Falta de respuesta a AINE después de 1 semana |
| :--: | :--: |
| MENORES | - Miopericarditis - Inmunosupresión - Trauma - Tratamiento con anticoagulantes orales |

- Hospitalizar a pacientes con al menos un criterio de pronóstico adverso (alto riesgo).
- En pacientes de bajo riesgo, se deberá evaluar la respuesta clínica a los 7 días de tratamiento, mismo que deberá sostenerse hasta la remisión completa de síntomas y normalización de PCR y Leucocitos.
- Toda sospecha de pericarditis debe ser referida a 2^{\circ} nivel para valoración y atención oportuna.
- Si cuenta con un criterio de pronóstico adverso enviar a 2^{\circ} o 3^{\circ} nivel para hospitalizar.
- Si no hay respuesta inicial a AINES + Colchicina enviar a 3^{\circ} nivel.
- El **TAPONAMIENTO CARDIACO** es una urgencia que debe atenderse en 2^{\circ} o 3^{\circ} nivel.

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# PERICARDITIS Y DERRAME PERICARDICO

## \square EANNOLOG

La PERICARDITIS AGUDA es un síndrome inflamatorio del pericardio que puede presentarse con o sin derrame, suele expresarse mediante dolor torácico referido al músculo trapecio, cuello, hombro y brazo ipsilateral, frote pericárdico y puede asociarse a disnea, taquicardia, tos y disfagia. La pericarditis puede provocar cambios electrocardiográficos, elevación de biomarcadores inflamatorios y evidencia en imagen de inflamación pericárdica

## ENOLOGIA

Las causas de pericarditis se clasifican por su origen en:

- Infeccioso
- No infeccioso.
- En los países con economías emergentes la TUBERCULOSIS es la causa más común de pericarditis.
- Otros como los síndromes de lesión postcardiaca tales como infarto agudo de miocardio, intervención coronaria percutánea, procedimientos electrofisiológicos o postpericardiotomía.
- Las causas menos comunes de pericarditis incluyen enfermedades autoinmunes, radiación torácica y cáncer activo.

## ENOLOGIA

| AGUDA  (pacientes que acudan por  primera vez con los siguientes) | - Dolor pericárdico  - Frote pericárdico  - Cambios electrocardiográficos  - Derrame pericárdico o evidencias adicionales: PCR, VSG, Leucocitosis,  imagen como TAC o RMN |
| :--: | :-- |
| INCESANTE | Pericarditis que dura 4 -6 semanas, pero MENOS DE 3 MESSES sin  remisión |
| RECURRENTE | Recurrencia de pericarditis después del primer episodio documentado  con remisión total en un intervalo igual o mayor a 4 - 6 semanas. |
| CRÓNICA | Pericarditis que dura más de 3 MESES |

## ENOLOGIA

- En población general, la incidencia se ha observado en 27.2 casos por 100,000 habitantes/año.
- La pericarditis es un trastorno común por su presencia en numerosos procesos mórbidos
- La pericarditis aguda es la presentación más común de entre los síndromes pericárdicos.

# QMUNA

## DOLOR PRECORDIAL (SíNTOMA PRINCIPAL)

## FROTE PERICÁRDICO

- Está presente entre el 20- 35% de los casos
- Es un sonido superficial de roce, mejor escuchado con el diafragma del estetoscopio cerca del borde esternal izquierdo con una sensibilidad del 95 %

## CAMBIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS

Estado I: Ocurre desde los primeros días hasta 2 semanas, se presenta en el 60-80% de los casos. Elevación difusa del segmento ST, en múltiples derivaciones (usualmente cóncavo) con depresión del segmento PR usualmente en las mismas derivaciones y cambios recíprocos en las derivaciones aVR y V1.

## Estadio II: Usualmente de entre la primer y tercer semana.

Resolución de las anormalidades del PR y segmento ST.
Alteraciones no específicas de la onda T (disminución o aplanamiento).

## Estadio III: Inicia al final de la segunda o tercera semana.

Onda T negativa asimétrica.

## Estadio IV: Puede tardar hasta más de 3 meses.

Normalización del segmento PR, segmento ST y ondas T.

## DERRAME PERICÁRDICO

Está presente en un 60% de los pacientes, sin embargo, su ausencia no excluye el diagnóstico; Solo el 1-2 % desarrolla taponamiento cardíaco.

Se clasifica por su tamaño de acuerdo a la identificación por ecocardiografía de la separación de hojas de pericardio visceral a parietal:

- Leve menos de 10 mm .
- Moderado 10-20 mm.
- Severo más de 20 mm .
- Muy severo más de 20mm mas compresión cardiaca.

# TAPONAMIENTO CARDIACO

Acúmulo de líquido en el saco pericárdico, lo que produce la compresión de las cámaras cardíacas e impede su llenado diastólico, el consecuente incremento y finalmente equivalencia de presiones intraventriculares y pericárdicas, seguida de la caída del gasto cardiaco.

TRIADA DE BECK: Hipotensión Arterial + Ingurgitación Yugular + Ruidos Cardiacos Apagados.

## DISORDOGRAPHOS

## ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO BIDIMENSIONAL

- Evalúa estructura y función de manera no invasiva y detecta pericarditis y derrame pericárdico.

Dentro de la evaluación inicial serán útiles los siguientes:

- Exámenes séricos generales.
- Radiografía de tórax postero-anterior y lateral.
- Marcadores de inflamación séricos (PCR y VSG): evalúa evolución de la enfermedad.
- Marcadores de lesión miocárdica (creatin- fosfocinasa fracción MB (CPK-MB) y troponina I ó T (TnI ó TnT)].
- Relación directa con inflamación y necrosis ce células miocárdicas.
- Ecocardiograma transtorácico.
- Pruebas complementarias para causas específicas de acuerdo a sospecha etiológica [desaminasa de adenosina (ADA), anticuerpos antinucleares (ANA), serología para VIH].

## ESTUDIOS DE GABINETE INDICADOS EN TODOS LOS PACIENTES:

## - Electrocardiograma  - Radiografía de Tórax PA y LAT

# ORALIANISM

## (1) ORALIANISM

RESTRICCIÓN DE EJERCICIO (por lo menos hasta resolución de síntomas y noramlización de electrocardiograma, PCR y cambios ecocardiográficos).

## ORALIANISM

## 1ra elección: ASA o AINE + COLCHICINA

- Adicionar con gastroprotección
- En embarazadas el AINE está indicado hasta las 20 SDG (posteriormente puede cerrar el conducto arteriosos o alterar la función renal del feto)
- La Colchicina está contraindicada en embarazo por ser teratogénica.

2da elección: CORTICOESTEROIDES a dosis bajas o moderadas (Agregarlo a la primera elección)

- Si exista una respuesta incompleta a la primera elección.
- Siempre se debe usar como TRIPLE TERAPIA y no de reemplazo.
- Evitar usarlos en infecciones bacterianas y tuberculosis.

## ORALIANISM

- Indicada en los casos de TAPONAMIENTO CARDIACO
- Realizarla con la mayor rapidez posible, guiada por ecocardiografía o fluoroscopía.

## ORALIANISM

- Es la piedra angular del tratamiento de la PERICARDITIS CONSTRICTIVA

# PRODUCACIÓN

## PRONÓSTICO ADVERSO EN PERICARDITIS

| MAYORES | - Fiebre +38^{\circ} C  - Inicio subagudo  - Derrame pericárdico severo  - Taponamiento cardiaco  - Falta de respuesta a AINE después de 1 semana |
| :--: | :--: |
| MENORES | - Miopericarditis  - Inmunosupresión  - Trauma  - Tratamiento con anticogulantes orales |

- Hospitalizar a pacientes con al menos un criterio de pronóstico adverso (alto riesgo).
- En pacientes de bajo riesgo, se deberá evaluar la respeusta clínica a los 7 días de tratamiento, mismo que deberá sostenerse hasta la remisión completa de síntomas y noramlización de PCR y Leucocitos.
- Toda sospecha de pericarditis debe ser referido a 2 o nivel para valoración y atención oportuna.
- Si cuenta con un criterio de pronóstico adverso enviar a 2^{\circ} o 3^{\circ} nivel para hospitalizar
- Si no hay respuesta inicial a AINES + Colchicina enviar a 30 nivel
- El taponamiento cardiaco es una urgencia que debe atenderse en 2^{\circ} o 3^{\circ} nivel

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