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Editar documento: 3. Endometriosis
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# EIDOMETRIOSIS ## DEFINICIÓN La Endometriosis es la presencia de tejido endometrial funcional, glándulas y estroma fuera de la cavidad uterina, principalmente en ovarios y en la superficie del peritoneo pélvico, la cual induce una reacción inflamatoria crónica. ## LOCALIZACIÓN ## 1. OVARIOS 2. Fondo de Saco de Douglas 3. Ligamento Ancho 4. Ligamentos Útero-Sacros La pelvis izquierda es más susceptible que la derecha por  el movimiento del líquido peritoneal. ## ETIOLOGÍA TEORÍAS: Menstruación retrógrada, diseminación hematógena o linfática, metaplasia celómica y la teoría de la inducción. LA MÁS ACEPTADA ES LA TOERÍA DE LA MENSTRUACIÓN RETRÓGRADA; sugiere que se esparcen fragmentos viables de endometrio al momento de la menstruación y pasan por las trompas. ## EPIDEMIOLOGÍA - Es la causa más común de DISMENORREA secundaria en adolescentes. - Frecuencia de 7-10 % en la población general y 50 % en mujeres perimenopáusicas. - En promedio se tarda entre 7-9 años para llegar al diagnóstico. ## FACTORES DE RIESGO - Menarca Temprana (antes de los 11 años) - Ciclos cortos (duración <27 días) - Hemorragia - Atresia cervical o vaginal ## FACTORES PROTECTORES - Gestaciones previas (a mayor número, menor riesgo) - IMC <30 (a menor índice, menor riesgo) - Entre menos tejido adiposo, menor producción de estrógenos. - Factores que disminuyen estrógenos (Tabaco, ejercicio) IMC bajo) - Los estados de hipoestrogenismo enlentecen el desarrollo y progresión de la enfermedad. - Duración prolongada de la lactancia # CLÍNICA ## TRIADA CLÁSICA ## DOLOR PÉLVICO CRÓNICO ## INFERTILIDAD ## MASA ANEXIAL - Dismenorrea - Dispareunia - Disuria - Disquecia - Dolor lumbar bajo - Dolor pélvico crónico (dolor abdominal no cíclico con duración >6 meses) ## EXPLORACIÓN FÍSICA Se recoienda realizarlo DURANTE LA MENSTRUACIÓN (los nódulos que infiltran profundamente en ligamentos útero-sacros o Fondo de Saco de Douglas se detectan mejor en esta etapa). Debe incluir una valoración para determinar la posición, tamaño y movilidad del útero, además de la exploración del tabique vaginal. - DOLOR PÉLVICO A LA EXPLORACIÓN BIMANUAL - Útero Fijo - Ligamentos útero-sacros dolorosos - Ovarios aumentados de tamaño  # DIAGNÓSTICO ## DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: ESTUDIO HISTOLÓGICO El abordaje para la toma de muestra es por laparoscopía. - Epitelio endometrial - Glándulas endometriales - Estroma endometrial - Macrófagos con hemosiderina ## GOLD STANDARD: LAPAROSCOPÍA - Establece el diagnóstico de endometriosis con la visualización directa de la lesión. - En caso de los Endometriomas de >4 ~cm o Lesiones profundas deberá confirmarse con histología para descartar lesión maligna. ## USG VAGINAL (Estudio Inicial) - Tiene un valor limitado para el diagnóstico de la endometriosis peritoneal, pero es una herramienta útil para la detección de endometriomas ováricos. - ÚTIL PARA IDENTIFICAR ENDOMETRIOMAS, medición de flujos y resistencia del tumor para orientar hacia carácter benigno o maligno. ## Criterios en USG: - Estructura quística - Ecogenicidad baja y homogénea - Pared regular y gruesa - Persistencia por más de 2 ciclos menstruales ## RESONANCIA MAGNÉTICA - Es el estudio de elección para detectar Endometriomas (sensibilidad 90% y especificiadad 98%). ## CA-125 - Marcador sérico que puede estar elevados en la endometriosis (no recomendado) - Su uso para establecer el diagnóstico de la endometriosis es limitados (Sensibilidad 20%-50% y especificidad 85 % ). # TRATAMIENTO ## 1ra elección: AINES PARA LA DISMENORREA - Ibuprofeno, Naproxeno, Paracetamol, Ketoprofeno, ASA, Diclofenaco (no hay uno mejor que otro) - Pueden considerar para el manejo de dolor pélvico y dismenrorea. - Efectos secundarios: úlcera gástrico y efecto anovultaroio (al ser ingeridos a la mitad del ciclo). ## SI NO RESPONDEN AL MANEJO DE AINES - ENVIAR A 2 NIVEL PARA CONTINUAR ESTUDIO La endometriosis precisa un ambiente de estrógenos y progestágenos, por lo que al suprimirlos mejorará la sintomatología. ## 2da elección: HORMONAL PARA LA ENDOMETRIOSIS ## 1.- INHIBIDORES DE LA AROMATASA - ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS administrados de forma continua. - Indicados en reducción del dolor, pero no deben usarse más de 3 meses si continua el dolor pélvico. - Son la piedra angular para el contorl de la dismenorrea endometriósica. - Loss anticonceptivos orales y las progestinas pueden considerarse como el manejo hormonal de primera elección de la endometriosis. - La supresión de la función ovárica por 6 meses reduce el dolor asociado a la endometriosis. ## 2.- ANÁLOGOS DE GNRH La supresión de la función ovárica con analogos de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) y Danazol durante MÁXIMO 3 - 6 meses reducen el dolor pélvico. (GENERAN UNA PSEUDOMENOPAUSIA, CON LOS SÍNTOMAS QUE CONLLEVA) Complementar tratamiento con terapia hormonal desde el inicio del tratamiento para largo plazo. ## Efectos secundarios: - Danazol: aumenta andrógenos y concentraciones de lípidos circulantes. - Análogos de GnRH: pérdida ósea de 5 - 15 % alos 6 meses del tratamiento. No debe ser indicado por más de 6 meses y SIEMPRE se debe concomitar anticonceptivos orales para proteger el hipoestrofenismo (menopausia inducida temoral). ## PROGESTÁGENOS - PROGESTINA (oral,IM o SC) - Acetato de Medroxiprogesterona alivia el dolor pélvico crónico después de 12 meses de tx. - DIU Levonogestre disminiuye la recurrencia de dolor pélvico asociado a endometirosis post Qx. # TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Cuando el manejo médico ha fallado, el tratamiento quirúrgico definitivo es apropiado en quienes no desean infertilidad futura y en DOLOR INCAPACITANTE. El hallazgo incidental de endometriosis durante una cirugía en mujeres ASINTOMÁTICAS no requiere ningún manejo médico o quirúrgico. ## 1ra elección: LAPAROSCOPÍA QUIRÚRGICA CON RESECCIÓN DE NÓDULOS Y FOCOS DE ENDOMETRIOSIS - Se puede usar láser o escisión. - En Endometriosis Mínima-Moderada, la ABLACIÓN NERVIOSA UTERINA muestra mejoría del dolor pélvico. - La ablación del nervio uterino o de los útero-sacros no ofrece mejoría significativa del dolor. NEURECTOMÍA PRESACRA: puede ser considerada ADYUVANTE al manejo quirúrgico del dolor pélvico asociado a la Endometriosis, tiene beneficio solamente para dolor en línea media. Recurrencia se presentata en 2/3 después de 2 años. (conisderar Anticonceptivos Combinados después de Qx) Sitio más frecuente de recurrencias - INTESTINO HISTERECTOMÍA TOTAL ABDOMINAL + OOFORECTOMÍA BILATERAL + ESCISIÓN DE IMPLANTES - Recurrencia de dolor pélvico - Falla en el tratamiento médico posquirúrgico - (siempre y cuando tenga paridad satisfecha) ## TRATAMIENTO INFERTILIDAD ENDOMETRIOSIS MÍNIMA - LEVE - Ablación de Lesiones + Adherenciolisis - Laparoscopía Quirúrgica ## ENDOMETRIOMAS OVÁRICOS - Escisión Laparoscópica de Endometriomas Ováricos >3cm - Cistectomía laparoscópica - Irrigación Tubaria con medio liposolublre. - No se recomienda tratamiento médico si hay endometriomas. ## ENDOMETRIOSIS MODERADA. - SEVERA Manejo multidiscilpinario que puede incluir la Fertilización In Vitro si la función de las trompas está alterada. (c) Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados - # REFERENCIA En 10 nivel se identifica a los pacientes con endometriosis y se inicia manejo con AINES. Envío a 20 nivel los siguientes casos: - Falla de respuesta a AINES - USG con masas anexiales - Empeoramiento del cuadro - Endometriosis con dolor severo
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# EIDOMETRIOSIS ## DEFINICIÓN La Endometriosis es la presencia de tejido endometrial funcional, glándulas y estroma fuera de la cavidad uterina, principalmente en ovarios y en la superficie del peritoneo pélvico, la cual induce una reacción inflamatoria crónica. ## LOCALIZACIÓN ## 1. OVARIOS 2. Fondo de Saco de Douglas 3. Ligamento Ancho 4. Ligamentos Útero-Sacros La pelvis izquierda es más susceptible que la derecha por  el movimiento del líquido peritoneal. ## ETIOLOGÍA TEORÍAS: Menstruación retrógrada, diseminación hematógena o linfática, metaplasia celómica y la teoría de la inducción. LA MÁS ACEPTADA ES LA TOERÍA DE LA MENSTRUACIÓN RETRÓGRADA; sugiere que se esparcen fragmentos viables de endometrio al momento de la menstruación y pasan por las trompas. ## EPIDEMIOLOGÍA - Es la causa más común de DISMENORREA secundaria en adolescentes. - Frecuencia de 7-10 % en la población general y 50 % en mujeres perimenopáusicas. - En promedio se tarda entre 7-9 años para llegar al diagnóstico. ## FACTORES DE RIESGO - Menarca Temprana (antes de los 11 años) - Ciclos cortos (duración <27 días) - Hemorragia - Atresia cervical o vaginal ## FACTORES PROTECTORES - Gestaciones previas (a mayor número, menor riesgo) - IMC <30 (a menor índice, menor riesgo) - Entre menos tejido adiposo, menor producción de estrógenos. - Factores que disminuyen estrógenos (Tabaco, ejercicio) IMC bajo) - Los estados de hipoestrogenismo enlentecen el desarrollo y progresión de la enfermedad. - Duración prolongada de la lactancia # CLÍNICA ## TRIADA CLÁSICA ## DOLOR PÉLVICO CRÓNICO ## INFERTILIDAD ## MASA ANEXIAL - Dismenorrea - Dispareunia - Disuria - Disquecia - Dolor lumbar bajo - Dolor pélvico crónico (dolor abdominal no cíclico con duración >6 meses) ## EXPLORACIÓN FÍSICA Se recoienda realizarlo DURANTE LA MENSTRUACIÓN (los nódulos que infiltran profundamente en ligamentos útero-sacros o Fondo de Saco de Douglas se detectan mejor en esta etapa). Debe incluir una valoración para determinar la posición, tamaño y movilidad del útero, además de la exploración del tabique vaginal. - DOLOR PÉLVICO A LA EXPLORACIÓN BIMANUAL - Útero Fijo - Ligamentos útero-sacros dolorosos - Ovarios aumentados de tamaño  # DIAGNÓSTICO ## DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: ESTUDIO HISTOLÓGICO El abordaje para la toma de muestra es por laparoscopía. - Epitelio endometrial - Glándulas endometriales - Estroma endometrial - Macrófagos con hemosiderina ## GOLD STANDARD: LAPAROSCOPÍA - Establece el diagnóstico de endometriosis con la visualización directa de la lesión. - En caso de los Endometriomas de >4 ~cm o Lesiones profundas deberá confirmarse con histología para descartar lesión maligna. ## USG VAGINAL (Estudio Inicial) - Tiene un valor limitado para el diagnóstico de la endometriosis peritoneal, pero es una herramienta útil para la detección de endometriomas ováricos. - ÚTIL PARA IDENTIFICAR ENDOMETRIOMAS, medición de flujos y resistencia del tumor para orientar hacia carácter benigno o maligno. ## Criterios en USG: - Estructura quística - Ecogenicidad baja y homogénea - Pared regular y gruesa - Persistencia por más de 2 ciclos menstruales ## RESONANCIA MAGNÉTICA - Es el estudio de elección para detectar Endometriomas (sensibilidad 90% y especificiadad 98%). ## CA-125 - Marcador sérico que puede estar elevados en la endometriosis (no recomendado) - Su uso para establecer el diagnóstico de la endometriosis es limitados (Sensibilidad 20%-50% y especificidad 85 % ). # TRATAMIENTO ## 1ra elección: AINES PARA LA DISMENORREA - Ibuprofeno, Naproxeno, Paracetamol, Ketoprofeno, ASA, Diclofenaco (no hay uno mejor que otro) - Pueden considerar para el manejo de dolor pélvico y dismenrorea. - Efectos secundarios: úlcera gástrico y efecto anovultaroio (al ser ingeridos a la mitad del ciclo). ## SI NO RESPONDEN AL MANEJO DE AINES - ENVIAR A 2 NIVEL PARA CONTINUAR ESTUDIO La endometriosis precisa un ambiente de estrógenos y progestágenos, por lo que al suprimirlos mejorará la sintomatología. ## 2da elección: HORMONAL PARA LA ENDOMETRIOSIS ## 1.- INHIBIDORES DE LA AROMATASA - ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS administrados de forma continua. - Indicados en reducción del dolor, pero no deben usarse más de 3 meses si continua el dolor pélvico. - Son la piedra angular para el contorl de la dismenorrea endometriósica. - Loss anticonceptivos orales y las progestinas pueden considerarse como el manejo hormonal de primera elección de la endometriosis. - La supresión de la función ovárica por 6 meses reduce el dolor asociado a la endometriosis. ## 2.- ANÁLOGOS DE GNRH La supresión de la función ovárica con analogos de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) y Danazol durante MÁXIMO 3 - 6 meses reducen el dolor pélvico. (GENERAN UNA PSEUDOMENOPAUSIA, CON LOS SÍNTOMAS QUE CONLLEVA) Complementar tratamiento con terapia hormonal desde el inicio del tratamiento para largo plazo. ## Efectos secundarios: - Danazol: aumenta andrógenos y concentraciones de lípidos circulantes. - Análogos de GnRH: pérdida ósea de 5 - 15 % alos 6 meses del tratamiento. No debe ser indicado por más de 6 meses y SIEMPRE se debe concomitar anticonceptivos orales para proteger el hipoestrofenismo (menopausia inducida temoral). ## PROGESTÁGENOS - PROGESTINA (oral,IM o SC) - Acetato de Medroxiprogesterona alivia el dolor pélvico crónico después de 12 meses de tx. - DIU Levonogestre disminiuye la recurrencia de dolor pélvico asociado a endometirosis post Qx. # TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Cuando el manejo médico ha fallado, el tratamiento quirúrgico definitivo es apropiado en quienes no desean infertilidad futura y en DOLOR INCAPACITANTE. El hallazgo incidental de endometriosis durante una cirugía en mujeres ASINTOMÁTICAS no requiere ningún manejo médico o quirúrgico. ## 1ra elección: LAPAROSCOPÍA QUIRÚRGICA CON RESECCIÓN DE NÓDULOS Y FOCOS DE ENDOMETRIOSIS - Se puede usar láser o escisión. - En Endometriosis Mínima-Moderada, la ABLACIÓN NERVIOSA UTERINA muestra mejoría del dolor pélvico. - La ablación del nervio uterino o de los útero-sacros no ofrece mejoría significativa del dolor. NEURECTOMÍA PRESACRA: puede ser considerada ADYUVANTE al manejo quirúrgico del dolor pélvico asociado a la Endometriosis, tiene beneficio solamente para dolor en línea media. Recurrencia se presentata en 2/3 después de 2 años. (conisderar Anticonceptivos Combinados después de Qx) Sitio más frecuente de recurrencias - INTESTINO HISTERECTOMÍA TOTAL ABDOMINAL + OOFORECTOMÍA BILATERAL + ESCISIÓN DE IMPLANTES - Recurrencia de dolor pélvico - Falla en el tratamiento médico posquirúrgico - (siempre y cuando tenga paridad satisfecha) ## TRATAMIENTO INFERTILIDAD ENDOMETRIOSIS MÍNIMA - LEVE - Ablación de Lesiones + Adherenciolisis - Laparoscopía Quirúrgica ## ENDOMETRIOMAS OVÁRICOS - Escisión Laparoscópica de Endometriomas Ováricos >3cm - Cistectomía laparoscópica - Irrigación Tubaria con medio liposolublre. - No se recomienda tratamiento médico si hay endometriomas. ## ENDOMETRIOSIS MODERADA. - SEVERA Manejo multidiscilpinario que puede incluir la Fertilización In Vitro si la función de las trompas está alterada. (c) Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados - # REFERENCIA En 10 nivel se identifica a los pacientes con endometriosis y se inicia manejo con AINES. Envío a 20 nivel los siguientes casos: - Falla de respuesta a AINES - USG con masas anexiales - Empeoramiento del cuadro - Endometriosis con dolor severo
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