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Editar documento: 10. Métodos Anticonceptivos
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# MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS ## DEFINICIÓN Los métodos anticonceptivos son aquellas herramientas que se utilizan para limitar la capacidad reproductiva de un individuo o de una pareja de forma temporal o permanente. CONSEJERÍA: Es un proceso de análisis y comunicación entre el prestador de servicio y el usuario mediante el cual se proporciona información, orientación y apoyo educativo a personas de manera individual o en parejas que les permitan tomar decisiones voluntarias e informadas acerca de su vida sexual y reproductiva. ANTICONCEPCIÓN HORMONAL: administración oral o parenteral de anticonceptivos hormonales que comprenden estrógenos y progestágenos con el objetivo de evitar embarazos. Estos agentes simulan los cambios hormonales del embarazo para evitar la ovulación. - Combinados de estrógeno y progestina - Contienen solo progestina ## EPIDEMIOLOGÍA - En méxico, la población en 1970 era 48 millones y en 2010 era 112 millones. - La prevalencia del uso de anticonceptivos se ha duplicado en los últimos 25 años. - El IMPLANTE SUBDÉRMICO es el método con menor riesgo de embarazo (0.05%) comparado con la esterilización quirúrgica ( 0.5 % ). | NATURALES | BARRERA | INTRAUTERINO | HORMONALES | PERMANENTES | EMERGENCIA | | :--: | :--: | :--: | :--: | :--: | :--: | | - Ogino - Lactancia - Coito interrumpido - Temperatura | - Condón - Diafragma - Espermicida - Esponja vaginal | - DIU - DIU-Cobre - DIU- Levonorgestrel | - Orales - Parenterales - Anillo - Parche - IMPLANTE | - OTB - Vasectomía | - Levonorgestrel - Yuzpe | # MÉTODOS NATURALES ## OGINO - La ovulación ocurre el día 14 del ciclo menstrual. - El óvulo puede ser fecundado solo durante 24 -36 horas - Se calcula el periodo fértil o de inseguridad en función de la duración del cilo más largo y del más corto. ## LACTANCIA MATERNA Durante la lactancia los niveles elevados de PROLACTINA suprimen en un grado varibale el eje HIPOTÁLAMOHIPOFISIAIRO. Los niveles de Prolactina varían considerablemente y es imprevisible la duración de la amenorrea. ## COITO INTERRUMPIDO Es un método poco seguro. Sus inconvenientes son: - Capacidad fecundante del espermatozoide en vulva - Previo a la eyaculación se produce una fuga esermática - Puede generar frustración e hipertrofia prostática - Síndrome de congestión pelviana - Frigidez e insatisfacción sexual. ## TEMPERATURA - El periodo de seguridad empieza la noche del tercer día de hipertermia confirmada y finaliza con la llegada de la menstruación. - La ovulación produce un aumento de la temperatura por arriba de 37^{\circ} C debido a la acción hipertérmica de la progesterona. # MÉTODOS DE BARRERA ## PRESERVATIVO MASCULINO - El número de fallos de este métodos desciende considerablemente si se asocia a espermicida. - Es el método de elección del varón jóven - Los preservativos contienen comúnmente NONOXINOL 9 - El preservativo femenino es menos usado. ## DIAFRAGMA - Es indispensable el empeo conjunto a un espermicida. - Indicado en casos de intolerancia a la píldora y mujeres en las que el DIU no es aconsejable. - No debe usarse en caso de anomalías morfológicas y tampoco en el posparto inmediato. ## ESPERMICIDAS - El objetivo es doble: Bloqueo mecánico del cuello + Destrucción de espermatozoides. - La máxima protección se obtiene al combinarlo con preservativo. - Los preservativos contienen comúnmente NONOXINOL 9 que actúa como espermicida. ## ESPONJAS VAGINALES - Se trata de disco cilíndricos que poseen espermicida. - Aboserben el semen y destruyen los espermatozoides. ## METODOS QUIRÚRGICOS La esterilización masculina y femenina son métodos permanentes e irreversibles en la mayoría de los casos. Riesgo: aumenta el porcentaje de Emabarzo Ectópico (OTB). FEMENINO: oclusión de las trompas de falopio o Histerctomía. - Impiden el paso del óvulo para su fecundación. MASCULINO: interrupción del conducto deferente. - Bloquea el transporte de espermatozoides. # DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS ## DIU - Provoca un reacción inflamatoria local a un cuerpo extraño. - Produce un aumento de la permeabilidad capilar, edema endometrial e incremento de macrófagos. - Ejerciendo un efecto espermicida y antiimplantatorio sin descartarse actuación alguna sobre la motilidad tubática. - Duración: 5 - 10 años ## TASA DE FALLA A 5 AÑOS: 2% ## DIU LIBERADOR DE COBRE - Ejercen acción gameticida (sobre todo espermicida), lo que dificulta la fertilización. - El cobre potencia la acción espermicida y eleva la eficacia anticonceptiva. - El efecto es dosis dependiente: A mayor carga de cobre, más alta anticoncepción. ## DIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL Además de los efectos mencionados, actúa sobre el endometrio, lo que hace que la migración de los espermatozoides sea hostil, dificultadno la fertilización. Esta acción es reforzada por la producción de un moco cervical de características gestagénicas, barrera impenetrale para los espermatozoides. Se puede insertar a partir de la 6a semana post-parto ya que no afecta la cantidad de leche ni tiene efectos en el RN. En el 20% de las mujeres la regla desaparece por completo. VENTAJAS: con respecto a los otros tipos de DIU, este reduce el riesgo de EPI, aumenta la hemoglobina y ferritina y reduce el riesgo de embarazos ectópicos. ## CONTRAINDICACIONES - Embarazo confirmado o sospechado - Infecciones pélvicas agudas, recientes o recurrentes. - Hemorragia genital sin filiar - Sangrado uterino anormal o tratamiento con anticoagulantes (excepto el DIU con LEVONORGESTREL ya que actúa localmente, reduciendo el crecimiento del endometrio, lo que motiva una reducción del sangrado) - Distorsiones graves de la cavidad uterina o cervical (congénitas o adquiridas) - Neoplasia genital - Endometritis posparto - Aborto infectado (c) Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados - - Enfermedad de Wilson (contraindica el DIU de Cobre) MOMENTO DE COLOCACIÓN DIU LEVONORGESTREL a) Durante la menstruación b) Tras la primera regla después de un aborto precoz. c) Tras la 20 menstruación de un parto, o al menos 6 semanas posparto, o tras aborto tardío # DIU Y EMBARAZO UTERINO - Establecer si es EMBARAZO UTERINO vs EMBARAZO ECTÓPICO. - Embarazo Uterino confirmado - Si no se extra el DIU el riesgo de aborto es 50 %. - No existe relación clara con malformaciones o parto pretérmino. ## DIU Y EMBARAZO ECTÓPICO - El DIU previene mejor el embarazo uterino que el ectópico, por lo que la frecuencia del ectópico es mayor. - Entre sus efectos secundarios está la EPI, que a su vez, también es factor de riesgo de Ectópico. ## DIU Y EPI - El factor determinante para desarrollar EPI en mujeres portadoras de DIU son las ETS. - El riesgo se encuentra en relación con el proceso de inserción y aparece en los 3 primeros meses tras su colocación. - Ante su sosepcha es razonable hacer cultivos, antibióticos y extraer DIU. ## VENTAJAS DEL DIU - Regreso rápido de la fertilidad al ser retirado - No ocasiona alteraciones de peso corporal - Cambios en la líbido son mínimos. - El DIU se puede colocar 10 minutos postparto hasta 48 horasposteriores (no recomendado si hubo RPM). # ANTICONCEPTIVOS HORMONALES Los anticonceptivos hormonales combinados son fármacos compuestos por un estrógeno y un progestágeno, ambos son sintéticos. Su vía de administración puede ser oral, parenteral, transdérmica o vaginal. El mecanismo de acción consiste en la inhibición de la ovulación, lo que les confiere una alta eficacia anticonceptiva, reversible tras la suspensión de su administración. ## MECANISMO DE ACCIÓN 1. Disminuyen la GnRH, ya que producen un feedback negativo que inhibe su liberación hipotalámica. 2. Impiden el pico ovulatorio de LH, ya que anulan la secreción pulsátil de GnRH (la responsable de ese pico) 3. En el ovario inhiben la ovulación, secundario a que no hay pico preovulatorio de LH. 4. Cambian la capacitación espermática, espesando el moco y alterando el medio vaginal. 5. Varían la contracción uterina, dificultando el transporte de los espermatozoides. 6. Alteran la motilidad y funcionalidad de la trompa, dificultando la fecundación. 7. Modifican la estructura endometrial, impidiendo la implantación. ## CLASIFICACIÓN Según dosis administrada: | MONOFASEOS | BIFÁSICOS | TRIFÁSICOS | | :--: | :--: | :--: | | Una dosis constante de estrógenos y gestágenos a lo largo del ciclo. Son los más empleados | Todos los comprimidos contienen ambos esteroides, pero durante los primeros días la dosis de gestágenos es menor. | La dosificación de estrógenos y gestágenos se hace en tres niveles diferentes, según los días del ciclo | Según la forma de administración ORALES (iniciar a partir del 1^{\circ} día de la menstruación, pero puede iniciarse hasta el 5^{\circ} día posterior) ## PARENTERALES ## SISTEMAS DE LIBERACIÓN CONTINUA Anillo anticonceptivo vaginal Parches IMPLANTE SUBDÉRIMICIO Libera 15 ug de Etinilestradiol y 120 ug de Etonogestrel; se coloca en la vaginal la primera semana posmenstruación y se retirauna semana cada 21 días Libera diarimanete 20 ug de Etinilestradiol y 150 ug de Norelgestromina. La absorción transdérmica y el recambio es semanal. Son barritas que liberan Etonogestrel, insertado en cara interna de brazo no dominante. Duración 3-5 años. # ESTRÓGENOS ## ETINILESTRADIOL - El estrógeno presente en todos los preparados comercializados es el ETINILESTRADIOL. - Su dosis varia entre 15 y 50 pg diarios. ## PROGESTÁGENOS Se utilizan múltiples progestágenos en los preparados disponibles. Todos ellos se caracterizan por una potente actividad ANTIGONADOTRÓFICA (propiedad anticonceptiva), Progestagénica y Antiestrogénica. INHIBEN LA OVULACIÓN AL SUPRIMIR LA LH La diferencia entre ellos es la capacidad para interaccionar o no con receptroes de andrógenos, glucocorticoides o mineralocorticoides, por lo que puede así presentar actividad glucocorticoidea, androgénica, antiandrogénica o antimineralocorticoidea. ## ACETATO DE CIPROTERONA - Presenta potente actividad antiandrogéncia por lo que resulta de gran ayuda en el tratamiento del acné, hirsutismo y de la hipertricosis. Leve actividad glucocorticodiea. ## LEVONORGESTREL - Pertenece a la 2 generación de gestágenos. - Presenta una leve actividad androgénica por lo que modifica el perfil lipídico, aumentando el nivel de triglicéridos y el de LDL, disminuyendo el HDL. ## GESTODENO, DESOGESTREL, ETONOGESTREL - Son llamados Gestágenos de 3 generación. - Tienen menor actividad androgéncia lo que determina una alteración más pequeña del perfil lipídico, sin embargo, presentan mayor riesgo de tromboembolia venosa en combinación con el etilestradiol que la combinación de levorgestrel con etinilestradiol. ## NORGESTIMATO - Se comporta como los gestágenos de 3 generación, en cuanto al metabolismo de los lipidos y como el levonorgestrel en lo referente al riesgo tromboembólico. ## DROSPIRENONA - Presenta una marcada actividad antiandrogénica, aunque menos potente que Ciproterona. - Actividad antimineralocorticoidea por lo que evitta efectos colaterales debidosa la retención hídrica. ## ACETATO DE CLORMADINONA - Estructura similiar a la progesterona, tiene una elevada acción antiadrogénica que solo es superada por la Ciproterona. # EFECTOS SECUNDARIOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ## BENEFICIOS ## CICLO MENSTURAL: - Regula el ciclo, por lo que son útiles para hemorragias disfuncionales - Disminuyen el sangrado mnestrual, siendo beneficio en menorragias e hipermenorras con anemia. - Mejoran la dismnorrea y el dolo periovulatorio - Puede aliviar sóntomas del síndrome premenstrual. ## EMBARAZO ECTÓPICO - Su aparición es excpecional gracias a la elevada eficacia anticonceptiva ## EPI - Su incidencia es más baja y presentan cuadros de menor gravedad - Enfermedad benigna de la mama - Disminuye la aparición de enfermedad fibroquística y de fibroadenomas QUISTES OVÁRICOS - Reducen el riesgo de aparición de quistes funcionales - Acné, hirsutismo y seborrea - Cualquier preparado mejora esta sintomatología porque inducen un incremento en la síntesis de la proteína transportadora de hormonas sexuales (SHBG), descendiendo la testosterona libre activa. ## OSTEOPOROSIS - Efecto protector sobre la densidad mineral ósea que aumenta con una mayor duración de uso. ## CÁNCER - Reducción de Ca Enometrial y Carcinoma Epitelial de Ovario. ## EFECTOS ADVERSOS MENORES - Náusea y vómito: secundario al contenido de estrógenos. Desparecen con el tiempo. - Aumento de peso: relacionado a la retención de líquido, por lo que los gestágenos con actividad antimineralocorticoide pueden reducir su incidencia. - Cefaleas - Mastalgia: por efecto estrogénico sobre áreas de hiperplasia focal - Cloasma: es la hiperpigmentación cutánea parcheada. Lento desarrollo y en relación a exposición solar. - Depresión - Disminución de la líbido. - Sangrado intermenstruales (spotting): durante los primeros ciclos y en dosis bajas de estrógenos. - Amenorrea: por escasa profliferación endometrial por predominio del componente gestagénico. - Adenomas Hepáticos: tumroaciones quísticas hemorrágicas, habitualmente asintomáticas. - Colelitiasis: los estrógenos poseen propiedades litogénicas, incrementando la secreción biliar de colesterol y su índice de saturación. - Colestasis: puede ocurrir en los primeros meses, manifestándose con prurito e hiperbilirrubinemia conjugada. # EFECTOS ADVERSOS MAYORES ## TROMBOEMBOLISMO VENOSO - Existe una elevación del riesgo relativo en las usuarias, sobre todo en el 1o año de empleo. - La anticoncepción induce una elevación de los factores I, II, VII, IX, X y del plasminógeno. - Los estrógenos a dosis altas aumentan la actividad fibrinolítica. - Incrementa el riesgo posoperatorio, se debe suspender 1 mes antes de cualquier cirugía. ## HIPERTENSIÓN ARTERIAL - Es poco frecuente pero puede aparecer en el 5% de las usuarias. - Sobre todo en los primeros 6 meses de uso. ## INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO - Su incidencia se relaciona con FR como: - Hipertensión arterial, Hiperlipoproteinemia, DM y antecedente familiar ## CÁNCER DE MAMA - Existe un ligero aumento del riesgo relativo en mujeres jóvenes que iniciaron la toma de manera precoz y prolongada. - Si se presenta, son de mejor pronóstico al ser más localizados que los de las no usuarias. ## CÁNCER CERVICOUTERINO - Existe un aumento del riesgo de Carcinoma in situ e invasivo en usuarias a largo plazo con infección persistente de VPH. ## CONTRAINDICACIONES - Lactancia en los primeros 6 meses postparto - Embarazo o sospecha de embarazo - Tener o haber tenido enfermedad tromboembólica (TEP,EVC, ICC, Cardiopatía isquémica o reumática) - Ca de Mama o Ca Cu. - Tumores hepáticos benignos o malignos - Enfermedad hepática aguda o crónica activa. - Administración crónica de Rifampicina o Anticonvulsivantes (c) Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados - # ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA La probabilidad de embarazo tras mantener relaciones sexuales sin protección o con rotura del preservativo varía entre un 20-40 % si es a mitad del cilo menstrual. Si la relación sexual es en cualquier otro momento del ciclo menstrual, la probabilidad es de 5%. | Relación Sexual Sin Protección | Probabilidad de Emabarazo | | :--: | :--: | | MITAD DEL CICLO MENSTRUAL | 20-40 % | | CULAQUIER OTRO MOMENTO DEL CICLO | 5 % | ## 1ra elección: DIU (De preferencia con LEVONORGESTREL) - Actúa al evitar la implantación del óvulo fecundado y puede emplearse como un método efectivo de continuidad. - La GPCP refiere que es el MÉTODO DE ANTICONCPECIÓN DE EMERGENCIA MÁS EFECTIVO. Efectos secundarios son de baja incidencia y puede removerese en cualquier momento despuésde la siguiente menstruación si no ha tenido otro coito sin protección o si se ha iniciado anticoncepción hormonal en los primeros 5 días del ciclo. ## 2da elección: LEVONORGESREL En caso de presentar alguna contraindicación de DIU a) 1.5 mg en dosis única (método recomendado) b) 0.75 mg fraccionado en dosis cada 12 horas. - La eficacia es mayor en cuanto más precoz se realice el tratamiento. - Evita el 85-95% de los embarazos si se administra en las primeras 72 horas. - Una relación sexual sin protección dentro de las \mathbf{1 2} horas posteriores a la ingesta anticoncepción hormonal de emergencia, no requiere de una dosis nueva de anticoncepción de emergencia Efectos secundarios: Náusea y vómito. ## MÉTODO YUZPE - Es un combinado de ESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOS en altas dosis. - Se administra vía oral, un comprimido cada 12 horas, dentro de las primeras 72 horas postcoito. ## DIU DE COBRE - Se puede colocar hasta dentro de los 7 días posteriores al coito en mujeres que no tienen contraindicaciones. - Es el método de emergencia con MAYOR rango de uso posterior a la relación sexual. # ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA EFECTIVA - Si la menstruación aparece a los 21 días, la anticoncepción se considera exitosa, de lo contrario, se debe realizar una prueba de embarazo. ## RIESGO DE EMBARAZO POR AÑO DE USO | Implante | 0.05 % | | :-- | :--: | | Esterilización Femenina o Masculina | 0.5 % | | DIU T de Cobre/ DIU Levonorgestrel | 0.2-0.8 % | | Anticonceptivos Orales (Solo Progestágenos) | 0.3-9 % | | Anticonceptivos Inyectables (Medroxiprogesterona) | 0.2-6 % | | Anticonceptivos Orales (Combinados Estrógenos + | 0.3-9 % | | Progestaágenos) | 0.3-9 % | | Parche | 0.3-9 % | | Anillo Vaginal | 0.3-9 % | | Diafragma | 6-12 % | | Preservativo | 2-18 % | | Método Opinio | 5-24 % | | Espermiedas | 18-26 % |
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# MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS ## DEFINICIÓN Los métodos anticonceptivos son aquellas herramientas que se utilizan para limitar la capacidad reproductiva de un individuo o de una pareja de forma temporal o permanente. CONSEJERÍA: Es un proceso de análisis y comunicación entre el prestador de servicio y el usuario mediante el cual se proporciona información, orientación y apoyo educativo a personas de manera individual o en parejas que les permitan tomar decisiones voluntarias e informadas acerca de su vida sexual y reproductiva. ANTICONCEPCIÓN HORMONAL: administración oral o parenteral de anticonceptivos hormonales que comprenden estrógenos y progestágenos con el objetivo de evitar embarazos. Estos agentes simulan los cambios hormonales del embarazo para evitar la ovulación. - Combinados de estrógeno y progestina - Contienen solo progestina ## EPIDEMIOLOGÍA - En méxico, la población en 1970 era 48 millones y en 2010 era 112 millones. - La prevalencia del uso de anticonceptivos se ha duplicado en los últimos 25 años. - El IMPLANTE SUBDÉRMICO es el método con menor riesgo de embarazo (0.05%) comparado con la esterilización quirúrgica ( 0.5 % ). | NATURALES | BARRERA | INTRAUTERINO | HORMONALES | PERMANENTES | EMERGENCIA | | :--: | :--: | :--: | :--: | :--: | :--: | | - Ogino - Lactancia - Coito interrumpido - Temperatura | - Condón - Diafragma - Espermicida - Esponja vaginal | - DIU - DIU-Cobre - DIU- Levonorgestrel | - Orales - Parenterales - Anillo - Parche - IMPLANTE | - OTB - Vasectomía | - Levonorgestrel - Yuzpe | # MÉTODOS NATURALES ## OGINO - La ovulación ocurre el día 14 del ciclo menstrual. - El óvulo puede ser fecundado solo durante 24 -36 horas - Se calcula el periodo fértil o de inseguridad en función de la duración del cilo más largo y del más corto. ## LACTANCIA MATERNA Durante la lactancia los niveles elevados de PROLACTINA suprimen en un grado varibale el eje HIPOTÁLAMOHIPOFISIAIRO. Los niveles de Prolactina varían considerablemente y es imprevisible la duración de la amenorrea. ## COITO INTERRUMPIDO Es un método poco seguro. Sus inconvenientes son: - Capacidad fecundante del espermatozoide en vulva - Previo a la eyaculación se produce una fuga esermática - Puede generar frustración e hipertrofia prostática - Síndrome de congestión pelviana - Frigidez e insatisfacción sexual. ## TEMPERATURA - El periodo de seguridad empieza la noche del tercer día de hipertermia confirmada y finaliza con la llegada de la menstruación. - La ovulación produce un aumento de la temperatura por arriba de 37^{\circ} C debido a la acción hipertérmica de la progesterona. # MÉTODOS DE BARRERA ## PRESERVATIVO MASCULINO - El número de fallos de este métodos desciende considerablemente si se asocia a espermicida. - Es el método de elección del varón jóven - Los preservativos contienen comúnmente NONOXINOL 9 - El preservativo femenino es menos usado. ## DIAFRAGMA - Es indispensable el empeo conjunto a un espermicida. - Indicado en casos de intolerancia a la píldora y mujeres en las que el DIU no es aconsejable. - No debe usarse en caso de anomalías morfológicas y tampoco en el posparto inmediato. ## ESPERMICIDAS - El objetivo es doble: Bloqueo mecánico del cuello + Destrucción de espermatozoides. - La máxima protección se obtiene al combinarlo con preservativo. - Los preservativos contienen comúnmente NONOXINOL 9 que actúa como espermicida. ## ESPONJAS VAGINALES - Se trata de disco cilíndricos que poseen espermicida. - Aboserben el semen y destruyen los espermatozoides. ## METODOS QUIRÚRGICOS La esterilización masculina y femenina son métodos permanentes e irreversibles en la mayoría de los casos. Riesgo: aumenta el porcentaje de Emabarzo Ectópico (OTB). FEMENINO: oclusión de las trompas de falopio o Histerctomía. - Impiden el paso del óvulo para su fecundación. MASCULINO: interrupción del conducto deferente. - Bloquea el transporte de espermatozoides. # DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS ## DIU - Provoca un reacción inflamatoria local a un cuerpo extraño. - Produce un aumento de la permeabilidad capilar, edema endometrial e incremento de macrófagos. - Ejerciendo un efecto espermicida y antiimplantatorio sin descartarse actuación alguna sobre la motilidad tubática. - Duración: 5 - 10 años ## TASA DE FALLA A 5 AÑOS: 2% ## DIU LIBERADOR DE COBRE - Ejercen acción gameticida (sobre todo espermicida), lo que dificulta la fertilización. - El cobre potencia la acción espermicida y eleva la eficacia anticonceptiva. - El efecto es dosis dependiente: A mayor carga de cobre, más alta anticoncepción. ## DIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL Además de los efectos mencionados, actúa sobre el endometrio, lo que hace que la migración de los espermatozoides sea hostil, dificultadno la fertilización. Esta acción es reforzada por la producción de un moco cervical de características gestagénicas, barrera impenetrale para los espermatozoides. Se puede insertar a partir de la 6a semana post-parto ya que no afecta la cantidad de leche ni tiene efectos en el RN. En el 20% de las mujeres la regla desaparece por completo. VENTAJAS: con respecto a los otros tipos de DIU, este reduce el riesgo de EPI, aumenta la hemoglobina y ferritina y reduce el riesgo de embarazos ectópicos. ## CONTRAINDICACIONES - Embarazo confirmado o sospechado - Infecciones pélvicas agudas, recientes o recurrentes. - Hemorragia genital sin filiar - Sangrado uterino anormal o tratamiento con anticoagulantes (excepto el DIU con LEVONORGESTREL ya que actúa localmente, reduciendo el crecimiento del endometrio, lo que motiva una reducción del sangrado) - Distorsiones graves de la cavidad uterina o cervical (congénitas o adquiridas) - Neoplasia genital - Endometritis posparto - Aborto infectado (c) Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados - - Enfermedad de Wilson (contraindica el DIU de Cobre) MOMENTO DE COLOCACIÓN DIU LEVONORGESTREL a) Durante la menstruación b) Tras la primera regla después de un aborto precoz. c) Tras la 20 menstruación de un parto, o al menos 6 semanas posparto, o tras aborto tardío # DIU Y EMBARAZO UTERINO - Establecer si es EMBARAZO UTERINO vs EMBARAZO ECTÓPICO. - Embarazo Uterino confirmado - Si no se extra el DIU el riesgo de aborto es 50 %. - No existe relación clara con malformaciones o parto pretérmino. ## DIU Y EMBARAZO ECTÓPICO - El DIU previene mejor el embarazo uterino que el ectópico, por lo que la frecuencia del ectópico es mayor. - Entre sus efectos secundarios está la EPI, que a su vez, también es factor de riesgo de Ectópico. ## DIU Y EPI - El factor determinante para desarrollar EPI en mujeres portadoras de DIU son las ETS. - El riesgo se encuentra en relación con el proceso de inserción y aparece en los 3 primeros meses tras su colocación. - Ante su sosepcha es razonable hacer cultivos, antibióticos y extraer DIU. ## VENTAJAS DEL DIU - Regreso rápido de la fertilidad al ser retirado - No ocasiona alteraciones de peso corporal - Cambios en la líbido son mínimos. - El DIU se puede colocar 10 minutos postparto hasta 48 horasposteriores (no recomendado si hubo RPM). # ANTICONCEPTIVOS HORMONALES Los anticonceptivos hormonales combinados son fármacos compuestos por un estrógeno y un progestágeno, ambos son sintéticos. Su vía de administración puede ser oral, parenteral, transdérmica o vaginal. El mecanismo de acción consiste en la inhibición de la ovulación, lo que les confiere una alta eficacia anticonceptiva, reversible tras la suspensión de su administración. ## MECANISMO DE ACCIÓN 1. Disminuyen la GnRH, ya que producen un feedback negativo que inhibe su liberación hipotalámica. 2. Impiden el pico ovulatorio de LH, ya que anulan la secreción pulsátil de GnRH (la responsable de ese pico) 3. En el ovario inhiben la ovulación, secundario a que no hay pico preovulatorio de LH. 4. Cambian la capacitación espermática, espesando el moco y alterando el medio vaginal. 5. Varían la contracción uterina, dificultando el transporte de los espermatozoides. 6. Alteran la motilidad y funcionalidad de la trompa, dificultando la fecundación. 7. Modifican la estructura endometrial, impidiendo la implantación. ## CLASIFICACIÓN Según dosis administrada: | MONOFASEOS | BIFÁSICOS | TRIFÁSICOS | | :--: | :--: | :--: | | Una dosis constante de estrógenos y gestágenos a lo largo del ciclo. Son los más empleados | Todos los comprimidos contienen ambos esteroides, pero durante los primeros días la dosis de gestágenos es menor. | La dosificación de estrógenos y gestágenos se hace en tres niveles diferentes, según los días del ciclo | Según la forma de administración ORALES (iniciar a partir del 1^{\circ} día de la menstruación, pero puede iniciarse hasta el 5^{\circ} día posterior) ## PARENTERALES ## SISTEMAS DE LIBERACIÓN CONTINUA Anillo anticonceptivo vaginal Parches IMPLANTE SUBDÉRIMICIO Libera 15 ug de Etinilestradiol y 120 ug de Etonogestrel; se coloca en la vaginal la primera semana posmenstruación y se retirauna semana cada 21 días Libera diarimanete 20 ug de Etinilestradiol y 150 ug de Norelgestromina. La absorción transdérmica y el recambio es semanal. Son barritas que liberan Etonogestrel, insertado en cara interna de brazo no dominante. Duración 3-5 años. # ESTRÓGENOS ## ETINILESTRADIOL - El estrógeno presente en todos los preparados comercializados es el ETINILESTRADIOL. - Su dosis varia entre 15 y 50 pg diarios. ## PROGESTÁGENOS Se utilizan múltiples progestágenos en los preparados disponibles. Todos ellos se caracterizan por una potente actividad ANTIGONADOTRÓFICA (propiedad anticonceptiva), Progestagénica y Antiestrogénica. INHIBEN LA OVULACIÓN AL SUPRIMIR LA LH La diferencia entre ellos es la capacidad para interaccionar o no con receptroes de andrógenos, glucocorticoides o mineralocorticoides, por lo que puede así presentar actividad glucocorticoidea, androgénica, antiandrogénica o antimineralocorticoidea. ## ACETATO DE CIPROTERONA - Presenta potente actividad antiandrogéncia por lo que resulta de gran ayuda en el tratamiento del acné, hirsutismo y de la hipertricosis. Leve actividad glucocorticodiea. ## LEVONORGESTREL - Pertenece a la 2 generación de gestágenos. - Presenta una leve actividad androgénica por lo que modifica el perfil lipídico, aumentando el nivel de triglicéridos y el de LDL, disminuyendo el HDL. ## GESTODENO, DESOGESTREL, ETONOGESTREL - Son llamados Gestágenos de 3 generación. - Tienen menor actividad androgéncia lo que determina una alteración más pequeña del perfil lipídico, sin embargo, presentan mayor riesgo de tromboembolia venosa en combinación con el etilestradiol que la combinación de levorgestrel con etinilestradiol. ## NORGESTIMATO - Se comporta como los gestágenos de 3 generación, en cuanto al metabolismo de los lipidos y como el levonorgestrel en lo referente al riesgo tromboembólico. ## DROSPIRENONA - Presenta una marcada actividad antiandrogénica, aunque menos potente que Ciproterona. - Actividad antimineralocorticoidea por lo que evitta efectos colaterales debidosa la retención hídrica. ## ACETATO DE CLORMADINONA - Estructura similiar a la progesterona, tiene una elevada acción antiadrogénica que solo es superada por la Ciproterona. # EFECTOS SECUNDARIOS ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ## BENEFICIOS ## CICLO MENSTURAL: - Regula el ciclo, por lo que son útiles para hemorragias disfuncionales - Disminuyen el sangrado mnestrual, siendo beneficio en menorragias e hipermenorras con anemia. - Mejoran la dismnorrea y el dolo periovulatorio - Puede aliviar sóntomas del síndrome premenstrual. ## EMBARAZO ECTÓPICO - Su aparición es excpecional gracias a la elevada eficacia anticonceptiva ## EPI - Su incidencia es más baja y presentan cuadros de menor gravedad - Enfermedad benigna de la mama - Disminuye la aparición de enfermedad fibroquística y de fibroadenomas QUISTES OVÁRICOS - Reducen el riesgo de aparición de quistes funcionales - Acné, hirsutismo y seborrea - Cualquier preparado mejora esta sintomatología porque inducen un incremento en la síntesis de la proteína transportadora de hormonas sexuales (SHBG), descendiendo la testosterona libre activa. ## OSTEOPOROSIS - Efecto protector sobre la densidad mineral ósea que aumenta con una mayor duración de uso. ## CÁNCER - Reducción de Ca Enometrial y Carcinoma Epitelial de Ovario. ## EFECTOS ADVERSOS MENORES - Náusea y vómito: secundario al contenido de estrógenos. Desparecen con el tiempo. - Aumento de peso: relacionado a la retención de líquido, por lo que los gestágenos con actividad antimineralocorticoide pueden reducir su incidencia. - Cefaleas - Mastalgia: por efecto estrogénico sobre áreas de hiperplasia focal - Cloasma: es la hiperpigmentación cutánea parcheada. Lento desarrollo y en relación a exposición solar. - Depresión - Disminución de la líbido. - Sangrado intermenstruales (spotting): durante los primeros ciclos y en dosis bajas de estrógenos. - Amenorrea: por escasa profliferación endometrial por predominio del componente gestagénico. - Adenomas Hepáticos: tumroaciones quísticas hemorrágicas, habitualmente asintomáticas. - Colelitiasis: los estrógenos poseen propiedades litogénicas, incrementando la secreción biliar de colesterol y su índice de saturación. - Colestasis: puede ocurrir en los primeros meses, manifestándose con prurito e hiperbilirrubinemia conjugada. # EFECTOS ADVERSOS MAYORES ## TROMBOEMBOLISMO VENOSO - Existe una elevación del riesgo relativo en las usuarias, sobre todo en el 1o año de empleo. - La anticoncepción induce una elevación de los factores I, II, VII, IX, X y del plasminógeno. - Los estrógenos a dosis altas aumentan la actividad fibrinolítica. - Incrementa el riesgo posoperatorio, se debe suspender 1 mes antes de cualquier cirugía. ## HIPERTENSIÓN ARTERIAL - Es poco frecuente pero puede aparecer en el 5% de las usuarias. - Sobre todo en los primeros 6 meses de uso. ## INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO - Su incidencia se relaciona con FR como: - Hipertensión arterial, Hiperlipoproteinemia, DM y antecedente familiar ## CÁNCER DE MAMA - Existe un ligero aumento del riesgo relativo en mujeres jóvenes que iniciaron la toma de manera precoz y prolongada. - Si se presenta, son de mejor pronóstico al ser más localizados que los de las no usuarias. ## CÁNCER CERVICOUTERINO - Existe un aumento del riesgo de Carcinoma in situ e invasivo en usuarias a largo plazo con infección persistente de VPH. ## CONTRAINDICACIONES - Lactancia en los primeros 6 meses postparto - Embarazo o sospecha de embarazo - Tener o haber tenido enfermedad tromboembólica (TEP,EVC, ICC, Cardiopatía isquémica o reumática) - Ca de Mama o Ca Cu. - Tumores hepáticos benignos o malignos - Enfermedad hepática aguda o crónica activa. - Administración crónica de Rifampicina o Anticonvulsivantes (c) Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados - # ANTICONCEPCIÓN DE URGENCIA La probabilidad de embarazo tras mantener relaciones sexuales sin protección o con rotura del preservativo varía entre un 20-40 % si es a mitad del cilo menstrual. Si la relación sexual es en cualquier otro momento del ciclo menstrual, la probabilidad es de 5%. | Relación Sexual Sin Protección | Probabilidad de Emabarazo | | :--: | :--: | | MITAD DEL CICLO MENSTRUAL | 20-40 % | | CULAQUIER OTRO MOMENTO DEL CICLO | 5 % | ## 1ra elección: DIU (De preferencia con LEVONORGESTREL) - Actúa al evitar la implantación del óvulo fecundado y puede emplearse como un método efectivo de continuidad. - La GPCP refiere que es el MÉTODO DE ANTICONCPECIÓN DE EMERGENCIA MÁS EFECTIVO. Efectos secundarios son de baja incidencia y puede removerese en cualquier momento despuésde la siguiente menstruación si no ha tenido otro coito sin protección o si se ha iniciado anticoncepción hormonal en los primeros 5 días del ciclo. ## 2da elección: LEVONORGESREL En caso de presentar alguna contraindicación de DIU a) 1.5 mg en dosis única (método recomendado) b) 0.75 mg fraccionado en dosis cada 12 horas. - La eficacia es mayor en cuanto más precoz se realice el tratamiento. - Evita el 85-95% de los embarazos si se administra en las primeras 72 horas. - Una relación sexual sin protección dentro de las \mathbf{1 2} horas posteriores a la ingesta anticoncepción hormonal de emergencia, no requiere de una dosis nueva de anticoncepción de emergencia Efectos secundarios: Náusea y vómito. ## MÉTODO YUZPE - Es un combinado de ESTRÓGENOS Y PROGESTÁGENOS en altas dosis. - Se administra vía oral, un comprimido cada 12 horas, dentro de las primeras 72 horas postcoito. ## DIU DE COBRE - Se puede colocar hasta dentro de los 7 días posteriores al coito en mujeres que no tienen contraindicaciones. - Es el método de emergencia con MAYOR rango de uso posterior a la relación sexual. # ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA EFECTIVA - Si la menstruación aparece a los 21 días, la anticoncepción se considera exitosa, de lo contrario, se debe realizar una prueba de embarazo. ## RIESGO DE EMBARAZO POR AÑO DE USO | Implante | 0.05 % | | :-- | :--: | | Esterilización Femenina o Masculina | 0.5 % | | DIU T de Cobre/ DIU Levonorgestrel | 0.2-0.8 % | | Anticonceptivos Orales (Solo Progestágenos) | 0.3-9 % | | Anticonceptivos Inyectables (Medroxiprogesterona) | 0.2-6 % | | Anticonceptivos Orales (Combinados Estrógenos + | 0.3-9 % | | Progestaágenos) | 0.3-9 % | | Parche | 0.3-9 % | | Anillo Vaginal | 0.3-9 % | | Diafragma | 6-12 % | | Preservativo | 2-18 % | | Método Opinio | 5-24 % | | Espermiedas | 18-26 % |
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