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Editar documento: 15. Cáncer Cervicouterino
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# CÁNCER CERVICOUTERIINO ## DEFINICIÓN Es un tumor maligno originado por la pérdida de control del crecimiento de las células del endocérvix y exocérvix, que puede invadir estructuras adyacentes. ## EPIDEMIOLOGÍA Es un problema de salud pública, que pese a ser un modelo de prevención del cáncer y que, a pesar de los esfuerzos de detección temprana en nuestro país, la tasa de mortalidad permanece sin modificaciones importantes. \Rightarrow 2^{\circ} causa de cáncer más común en México - Es la 3^{\circ} causa de todos los cánceres en todo el mundo. ## FACTORES DE RIESGO - Infección persistente por VPH (SEROTIPOS 16 Y 18) - Inicio de vida sexual a edad temprana - Multipardidad - Múltiples compañeros sexuales - Pareja con alto riesgo - Historia de ITS (Chlamydia y Herpes) - Uso prolongado de anticoncepción hormonal - Tabaquismo - Mayor de 30 años sin historia de control citológico - Historia de neoplasia intraepitelial - Inmunosupresión ## PREVENCIÓN ## VACUNA BIVALENTE O TETRAVALENTE contra VPH - Dos dosis: mujeres de 9 -13 años que no hayan tenido sexo ( 0-6 meses) - Tres dosis: Mujeres de +15 años e inmunocomprometidas ( 0,2 y 6 meses) NO APLICAR EN EMBARAZO (si tiene dosis y se embaraza, suspenderla y completar al finalizar) ## ESQUEMA - 2015: NIÑAS DE 5 AÑO DE PRIMARIA U 11 AÑOS NO ESCOLARIZADAS. (2 dosis) intervalo de 0-6 meses. - 2018: de 9 a 13 años bivalente o tetravalante que no hayan inicado vida sexual. # TAMIZAJE El CaCU se origina principalmente en la unión entre el EPITELIO COLUMNAR del endocérvix y el EPITELIO ESCAMOSO del ectocérvix, sitio de continuos CAMBIOS METAPLÁSICOS que ocurren especialmente a partir de la pubertad y después del primer embarazo hasta la menopausia. La infección epitelial persistente por uno o más tipos oncogénicos del VPH puede conducir al desarrollo de lesiones precancerosas, de las cuales, una proporción pequeña puede progresar a cáncer invasor en un periodo de 10-20 años. Se debe realizar tamizaje para cáncer cervicouterino por lo menos una vez en la vida de cada mujer que haya iniciado la vida sexual; el grupo con más beneficio de las estrategias de tamizaje es de 30 - 49 años de edad. ## INTERVLOS DE TAMIZAJE - Se debe realizar 3 años después de la 10 relación sexual o a partir de los 21 años. - Anualmente hasta contar con 3 pruebas negativas, posteriormente cada 2-3 años. - Finalizar el Tamizaje a los 65 años. (GPC 2018 dice que de los 25 a los 70 años) Los intervalos se basarán en el tipo de prueba utilizada ## ACTUALIZACIÓN GPC 2018 - Se sugiere realizar a partir de los 25 años y hasta los 70 años ## PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA CACU 1. Citlogía Cervical Convencional / Base Líquida - PRUEBA DE ELECCIÓN a. Según simulador la convencional es la de elección 2. Pruebas Biomoleculares de VPH de alto riesgo 3. Co-prueba (prueba conjunto de Papanicolau y VPH) 4. Inspección visual con Ácido Acético Ante un resultado de citología cervical con muestra no adecuada, se debe repetir en un lapso NO MAYOR A 4 SEMANAS, bajo condiciones ideales (sin sangrado y sin infección). ## COLPOSCOPÍA No se debe utilizar como herramienta de tamizaje ya que presenta una probabilidad muy importante de falsos postivios y por lo tanto de sobretratamiento. Se debe utilizar como método secuencial, posterior a una prueba primaria de tamizaje positiva. Se debe realizar la prueba después de haber presentado una prueba positiva para VPH de alto riesgo o una citología de ASCUS o más, después de 3 muestras insuficientes en citología o presencia de células glandulares atípicas. Si se detecta Lesión de baja grado - Colposcopía en MENOS 6 SEMANAS. Si detecta CaCu en el tamizaje - Referir a Módulo de Colposcopía en MENOS DE 3 SEMANAS para estadificar. OTROS: Biopsia cervical, Cono Cervical. # HISTOLOGÍA ## El 90 % son de tipo EPIDERMOIDE - Adenocarcionma 10 - 15 % - Sarcoma, melanoma y linfoma son muy raros. Constituyen sus dos variedades más frecuentes: - Carcinoma de células grandes queratinizado - Carcinoma de células grandes no queratinizado ## CLÍNICA En la mayoría de los casos es asintomática. ## ETAPAS TARDÍAS - METRORRAGIA - síntoma más precoz y característico - Leucorrea (flujo seroso, purulento y mucoso, en enfermedad avanzada es FÉTIDO). - Las pérdidas vaginale se hacen continuas conforme avanza la enferemdad y la mezcla de sangre y de flujo confiere el típico aspecto de AGUA DE LAVAR CARNE. Otros: Dolor pélvico, disuria, rectorragia, estreñimiento, fístulas, hidronefrosis, síntomas generales. ## VÍAS DE DISEMINACIÓN: - Extensión directa: se produce hacia la vagina o lateralmente hacia los parametrios por contigüidad (tejidos que se unen al útero como ligamentos uterosacros y cardinales). - Vía linfática - Vía sanguínea Para le estudio de extensión - UROGRAFÍA INTRAVENOSA, Cistoscopía, TC o RMN. # ESTADIFICACIÓN La clasificación inicial es clínica (Especuloscopía + Tacto Bidigital para palpar los parametrios), pero si se encuentra en estudios avanzados se puede realziar TAC para detectar METS  | ESTADIO II | Tumor Sobrepasa el Cuello Uterino pero NO alcanza PARED PÉLVICA | | | :--: | :--: | :--: | | | IIA | NO invasión de parametrios. | | | | IIA 1 Lesión clínicamente visible menor 4 cm | | | | IIA 2 Lesión clínicamente visible +4 ~cm | | | IIB | SÍ INVADE parametrios | | ESTADIO III | Tumor AFECTA PARED PÉLVICA y/o 1/3 de pared vaginal y/o hidrondefrosis o anulación funcional del riñón | | | :--: | :--: | :--: | | | IIIA | Extensión 1/3 inferior de vagina sin afectar pared pélvica | | | III B | Extensión pared pélvica y/o hidronefrosis o anulación de función de riñón. | | ESTADIO IV | Tumor se EXTIENDE FUERA DE PELVIS o afecta mucosa vesical o rectal | | | :--: | :--: | :--: | | | IVA | Extensión a órganos adyacentes | | | IV B | Extensión a órganos a distancia | # TRATAMIENTO ## ESTADIOS PRECOCES ## 1ra elección: Tratamiento Quirúrgico - Ofrece conservación de función ovárica y mantiene vagina funcional. - Aunque la RT es una alternativa válida, se ha demostrado igual efectividad para tratarlo. ## Opciones Quirúrgicas: 1. Conización 2. Histerctomía simple 3. Histerectomía radical ## CÉRVIX QUIRÚRGICO: Menor de 4cm y sin afectación de los parametrios. ESTADIO IA1: Histerctomía si la paciente tiene paridad satisfecha, con conservación de ovarios en mujeres jóvenes. - Las mujeres con deseo de embarazo: Conización. ESTADIO IA2: Histerectomía radical (más agreiva que la total ya que también extirpa la parte superior de la vagina así como los parametrios) + Linfadenectomía pélvica. - En caso de deseo embarazo se realizará Traquelectomía Radical + Linfadenectomía Pélvica. ESTADIO IB1 - IIA1: Histerectomía Radical + Linfadenectomía ESTADIO IB2 - IIA2 - IIB - III - IVA: Radioterapia + Quimioterapia Concommitante.  ## QT ESTÁNDAR: CISPLATINO \checkmark 40 mg semanales durante la RT externa
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# CÁNCER CERVICOUTERIINO ## DEFINICIÓN Es un tumor maligno originado por la pérdida de control del crecimiento de las células del endocérvix y exocérvix, que puede invadir estructuras adyacentes. ## EPIDEMIOLOGÍA Es un problema de salud pública, que pese a ser un modelo de prevención del cáncer y que, a pesar de los esfuerzos de detección temprana en nuestro país, la tasa de mortalidad permanece sin modificaciones importantes. \Rightarrow 2^{\circ} causa de cáncer más común en México - Es la 3^{\circ} causa de todos los cánceres en todo el mundo. ## FACTORES DE RIESGO - Infección persistente por VPH (SEROTIPOS 16 Y 18) - Inicio de vida sexual a edad temprana - Multipardidad - Múltiples compañeros sexuales - Pareja con alto riesgo - Historia de ITS (Chlamydia y Herpes) - Uso prolongado de anticoncepción hormonal - Tabaquismo - Mayor de 30 años sin historia de control citológico - Historia de neoplasia intraepitelial - Inmunosupresión ## PREVENCIÓN ## VACUNA BIVALENTE O TETRAVALENTE contra VPH - Dos dosis: mujeres de 9 -13 años que no hayan tenido sexo ( 0-6 meses) - Tres dosis: Mujeres de +15 años e inmunocomprometidas ( 0,2 y 6 meses) NO APLICAR EN EMBARAZO (si tiene dosis y se embaraza, suspenderla y completar al finalizar) ## ESQUEMA - 2015: NIÑAS DE 5 AÑO DE PRIMARIA U 11 AÑOS NO ESCOLARIZADAS. (2 dosis) intervalo de 0-6 meses. - 2018: de 9 a 13 años bivalente o tetravalante que no hayan inicado vida sexual. # TAMIZAJE El CaCU se origina principalmente en la unión entre el EPITELIO COLUMNAR del endocérvix y el EPITELIO ESCAMOSO del ectocérvix, sitio de continuos CAMBIOS METAPLÁSICOS que ocurren especialmente a partir de la pubertad y después del primer embarazo hasta la menopausia. La infección epitelial persistente por uno o más tipos oncogénicos del VPH puede conducir al desarrollo de lesiones precancerosas, de las cuales, una proporción pequeña puede progresar a cáncer invasor en un periodo de 10-20 años. Se debe realizar tamizaje para cáncer cervicouterino por lo menos una vez en la vida de cada mujer que haya iniciado la vida sexual; el grupo con más beneficio de las estrategias de tamizaje es de 30 - 49 años de edad. ## INTERVLOS DE TAMIZAJE - Se debe realizar 3 años después de la 10 relación sexual o a partir de los 21 años. - Anualmente hasta contar con 3 pruebas negativas, posteriormente cada 2-3 años. - Finalizar el Tamizaje a los 65 años. (GPC 2018 dice que de los 25 a los 70 años) Los intervalos se basarán en el tipo de prueba utilizada ## ACTUALIZACIÓN GPC 2018 - Se sugiere realizar a partir de los 25 años y hasta los 70 años ## PRUEBAS DE TAMIZAJE PARA CACU 1. Citlogía Cervical Convencional / Base Líquida - PRUEBA DE ELECCIÓN a. Según simulador la convencional es la de elección 2. Pruebas Biomoleculares de VPH de alto riesgo 3. Co-prueba (prueba conjunto de Papanicolau y VPH) 4. Inspección visual con Ácido Acético Ante un resultado de citología cervical con muestra no adecuada, se debe repetir en un lapso NO MAYOR A 4 SEMANAS, bajo condiciones ideales (sin sangrado y sin infección). ## COLPOSCOPÍA No se debe utilizar como herramienta de tamizaje ya que presenta una probabilidad muy importante de falsos postivios y por lo tanto de sobretratamiento. Se debe utilizar como método secuencial, posterior a una prueba primaria de tamizaje positiva. Se debe realizar la prueba después de haber presentado una prueba positiva para VPH de alto riesgo o una citología de ASCUS o más, después de 3 muestras insuficientes en citología o presencia de células glandulares atípicas. Si se detecta Lesión de baja grado - Colposcopía en MENOS 6 SEMANAS. Si detecta CaCu en el tamizaje - Referir a Módulo de Colposcopía en MENOS DE 3 SEMANAS para estadificar. OTROS: Biopsia cervical, Cono Cervical. # HISTOLOGÍA ## El 90 % son de tipo EPIDERMOIDE - Adenocarcionma 10 - 15 % - Sarcoma, melanoma y linfoma son muy raros. Constituyen sus dos variedades más frecuentes: - Carcinoma de células grandes queratinizado - Carcinoma de células grandes no queratinizado ## CLÍNICA En la mayoría de los casos es asintomática. ## ETAPAS TARDÍAS - METRORRAGIA - síntoma más precoz y característico - Leucorrea (flujo seroso, purulento y mucoso, en enfermedad avanzada es FÉTIDO). - Las pérdidas vaginale se hacen continuas conforme avanza la enferemdad y la mezcla de sangre y de flujo confiere el típico aspecto de AGUA DE LAVAR CARNE. Otros: Dolor pélvico, disuria, rectorragia, estreñimiento, fístulas, hidronefrosis, síntomas generales. ## VÍAS DE DISEMINACIÓN: - Extensión directa: se produce hacia la vagina o lateralmente hacia los parametrios por contigüidad (tejidos que se unen al útero como ligamentos uterosacros y cardinales). - Vía linfática - Vía sanguínea Para le estudio de extensión - UROGRAFÍA INTRAVENOSA, Cistoscopía, TC o RMN. # ESTADIFICACIÓN La clasificación inicial es clínica (Especuloscopía + Tacto Bidigital para palpar los parametrios), pero si se encuentra en estudios avanzados se puede realziar TAC para detectar METS  | ESTADIO II | Tumor Sobrepasa el Cuello Uterino pero NO alcanza PARED PÉLVICA | | | :--: | :--: | :--: | | | IIA | NO invasión de parametrios. | | | | IIA 1 Lesión clínicamente visible menor 4 cm | | | | IIA 2 Lesión clínicamente visible +4 ~cm | | | IIB | SÍ INVADE parametrios | | ESTADIO III | Tumor AFECTA PARED PÉLVICA y/o 1/3 de pared vaginal y/o hidrondefrosis o anulación funcional del riñón | | | :--: | :--: | :--: | | | IIIA | Extensión 1/3 inferior de vagina sin afectar pared pélvica | | | III B | Extensión pared pélvica y/o hidronefrosis o anulación de función de riñón. | | ESTADIO IV | Tumor se EXTIENDE FUERA DE PELVIS o afecta mucosa vesical o rectal | | | :--: | :--: | :--: | | | IVA | Extensión a órganos adyacentes | | | IV B | Extensión a órganos a distancia | # TRATAMIENTO ## ESTADIOS PRECOCES ## 1ra elección: Tratamiento Quirúrgico - Ofrece conservación de función ovárica y mantiene vagina funcional. - Aunque la RT es una alternativa válida, se ha demostrado igual efectividad para tratarlo. ## Opciones Quirúrgicas: 1. Conización 2. Histerctomía simple 3. Histerectomía radical ## CÉRVIX QUIRÚRGICO: Menor de 4cm y sin afectación de los parametrios. ESTADIO IA1: Histerctomía si la paciente tiene paridad satisfecha, con conservación de ovarios en mujeres jóvenes. - Las mujeres con deseo de embarazo: Conización. ESTADIO IA2: Histerectomía radical (más agreiva que la total ya que también extirpa la parte superior de la vagina así como los parametrios) + Linfadenectomía pélvica. - En caso de deseo embarazo se realizará Traquelectomía Radical + Linfadenectomía Pélvica. ESTADIO IB1 - IIA1: Histerectomía Radical + Linfadenectomía ESTADIO IB2 - IIA2 - IIB - III - IVA: Radioterapia + Quimioterapia Concommitante.  ## QT ESTÁNDAR: CISPLATINO \checkmark 40 mg semanales durante la RT externa
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