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Editar documento: 17. Cáncer de Ovario
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# CÁNCER DE OVARIO ## DEFINICIÓN En la actualidad se conoce como una entidad heterogénea que requiere una correlación tanto histológica como molecular para su adecuado tratamiento. En general, el cáncer de ovario tiene 3 grupos de extirpes histológicas: Epiteliales, Germianles y Tumores de los cordones sexuales-estromales y a su vez, se clasifica en 2 tipos de acuerdo a sus mutaciones genéticas. ## EPIDEMIOLOGÍA - Primer causa de muerte por cáncer ginecológico (sin contar mama) \Rightarrow 3^{0}-4^{0} lugar de cáncer en general. - Su pronóstico dependerá de su estadio - Superviviencia a 5 años en estadios precoces 90 % y avanzados 18 % ## FACTORES DE RIESGO - Edad adulta - Historia Familiar - Mutaciones BRCA1 y BRCA2 ## FACOTRES PROTECTORES - Multiparidad - Contraceptivos orales - Histerectomía - Esterilización - Ooforetomía ## CLASIFICACIÓN | EPITELIALES (75%) | - SEROSOS (80%) - MUCINOSOS (25%) - Endometrioides (20% - De células claras (5%) - Tumore de Brenner (<1%) | | :--: | :--: | | GERMINALES (20%) | - Teratoma - Disgerminoma - Tumor del seno endodérmico - Coriocarcinoma - Carcinoma embrionario - Gonadoblastoma | | TUMORES DE CORDONES SEXUALES - ESTROMA (5%) | - De la granulosa - De la teca-fibroma - Androblastoma | # TUMORES EPITELIALES Estos son los más frecuentes, suponen el 75% de TODOS los tumores de ovario (incluyendo benignos y malignos). Engloban un conjunto de tumores derivados del epitelio de revestimiento del ovario y es posible encntrar las siguientes variedades histológicas: ## TUMORES SEROSOS (80 %) - Contienen quistes llenos de líquido seroso. - Con frecuencia son BILATERALES. - Los cuerpos de psamoma son pequeñas calcificaciones que aparecen en la mayoría de los tumores bien diferenciados, por lo que supone un signo de buen pronóstico. Existe una variante llamada psamocarcinoma, compuesta por estos cuerspos de psamoma que, a pesar de ser invasor, se comporta como borderline. Tiene x3 probabilidad de malignizar, comparado con mucinosos. ## TUMORES MUCINOSOS. (25%) - La mayoría son benignos (Cistoadenomas) - Presentan quistes multiloculados que pueden ser MUY grandes, llenos de mucina. - Se asocian a pseudomxioma peritoneal. ## ENDOMETRIODES (20%) - La mayoría son MALIGNOS - El 10% se asocian a endometriosis ovárica (quistes de chocolate con comportamiento benigno). - El 30% se asocian a Adenocarcinoma de Endometrio. ## TUMOR CÉLULAS CLARA (5%) - Son los tumores malignos más frecuentes en la Endometriosis. - Se considera una variante del carcinoma endometrioide y ambos contraindican la terapia hormonal sustitutiva, porque favorece su proliferación al restponder a estímulo estrogénico ## TUMOR DE BRENNER ( <1 %) - La mayoría son benignos. - Característica: Componente epitelial que consiste en nidos de células transicionales similares a las que revisten la vejiga. # TUMORES GERMINALES Son el segundo grupo en frecuencia (15-25%) de los tumores ováricos. Suelen aparecer en MUJERES JÓVENES, siendo los más frecuentes en este grupo de edad. ## TERATOMA - Tumoración más frecuente de los germinales. - La mayoría son benignos. (el teratoma maligno es infrecuente) - Derivan de las células germinales y está constituido exclusivamente por tejidos bien diferenciados. - Presenta tejidos de las tres líneas embrionarias: endodermo, mesodermo y ectodermo. - Predominio ectodérmico: glándulas sebáceas, sudoríparas, pelo. - Puede producir Alfa-Fetoporteína. ## DISGERMINOMA - Deriva directamente de la célula germinal. - Es el tumor maligno más frecuente de este grupo y el maligno más habitual en menores de 30 años. - Aunque el tratamiento es Quirúrgico, también es radiosensible - QT o QT (bleomicina, etopósido y cisplatino). ## TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO - Es altamente maligno - Produce alfa-fetoporteína ## CORIOCARCINOMA - Es infrecuente - Produce alfa-fetoproteína ## GONADOBLASTOMA El 90% de los casos derivan de gónadas disgenéticas, comprobándose cromosoma Y (Sx de Swyer). # TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES - ESTROMA Suponen solamente el 5% de todos los tumores de ovario. Se trata de tumores que reproducen estructuras propias del folículo ovárico o del testículo y son capaces de producir sus propias hormonas. ## TUMORES DE LA GRANULOSA - La mayoría unilaterales y malignos pero de bajo grado - Formado por células que semejan a la granulosa de los folículos maduros - Máxima incidencia en postmenopausia ## TUMORES DE LA TECA-FIBROMA - Generalmente benignos - El 50% producen estrógenos-andrógenos - El 40% ocasionan ascitis - El 1% se encuentran en Sx de Meigs - Ascitis + Hidrotórax + Tumor de Ovario ## ANDROBLASTOMA - Suelen ser benignos. - Reproduce elementos testiculares. - Pueden ser derivados de Células de Sertoli, Leydig o mixtos # CLÍNICA Es característico la ausencia de sintomatología y su crecimiento lento. Su diagnóstico suele ocurrir en etapas avanzadas como hallazgo casual en una exploración por otro motivo. ## 1. AUMENTO DE PERÍMETRO ABDOMINAL a. Producido por el propio crecimiento del tumor o por ascitis. ## 2. DOLOR ABDOMINAL VARIABLE ## 3. METRORRAGIA ## Sospecha de malignidad: - Ascitis - Palpación tumoración pélvica - Poca movilidad por adherencias - Índice de crecimiento rápido - Edad no reproductiva - Nódulos en fondo de saco de Douglas - Bilateralidad En tumores con gran crecimiento o estadios avanzados aparece un síndrome constitucional (astenia, caquexia). Puede mostrar clínica precoz en los casos que produzcan complicaciones como torsión, rotura, infección, etc. ## DIAGNÓSTICO ## GOLD STANDARD: HISTOLOGÍA Debe apoyarse en la historia clínica, técnicas de imagen y marcadores séricos para tener orientación del origen. ## IMAGEN ECO-DOPPLER: es la técnica MÁS EFECTIVA para el diagnóstico de cancer de ovario. Sensibilidad 100% especificidad 83 % Hallazgos para sospechar malignidad: - Tamaño tumorl + 5-10 cm - Multilocuraridad - Contenido heterogéneo refringente - Bajo índice de resistencia doppler - Presencia de tabiques gruesos - Alto índice de pulsatilidad doppler - Presencia de líquido en Douglas o ascitis ## TOMOGRAFÍA: técnica de elección para EXTENSIÓN del Ca de Ovario. Permite una correcta identiicación de as tumoraciones ováricas, tamaño y estado de órganos próximos. Se pueden analizar los ganglios linfáticos retroperitoneales. RESONANCIA MAGNÉTICA: puede ser superior a la TC en la caracterización de lesiones, en evaluación de extensión tumoral y en la definición de implantes tumorales en superficie hepática o diafragmática. ## MARCADORES TUMORALES Ca-125: glicoproteína expresada por los TUMORES EPITELIALES del ovario. Puede elvarse en situaciones fisiológicas como embarazo y menstruación. CEA: Antígeno Carcinoembrionario. Proteína presente en tejidos fetales, desaparece tras el nacimiento. Se asocia a Ca colon, mama, páncreas, vejiga, ovario y CacU. Aparece en variedad MUCINOSA. CA19-9: elevado en tumores de tipo mucinoso si bien puede asociarse a Ca Colon A-fetoproteína: tumores del seno endodérmico y Carcinomas Embrionarios de Ovario. # ESTADIFICACIÓN Esta se llevará a cabo posterior a la cirugía: | ESTADIO I (limitado a los ovarios) | Cápsula intacta, hay tumor en superficie externa Cápsula intacta, no hay tumor en superficie externa Rotura de cápsula intraoperatoria Rotura de cápsula antes de operación Células malignas en ascitis o lavado peritoneal | | :--: | :--: | | ESTADIO II (compromiso tubárico o pélvico) | Extensión de trompas uterinas Extensión a otros tejidos pélvicos Extensión tubárica o pélvica con células malignas en ascitis o lavado peritoneal | | ESTADIO III (Compromiso extrapelviano) | SÓLO metástasis a Linfonodos Retroperitoneales Metástasis macroscópicas peritoneales menos 2 cm Metástasis macroscópicas peritoneales MÁS 2 cm | | ESTADIO IV (Metástasis extraabdominales) | Derrame pleural con citología positiva para células malignas Mets a órganos extraabdominales (hígado, linfonodos ,bazo) |  ## DISEMINACIÓN 1. IMPLANTACIÓN DIRECTA (la más fecuente) a. por siembra peritoneal de células tumorales sobre peritoneo o epiplón, por lo que es la extensión peritoneal difusa la forma más habitual de presentación. 2. VÍA LINFÁTICA: es frecuente con afectación de GANGLIOS PARAAÓRTICOS. 3. VÍA HEMATÓGENA: es poco frecuente y excepcional que no vaya precedida de peritoneal o linfática. # TAMIZAJE A pesar de que el Ca de Ovario tendría un pronóstico más favorable si se diagnosticara en etapas tempranas, no se dispone de un método de cribado útil para aplciarlo de forma rutianria en todas las mujeres. Mujeres con antecedente de familiar de 1^{\circ} con Ca Ovario o Ca de Mama: ## 1. Exploración 2. Ecografía Transvaginal ANUAL 3. Medición de Ca-125 (para descartar la presencia de los Síndromes Familiares que incluyen el Ca de Ovario - Sx Lynch Tipo II) ## TRATAMIENTO El tratamiento quirúrgico en el Ca de ovario tiene una doble utilidad: la diagnóstica y la terapéutica, extirpando la mayor cantidad de masa tumoral posible. ## CITORREDUCCIÓN PRIMARIA Objetivo: estadificiar el tumor y resecar la mayor masa tumoral posible antes de cualquier otro tratamiento. ## Consiste en: 1. Lavado y aspiración de líquido peritoneal 2. Histerectomía total con anexectomía bilateral 3. Omentectomía (Extirpación del Epiplón) 4. Exploración superficie peritoneal y biopsia de lesiones sospechosas 5. Biopsia de peritoneo vesical, fondo de saco de douglas, espacios parietocólicos y cúpula diafragmática 6. Apendicetomía (especialmente en los mucinosos). Cx Completa: si al finalizar no hay evidencia macroscópica de tumor residual. Cx Óptima: Si el implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía es menor de 1 cm Cx Subóptima: si el implante de mayor tamaño es MAYOR de 1 cm ## CIRUGÍA SECUNDARIA Es aquella que se realiza un tiempo después de haber completado el tratamiento primario (Qx/QT). - Cx Second Look: en pacientes posterior a tx primario - Citorreducción secundaria: de rescate quirúrgico por recidiva o persistente. # CIRUGÍA DE INTERVALO En pacientes a los que de manera eleciva se decide iniciar con QT adyuvante y citorreducción posterior como tratamiento primario. Indicada en: tumores irresecables, masas voluminosas en la raíz del mesentérico, afectación serosa intestinal, etc. ## QUIMIOTERAPIA La mayoría de los paicnetes requieren QT, ya sea adyuvante o neoadyuvante. Los fármacos varían de acuerdo a la variedad histológica, estadio, edad y tratamientos previos. - Estadios IA y IB, grado 1 y grado 2 \rightarrow no requieren terapia adyuvante - Estadio IA y IB, grado 3 y Estadio IC \rightarrow 3 Ciclos de QT adyuvante - Estadios II, III y IV \rightarrow 6 ciclos de QT adyuvante
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# CÁNCER DE OVARIO ## DEFINICIÓN En la actualidad se conoce como una entidad heterogénea que requiere una correlación tanto histológica como molecular para su adecuado tratamiento. En general, el cáncer de ovario tiene 3 grupos de extirpes histológicas: Epiteliales, Germianles y Tumores de los cordones sexuales-estromales y a su vez, se clasifica en 2 tipos de acuerdo a sus mutaciones genéticas. ## EPIDEMIOLOGÍA - Primer causa de muerte por cáncer ginecológico (sin contar mama) \Rightarrow 3^{0}-4^{0} lugar de cáncer en general. - Su pronóstico dependerá de su estadio - Superviviencia a 5 años en estadios precoces 90 % y avanzados 18 % ## FACTORES DE RIESGO - Edad adulta - Historia Familiar - Mutaciones BRCA1 y BRCA2 ## FACOTRES PROTECTORES - Multiparidad - Contraceptivos orales - Histerectomía - Esterilización - Ooforetomía ## CLASIFICACIÓN | EPITELIALES (75%) | - SEROSOS (80%) - MUCINOSOS (25%) - Endometrioides (20% - De células claras (5%) - Tumore de Brenner (<1%) | | :--: | :--: | | GERMINALES (20%) | - Teratoma - Disgerminoma - Tumor del seno endodérmico - Coriocarcinoma - Carcinoma embrionario - Gonadoblastoma | | TUMORES DE CORDONES SEXUALES - ESTROMA (5%) | - De la granulosa - De la teca-fibroma - Androblastoma | # TUMORES EPITELIALES Estos son los más frecuentes, suponen el 75% de TODOS los tumores de ovario (incluyendo benignos y malignos). Engloban un conjunto de tumores derivados del epitelio de revestimiento del ovario y es posible encntrar las siguientes variedades histológicas: ## TUMORES SEROSOS (80 %) - Contienen quistes llenos de líquido seroso. - Con frecuencia son BILATERALES. - Los cuerpos de psamoma son pequeñas calcificaciones que aparecen en la mayoría de los tumores bien diferenciados, por lo que supone un signo de buen pronóstico. Existe una variante llamada psamocarcinoma, compuesta por estos cuerspos de psamoma que, a pesar de ser invasor, se comporta como borderline. Tiene x3 probabilidad de malignizar, comparado con mucinosos. ## TUMORES MUCINOSOS. (25%) - La mayoría son benignos (Cistoadenomas) - Presentan quistes multiloculados que pueden ser MUY grandes, llenos de mucina. - Se asocian a pseudomxioma peritoneal. ## ENDOMETRIODES (20%) - La mayoría son MALIGNOS - El 10% se asocian a endometriosis ovárica (quistes de chocolate con comportamiento benigno). - El 30% se asocian a Adenocarcinoma de Endometrio. ## TUMOR CÉLULAS CLARA (5%) - Son los tumores malignos más frecuentes en la Endometriosis. - Se considera una variante del carcinoma endometrioide y ambos contraindican la terapia hormonal sustitutiva, porque favorece su proliferación al restponder a estímulo estrogénico ## TUMOR DE BRENNER ( <1 %) - La mayoría son benignos. - Característica: Componente epitelial que consiste en nidos de células transicionales similares a las que revisten la vejiga. # TUMORES GERMINALES Son el segundo grupo en frecuencia (15-25%) de los tumores ováricos. Suelen aparecer en MUJERES JÓVENES, siendo los más frecuentes en este grupo de edad. ## TERATOMA - Tumoración más frecuente de los germinales. - La mayoría son benignos. (el teratoma maligno es infrecuente) - Derivan de las células germinales y está constituido exclusivamente por tejidos bien diferenciados. - Presenta tejidos de las tres líneas embrionarias: endodermo, mesodermo y ectodermo. - Predominio ectodérmico: glándulas sebáceas, sudoríparas, pelo. - Puede producir Alfa-Fetoporteína. ## DISGERMINOMA - Deriva directamente de la célula germinal. - Es el tumor maligno más frecuente de este grupo y el maligno más habitual en menores de 30 años. - Aunque el tratamiento es Quirúrgico, también es radiosensible - QT o QT (bleomicina, etopósido y cisplatino). ## TUMOR DEL SENO ENDODÉRMICO - Es altamente maligno - Produce alfa-fetoporteína ## CORIOCARCINOMA - Es infrecuente - Produce alfa-fetoproteína ## GONADOBLASTOMA El 90% de los casos derivan de gónadas disgenéticas, comprobándose cromosoma Y (Sx de Swyer). # TUMORES DE LOS CORDONES SEXUALES - ESTROMA Suponen solamente el 5% de todos los tumores de ovario. Se trata de tumores que reproducen estructuras propias del folículo ovárico o del testículo y son capaces de producir sus propias hormonas. ## TUMORES DE LA GRANULOSA - La mayoría unilaterales y malignos pero de bajo grado - Formado por células que semejan a la granulosa de los folículos maduros - Máxima incidencia en postmenopausia ## TUMORES DE LA TECA-FIBROMA - Generalmente benignos - El 50% producen estrógenos-andrógenos - El 40% ocasionan ascitis - El 1% se encuentran en Sx de Meigs - Ascitis + Hidrotórax + Tumor de Ovario ## ANDROBLASTOMA - Suelen ser benignos. - Reproduce elementos testiculares. - Pueden ser derivados de Células de Sertoli, Leydig o mixtos # CLÍNICA Es característico la ausencia de sintomatología y su crecimiento lento. Su diagnóstico suele ocurrir en etapas avanzadas como hallazgo casual en una exploración por otro motivo. ## 1. AUMENTO DE PERÍMETRO ABDOMINAL a. Producido por el propio crecimiento del tumor o por ascitis. ## 2. DOLOR ABDOMINAL VARIABLE ## 3. METRORRAGIA ## Sospecha de malignidad: - Ascitis - Palpación tumoración pélvica - Poca movilidad por adherencias - Índice de crecimiento rápido - Edad no reproductiva - Nódulos en fondo de saco de Douglas - Bilateralidad En tumores con gran crecimiento o estadios avanzados aparece un síndrome constitucional (astenia, caquexia). Puede mostrar clínica precoz en los casos que produzcan complicaciones como torsión, rotura, infección, etc. ## DIAGNÓSTICO ## GOLD STANDARD: HISTOLOGÍA Debe apoyarse en la historia clínica, técnicas de imagen y marcadores séricos para tener orientación del origen. ## IMAGEN ECO-DOPPLER: es la técnica MÁS EFECTIVA para el diagnóstico de cancer de ovario. Sensibilidad 100% especificidad 83 % Hallazgos para sospechar malignidad: - Tamaño tumorl + 5-10 cm - Multilocuraridad - Contenido heterogéneo refringente - Bajo índice de resistencia doppler - Presencia de tabiques gruesos - Alto índice de pulsatilidad doppler - Presencia de líquido en Douglas o ascitis ## TOMOGRAFÍA: técnica de elección para EXTENSIÓN del Ca de Ovario. Permite una correcta identiicación de as tumoraciones ováricas, tamaño y estado de órganos próximos. Se pueden analizar los ganglios linfáticos retroperitoneales. RESONANCIA MAGNÉTICA: puede ser superior a la TC en la caracterización de lesiones, en evaluación de extensión tumoral y en la definición de implantes tumorales en superficie hepática o diafragmática. ## MARCADORES TUMORALES Ca-125: glicoproteína expresada por los TUMORES EPITELIALES del ovario. Puede elvarse en situaciones fisiológicas como embarazo y menstruación. CEA: Antígeno Carcinoembrionario. Proteína presente en tejidos fetales, desaparece tras el nacimiento. Se asocia a Ca colon, mama, páncreas, vejiga, ovario y CacU. Aparece en variedad MUCINOSA. CA19-9: elevado en tumores de tipo mucinoso si bien puede asociarse a Ca Colon A-fetoproteína: tumores del seno endodérmico y Carcinomas Embrionarios de Ovario. # ESTADIFICACIÓN Esta se llevará a cabo posterior a la cirugía: | ESTADIO I (limitado a los ovarios) | Cápsula intacta, hay tumor en superficie externa Cápsula intacta, no hay tumor en superficie externa Rotura de cápsula intraoperatoria Rotura de cápsula antes de operación Células malignas en ascitis o lavado peritoneal | | :--: | :--: | | ESTADIO II (compromiso tubárico o pélvico) | Extensión de trompas uterinas Extensión a otros tejidos pélvicos Extensión tubárica o pélvica con células malignas en ascitis o lavado peritoneal | | ESTADIO III (Compromiso extrapelviano) | SÓLO metástasis a Linfonodos Retroperitoneales Metástasis macroscópicas peritoneales menos 2 cm Metástasis macroscópicas peritoneales MÁS 2 cm | | ESTADIO IV (Metástasis extraabdominales) | Derrame pleural con citología positiva para células malignas Mets a órganos extraabdominales (hígado, linfonodos ,bazo) |  ## DISEMINACIÓN 1. IMPLANTACIÓN DIRECTA (la más fecuente) a. por siembra peritoneal de células tumorales sobre peritoneo o epiplón, por lo que es la extensión peritoneal difusa la forma más habitual de presentación. 2. VÍA LINFÁTICA: es frecuente con afectación de GANGLIOS PARAAÓRTICOS. 3. VÍA HEMATÓGENA: es poco frecuente y excepcional que no vaya precedida de peritoneal o linfática. # TAMIZAJE A pesar de que el Ca de Ovario tendría un pronóstico más favorable si se diagnosticara en etapas tempranas, no se dispone de un método de cribado útil para aplciarlo de forma rutianria en todas las mujeres. Mujeres con antecedente de familiar de 1^{\circ} con Ca Ovario o Ca de Mama: ## 1. Exploración 2. Ecografía Transvaginal ANUAL 3. Medición de Ca-125 (para descartar la presencia de los Síndromes Familiares que incluyen el Ca de Ovario - Sx Lynch Tipo II) ## TRATAMIENTO El tratamiento quirúrgico en el Ca de ovario tiene una doble utilidad: la diagnóstica y la terapéutica, extirpando la mayor cantidad de masa tumoral posible. ## CITORREDUCCIÓN PRIMARIA Objetivo: estadificiar el tumor y resecar la mayor masa tumoral posible antes de cualquier otro tratamiento. ## Consiste en: 1. Lavado y aspiración de líquido peritoneal 2. Histerectomía total con anexectomía bilateral 3. Omentectomía (Extirpación del Epiplón) 4. Exploración superficie peritoneal y biopsia de lesiones sospechosas 5. Biopsia de peritoneo vesical, fondo de saco de douglas, espacios parietocólicos y cúpula diafragmática 6. Apendicetomía (especialmente en los mucinosos). Cx Completa: si al finalizar no hay evidencia macroscópica de tumor residual. Cx Óptima: Si el implante de mayor tamaño al finalizar la cirugía es menor de 1 cm Cx Subóptima: si el implante de mayor tamaño es MAYOR de 1 cm ## CIRUGÍA SECUNDARIA Es aquella que se realiza un tiempo después de haber completado el tratamiento primario (Qx/QT). - Cx Second Look: en pacientes posterior a tx primario - Citorreducción secundaria: de rescate quirúrgico por recidiva o persistente. # CIRUGÍA DE INTERVALO En pacientes a los que de manera eleciva se decide iniciar con QT adyuvante y citorreducción posterior como tratamiento primario. Indicada en: tumores irresecables, masas voluminosas en la raíz del mesentérico, afectación serosa intestinal, etc. ## QUIMIOTERAPIA La mayoría de los paicnetes requieren QT, ya sea adyuvante o neoadyuvante. Los fármacos varían de acuerdo a la variedad histológica, estadio, edad y tratamientos previos. - Estadios IA y IB, grado 1 y grado 2 \rightarrow no requieren terapia adyuvante - Estadio IA y IB, grado 3 y Estadio IC \rightarrow 3 Ciclos de QT adyuvante - Estadios II, III y IV \rightarrow 6 ciclos de QT adyuvante
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