Editar documento - 16. Leucemias Agudas (Linfoblástica y Mieloide)

Editar documento: 16. Leucemias Agudas (Linfoblástica y Mieloide)

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# LEUCEMIAS AGUDAS

## DEFINICIÓN

Son enfermedades clonales malignas de las células hematopoyéticas de la médula ósea caracterizadas por la PRESENCIA DE BLASTOS, que sustituyen progresivamente el tejido hematopoyético normal, por lo que ocasionan un descenso progresivo de las células normales de las tres series hematopoyéticas.

Esta panemielopatía se caracteriza por la aparición de una alteración clonal de los progenitores hematopoyéticos que les confiere ventaja proliferativa o de supervivencia e incapacidad para la diferenciación hemopoyética normal, con la persistencia de ESTADIOS INMADUROS EN FORMA DE BLASTOS

Se considera diagnóstico de Leucemia Aguda - 20% de BLASTOS EN M.O/S.P.

## EPIDEMIOLOGÍA

- Constituyen el 3 % de las neoplasias y 50% de TODAS las Leucemias.
- El 85 % son de estirpe B

## MIELOBLÁSTICA

ADULTOS +60 AÑOS

## ETIOLOGÍA

1. Radiación Ionizante - Tratamientos previos con radioterapia
2. Factores genéticos - Gemelos invitelinos ( 20 % probabilidad del otro gemelo)

Inestabilidad cromosómica: Anemia de Fanconi, Ataxia-Telangiectasia, Neruofibromatosis
Síndrome de Down: Incremento de Leucemias Agudas x10-20 veces

## 3. Factores Químicos

Sustancias químicas: Benceno, Cloranfenicol
Quimioterapias: Agentes alquilantes (Ciclofosfamida, Melfalán, Busulfano, Clorambucilo) Inhibidores de Topoisomerasa (Antraciclinas).
4. Evolución clonal de Enfermedades Hematológicas

Síndromes Mielodisplásicos, Síndromes Mieloproliferativos Crónicos o Síndromes Mixtos.
5. Retrovirus: HTLV- 1 (se asocia a Leucemia/Linfoma T del adulto)

# CLASIFICACIÓN

Las leucemias agudas se clasifican en leucemias de novo y leucemias secundarias, dependiendo de su etiología. También se clasifican según la línea hemayopoyética de origen:

- Luecemias Agudas Linfoblásticas: Línea Linfoide B o T
- Leucemias Agudas Mieloblásticas: Serie roja, leucocitaria y plaquetaria. La presencia de MIELOPEROXIDASA positiva o BASTONES DE AUER en las células son diagnóstico de esta estirpe mieloide, aunque NO todas tendrán esta característica.

## CLASIFICACIÓN LEUCEMIAS AGUDAS LINFOBLÁSTICAS

## MORFOLÓGICA

| L1 | Leucemia Aguda de Blastos Pequeños |
| :-- | :-- |
| L2 | Leucemia Aguda de Blastos Grandes |
| L3 | Leucemia Aguda de tipo Burkitt (con citoplasma vacuolado y típica imagen en Cielo Estrellado, como  en el Linfoma No Hodgkin de Burkitt) |

## INMUNOLÓGICA

Según la existencia de determinados marcadores inmunológicos que definen la línea linfoide o el estado madurativo de origen:

INMUNOFENOTIPO B / LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA B
(definicido por los marcadores citoplasmáticos CD78a, CD22, CD19)
LALB1: pre-B o pro-B, se caracteriza por la positividad de marcadores inamduros /TdT { }^{-} CD 34 ) y negatividad de marcadores maduros CD20 ..

LALB2: Luecemia linfoblástica B común. Se caracteriza por tener además positividad para el marcador CALLA o CD10.

LALB3: Leucemia Aguda Linfoblástica pre-B. sus células presentan (por su estadio mayo de maduración) cadenas pesadas de inmunoglobulinas intracitoplasmáticas, que son negativas en los estadios anteriores.

LALB4: Leucemia Aguda Linfoblástica B madura o Tipo Burkitt: El rasgo distintivo es que los blastos tienen inmunoglobulinas en superficie positivas. Son negativas para TdT, a diferencia del resto de variantes de inmunofenotipo B. Son positivas también para los marcadores más maduros.

INMUNOFENOTIPO T / LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA T
(definido por el marcador CD3 citoplasmático+)
Son TdT positivas y correspnden con las fomras morfológicas L1 y L2.
También presenta cuatro variantes: LALT1 o pro-T, LALT2 o pre-T, LALT3 o cortical y LALT4 o madura.

# CLASIFICACIÓN LEUCEMIAS AGUDAS MIELOBLÁSTICAS

## CLASIFICACIÓN FAB / CRITERIOS MORFOLÓGICOS HISTOQUÍMICOS

| MO | Luecemia Aguda Mieloblástica mínimamente diferenciada |
| :-- | :-- |
| M1 | Leucemia Aguda Mieloblástica con escasa maduración |
| M2 | Leucemia Aguda Mieloblástica con maduración |
| M3 | Leucemia Promielocítica |
| M4 | Luecemia Aguda Mielomonocítica. Variante con esoinofilia M4Eo |
| M5 | Leucemia Aguda Monoblástica. M5a sin diferenciación y M5b con diferenciación monocítica |
| M6 | Eritroleucemia |
| M7 | Leucemia aguda Megacarioblástica |

## CLASIFICACIÓN OMS / CRITERIOS CITOGENÉTICOS Y CLÍNICOS

## LAM CON ALTERACIONES GENÉTICAS RECURRENTES

- LAM con translocaciones/inversiones balanceadas:
- LAM con t(8 ; 22) (proteína AML/ETO)
- LAM con inv(16) o t(16 ; 16) (proteína CBFB-MYH11)
- LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA con t(15 ; 17) (proteína PML-RARA) - TRATAMIENTO ATRA

## LAM CON DISPLACIA MULTILINEAL:

- Secundaria a Sx Mielodisplásicos o Sx Mixtos o sin antecedentes.

## LAM y SMD SECUNDARIAS A TRATAMIENTO

- Incluye cualquier neoplasia mieloide secundaria a tratamiento QT o RT.

## LAM NO INCLUIDA EN OTRA CATEGORÍA

Variantes descritas en la clasificacion FAB que no entran en otro grupo de la OMS:

- LAM mínimante diferenciada
- LAM sin maduración
- LAM con maduración
- LAM Mielomonocítica
- LAM monoblástica y monolítica
- Leucemia aguda eritroide
- Leucemia aguda megacarioblástica
- Leucemia aguda basofílica
- Panmielosis aguda con mielofibrosis

# CLÍNICA

Las manifestaciones clínicas de las leucemias agudas se deben por una dos acciones:

1. Desplazamiento progresivo de la hematopoyesis normal por los BLASTOS EN LA MÉDULA ÓSEA
2. Infiltración BLÁSTICA en tejidos u órganos. (DOLOR ÓSEO ES COMÚN)

## 1. FRACASO DE HEMOPOYESIS

CITOPENIAS PERIFÉRICAS - Síndrome Anémico, Neutropenia progresiva co ninfecciones de repetición y trombocitopenia con hemorragias.

## 2. INFILTRACIÓN BLÁSTICA A ÓRGANOS

- Hepatoespelnomegalia
- Adenopatías
- Dolor óseo
- Infiltración SNC (en variantes linfoblásticas y variantes M4 y M5)
- Masa mediastínica por crecimiento del Timo
- Infiltración testicular en Leucemias Agudas Linfoblásticas

## 3. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA

Es característica ade la variante M3, puede ser grave y conllevar a un riesgo importante de HEMORRAGIA CEREBRAL. (La variante M5, puede asociarse a CIVD pero en menor frecuencia).

Responde forma rápida al tratamiento con ÁCIDO TRANSRETINOICO, específico de esta variante (M3).

## LABORATORIO

- Citopenias - Anemia, Trombocitopenia, Neutropenia
- Blastos en Sangre Periférica ( 10 % pueden aparecer con hemograma normal y ausencia de Blastos en SP)
- En la SP NO debe haber blastos, su presencia es casi signo de Leucemia - realizar AMO
- Recuento leucocitario puede ser normal, alto o bajo.

## DIAGNÓSTICO - PUNCIÓN MEDULAR CON +20% DE BLASTOS

GPC 2018: para LAL >30% de Blastos
Otros parámetros: Incremento de Lisozima o Muramidasa en Sangre y Orina; Ácido Úrico en suero en todas las leucemias agudas.

# TRATAMIENTO

Se considera REMISIÓN COMPLETA en los siguientes casos

1. Desaparición de signos y síntomas
2. Blastos en médula ósea inferior al 5% (o sea normal)
3. Recuperación de hemopoyesis (Sin blastos en SP)
4. Neutrófilos +1,500
5. Plaquetas +100,000

## EVITAR SÍNDROME DE LISIS TUMORAL

1. Hiperhidratación
2. Alcalinización de Orina
3. Alopurinol
6. Plaquetas +100,000

## TRATAMIENTO LUECEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA

Implica Tx Oral + Endovenoso + Intratecal (protección SNC)

## TRATAMIENTO LEUCEMIA AGUDA MIELOBLÁSTICA

# PRONÓSTICO

## Factores Desfavorables:

- Edad avanzada (+60 años)
- Mal estado general
- Leucocitosis al diagnóstico (+20,000)
- Variantes M0, M5, M6 y M7
- Alteraciones Citogenéticas de mal pronóstico
- LAM Secundarias
- No alcanzar remisión completa con primer ciclo de inducción

## GENÉTICA

- Favorable: t(15 ; 17), t(8 ; 21), Inv(16) o t(16 ; 16). Cariotipo normal con mutación FLT3 negativa y mutación NPM positiva
- Desfavorable: \operatorname{Inv}(3) o t(3 ; 3), t(6 ; 9) o reordenmaiento del gen MLL diferente a la t(9 ; 11), alteraciones dispalsia y sobre todo CARIOTIPO COMPLEJO.

## CRITERIOS PRONÓSTICOS DE LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

| FACTOR | FAVORABLE | DESFAVORABLE |
| :--: | :--: | :--: |
| Edad | - Niños 1 - 9 años  - Adultos 15 - 35 años | - Niños MENORES 1 año  - Niños MAYORES 9 años  - Adultos MAYORES 35 años |
| Leucocitos | Menos de 25 - 30,000 | \begin{aligned} & \Rightarrow \text { MAS de 30,000 (LAL-B) } \\ & \Rightarrow \text { MÁS de 100,000 (LAL-T) } \end{aligned} |
| Inifiltración SNC | NO | Sí |
| Citogenética | Hiperploidía +50 T(12 ; 21) del 9p | Hipoploidía T(9 ; 22), cariotipo complejo, t(4 ; 11) |
| Respuesta al tratamiento en el día +14 de inducción | Rápida  - Blastos menos de 5-10% | Lenta  - Blastos siguen +10% |
| Enfermedad Residual Mínima | Negativa después de la inducción y consolidación | Positiva tras cualquier o en cualquier punto posterior |

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