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Editar documento: 2. Glomerulopatías Primarias
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# GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS ## DEFINICIÓN Las glomerulopatías primarias engloban a las patologías que afectan el glomérulo directamente por un daño en dicho sitio, sin que estén relacionadas directamente con alguna patología sistémicas. Se pueden considerar a las siguientes: ## 1. Enfermedad de Cambios Mínimos ## 2. Glomerulonefritis Membranosa ## 3. Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal ## 4. Glomerulonefritis Membranoproliferativa (o mensagiocapilar) ## 5. Glomerulonefritis Aguda Postestreptocócica ## 6. Nefropatía por \operatorname{lgA} | NIÑO CON SÍNDROME NEFRÓTICO | ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS | | :--: | :--: | | NIÑO CON SÍNDROME NEFRÍTICO | AGUDA POST ESTREPTOCÓCICA | | ADULTO CON SÍNDROME NEFRÓTICO | ENFERMEDAD MEMBRANOSA | | ADULTO CON SÍNDROME NEFRÍTICO | ENFERMEDAD POST ESTREPTOCÓCICA / MESANGIAL IGA | | INSUFICIENCIA RENAL | GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA (EXTRACAPILAR) | | Extracapilar Tipo I (Rápidamente Progresiva) GOODPASTURE | Adulto + Insuficiencia Renal Rápida + Asociación Pulmonar | | :--: | :--: | | Extracapilar Tipo II (Rápidamente Progresiva) | Adulto + Insuficiencia Renal Rápida + Vasculitis (necrosis fibrinoide) | | Endocapilar (Post - Estreptocócica) | Síndrome Nefrítico + Infección Strepto Grupo A (1 semana previa) + Depósitos Subepiteliales en JOROBA | | Cambios Mínimos | NIÑO + Síndrome Nefrótico + No hay proliferación ni depósitos | | Membranosa | Adulto + Síndrome Nefrótico + Depósitos Subepiteliales en PICOS | | Mesangial (Berger) | Hematuria (coca-cola) + Depósitos IgA + INFECCIÓN FARÍNGEA AL MISMO TIEMPO | | Focal y Segmentaria | Síndrome Nefrótico + Esclerosis en la Biopsia | # ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS ## DEFINICIÓN También conocida como Nefrosis Lipoide o Enfermedad de los Podocitos. Es una enfermedad típica de PEDIÁTRICOS, aunque puede presentarse a cualquier edad. - Es causa del 70 - 90% de los Síndromes Nefróticos en menores de 10 años (pico 2 - 6 años). ## ETIOLOGÍA - Se desconoce al momento. (puede ser por AINES o Tumores) Teoría de alteración de linfocitos T, sustentado por excelente reacción a esteroides. Asociación con Linfoma de Hodgkin, EMPLEO DE AINES y remisión durante la infección intercurrente con sarampión. Se genera un factor de permeabilidad/linfocina que tendría afinidad por las células epiteliales glomerulares, produciendo fusión parcial de los pedicelos con proteinuria y pérdida de la barrera selectiva de carga de la membrana. ## ANATOMÍA PATOLÓGICA Glomérulo: Normal o con mínimo refuerzo mesangial. Túbulos: presentan lesión característica - presencia de vacuolas de lípidos y proteínas en el interior de las células epiteliales tubulares. ## CLÍNICA - El 80% se presenta como Síndrome Nefrótico con sedimento urinario benigno. - La proteinuria suele ser altamente selectiva (predominio de Albúmina). - El 80% se presenta como Síndrome Nefrótico con sedimento urinario benigno. - La proteinuria suele ser altamente selectiva (predominio de Albúmina). ## NO se asocia a Insuficiencia Renal - 20-30 % presentan microhematuria en el sedimento urinario. ## TRATAMIENTO Empírico - CORTICOIDES - PREDNISONA - En las recidivas pueden ser beneficiosos, aunque ante una respuesta parcial o recidivas múltiples se debe valorar inicio de Inmunosupresores. - CONTROL DE EDEMA: Espironolactona o Furosemida (si hay compromiso respiratorio= Si no se obtiene una buena respuesta a esteroides, se debe sospechar una etiología diferente como Segmentaria y Focal, estará indicada una biopsia que incluya nefronas yuxtamedulares por la mayor afectación de estas en la Segmentaria y Focal. En Adultos - realizar biopsia desde el primer momento de Síndrome Nefrótico. # GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA ## DEFINICIÓN ## Primer causa de Síndrome Nefrótico en Adulto. Se conoce como glomerulonefritis epimembranosa debido a que el depóstio de complejos se encuentran SUBEPITELIALES de la membrana basal glomerular. ## ETIOLOGÍA A diferencia de la mayoría, esta se caraceteriza por la formación in situ de complejos Ag-Ac, por la presencia de un antígeno en la MBG. (Asociado a HLA-DR3, B8 y DQA1) GNM primaria: Antes se llamaba idiopática, actualmente se sabe que el 80 % de los casos se debe a autoanticuerpo dirigido contra el receptor de la fosfolipasa A2 (PLA2R), un antígeno podocitario que está situado en la vertiente subepitelial del podocito. Es una causa autoinmune. GNM secundaria: en este caso, el antígeno puede ser un componente de la MBG modificado por fármacos o virus, o antígenos extrarrenales "plantados" en el glomérulos, en relación con tumores o infecciones. En ambos tipos el antígeno con el anticuerpo se encuentran a nivel de la vertiente subepitelial de la MBG (in situ). Estos inmuncomplejos inducen la formación de MBG por células epiteliales (spikes) que provocan una alteración de la barrera de permeabilidad con proteinuria de rango nefrótico. ## Asociaciones: Tumor órgano sólido: Pulmón, estómago, mama Otras: LES, EMTC, Sx Sjögren, Tiroiditis de Infecciones: VHB, malaria, esquistomatosis, sífilis Hashimoto, Amiloidosis. Fármacos: Captopril, Sales de Oro, D-Penicilamina, AINES ## ANATOMÍA PATOLÓGICA Microscopía Óptica: engrosamiento difuso de la membrana basal que afecta a todos los glomérulos de forma global con material PAS positivo. Inmunofluorescencia: depósitos granulares IgG y C3 en el lado subepitelial de la MBG. Microscopía Electrónica: tiene 4 fases. La I y II son reversibles. - Fase I: depósitos subepiteliale electrodensos pequeños. Corresponden a inmunocomplejos formados in situ en el lado subepitelial de la MBG. - Fase II: es característico lapresencia de spikes que corresponde a material tipo MBG que se deposita entre los inmunocomplejos - Fase III: durante esta fase los depósitos están prácticamente englobados por este material. - Fase IV: notable engrosameinto de la MBG, áreas de rarefacción y pérdida de densidad de los depóstios # CLÍNICA - Máxima incidencia 30-50 años - Más frecuente HOMBRES (2:1) ## Complemento Normal Presentación - Síndrome Nefrótico insidioso. Algunos presentan proteinuria asintomática, acompañada de hematurio o no. Curso crónico Se asocian a trombosis de la vena renal. ## DIAGNÓSTICO Indicado hacer BIOPSIA ya que el Síndrome Nefrótico puede deberse a otras etiologías, además de investigar la presencia de neoplasias o infecciones asociadas. Los depósitos de IC IgG y C3 formados en el glomérulo se encuentran SUBEPITELIALESS (PICOS - SPIKES) El complemento se encuentra NORMAL. ## TRATAMIENTO Se debe aplicar tratamiento general del Sindrome Nefrótico en todos los pacientes. (IECA / ARA II) Inicial - Corticoides + Inmunospresores - (se aplica solo en casos seleccionados con criterios de gravedad como proteinurias importantes, hipoalbuminemia grave, edemas importantes o insuficiencia renal). Niños: muy buen pronóstico, supervivencia mayor a 90 % en 5 años. Presentan remisión espontánea completa dentro de los primeros 5 años. Adultos: las remisiones espontáneas sucenden en un 20-30%. - 1 / 3 remite - 1 / 3 IRC lentamente - 1 / 3 progresiín a e IRC terminal # GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIA Y FOCAL ## DEFINICIÓN Es la GMN más frecuente. No siempre es de causa inmune. Cuando es inmune se denomina glomerulonefritis esclerosante segmentaria y focal, si es primaria (idiopática) puede aparecer sobre otra GMN previa (cambios mínimos o mesangial IgA) o secundaria. ## ETIOLOGÍA La primaria solo afecta a un segmento del glomérulo. Las FORMAS SECUNDARIAS pueden aparecer por las siguientes causas: ## Nefropatías tubulointersticiales crónicas: - Nefropatía de reflujo - Nefropatía por analgésicos - Uropatía obstructiva - Trasplante renal (nefropatía crónica del injeto) ## Hiperfiltración - Riñón solitario (Agenesia renal unilateral, nefrectomía parcial, hipoplasia segmentaria) - Transplante renal ## OTROS: - Consumo de HEROÍNA IV - Infección VIH - Síndrome de Alport - Envejecimiento - DM - Obesidad ## ANATOMÍA PATOLÓGICA Glomérulos: existe hialinosis (esclerosis) de los glomérulos con afectación segmentaria (solo alguna zona del glomérulo) y focal (algunos glomérulos, sobre todo los yuxtamedulares. Se observa borramiento difuso de las proyecciones de los podocitos. ## CLÍNICA - Se manifiesta como un Síndrome Nefrótico No Puro - Suele haber HTA, Insuficiencia Renal y Microhematuria - La proteinuria es no selectiva. ## TRATAMIENTO 1. Controlar la causa secundaria 2. IECA / ARA II para control de la hiperfiltración y la proteinuria 3. En casos primarios: Corticoides - no remiten completamente pero disminuyen proteinuria. # GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA O MESNAGIOCAPILAR ## DEFINICIÓN Su nombre se debe a la lesión histológica que asocia con importante proliferación MESANGIAL difusa y engrosamiento capilar con imágenes de doble contorno de la MBG por interposición del citoplasma de la célula mesangial entre la MBG y la cédula endotelial. Existen dos tipos bien definidos, GNMP I y II. ## ETIOLOGÍA Existen formas idiopáticas o primarias y formas secundarias asociadas a múltiples patologías: Infecciones: VHC con crioglobulinemia asociada, VHB, VIH, Infecciones crónicas, endocarditis, abscesos, shunt AV infectado, malaria. Autoinmune: LES, Sjögren, EMTC, Crioglobulinemia. La hipocomplementemia se produce en los dos tipos de GNMP: GNMP I: La activación se produce por la vía clásica, por lo que descienden tanto los niveles de C3, C4 y C1q. GNMP II (enfermedad depósitos densos): La activación es por la vía alterna, solo desciende C3. La inmunoglobulina denominada nefritic factor es capaz de activar C3. ## ANATOMÍA PATOLÓGICA Microscopía Óptica: aumento de matriz mesangial con expansión circunferencial entre la MBG y la célula endotelial lo que da una imagen de doble contro de MB (imagen en rail de tren) que se ven irregularmente engrosadas. Inmunofluorescencia: depósitos granulares de \operatorname{lgG}, \operatorname{lgM}, C 3 en el mesangio y a nivel subendotelial. ## CLÍNICA Formas primarias son más frecuentes en infancia, adolescencia y adulto joven. (es igual en Hombre y mujer). - Tiene una clínica variable La mayoría - Síndrome Nefrótico. - Pero pueden presentarse como Síndrome Nefrítico e inflcuso proteinuria en rango subnefrótico y/o hematuria acompañado de hipocomplementemia. ## TRATAMIENTO No existe tratamiento curativo para esta glomerulonefritis. Corticoides: beneficiosos en casos seleccionados (especialmente en niños). - Esteroides a dosis altas + Inumosupresores (Ciclofosfamida o Micofenolato) pueden ser útiles para formas agresivas. (en estos casos puede ser útil el uso de plasmaféresis). # GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCÓCICA ## DEFINICIÓN Las GLOMERUOLNEFRITIS ENDOCAPILARES AGUDAS se produce después de la infección por ciertas bacterias con antígenos nefritogénicos en su estructura. La más importantes es la que da título a este subtema. ## ETIOLOGÍA Se ascoia a la infección por ESTREPTOCÓCO BETA HEMOLÍTICO DEL GRUPO A (PYOGENES) (cepas 1, 2, 4, 12, 18,25,49,55,57 y 60). Los 2 antígenos NEFRITOGÉNICOS son el receptor de la plasmina asociado a nefritis y la EXOTOXINA B pirogénica del estreptococo. ## FR: Periodo de latencia para aparición de GMN - Faringea: 6 - 14 días Más común en niños 4-14 años (pero no exclusiva) Masculinos (2:1 - no se conoce la causa de esto) - Cutáneo: 14 - 21 días En su estructura presentan diversos antígenos que pueden inducir la formación de inmunocomplejos que al depositarse en el glomérulo producen lesión del mismo o moléculas como la proteína NAPIr que parecen actuar como superantígenos induciendo proliferación y activación de las células T autorreactivas con liberación de mediadores inflamatorios. El complemento es muy importante en la lesión del glomérulo ya que en este caso, suele ser por la vía alterna del complemento. En este caso el DESCENSO SE DA EN C3 (se normaliza a las 8 semanas). ## ANATOMÍA PATOLÓGICA No está indicada realizar biopsia renal a menos que la clínica nos haga sospechar otra etiología o la presencia de proliferación extracapilar por la presencia de inuficiencia renal rápidamente progresiva. Microscopía óptica: el glomérulo está hinchado con pus en su interior. Hipercelularidad del glomérula con aumento del número de células endoteliales y mesangiales e infiltración por neutrófilos, con diferentes grados de edema e infiltrado linfocitario en intersticio. ## CLÍNICA SÍNDROME NEFRÍTICO - de inicio súbito con antecedente de infección faríngea o cutánea. El periodo de latencia faringea es de 2-3 semanas y el cutáneo de 4-6 semanas. Dx Diferencial con GMN Mesangial por IgA, la hematuria coincide con la infección. - Proteinuria en rango subnefrótico (un pequeño porcentaje puede tener rango nefrótico). - Pueden desarrollar diferentes grados de insuficiencia cardíaca. - Microhematuria y otros sedimentos urinarios pueden desaparecer hasta en 6 meses (después de ese tiempo está indicado hacer biopsia). # DIAGNÓSTICO: Es necesario tener al menos dos de estos tres: 1. Cultivo de estreptococo b-hemolitico del grupo A de una cepa nefritógena en foco faríngeo o cutáneo. 2. Respuesta inmunitaria frente a exoenzimas de estreptococo (anticuerpos antiestreptolisinas elevadas) 3. Descenso transitorio del complemento C3 que se normaliza a las 8 semanas de la clínica. ## INDICACIONES DE BIOPSIA: - Sospecha inicial de otra glomerulonefritis hipocomplementémica que debuta con síndrome nefrítico como LES o crioglobulinemia. - Complemento persistentemente bajo (más de 8 semanas) - Microhematuria que dura más de 6 meses - Oliguria que dura más de 3 semanas. ## TRATAMIENTO El manejo debe ser sintomático con el uso de antihipertensivos como IECA, Betabloqueadores y Bloqueadores de Canales de Calcio. ## PRONÓSTICO La falla renal aguda (disminución de la filtración glomerular) ocurre prácticamente en todos los pacientes, ocasionalmente se presenta como una glomerulonefritisi rápidamente progresiva. RARAMENTE REQUIERE DIÁLISIS (entre 1 - 2 % ) ## PREVENCIÓN - Diagnóstico temprano de la infección y tratamiento precoz con antibiótico # GLOMERULONEFRITIS MENSAGIAL POR IGA ## DEFINICIÓN También se le conoce como Enfermedad de Berger, está asociada con cirrosis etílica y Púrpura de HenochSchönlein, provocada en un 50% por depósitos de IgA en el glomérulo; generalmente está descandenada por alguna infección respiratoria o el ejercicio. 1- causa de Glomerulonefritis (en general) en el ADULTO. ## ETIOLOGÍA 1. Aumento de síntesis de IgA por estimulación de diversos antígenos 2. Alteración del aclaramiento hepático de IgA en personas susceptibles que producen una IgA anormal (IgA1 menos glicosilada que la \lg A 2 ) o en cirróticos. 3. Depóstio de IgA y complemento (activación por vía alterna del complemento, C3) a nivel glomerular con proliferación mesangial y activación de diversos mediadores de infalmación. ## ANATOMÍA PATOLÓGICA Microscopía Óptica: proliferación mesangial focal o difusa Inmunofluorescencia: es lo que define la enfermedad, DEPÓSITO DIFUSOS DE IGA EN EL MESANGIO, acompañada de C3 y Porperdina. Microscopía Electrónica: Depósitos electrodensos mesnagiales ## CLÍNICA Frecuente en varones (2- 3 década de la vida) - HEMATURIA MACROSCÓPICA recidivante. - Suele coincidir con una infección en las primeras 24 horas (vías respiratorioas o ejercicio) Sedimento urinario alterado (asintomático) Proteinuria y/o Hematuria (asintomático) - Síndrome Nefrótico/Nefrítico ## En NIÑOS: Daño por Inmunocomplejos de IgA a diferentes niveles - Articular, Gastrointestinal, Piel (púrpura) Solo el 50% muestran aumento de IgA en plasma (los demás lo tiene depositado en el mesangio) # TRATAMIENTO - No existe tratamiento que pueda impedir el depósito de IgA en el mesangio. - Se recomienda control de TA con cifras menores a 125/75 mmHg en pacientes con proteinuria - Bloqueadores de Sistema Renina-Angiotensina (BSRA) - para control de Proteinuria. - Esteroides: pueden ser beneficiosos (se limitan a los que los BSRA no redujeron la proteinuria) - Amigdalectomía: puede ser beneficiosa en pacientes con faringitis de repetición. ## PRONÓSTICO: 50% Evolucionan lentamente a IRC ## Factores de Mal Pronóstico: - Proteinruia mayor de 0.5 ~g / día - HTA - Ausencia de brotes de hematuria macroscópica - Diagnóstico de edad adulta y varones. - Síndrome metabólico asociado - Polimorfismo del gen de ECA I (genotipo DD). # GLOMERULONEFRITIS EXTRACAPILAR O RÁPIDAMENTE PROGRESIVA ## DEFINICIÓN Comprende un grupo heterogéneo de glomerulopatías que se caracterizan por una PROLIFERACIÓN EXTRACAPILAR extensa que a la biopsia dea una imagen de semiluna. ## ETIOLOGÍA La membran basal se rompe por un mecanismo inmunológico y permite la salida de sangre al espacio urinario que estimula los mecanismos de inflamación y proliferación ceular, con formación de semilunas. Aunque ésta es la vía común final, la lesión de la membrana basal puede producirse por distintos mecanismos inmunes, distinguiéndose tres tipos conmecansimos diferentes. TIPO I: Producida por autoanticuerpos antimembrana basal glomerular (Enfermedad de Goodpasture). Se observan depósitos lineales de IgG y a veces C3 en la membrana basal de los capilares del glomérulo. Tipo II: Producida por inmunocomplejos. Se observan depósitos granulares de IgM y C3 en los capilares. A diferencia de los otros tipos, exsite DESCENSO DEL COMPLEMENTO (C3 y C4). Pueden ser primarias o secundarias: postinfecciosa, endocartis, sepsis, LES, neoplasias, evolución de cualquier GMN primaria TODAS LAS GMN PRIMARIAS PUEDEN ACABAR EN UNA GRP TIPO II (excepto Cambios Mínimos). TIPO III: Se desconoce su mecanismo inmunológico. Se denomina pauciinmune por la ausencia en la inmunoluorescencia de depósitos (solo se detecta fibrinógeno). Existen casos primarios y otros secundarios a Vasculitis (Wegener, microPAN). Se ascoia a p-Anca. ## CLÍNICA ## SÍNDROME NEFRÍTICO - con FRACASO RENAL AGUDO (dato clínico característico) - Es en días o semanas. - Puede haber hemorragia pulmonar ## TRATAMIENTO - Corticoides y Ciclofosfamida - Plasmaféresis: Indicada en Goodpasture (Tipo I) y en casos graves o cuando hay falla en la imunosupresión. El 50% de los afectados serán sometidos a diálisis en un plazo de 6 meses. ## PRONÓSTICO - Es malo, se recomienda realizar Biopsia ante sospecha. - Dats de mal pronóstico: presencia de semilunas en porcentaje elevado y las que evolucionan a fibrosis - La Tipo I (Goodpasture) es la de PEOR pronóstico. - Presencia de ANCA es buen pronóstico.
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# GLOMERULOPATÍAS PRIMARIAS ## DEFINICIÓN Las glomerulopatías primarias engloban a las patologías que afectan el glomérulo directamente por un daño en dicho sitio, sin que estén relacionadas directamente con alguna patología sistémicas. Se pueden considerar a las siguientes: ## 1. Enfermedad de Cambios Mínimos ## 2. Glomerulonefritis Membranosa ## 3. Glomeruloesclerosis Segmentaria y Focal ## 4. Glomerulonefritis Membranoproliferativa (o mensagiocapilar) ## 5. Glomerulonefritis Aguda Postestreptocócica ## 6. Nefropatía por \operatorname{lgA} | NIÑO CON SÍNDROME NEFRÓTICO | ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS | | :--: | :--: | | NIÑO CON SÍNDROME NEFRÍTICO | AGUDA POST ESTREPTOCÓCICA | | ADULTO CON SÍNDROME NEFRÓTICO | ENFERMEDAD MEMBRANOSA | | ADULTO CON SÍNDROME NEFRÍTICO | ENFERMEDAD POST ESTREPTOCÓCICA / MESANGIAL IGA | | INSUFICIENCIA RENAL | GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA (EXTRACAPILAR) | | Extracapilar Tipo I (Rápidamente Progresiva) GOODPASTURE | Adulto + Insuficiencia Renal Rápida + Asociación Pulmonar | | :--: | :--: | | Extracapilar Tipo II (Rápidamente Progresiva) | Adulto + Insuficiencia Renal Rápida + Vasculitis (necrosis fibrinoide) | | Endocapilar (Post - Estreptocócica) | Síndrome Nefrítico + Infección Strepto Grupo A (1 semana previa) + Depósitos Subepiteliales en JOROBA | | Cambios Mínimos | NIÑO + Síndrome Nefrótico + No hay proliferación ni depósitos | | Membranosa | Adulto + Síndrome Nefrótico + Depósitos Subepiteliales en PICOS | | Mesangial (Berger) | Hematuria (coca-cola) + Depósitos IgA + INFECCIÓN FARÍNGEA AL MISMO TIEMPO | | Focal y Segmentaria | Síndrome Nefrótico + Esclerosis en la Biopsia | # ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS ## DEFINICIÓN También conocida como Nefrosis Lipoide o Enfermedad de los Podocitos. Es una enfermedad típica de PEDIÁTRICOS, aunque puede presentarse a cualquier edad. - Es causa del 70 - 90% de los Síndromes Nefróticos en menores de 10 años (pico 2 - 6 años). ## ETIOLOGÍA - Se desconoce al momento. (puede ser por AINES o Tumores) Teoría de alteración de linfocitos T, sustentado por excelente reacción a esteroides. Asociación con Linfoma de Hodgkin, EMPLEO DE AINES y remisión durante la infección intercurrente con sarampión. Se genera un factor de permeabilidad/linfocina que tendría afinidad por las células epiteliales glomerulares, produciendo fusión parcial de los pedicelos con proteinuria y pérdida de la barrera selectiva de carga de la membrana. ## ANATOMÍA PATOLÓGICA Glomérulo: Normal o con mínimo refuerzo mesangial. Túbulos: presentan lesión característica - presencia de vacuolas de lípidos y proteínas en el interior de las células epiteliales tubulares. ## CLÍNICA - El 80% se presenta como Síndrome Nefrótico con sedimento urinario benigno. - La proteinuria suele ser altamente selectiva (predominio de Albúmina). - El 80% se presenta como Síndrome Nefrótico con sedimento urinario benigno. - La proteinuria suele ser altamente selectiva (predominio de Albúmina). ## NO se asocia a Insuficiencia Renal - 20-30 % presentan microhematuria en el sedimento urinario. ## TRATAMIENTO Empírico - CORTICOIDES - PREDNISONA - En las recidivas pueden ser beneficiosos, aunque ante una respuesta parcial o recidivas múltiples se debe valorar inicio de Inmunosupresores. - CONTROL DE EDEMA: Espironolactona o Furosemida (si hay compromiso respiratorio= Si no se obtiene una buena respuesta a esteroides, se debe sospechar una etiología diferente como Segmentaria y Focal, estará indicada una biopsia que incluya nefronas yuxtamedulares por la mayor afectación de estas en la Segmentaria y Focal. En Adultos - realizar biopsia desde el primer momento de Síndrome Nefrótico. # GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA ## DEFINICIÓN ## Primer causa de Síndrome Nefrótico en Adulto. Se conoce como glomerulonefritis epimembranosa debido a que el depóstio de complejos se encuentran SUBEPITELIALES de la membrana basal glomerular. ## ETIOLOGÍA A diferencia de la mayoría, esta se caraceteriza por la formación in situ de complejos Ag-Ac, por la presencia de un antígeno en la MBG. (Asociado a HLA-DR3, B8 y DQA1) GNM primaria: Antes se llamaba idiopática, actualmente se sabe que el 80 % de los casos se debe a autoanticuerpo dirigido contra el receptor de la fosfolipasa A2 (PLA2R), un antígeno podocitario que está situado en la vertiente subepitelial del podocito. Es una causa autoinmune. GNM secundaria: en este caso, el antígeno puede ser un componente de la MBG modificado por fármacos o virus, o antígenos extrarrenales "plantados" en el glomérulos, en relación con tumores o infecciones. En ambos tipos el antígeno con el anticuerpo se encuentran a nivel de la vertiente subepitelial de la MBG (in situ). Estos inmuncomplejos inducen la formación de MBG por células epiteliales (spikes) que provocan una alteración de la barrera de permeabilidad con proteinuria de rango nefrótico. ## Asociaciones: Tumor órgano sólido: Pulmón, estómago, mama Otras: LES, EMTC, Sx Sjögren, Tiroiditis de Infecciones: VHB, malaria, esquistomatosis, sífilis Hashimoto, Amiloidosis. Fármacos: Captopril, Sales de Oro, D-Penicilamina, AINES ## ANATOMÍA PATOLÓGICA Microscopía Óptica: engrosamiento difuso de la membrana basal que afecta a todos los glomérulos de forma global con material PAS positivo. Inmunofluorescencia: depósitos granulares IgG y C3 en el lado subepitelial de la MBG. Microscopía Electrónica: tiene 4 fases. La I y II son reversibles. - Fase I: depósitos subepiteliale electrodensos pequeños. Corresponden a inmunocomplejos formados in situ en el lado subepitelial de la MBG. - Fase II: es característico lapresencia de spikes que corresponde a material tipo MBG que se deposita entre los inmunocomplejos - Fase III: durante esta fase los depósitos están prácticamente englobados por este material. - Fase IV: notable engrosameinto de la MBG, áreas de rarefacción y pérdida de densidad de los depóstios # CLÍNICA - Máxima incidencia 30-50 años - Más frecuente HOMBRES (2:1) ## Complemento Normal Presentación - Síndrome Nefrótico insidioso. Algunos presentan proteinuria asintomática, acompañada de hematurio o no. Curso crónico Se asocian a trombosis de la vena renal. ## DIAGNÓSTICO Indicado hacer BIOPSIA ya que el Síndrome Nefrótico puede deberse a otras etiologías, además de investigar la presencia de neoplasias o infecciones asociadas. Los depósitos de IC IgG y C3 formados en el glomérulo se encuentran SUBEPITELIALESS (PICOS - SPIKES) El complemento se encuentra NORMAL. ## TRATAMIENTO Se debe aplicar tratamiento general del Sindrome Nefrótico en todos los pacientes. (IECA / ARA II) Inicial - Corticoides + Inmunospresores - (se aplica solo en casos seleccionados con criterios de gravedad como proteinurias importantes, hipoalbuminemia grave, edemas importantes o insuficiencia renal). Niños: muy buen pronóstico, supervivencia mayor a 90 % en 5 años. Presentan remisión espontánea completa dentro de los primeros 5 años. Adultos: las remisiones espontáneas sucenden en un 20-30%. - 1 / 3 remite - 1 / 3 IRC lentamente - 1 / 3 progresiín a e IRC terminal # GLOMERULOESCLEROSIS SEGMENTARIA Y FOCAL ## DEFINICIÓN Es la GMN más frecuente. No siempre es de causa inmune. Cuando es inmune se denomina glomerulonefritis esclerosante segmentaria y focal, si es primaria (idiopática) puede aparecer sobre otra GMN previa (cambios mínimos o mesangial IgA) o secundaria. ## ETIOLOGÍA La primaria solo afecta a un segmento del glomérulo. Las FORMAS SECUNDARIAS pueden aparecer por las siguientes causas: ## Nefropatías tubulointersticiales crónicas: - Nefropatía de reflujo - Nefropatía por analgésicos - Uropatía obstructiva - Trasplante renal (nefropatía crónica del injeto) ## Hiperfiltración - Riñón solitario (Agenesia renal unilateral, nefrectomía parcial, hipoplasia segmentaria) - Transplante renal ## OTROS: - Consumo de HEROÍNA IV - Infección VIH - Síndrome de Alport - Envejecimiento - DM - Obesidad ## ANATOMÍA PATOLÓGICA Glomérulos: existe hialinosis (esclerosis) de los glomérulos con afectación segmentaria (solo alguna zona del glomérulo) y focal (algunos glomérulos, sobre todo los yuxtamedulares. Se observa borramiento difuso de las proyecciones de los podocitos. ## CLÍNICA - Se manifiesta como un Síndrome Nefrótico No Puro - Suele haber HTA, Insuficiencia Renal y Microhematuria - La proteinuria es no selectiva. ## TRATAMIENTO 1. Controlar la causa secundaria 2. IECA / ARA II para control de la hiperfiltración y la proteinuria 3. En casos primarios: Corticoides - no remiten completamente pero disminuyen proteinuria. # GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA O MESNAGIOCAPILAR ## DEFINICIÓN Su nombre se debe a la lesión histológica que asocia con importante proliferación MESANGIAL difusa y engrosamiento capilar con imágenes de doble contorno de la MBG por interposición del citoplasma de la célula mesangial entre la MBG y la cédula endotelial. Existen dos tipos bien definidos, GNMP I y II. ## ETIOLOGÍA Existen formas idiopáticas o primarias y formas secundarias asociadas a múltiples patologías: Infecciones: VHC con crioglobulinemia asociada, VHB, VIH, Infecciones crónicas, endocarditis, abscesos, shunt AV infectado, malaria. Autoinmune: LES, Sjögren, EMTC, Crioglobulinemia. La hipocomplementemia se produce en los dos tipos de GNMP: GNMP I: La activación se produce por la vía clásica, por lo que descienden tanto los niveles de C3, C4 y C1q. GNMP II (enfermedad depósitos densos): La activación es por la vía alterna, solo desciende C3. La inmunoglobulina denominada nefritic factor es capaz de activar C3. ## ANATOMÍA PATOLÓGICA Microscopía Óptica: aumento de matriz mesangial con expansión circunferencial entre la MBG y la célula endotelial lo que da una imagen de doble contro de MB (imagen en rail de tren) que se ven irregularmente engrosadas. Inmunofluorescencia: depósitos granulares de \operatorname{lgG}, \operatorname{lgM}, C 3 en el mesangio y a nivel subendotelial. ## CLÍNICA Formas primarias son más frecuentes en infancia, adolescencia y adulto joven. (es igual en Hombre y mujer). - Tiene una clínica variable La mayoría - Síndrome Nefrótico. - Pero pueden presentarse como Síndrome Nefrítico e inflcuso proteinuria en rango subnefrótico y/o hematuria acompañado de hipocomplementemia. ## TRATAMIENTO No existe tratamiento curativo para esta glomerulonefritis. Corticoides: beneficiosos en casos seleccionados (especialmente en niños). - Esteroides a dosis altas + Inumosupresores (Ciclofosfamida o Micofenolato) pueden ser útiles para formas agresivas. (en estos casos puede ser útil el uso de plasmaféresis). # GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCÓCICA ## DEFINICIÓN Las GLOMERUOLNEFRITIS ENDOCAPILARES AGUDAS se produce después de la infección por ciertas bacterias con antígenos nefritogénicos en su estructura. La más importantes es la que da título a este subtema. ## ETIOLOGÍA Se ascoia a la infección por ESTREPTOCÓCO BETA HEMOLÍTICO DEL GRUPO A (PYOGENES) (cepas 1, 2, 4, 12, 18,25,49,55,57 y 60). Los 2 antígenos NEFRITOGÉNICOS son el receptor de la plasmina asociado a nefritis y la EXOTOXINA B pirogénica del estreptococo. ## FR: Periodo de latencia para aparición de GMN - Faringea: 6 - 14 días Más común en niños 4-14 años (pero no exclusiva) Masculinos (2:1 - no se conoce la causa de esto) - Cutáneo: 14 - 21 días En su estructura presentan diversos antígenos que pueden inducir la formación de inmunocomplejos que al depositarse en el glomérulo producen lesión del mismo o moléculas como la proteína NAPIr que parecen actuar como superantígenos induciendo proliferación y activación de las células T autorreactivas con liberación de mediadores inflamatorios. El complemento es muy importante en la lesión del glomérulo ya que en este caso, suele ser por la vía alterna del complemento. En este caso el DESCENSO SE DA EN C3 (se normaliza a las 8 semanas). ## ANATOMÍA PATOLÓGICA No está indicada realizar biopsia renal a menos que la clínica nos haga sospechar otra etiología o la presencia de proliferación extracapilar por la presencia de inuficiencia renal rápidamente progresiva. Microscopía óptica: el glomérulo está hinchado con pus en su interior. Hipercelularidad del glomérula con aumento del número de células endoteliales y mesangiales e infiltración por neutrófilos, con diferentes grados de edema e infiltrado linfocitario en intersticio. ## CLÍNICA SÍNDROME NEFRÍTICO - de inicio súbito con antecedente de infección faríngea o cutánea. El periodo de latencia faringea es de 2-3 semanas y el cutáneo de 4-6 semanas. Dx Diferencial con GMN Mesangial por IgA, la hematuria coincide con la infección. - Proteinuria en rango subnefrótico (un pequeño porcentaje puede tener rango nefrótico). - Pueden desarrollar diferentes grados de insuficiencia cardíaca. - Microhematuria y otros sedimentos urinarios pueden desaparecer hasta en 6 meses (después de ese tiempo está indicado hacer biopsia). # DIAGNÓSTICO: Es necesario tener al menos dos de estos tres: 1. Cultivo de estreptococo b-hemolitico del grupo A de una cepa nefritógena en foco faríngeo o cutáneo. 2. Respuesta inmunitaria frente a exoenzimas de estreptococo (anticuerpos antiestreptolisinas elevadas) 3. Descenso transitorio del complemento C3 que se normaliza a las 8 semanas de la clínica. ## INDICACIONES DE BIOPSIA: - Sospecha inicial de otra glomerulonefritis hipocomplementémica que debuta con síndrome nefrítico como LES o crioglobulinemia. - Complemento persistentemente bajo (más de 8 semanas) - Microhematuria que dura más de 6 meses - Oliguria que dura más de 3 semanas. ## TRATAMIENTO El manejo debe ser sintomático con el uso de antihipertensivos como IECA, Betabloqueadores y Bloqueadores de Canales de Calcio. ## PRONÓSTICO La falla renal aguda (disminución de la filtración glomerular) ocurre prácticamente en todos los pacientes, ocasionalmente se presenta como una glomerulonefritisi rápidamente progresiva. RARAMENTE REQUIERE DIÁLISIS (entre 1 - 2 % ) ## PREVENCIÓN - Diagnóstico temprano de la infección y tratamiento precoz con antibiótico # GLOMERULONEFRITIS MENSAGIAL POR IGA ## DEFINICIÓN También se le conoce como Enfermedad de Berger, está asociada con cirrosis etílica y Púrpura de HenochSchönlein, provocada en un 50% por depósitos de IgA en el glomérulo; generalmente está descandenada por alguna infección respiratoria o el ejercicio. 1- causa de Glomerulonefritis (en general) en el ADULTO. ## ETIOLOGÍA 1. Aumento de síntesis de IgA por estimulación de diversos antígenos 2. Alteración del aclaramiento hepático de IgA en personas susceptibles que producen una IgA anormal (IgA1 menos glicosilada que la \lg A 2 ) o en cirróticos. 3. Depóstio de IgA y complemento (activación por vía alterna del complemento, C3) a nivel glomerular con proliferación mesangial y activación de diversos mediadores de infalmación. ## ANATOMÍA PATOLÓGICA Microscopía Óptica: proliferación mesangial focal o difusa Inmunofluorescencia: es lo que define la enfermedad, DEPÓSITO DIFUSOS DE IGA EN EL MESANGIO, acompañada de C3 y Porperdina. Microscopía Electrónica: Depósitos electrodensos mesnagiales ## CLÍNICA Frecuente en varones (2- 3 década de la vida) - HEMATURIA MACROSCÓPICA recidivante. - Suele coincidir con una infección en las primeras 24 horas (vías respiratorioas o ejercicio) Sedimento urinario alterado (asintomático) Proteinuria y/o Hematuria (asintomático) - Síndrome Nefrótico/Nefrítico ## En NIÑOS: Daño por Inmunocomplejos de IgA a diferentes niveles - Articular, Gastrointestinal, Piel (púrpura) Solo el 50% muestran aumento de IgA en plasma (los demás lo tiene depositado en el mesangio) # TRATAMIENTO - No existe tratamiento que pueda impedir el depósito de IgA en el mesangio. - Se recomienda control de TA con cifras menores a 125/75 mmHg en pacientes con proteinuria - Bloqueadores de Sistema Renina-Angiotensina (BSRA) - para control de Proteinuria. - Esteroides: pueden ser beneficiosos (se limitan a los que los BSRA no redujeron la proteinuria) - Amigdalectomía: puede ser beneficiosa en pacientes con faringitis de repetición. ## PRONÓSTICO: 50% Evolucionan lentamente a IRC ## Factores de Mal Pronóstico: - Proteinruia mayor de 0.5 ~g / día - HTA - Ausencia de brotes de hematuria macroscópica - Diagnóstico de edad adulta y varones. - Síndrome metabólico asociado - Polimorfismo del gen de ECA I (genotipo DD). # GLOMERULONEFRITIS EXTRACAPILAR O RÁPIDAMENTE PROGRESIVA ## DEFINICIÓN Comprende un grupo heterogéneo de glomerulopatías que se caracterizan por una PROLIFERACIÓN EXTRACAPILAR extensa que a la biopsia dea una imagen de semiluna. ## ETIOLOGÍA La membran basal se rompe por un mecanismo inmunológico y permite la salida de sangre al espacio urinario que estimula los mecanismos de inflamación y proliferación ceular, con formación de semilunas. Aunque ésta es la vía común final, la lesión de la membrana basal puede producirse por distintos mecanismos inmunes, distinguiéndose tres tipos conmecansimos diferentes. TIPO I: Producida por autoanticuerpos antimembrana basal glomerular (Enfermedad de Goodpasture). Se observan depósitos lineales de IgG y a veces C3 en la membrana basal de los capilares del glomérulo. Tipo II: Producida por inmunocomplejos. Se observan depósitos granulares de IgM y C3 en los capilares. A diferencia de los otros tipos, exsite DESCENSO DEL COMPLEMENTO (C3 y C4). Pueden ser primarias o secundarias: postinfecciosa, endocartis, sepsis, LES, neoplasias, evolución de cualquier GMN primaria TODAS LAS GMN PRIMARIAS PUEDEN ACABAR EN UNA GRP TIPO II (excepto Cambios Mínimos). TIPO III: Se desconoce su mecanismo inmunológico. Se denomina pauciinmune por la ausencia en la inmunoluorescencia de depósitos (solo se detecta fibrinógeno). Existen casos primarios y otros secundarios a Vasculitis (Wegener, microPAN). Se ascoia a p-Anca. ## CLÍNICA ## SÍNDROME NEFRÍTICO - con FRACASO RENAL AGUDO (dato clínico característico) - Es en días o semanas. - Puede haber hemorragia pulmonar ## TRATAMIENTO - Corticoides y Ciclofosfamida - Plasmaféresis: Indicada en Goodpasture (Tipo I) y en casos graves o cuando hay falla en la imunosupresión. El 50% de los afectados serán sometidos a diálisis en un plazo de 6 meses. ## PRONÓSTICO - Es malo, se recomienda realizar Biopsia ante sospecha. - Dats de mal pronóstico: presencia de semilunas en porcentaje elevado y las que evolucionan a fibrosis - La Tipo I (Goodpasture) es la de PEOR pronóstico. - Presencia de ANCA es buen pronóstico.
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