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Editar documento: 7. Terapia Sustitutiva de la Función Renal
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# TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIÓN RENAL ## DEFINICIÓN Terapia de Reemplazo Renal: Se define como el recurso terapéutico de soporte renal en cualquier de las modalidades: diálisis peritoneal, hemodiálisis o trasplante renal. Insuficiencia Renal Crónica Terminal: Pérdida irreversible de la función renal, documentando con una TGF MENOR a 15 ml / min. Es propiamente la etapa KDOQI 5, donde se requiere empleo de alguna terapia sustitutiva de la función renal. La causa de muerte más común en ERC AVANZADA ENF. CARDIOVASCULAR. ## INICIO DE TERAPIA Se deben investigar uno o más de los siguientes factores: - Síntomas o signos atribuibles a IR: Serositis, trastorno ácido-base o electrolitos, prurito. - Incapacidad de controlar estado del volumen o TA. - Deterioro progresivo del estado nutricional refractario - Deterioro cognitivo Normalmente estos, se producen cuando la TFG se encuentra entre 5-10 ml / min El inicio de la terapia se debe realizar de forma oportuna e individualizada para evitar complicaciones derivadas del Síndrome Urémico que son potencialmente peligrosas para la vida. ## Indicaciones: - Síndrome Urémico Grave - Sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos - Hiperkalemia No controlada por terapéutica - Acidosis metabólica grave - Episodio de sangrado masivo En 10 nivel iniciar diuréticos de ASA (Furosemida) ## UREGENCIAS DE DIALISIS - IDEALMENTE HEMODIALISIS - A acidosis metabolica REFRACTARIA - E lectorlitos (Hiperkalemia REFRACTARIA) - I intoxicaciones (sustancia dialisable) - O verload (sobrecarga hídrica que no responde a diureticos) - U remia (encefalopatia urémica, derrame pericardco o pleural por uremia) # HEMODIÁLISIS La hemodiálisis consiste en interponer dos compartimentos líquidos (sangre y líquido de hemodiálisis) a través de una membrana, semipermeable llamado filtro o dializador. Máquina FREESNIUS La membrana semipermeable permite el intercambio por difusión simple (por diferencia de concentración) de agua y solutos de pequeño y mediano peso molecular, pero no las proteínas o las células sanguíneas (cuyo elevado peso molecular impide que se filtren). ## - MEMBRANA SINTÉTICA BIOCOMPATIBLE (POLISULFONA) ES LA MÁS UTILIZADA Se obtiene acceso para la hemodiálisis por medio de una fístula creada por la anastomosis de una arteria y una vena (FÍSTULA ARTERIO VENOSA DE BRESCIA-CIMINO) en la cual se anastomosa la vena cefálica a la arteria radial. Esto produce una arterialización de la vena, lo cual facilita colocación de agujas de grandes calibres (15) para tener acceso a al circulación. - Pasa de la sangre al líquido de la hemodiálisis - Creatinina, urea, potasio, fósforo - Pasa del líquido de hemodiálisis a la sangre - Bicarbonato, calcio. Las primeras sesiones de hemodiálisis se deben realizar con menos intensidad para evitar cambios bruscos en la urea plasmática (riesgo de Síndrome de Desequilibrio Dialítico). Indicada en: Insuficiencia Cardíaca Congestiva e Hipoalbuminemia - HIPERKALEMIA: Disminuye el potasio más rápido que la diálisis peritoneal ## CONTRAINDICACIONES: ⌀ Pérdida o INCAPACIDAD DE OBTENER UN ACCESO VASCULAR FUNCIONAL. ⌀ Insuficiencia hepática grave. ⌀ Enfermedad psiquiátrica y/o retraso mental con riesgo para la realización de la hemodiálisis. ⌀ Cardiopatía congénitas complejas fuera de tratamiento quirúrgico. ⌀ Miocardiopatías con fracción de eyección <30 ml / min. ⌀ Implante valvular. ⌀ Padecimientos malignos avanzados fuera de tratamiento oncológico. ⌀ Trastornos de la coagulación con alto riesgo de sangrado. # DIALISIS PERITONEAL Es otra modalidad de tratamiento que permite un intercambio de solutos por difusión entre la sangre (rica en toxinas urémicas) y el líquido de diálisis (rico en bicarbonato y calcio) pero utilizando como membrana semipermeable una barrera natural: El PERITONEO. El agente Osmótico más utilizado es la DEXTROSA (las bolsas de diálisis tienen Lactato que migra al Hígado y lo transforma en Bicarbonato para corregir acidosis) El líquido de diálisis se infunde a través de un catéter peritoneal (Catéter de Tenckhoff) en el abdomen del paciente y pasado un tiempo en el que este líquido se satura de toxinas urémicas, agua y sodio, se extrae y se infunde de un nuevo líquido de diálisis. Permite una mayor autonomía del paciente, pero no todos son candidatos (cirugías abdominales previas, EPOC grave, limitaciones psicofísicas, entorno personal, familia, riesgo de infección). - Indicada en: TODOS los casos de ERC Grado V ## Ventajas: - Mayor estabilidad hemodinámica - Mejor control de la anemia - Mayor tiempo de preservación de la función renal residual ## - Mayor independencia y movilidad - No requiere acceso vascular - No requiere anticoagulación. ## CONTRAINDICACIONES ⌀ DESNUTRICIÓN CLÍNICA GRAVE ⌀ Cavidad peritoneal no útil ⌀ Neoplasia intra abdominal ⌀ Estomas abdominales ⌀ Fístula peritoneo-pleural ⌀ Válvula de derivación ventrículo peritoneal ⌀ Defectos de la pared abdominal ⌀ Enfermedad diverticular del colon ⌀ Cirugía abdominal reciente ## PERITONITIS SECUNDARIA A CATETER Criterios de diagnóstico de para peritonitis asociada a diálisis: 1. CLÍNICA DE INFECCIÓN (dolor abdominal, diarrea, Líquido Turbio [principal SIGNO]) 2. CONTEO CELULAR de más de 100 / ml>50 % leucos 3. CRECIMIENTO DE BACTERIAS POR CULTIVO - El antecedente de tener el catéter y los datos anteriores (2/3) es altamente sospechoso  La peritonitis asociada a diálisis peritoneal es causada por: - 10: S. epidermidis (COCOS POSITIVOS) 30 - 45 % (hasta 80%) - 20: S. aureus 10-20 % OTROS: Pseudomonas, Klebsiella. 2 Antibióticos cubriendo Gram+ y Gram- (Ajustar con resultado de cultivo) Se administra dentro de la bolsa de diálisis # TRASPLANTE RENAL Permite volver a una función normal (con sus cuatro funciones) por lo que aporta una mejora calidad de vida, una mayor supervivencia y es más barato a largo plazo, sin embargo, en México no existe una posibilidad real de tratamiento por la falta de donación de órganos. El injerto renal no se localiza habitualmente en la misma localización que los riñones nativos (retroperitoneales) sino que se implantan en la Fosa Iliaca Izquierda o en la derecha. - Se inicia protocolo cuando la patología de base esté inactiva) ## CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: ⌀ Neoplasia activa ⌀ VIH avanzado ⌀ Calcificaciones insalvables en vasos ⌀ Comorbilidad ⌀ Contraindicación temporal por proceso agudo ⌀ Patología psiquiátrica no controlada. # MODALIDADES DE TERAPIA SUSTITUTIVA | | Interpone dos compartimentos líquidos (sangre y líquido de hemodiálisis) a través de una membrana, semipermeable llamado filtro o dializador con una Máquina FREESNIUS. | | :--: | :--: | | \begin{aligned} & \text { HEMODIÁLISIS } \\ & (90 % \text { en países } \\ & \text { desarrollados) } \end{aligned} | Se obtiene acceso para la hemodiálisis por medio de una fístula creada por la anastomosis de una arteria y una vena (Fístula Arterio-Venosa de Brescia-Cimino) en la cual se anastomosa la vena cefálica a la arteria radial. Esto produce una arterialización de la vena, lo cual facilita colocación de agujas de grandes calibres (15) para tener acceso a al circulación. - Indicaciones: Insuficiencia Cardíaca Congestiva e Hipoalbuminemia ⌀ CONTRAINDICACIONES: Pérdida o INCAPACIDAD DE OBTENER UN ACCESO VASCULAR FUNCIONAL, Insuficiencia hepática grave, cardiopatías congénitas complejas, implante valvular, trastornos de coagulación, FEVI <30%. | | DIÁLISIS PERITONEAL | Intercambio de solutos por difusión entre la sangre (rica en toxinas urémicas) y el líquido de diálisis (rico en Bicarbonato y Calcio) utilizando como membrana semipermeable una barrera natural El PERITONEO. | | | El agente Osmótico más utilizado es la DEXTROSA (las bolsas de diálisis tienen Lactato que migra al Hígado y lo transforma en Bicarbonato para corregir acidosis) | | | - Indicaciones: TODOS los casos de ERC Grado V | | | ⌀ CONTRAINDICACIONES: DESNUTRICIÓN, Obesidad mórbida, defectos abdominales, Enfermedad Diverticular, Falla Hepática, Cirugía Abdominal Reciente. | | | Complicaciones: OBSTRUCCIÓN (LA MÁS COMÚN), Peritonitis (Intraluminal, Periluminal, Transmural, Hematógena, Transvaginal), Drenaje Inadecuado, Fugas, Dolor a la infusión o drenaje, Hipovolemia (náusea e hipotensión) o Hipervolemia, Hernias de Pared en sitio de catéter, Derrame Pleural, DISLIPIDEMIAS (HIPERTRIGLICERIDEMIA) | | TRASPLANTE RENAL | Indicaciones: Desde que se inicia el tratamiento y necesidad de sustituir la función renal, el paciente será candidato y se buscará trasplante para TRATAMIENTO DEFINITIVO. - La mejor opción es DONADOR VIVO RELACIONADO. | | | ⌀ Contraindicaciones: Neoplasia activa, VIH avanzado, Dependencia de Drogas, Contraindicación temporal por proceso agudo (Sepsis Activa), Psicosis no controlada, Calcificaciones insalvables en vasos | ## UREGENCIAS DE DIALISIS - IDEALMENTE HEMODIALISIS - A acidosis metabolica REFRACTARIA - E lectorlitos (Hiperkalemia REFRACTARIA) - I intoxicaciones (sustancia dialisable) - O verload (sobrecarga hídrica que no responde a diureticos) - U remia (encefalopatia urémica, derrame peri
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# TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIÓN RENAL ## DEFINICIÓN Terapia de Reemplazo Renal: Se define como el recurso terapéutico de soporte renal en cualquier de las modalidades: diálisis peritoneal, hemodiálisis o trasplante renal. Insuficiencia Renal Crónica Terminal: Pérdida irreversible de la función renal, documentando con una TGF MENOR a 15 ml / min. Es propiamente la etapa KDOQI 5, donde se requiere empleo de alguna terapia sustitutiva de la función renal. La causa de muerte más común en ERC AVANZADA ENF. CARDIOVASCULAR. ## INICIO DE TERAPIA Se deben investigar uno o más de los siguientes factores: - Síntomas o signos atribuibles a IR: Serositis, trastorno ácido-base o electrolitos, prurito. - Incapacidad de controlar estado del volumen o TA. - Deterioro progresivo del estado nutricional refractario - Deterioro cognitivo Normalmente estos, se producen cuando la TFG se encuentra entre 5-10 ml / min El inicio de la terapia se debe realizar de forma oportuna e individualizada para evitar complicaciones derivadas del Síndrome Urémico que son potencialmente peligrosas para la vida. ## Indicaciones: - Síndrome Urémico Grave - Sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos - Hiperkalemia No controlada por terapéutica - Acidosis metabólica grave - Episodio de sangrado masivo En 10 nivel iniciar diuréticos de ASA (Furosemida) ## UREGENCIAS DE DIALISIS - IDEALMENTE HEMODIALISIS - A acidosis metabolica REFRACTARIA - E lectorlitos (Hiperkalemia REFRACTARIA) - I intoxicaciones (sustancia dialisable) - O verload (sobrecarga hídrica que no responde a diureticos) - U remia (encefalopatia urémica, derrame pericardco o pleural por uremia) # HEMODIÁLISIS La hemodiálisis consiste en interponer dos compartimentos líquidos (sangre y líquido de hemodiálisis) a través de una membrana, semipermeable llamado filtro o dializador. Máquina FREESNIUS La membrana semipermeable permite el intercambio por difusión simple (por diferencia de concentración) de agua y solutos de pequeño y mediano peso molecular, pero no las proteínas o las células sanguíneas (cuyo elevado peso molecular impide que se filtren). ## - MEMBRANA SINTÉTICA BIOCOMPATIBLE (POLISULFONA) ES LA MÁS UTILIZADA Se obtiene acceso para la hemodiálisis por medio de una fístula creada por la anastomosis de una arteria y una vena (FÍSTULA ARTERIO VENOSA DE BRESCIA-CIMINO) en la cual se anastomosa la vena cefálica a la arteria radial. Esto produce una arterialización de la vena, lo cual facilita colocación de agujas de grandes calibres (15) para tener acceso a al circulación. - Pasa de la sangre al líquido de la hemodiálisis - Creatinina, urea, potasio, fósforo - Pasa del líquido de hemodiálisis a la sangre - Bicarbonato, calcio. Las primeras sesiones de hemodiálisis se deben realizar con menos intensidad para evitar cambios bruscos en la urea plasmática (riesgo de Síndrome de Desequilibrio Dialítico). Indicada en: Insuficiencia Cardíaca Congestiva e Hipoalbuminemia - HIPERKALEMIA: Disminuye el potasio más rápido que la diálisis peritoneal ## CONTRAINDICACIONES: ⌀ Pérdida o INCAPACIDAD DE OBTENER UN ACCESO VASCULAR FUNCIONAL. ⌀ Insuficiencia hepática grave. ⌀ Enfermedad psiquiátrica y/o retraso mental con riesgo para la realización de la hemodiálisis. ⌀ Cardiopatía congénitas complejas fuera de tratamiento quirúrgico. ⌀ Miocardiopatías con fracción de eyección <30 ml / min. ⌀ Implante valvular. ⌀ Padecimientos malignos avanzados fuera de tratamiento oncológico. ⌀ Trastornos de la coagulación con alto riesgo de sangrado. # DIALISIS PERITONEAL Es otra modalidad de tratamiento que permite un intercambio de solutos por difusión entre la sangre (rica en toxinas urémicas) y el líquido de diálisis (rico en bicarbonato y calcio) pero utilizando como membrana semipermeable una barrera natural: El PERITONEO. El agente Osmótico más utilizado es la DEXTROSA (las bolsas de diálisis tienen Lactato que migra al Hígado y lo transforma en Bicarbonato para corregir acidosis) El líquido de diálisis se infunde a través de un catéter peritoneal (Catéter de Tenckhoff) en el abdomen del paciente y pasado un tiempo en el que este líquido se satura de toxinas urémicas, agua y sodio, se extrae y se infunde de un nuevo líquido de diálisis. Permite una mayor autonomía del paciente, pero no todos son candidatos (cirugías abdominales previas, EPOC grave, limitaciones psicofísicas, entorno personal, familia, riesgo de infección). - Indicada en: TODOS los casos de ERC Grado V ## Ventajas: - Mayor estabilidad hemodinámica - Mejor control de la anemia - Mayor tiempo de preservación de la función renal residual ## - Mayor independencia y movilidad - No requiere acceso vascular - No requiere anticoagulación. ## CONTRAINDICACIONES ⌀ DESNUTRICIÓN CLÍNICA GRAVE ⌀ Cavidad peritoneal no útil ⌀ Neoplasia intra abdominal ⌀ Estomas abdominales ⌀ Fístula peritoneo-pleural ⌀ Válvula de derivación ventrículo peritoneal ⌀ Defectos de la pared abdominal ⌀ Enfermedad diverticular del colon ⌀ Cirugía abdominal reciente ## PERITONITIS SECUNDARIA A CATETER Criterios de diagnóstico de para peritonitis asociada a diálisis: 1. CLÍNICA DE INFECCIÓN (dolor abdominal, diarrea, Líquido Turbio [principal SIGNO]) 2. CONTEO CELULAR de más de 100 / ml>50 % leucos 3. CRECIMIENTO DE BACTERIAS POR CULTIVO - El antecedente de tener el catéter y los datos anteriores (2/3) es altamente sospechoso  La peritonitis asociada a diálisis peritoneal es causada por: - 10: S. epidermidis (COCOS POSITIVOS) 30 - 45 % (hasta 80%) - 20: S. aureus 10-20 % OTROS: Pseudomonas, Klebsiella. 2 Antibióticos cubriendo Gram+ y Gram- (Ajustar con resultado de cultivo) Se administra dentro de la bolsa de diálisis # TRASPLANTE RENAL Permite volver a una función normal (con sus cuatro funciones) por lo que aporta una mejora calidad de vida, una mayor supervivencia y es más barato a largo plazo, sin embargo, en México no existe una posibilidad real de tratamiento por la falta de donación de órganos. El injerto renal no se localiza habitualmente en la misma localización que los riñones nativos (retroperitoneales) sino que se implantan en la Fosa Iliaca Izquierda o en la derecha. - Se inicia protocolo cuando la patología de base esté inactiva) ## CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: ⌀ Neoplasia activa ⌀ VIH avanzado ⌀ Calcificaciones insalvables en vasos ⌀ Comorbilidad ⌀ Contraindicación temporal por proceso agudo ⌀ Patología psiquiátrica no controlada. # MODALIDADES DE TERAPIA SUSTITUTIVA | | Interpone dos compartimentos líquidos (sangre y líquido de hemodiálisis) a través de una membrana, semipermeable llamado filtro o dializador con una Máquina FREESNIUS. | | :--: | :--: | | \begin{aligned} & \text { HEMODIÁLISIS } \\ & (90 % \text { en países } \\ & \text { desarrollados) } \end{aligned} | Se obtiene acceso para la hemodiálisis por medio de una fístula creada por la anastomosis de una arteria y una vena (Fístula Arterio-Venosa de Brescia-Cimino) en la cual se anastomosa la vena cefálica a la arteria radial. Esto produce una arterialización de la vena, lo cual facilita colocación de agujas de grandes calibres (15) para tener acceso a al circulación. - Indicaciones: Insuficiencia Cardíaca Congestiva e Hipoalbuminemia ⌀ CONTRAINDICACIONES: Pérdida o INCAPACIDAD DE OBTENER UN ACCESO VASCULAR FUNCIONAL, Insuficiencia hepática grave, cardiopatías congénitas complejas, implante valvular, trastornos de coagulación, FEVI <30%. | | DIÁLISIS PERITONEAL | Intercambio de solutos por difusión entre la sangre (rica en toxinas urémicas) y el líquido de diálisis (rico en Bicarbonato y Calcio) utilizando como membrana semipermeable una barrera natural El PERITONEO. | | | El agente Osmótico más utilizado es la DEXTROSA (las bolsas de diálisis tienen Lactato que migra al Hígado y lo transforma en Bicarbonato para corregir acidosis) | | | - Indicaciones: TODOS los casos de ERC Grado V | | | ⌀ CONTRAINDICACIONES: DESNUTRICIÓN, Obesidad mórbida, defectos abdominales, Enfermedad Diverticular, Falla Hepática, Cirugía Abdominal Reciente. | | | Complicaciones: OBSTRUCCIÓN (LA MÁS COMÚN), Peritonitis (Intraluminal, Periluminal, Transmural, Hematógena, Transvaginal), Drenaje Inadecuado, Fugas, Dolor a la infusión o drenaje, Hipovolemia (náusea e hipotensión) o Hipervolemia, Hernias de Pared en sitio de catéter, Derrame Pleural, DISLIPIDEMIAS (HIPERTRIGLICERIDEMIA) | | TRASPLANTE RENAL | Indicaciones: Desde que se inicia el tratamiento y necesidad de sustituir la función renal, el paciente será candidato y se buscará trasplante para TRATAMIENTO DEFINITIVO. - La mejor opción es DONADOR VIVO RELACIONADO. | | | ⌀ Contraindicaciones: Neoplasia activa, VIH avanzado, Dependencia de Drogas, Contraindicación temporal por proceso agudo (Sepsis Activa), Psicosis no controlada, Calcificaciones insalvables en vasos | ## UREGENCIAS DE DIALISIS - IDEALMENTE HEMODIALISIS - A acidosis metabolica REFRACTARIA - E lectorlitos (Hiperkalemia REFRACTARIA) - I intoxicaciones (sustancia dialisable) - O verload (sobrecarga hídrica que no responde a diureticos) - U remia (encefalopatia urémica, derrame peri
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