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Editar documento: 20. Disección Aórtica
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# DISECCIÓN AÓRTICA ## DEFINICIÓN Se define como la **CREACIÓN DE UNA FALSA LUZ POR DESGARRO INTIMAL** con paso a la capa media de la pared aórtica, con sangrado dentro y a lo largo de la misma, que tiene como resultado la separación de sus capas.  ## EPIDEMIOLOGÍA - La edad de presentación de esta enfermedad oscila entre 50 a 70 años. - Es una complicación temida de la Hipertensión Arterial. - Más frecuente en **HOMBRES** 5:1. ## FACTORES DE RIESGO - Enfermedades del tejido conectivo (**SÍNDROME DE MARFÁN Y EHLERS-DANLOS**). - Por la **degeneración media quística**, con deterioro del colágeno y la elástica media que es factor predisponente principal en las disecciones aórticas no traumáticas. - Pacientes con mutaciones genéticas predisponentes a aneurismas: DATD, FBN1, TGBR1, TGFBR2, ACTA2 y MYH11. - Historia familiar de aneurisma de aorta torácica o disección aorta torácica (DATD). - Enfermedad valvular aórtica diagnosticada. - Manipulación quirúrgica reciente de aorta torácica (quirúrgica o endovascular). - Aneurisma. # CUADRO CLÍNICO ## DOLOR TORÁCICO - El dolor es el síntoma que obliga al paciente a buscar ayuda. - Es tan intenso que se cataloga como de alto riesgo: localizado en tórax, espalda, abdomen. - Es intenso desde el momento que inicia. - Descrito como **desgarro, penetración o ruptura**. ## CUADRO DE PRESENTACIÓN El diagnóstico clínico de disección de aorta torácica debe ser seguido de estudios de laboratorio y de gabinete; los primeros para preparar al paciente ante la posibilidad de tener que someterse a cirugía y los segundos para corroborar el diagnóstico y establecer las dimensiones y extensiones del problema. En todos los pacientes con dolor torácico de alto riesgo o con sospecha de disección de aorta, se debe obtener un ECG. Dado que existe una baja frecuencia de oclusión arterial coronaria relacionada con disección, la presencia de elevación del segmento ST sugestiva de infarto de miocardio deberá ser tratada como evento cardiaco primario e iniciar basado en este dato, el tratamiento para el infarto del miocardio. Ante la alta sospecha de diagnóstico de disección de aorta torácica, se deben solicitar los estudios encaminados a precisar el diagnóstico y a evaluar el tratamiento definitivo. Los estudios sugeridos son los siguientes: ## 1RA ELECCIÓN: RADIOGRAFÍA DE TÓRAX a) **Riesgo intermedio**: se debe indicar ya que existe la posibilidad de que se establezca un diagnóstico alternativo; puede obviar la necesidad de imágenes aórticas definitivas. b) **Bajo riesgo**: la radiografía puede dar un diagnóstico alternativo claro, o mostrar hallazgos sugestivos de enfermedad aórtica torácica indicando la necesidad de imágenes aórticas definitivas urgentes. ## CUADRO DE PRESENTACIÓN Y DISTRIBUCIÓN El estudio de imagen establece la localización precisa de la disección, el compromiso de ramas arteriales y las dimensiones de la lesión. Se deberá elegir la modalidad de estudio de imagen dependiendo de las variables del paciente y la capacidad de la institución donde se le está atendiendo. ## TAC / RMN / ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO Si existe sospecha clínica elevada, pero el estudio de imagen es negativo, se debe realizar un segundo estudio y, si también es negativo, se debe considerar otra fuente productora del dolor. (c) Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados - # TRATAMIENTO ## TRATAMIENTO Es de primordial importancia que el manejo inicial de la disección de aorta torácica se dirija a la **DISMINUCIÓN DE LA FUERZA QUE EJERCE LA PRESIÓN SANGUÍNEA SOBRE LA PARED AÓRTICA**. Para esto, se debe controlar la frecuencia cardiaca y disminuir la presión sanguínea de la siguiente manera: 1.- **INICIAR LA ADMINISTRACIÓN DE BETA BLOQUEADORES (LABETALOL)** de tal manera que se logre mantener la frecuencia cardiaca en un promedio de 60 latidos por minuto o menos. - Cuando hay franca **CONTRAINDICACIÓN** para la administración de beta bloqueadores, se puede administrar **BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO (VERAPAMILO)**. 2.- Si la presión sistólica se mantiene sobre $\mathbf{1 20} \mathbf{~ m m H g}$ después de un control adecuado de la frecuencia cardiaca, se pueden administrar **IECA** para mantener una perfusión adecuada de los órganos. 3.- El uso de vasodilatadores no debe iniciarse antes de haber logrado el control de la frecuencia cardiaca para evitar la taquicardia refleja que puede incrementar el estrés en la pared aórtica, lo que a su vez puede llevar a la propagación o extensión de la disección aórtica. **UNA VEZ LOGRADO EL MANEJO DE LA HTA, CONTINUAR MANEJO Y SEGUIMIENTO ESTRECHO**. ## TRATAMIENTO QUIRÚRGICO En el paciente hemodinámicamente estable, la decisión de llevar a cabo manejo conservador versus el quirúrgico se basa en la **LOCALIZACIÓN DE LA DISECCIÓN (CLASIFICACIÓN DE STANFORD O DEBAKEY)**. Consulta urgente cardiológica para que se determine el mejor manejo (evaluación del estado general del corazón), independientemente de la localización de la disección. ## 1ra elección: Manejo conservador ## 2da elección: Intervención quirúrgica Indicada únicamente en condiciones que pongan en riesgo la vida: - **Síndrome de mala perfusión**. - **Progresión de la disección**. - **Aumento del diámetro del aneurisma**. - **Imposibilidad para el control de la presión sanguínea o de los síntomas**. # REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA - Pacientes asintomáticos que presentan alto riesgo para DA y con Tele de Tórax con ensanchamiento de mediastino, enviar a 2º nivel. - Pacientes sintomáticos de bajo riesgo con hipotensión arterial inexplicable o tele de tórax sospechosa, para envío a 2º nivel. - Pacientes sintomáticos de riesgo intermedio, realizar estudios pertinentes en 2º nivel para enviar a 3er nivel para manejo definitivo. - Pacientes sintomáticos de **ALTO RIESGO**, su envío será directamente a 3er nivel para diagnóstico y tratamiento. Clasificación DeBakey  Figura 2. Clasificación de DeBakey y de Stanford de la disección aórtica (reproducido con autorización de: Kouchoukos, Dougenis. Medical Progress: Surgery of the Thoracic Aorta. N Eng J Med 1997; 336: 1876 - 1888, todos los derechos reservados).
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# DISERCION AÓRTICA ## DERNIER Se define como la CREACIÓN DE UNA FALSA LUZ POR DESGARRO INTIMAL con paso a la capa media de la pared aórtica con sangrado dentro y a lo largo de la misma que tiene como resultado la separación de sus capas.  ## EHERNIER - La edad de presentación de esta enfermedad oscila entre 50 a 70 años. - Es una complicación temida de la Hipertensión Arterial - Más frecuente en HOMBRES 5:1 ## FACTORES DE RIESGO - Enfermedades del tejido conectivo (SÍNDROME DE MARFÁN Y EHLERS-DANLOS) - Por la degeneración media quística, con deterioro del colágeno y la elástica media que es factor predisponente principal en las disecciónes aórticas no traumáticas. - Pacientes con mtuaciones genéticas predisponente a aneurismas: DATD, FBN1, TGBR1, TGFBR2, ACTA2 y MYH11 - Historia familiar de aneurisma de aorta torácica o disección aorta torácica (DATD) - Enfermedad valvular aórtica diagnosticada - Manipulación quirúrgica reciente de aorta torácica (Qx o Endovascular) - Aneurisma # QUIREN ## DOLOR TORÁCICO - El dolor es el síntoma que obliga al paciente a buscar ayuda - Es tan intenso que sea cataloga como de alto riesgo: localizado en tórax, espalda, abdomen. - Es intenso desde el momento que inicia - Descrito como desgarro, penetración o ruptura ## QUIREN DE DESTINACIÓN El diagnóstico clínico de disección de aorta torácica debe ser seguido de estudios de laboratorio y de gabinete; los primeros para preparar al paciente ante la posibilidad de tener que someterse a cirugía y los segundos para corroborar el diagnóstico y establecer las dimensiones y extensiones del problema. En todos los pacientes con dolor torácico de alto riesgo o con sospecha de disección de aorta, se debe obtener un ECG. Dado que existe una baja frecuencia de oclusión arterial coronaria relacionada con disección, la presencia de elevación del segmento ST sugestiva de infarto de miocardio deberá ser tratado como evento cardiaco primario e iniciar basado en este dato, el tratamiento para el infarto del miocardio. Ante la alta sospecha de diagnóstico de disección de aorta torácica, se deben solicitar los estudios encaminados a precisar el diagnóstico y a evaluar el tratamiento definitivo. Los estudios sugeridos son los siguientes: ## 1RA ELECCIÓN:RADIOGRAFÍA DE TÓRAX a) Riesgo intermedio: se debe indicar ya que existe la posibilidad de que se establezca un diagnóstico alternativo; puede obviar la necesidad de imágenes aórticas definitivas. b) Bajo riesgo: la radiografía puede dar un diagnóstico alternativo claro, o mostrar hallazgos sugestivos de enfermedad aórtica torácica indicando la necesidad de imágenes aórticas definitivas urgentes. ## QUIREN DESTINACIÓN DE LA DISTRIBLO El estudio de imagen establece la localización precisa de la disección, el compromiso de ramas arteriales y las dimensiones de la lesión. Se deberá elegir la modalidad de estudio de imagen dependiendo las variables del paciente y la capacidad de la institución donde se está atendiendo. ## TAC / RMN / ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO Si existe sospecha clínica elevada pero el estudio es negativo, se debe realizar un segundo estudio y si también es negativo se debe considerar otra fuente productora del dolor (c) Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados - # TABLA ## TABLA Es de primordial importancia que el manejo inicial de la disección de aorta torácica se dirija a la DISMINUCIÓN DE LA FUERZA QUE EJERCE LA PRESIÓN SANGUÍNEA SOBRE LA PARED AÓRTICA. Para esto, se debe controlar la frecuencia cardiaca y disminuir la presión sanguínea de la siguiente manera: 1.- INICIAR LA ADMINISTRACIÓN DE BETA BLOQUEADORES (LABETALOL) de tal manera que se logre mantener la frecuencia cardiaca en un promedio de 60 latidos por minuto o menos. - Cuando hay franca CONTRAINDICACIÓN para la administración de beta bloqueadores, se puede administrar BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO (VERAPAMILO) 2-. Si la presión sistólica se mantiene sobre \mathbf{1 2 0} \mathbf{~ m m H g} después de un control adecuado de la frecuencia cardiaca, se puede administrar IECA para mantener una perfusión adecuada de los órganos. 3.- El uso de vasodilatadores no debe iniciarse antes de haber logrado el control de la frecuencia cardiaca para evitar la taquicardia refleja que puede incrementar el stress en la pared aórtica, que a su vez puede llevar a la propagación o extensión de la disección aórtica. UNA VEZ LOGRADO EL MANEJO DE HTA, CONTINUAR MANEJO Y SEGUIMIENTO ESTRECHO. ## TABLA 0 En el paciente hemodinámicamente estable, la decisión de llevar a cabo manejo conservador contra el qirúrgico se basa LOCALIZACIÓN DE LA DISECCIÓN (CLASIFICACIÓN DE STANFORD O DEBAKEY) Consulta urgente cardiológica para que se determine el mejor manejo (evaluación del estado general del corazón) independientemente de la localización de la disección. ## 1ra elección: Manejo conservador ## 2da elección: intervención quirúrgica Indicada unicamente en condiciones que pongan en riesgo la vida: - Síndrome de mala perfusión - Progresión de la disección - Aumento del diámetro del aneurisma - Imposibilidad para el control de la presión sanguínea o de los síntomas. # QQQQQQQQ - Pacientes asintomáticos que presentan alto riesgo para DA y con Tele de Tórax con ensanchamiento de mediastino enviar a 2 \underline{0} nivel. - Pacientes sintomáticos de bajo riesgo con hipotensión arterial inexplicable o tele de tórax sospechosa para envío a 2 \underline{0} nivel. - Pacientes sintomáticos de riesgo intermedio, realizar estudios pertienentes en 2 \underline{0} nivel para enviar a 30 nivel para menejo definitivo - Pacientes sintomáticos de ALTO RIESGO su envío será directamente a 30 nivel para dx y tx. Clasificación DeBakey  Figura 2. Clasificación de DeBakey y de Stanford de la diseccion aórtica (repoducido con autorización de: Kouchoukos, Dougenis. Medical Progress: Surgery of the Thoracic Aorta. N Eng J Med 1997; 336: 1876 - 1888, todos los derechos reservados).
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