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Editar documento: 4. Neumonía Adquirida en la Comunidad Adultos
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# NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD ## DEFINICIÓN Es la infección del parénquima pulmonar causada por la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y la **respuesta** contra ellos desencadenada en el huésped. Se define como "**Adquirida en la Comunidad**" a la infección del tracto respiratorio inferior en pacientes no hospitalizados, asociada a síntomas de infección aguda, con **infiltrado nuevo** en la **radiografía de tórax**. ## ETIOLOGÍA  ## NEUMONÍA TÍPICA: Bacteriana: **STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE** (21 - 39%), **H. influenzae** (1.5 - 14%), **Staphylococcus aureus** (0.8 - 8.7%), Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa. Viral: Influenza, Metaneumovirus humanos, Adenovirus, Virus Sincicial Respiratorio, Parainfluenza. ## NEUMONÍA ATÍPICA: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophilia pneumoniae, Legionella pneumophila. Su inicio es insidioso, tardío, con manifestaciones extrapulmonares y ausencia de leucocitosis.  # EPIDEMIOLOGÍA - Incidencia que oscila entre 3 y 8 casos por 1.000 habitantes por año. - Aumenta con la edad y las comorbilidades. - El 40 % de los pacientes con **NAC** requieren ingreso hospitalario (10% **UCI**). - La **mortalidad global** de la **NAC** alcanza el 10%. Vacuna Conjugada de 13 Polisacáridos **PCV13** para prevenir NAC por pneumococo. - Indicada en todos los mayores de 65 años o menores con factor de riesgo. Vacunación Influenza anual - Todas las personas > 65 años, < 5 años y con enfermedades crónicas y embarazadas. ## FACTORES DE RIESGO: - Enfermedad subyacente (neumopatía, cardiopatía, inmunodeficiencia, desnutrición) - Asma, **EPOC**, tabaquismo - Alcoholismo - Hacinamiento ## CLÍNICA - **FIEBRE**: (Es el dato clínico de más valor en **NAC**). - **TOS** - **DISNEA**: Se puede agregar taquipnea y taquicardia. - Dolor torácico pleurítico. - Producción de esputo. Otros: cambios en el estado mental, náusea, vómito o diarrea. ## EXPLORACIÓN FÍSICA - Egofonía o sonidos respiratorios bronquiales. - Crepitantes a la auscultación. - Matidez a la percusión. La clínica de **NAC** por **M. pneumoniae** no es suficiente para llegar a su diagnóstico. # DIAGNÓSTICO ## CUADRO CLÍNICO + RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ## RADIOGRAFÍA DE TÓRAX - Se debe realizar si se requiere de certeza diagnóstica en el manejo de un sospechoso de **NAC**. - **No** establece etiología, ya que **no** hay patrones exclusivos de cada microorganismo. - Los **infiltrados homogéneos** son más frecuentes en las bacterianas. - En **S. aureus** es común la cavitación y el neumotórax. ## TAC Se utiliza como apoyo en el diagnóstico, detecta **infiltrados neumónicos** en mayor porcentaje que en la Rx. ## BIOMARCADORES **Procalcitonina** y **PCR** son de utilidad para predecir mortalidad, complicaciones y respuesta al tratamiento. ## HEMOCULTIVO Se debe realizar **antes** de iniciar antibióticos y principalmente en **NAC severa** para descartar otros agentes infecciosos como **S. aureus**, **Pseudomona aeruginosa** y otros gram negativos que puedan modificar esquema. ## TINCIÓN DE GRAM ESPUTO - Es un estudio confiable para el diagnóstico etiológico temprano de la **NAC bacteriana**. - El rendimiento del cultivo es mucho mayor con aspirado endotraqueal, broncoscopía o aspirado con aguja torácica. - Se debe realizar en **NAC Severa** y pacientes intubados. # EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD Utilizar herramientas como la **CURB-65** o **PSI** para estratificar el **riesgo de mortalidad** en pacientes adultos con **NAC**. Estas permiten decidir si el manejo es ambulatorio o intrahospitalario. ## 1ra elección: PSI La **GPC** recomienda utilizar esta herramienta como **primera opción** para determinar el manejo inicial. No usarlo en niños, embarazadas, inmunocomprometidos, neumonía intrahospitalaria o tuberculosis. **PSI** (PNEUMONIA SEVERITY INDEX) | Edad hombres | Número de años | | :-- | :-- | | Edad mujeres | Número de años ( - 10 ) | | Asilo o residencias | +10 | | Enfermedad neoplásica | +30 | | Enfermedad hepática | +20 | | Insuficiencia cardiaca congestiva | +10 | | EVC | +10 | | Enfermedad Renal | +10 | | Estado mental alterado | +20 | | Frecuencia respiratoria > 30 ml / min | +20 | | PA sistólica < 90 | +20 | | Temperatura < 35 o > 40 ºC | +15 | | Pulso > 125 / min | +10 | | pH arterial < 7.35 | +30 | | BUN > 30 mg / dL | +20 | | Na < 130 nmol / L | +20 | | Glucosa > 250 mg / dL | +10 | | Hematocrito < 30 % | +10 | | PaO2 < 60 mmHg | +10 | | Derrame pleural | +10 | | CLASE I | Si es menor de 50 años y no tiene neoplasia, Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Enfermedad Cerebrovascular, Enfermedad Hepática o Renal. | | :-- | :-- | | CLASE II | < 70 | | CLASE III | 71-90 | | CLASE IV | 91-130 | | CLASE V | > 130 | **CURB-65** | Dato | Puntaje | | :--: | :--: | | **C**onfusión | 1 | | **U**rea > 19 mg / dL | 1 | | **R** Frecuencia Respiratoria > 30 / min | 1 | | **B**aja Presión Arterial < 90 / 60 mmHg | 1 | | **65** años | > 65 años | 1 | | Bajo riesgo de muerte (1.5%) | 0-1 punto | | :-- | :--: | | Manejo ambulatorio | | | Riesgo intermedio de muerte (9.2%) | 2 puntos | | Tratamiento intrahospitalario con estancia corta | | | Riesgo **Alto** de muerte (22%) | > 3 puntos | | Ingreso a **UCI** | | # HOSPITALIZACIÓN: - Problemas para alimentarse vía oral. - Déficit cognitivo. - Enfermedad neuromuscular severa. - Hipoxemia. - Infiltrados multilobares. ## CRB-65 Se modifica la anterior sin contar el criterio de Urea para tener una clasificación ambulatoria. | Dato | Puntaje | | :--: | :--: | | **C**onfusión | 1 | | **R** Frecuencia Respiratoria > 30 / min | 1 | | **B**aja Presión Arterial Eistólica < 90 o Diastólica < 60 mmHg | 1 | | **65** años | > 65 años | 1 | | Bajo riesgo de muerte (1.2%) | 0 puntos | | :-- | :--: | | Manejo **AMBULATORIO** | | | Riesgo intermedio de muerte (8.15%) | 1-2 puntos | | Tratamiento **INTRAHOSPITALARIO** con estancia corta | | | Riesgo **Alto** de muerte (31%) | 3-4 puntos | | **INGRESO A UCI** | | # TRATAMIENTO El manejo incluirá **antibióticos**, reposo, fluidos, manejo de las complicaciones y cuidados profesionales en casa u hospital. El **oxígeno** es indispensable para mejorar la saturación de gases. En lactantes se deben colocar en **DECÚBITO PRONO** (previo monitoreo cardiorrespiratorio) para favorecer la salida de secreciones. ## ANTIBIÓTICOS En todos los pacientes a los que se inicia Antibióticos, deberán reevaluarse en 48 horas. ## PACIENTES DE RIESGO BAJO Se debe iniciar de forma **empírica**. El organismo causante no se identifica en una gran cantidad de casos de **NAC** que se tratan de forma ambulatoria. Bacterias frecuentes para manejo ambulatorio: **S. pneumoniae**, **Mycoplasma pneumoniae**, y virus respiratorios (influenza, parainfluenza, sincitial respiratorio). **Legionella pneumophila** y **Haemophilus influenzae** son menos comunes. ## 1ra elección: AMOXICILINA EN MONOTERAPIA Alergía a Penicilina: **MACRÓLIDO** (Claritromicina) O **TETRACICLINA** (Doxiciclina). - **NO SE DEBE INICIAR CON QUINOLONAS EN NAC LEVE.** ## PACIENTES DE RIESGO MODERADO ## 1ra elección: a) **Quinolona** en monoterapia (Levofloxacino VO o IV) b) **Cefalosporina de 3a Generación** (Cefotaxima o Ceftriaxona) c) **Amoxicilina / Clavulanato + Macrólido** ## PACIENTES DE RIESGO ALTO En este grupo el manejo debe ser en la terapia intensiva (**UCI**). ## 1ra elección: Betalactámico IV + Macrólido IV **AMOXICILINA + CLARITROMICINA** Si no se puede administrar macrólidos: ## FÁRMACOS **Betalactámicos**: Ceftriaxona, Cefotaxima, Ceftarolina o Ampicilina/Sulbactam + Azitromicina (Alternativa: Quinolonas - Levofloxacino o Moxifloxacino) - **Betalactámico IV + Quinolona IV** # OXÍGENO SUPLEMENTARIO - SpO2 < 94% (aún sin condiciones médicas preexistentes o comorbilidades). - Frecuentemente necesario en neumonía severa (**CURB-65** de 3 o más). ## REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS - Realizar con solución salina o solución glucosada al 5%. - Presentan algún grado de depleción de volumen, calcular cuidadosamente para evitar edema pulmonar. ## AINES Indicado para el **dolor torácico pleurítico** causado por la inflamación de la pleura parietal. ## INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES **CONTRAINDICADO** - su uso está asociado con el incremento de neumonía en el adulto. ## CRITERIOS DE GRAVEDAD | CRITERIOS DE GRAVEDAD MAYORES | CRITERIOS DE GRAVEDAD MENORES | | :-- | :-- | | 1. Necesidad de **Ventilación Mecánica** | 1. **FR > 30** | | 2. Necesidad de uso de **VASOPRESORES** | 2. Relación **PaO2/FiO2 < 250** | | | 3. Infiltrados multilobares | | | 4. Confusión | | | 5. **Nitrógeno de la Urea > 20** mg/dL | | | 6. **Leucopenia < 4,000** | | | 7. **Trombocitopenia < 100,000** | | | 8. **Hipotermia < 36ºC** | | | 9. Hipotensión que requiere líquidos. | # ESTRATIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE NAC  # DIAGNÓSTICO DE NAC  # ELECCIÓN DE ANTIBIÓTICO 
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# NEUMONÍA ADQUIRIDA COMUNIDAD ## DEFINICIÓN Es la infección del parénquima pulmonar causada por proliferación de microorganismos a nivel alveolar y respuesta contra ellos desencadenada en el huésped. Se define como "Adquirida en la Comunidad" a la infección del tracto respiratorio inferior en pacientes no hospitalizados asociado a síntomas de infección aguda con infitlrado nuevo en la radiografía de tórax. ## ETIOLOGÍA  ## NEUMONÍA TÍPICA: Bacteriana: STREPTOCOCUCS PNEUMONIAE (21 - 39%), H. influenzae (1.5 - 14%), Staphylococcus aureus (0.88.7%), Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa. Viral: Infuenza, Metaneumovirus humanos, Adenovirus, Virus Sincitial Respiratorio, Parainfluenza. ## NEUMONÍA ATÍPICA: Mucoplasma pneumoniae, Chlamydophilia pneumoniae, Legionella pneumophilia. Su inicio es insidioso, tardío, con manifestacoines extrapulmonares y ausencia de leucocitosis.  # EPIDEMIOLOGÍA - Incidencia que oscila entre 3 y 8 casos por 1.000 habitantes por año. - Aumenta con la edad y las comorbilidades. - El 40 % de los pacientes con NAC requieren ingreso hospitalario (10%UCI) - La mortalidad global de la NAC alcanza el 10%. Vacuna Conjugada de 13 Polisacáridos PCV 13 para prevenir NAC por pneumococo. - Indiada en todos los mayores de 65 años o menores con factor de riesgo. Vacunación Influenza anual - Todas las personas > 65 años, <5 años y enfermedades crónicas y embarazo. ## FACTORES DE RIESGO: - Enfermedad subyacente (neumopatía, cardiopatía, inmunodeficiencia, desnutrición) - Asma, EPOC, tabaquismo - Alcoholismo - Hacinamiento ## CLÍNICA - FIEBRE: (Es el dato clínico de más valor en NAC). - TOS - DISNEA: Se puede agregar taquipnea y taquicardia - Dolor torácico- pleural - Producción de esputo Otros: cambios en el estado mental, náusea, vómito o diarrea ## EXPLORACIÓN FÍSICA - Efogonía o sonidos respiratorios bronquiales - Crepitatnes a la auscultación. - Matidez a la percusión. La clínica de NAC por M. pneumoniae no es suficiente para llegar a su diagnóstico. # DIAGNÓSTICO ## CUADRO CLÍNICO + RADIOGRAFÍA DE TÓRAX ## RADIOGRAFÍA DE TÓRAX - Se debe realizar si se requiere de certeza diagnóstica en el manejo de un sospechoso de NAC. - No establece etiología, ya que no hay patrones exclusivos de cada microorganismo. - Los infiltrados homogéneos son más frecuentes en las bacterianas - En S. aures es común la cavitación y el neumotórax. ## TAC Se utiliza como apoyo en el diagnóstico, detecta infiltrados neumónicos en mayor porcentaje que en la Rx. ## BIOMARCADORES Procalcitonina y PCR son de utilidad para predecir mortalidad, complicaciones y respuesta al tratamiento. ## HEMOCULTIVO Se debe realizar antes de iniciar antibióticos y principalmente en NAC severa para descartar otros agentes infecciosos como S. aureus, Pseudomona aeruginosa y otros gram negativos que puedan modificar esquema. ## TINCIÓN DE GRAM ESPUTO - Es un estudio confiable para el diagnóstico etiológico temprano de la NAC bacteriana - El cultivo es mucho mayor con aspirado endotraqueal, broncoscopía o aspirado con aguja torácica. - Se debe realizar en NAC Severa y pacientes intubados # EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD Utilizar herramientas como la CURB-65 o PSI para esratificar el riesgo de mortalidad en pacientes adultos con NAC, estas permiten decidir si el manejo es ambulatorio o intrahospitalario. ## 1ra elección: PSI La GPC recomienda utilizar esta herramienta como primera opción para determinar el manejo inicial. No usarlo en niños, embarazadas, inmunocomprometidos, neumonía intrahospitalaria o tuberculosis. PSI (PNEUMONIA SEVERITY INDEX) | Edad hombres | Número de años | | :-- | :-- | | Edad mujeres | Número de años ( 10 ) | | Asilo o residencias | +10 | | Enfermedad neoplásica | +30 | | Enfermedad hepática | +20 | | Insuficiencia cardiaca congestiva | +10 | | EVC | +10 | | Enfermedad Renal | +10 | | Estado mental alterado | +20 | | Frecuencia respiratoria >30 ml / min | +20 | | PA sistólica <90 | +20 | | Temperatura <35 o >40 \circ Centigrados | +15 | | Pulso >125 / min | +10 | | pH arterial <7.35 | +30 | | BUN >30 mg / dL | +20 | | Na <130 nmol / L | +20 | | Glucosa >250 mg / dL | +10 | | Hematocrito <30 % | +10 | | PaO2 <60 mmHg | +10 | | Derrame pleural | +10 | | CLASE I | Si es menor de 50 años y no tiene neoplasia, ICC, EVC, Enf. Hepática o Renal | | :-- | :-- | | CLASE II | <70 | | CLASE III | 71-90 | | CLASE IV | 91-130 | | CLASE V | >130 | | Dato | Puntaje | | :--: | :--: | | Confusión | 1 | | Urea >19 mg / dL | 1 | | Frecuencia Respiratoria | 1 | | >30 / min | | | TA <90 / 60 mmHg | 1 | | >65 años | 1 | | Bajo riesgo de muerte (1.5%) | 0-1 punto | | :-- | :--: | | Manejo ambulatorio | | | Riesog intermedio de muerte (9.2%) | 2 puntos | | Tratamiento intrahospitalario con estancia corta | | | Riesgo Alto de muerte (22%) | >3 puntos | | Ingreso a UCI | | # HOSPITALIZACIÓN: - Problemas para alimentarse vía oral - Déficit cognitivo - Enfermedad neuromuscular severa - Hipoxemia - Infiltrados multilobares ## CRB - 65 Se modifica la anterior sin contar el criterio de Urea para tener una clasificación ambulatoria. | Dato | Puntaje | | :--: | :--: | | Confusión | 1 | | Frecuencia Respiratoria | 1 | | >30 / min | | | TA <90 / 60 mmHg | 1 | | >65 años | 1 | | Bajo riesgo de muerte (1.2%) | 0 puntos | | :-- | :--: | | Manejo AMBULATORIO | | | Riesog intermedio de muerte (8.15%) | 1-2 puntos | | Tratamiento INTRAHOSPITALARIO con estancia corta | 3-4 puntos | | Riesgo Alto de muerte (31%) | | | INGRESO A UCI | | # TRATAMIENTO El manejo incluirá antibióticos, reposo, fluídos, manejo de las complicaciones y cuidados profesionales en casa u hospital. El oxígeno es indispensable para mejorar saturación de gases. En lactantes se deben colocar en DECÚBITO PRONO (previo montioreo cardiorespriatorio) para favorecer la salida de secreciones. ## ANTIBIÓTICOS En todos los pacientes que se inicia Antibióticos, deberán re evaluarse en 48 horas. ## PACIENTES DE RIESGO BAJO Se debe iniciar de forma empíra, el organismo causante no se identifica en una gran cantidad de casos de NAC que se tratan de forma ambulatoria. Bacterias frecuentes para manejo ambulatorio: S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, y virus respiratorios (influenza, parainfluenza, sincitial respiratorio). Legionella pneumophila y Haemophilus influenzae son menos comunes. ## 1ra elección: AMOXICILINA EN MONOTERAPIA Alergía a Penicilina - MACRÓLIDO (Claritromicina) O TETRACICLINA (Doxiciclina) - NO SE DEBE INICIA CON FLUROQUINOLONAS EN NAC LEVE. ## PACIENTES DE RIESGO MODERADO ## 1ra elección: a) Quinocolona en monoterapia (Levofloxacino VO o IV) b) Cefalosporina de 3a Generación (Cefotaxima o Ceftriaxona) c) Amoxicilina / Clavulanato + Macrólido ## PACIENTES DE RIESGO ALTO En este grupo el manejo debe ser en la terapia intensiva (UCI) ## 1ra elección :Betalactámico IV + Macrólido IV AMOXICILINA + CLARITROMICINA Si no se puede administrar macrólidos: ## FÁRMACOS Betalactámicos: Ceftriaxona, Cefotaxima, Ceftarolina o Ampicilina/Sulbactam + Azitromicina (Alternativa: Quinolonas - Levofloxacino o Moxifloxacino) - Betalactámico IV + Quinolona IV # OXÍGENO SUPLEMENTARIO - SpO2 < 94% (aún sin condiciones médicas pre existentes o comorbilidades) - Frecuentemente necesario en neumonía severa (CRUB-65 de 3 o más) ## REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS - Realizar con solución salina o solución glucosada al 5%. - Presentan algún grado de depleción de volumen, calcular cuidadosamente para evitar edema pulmonar. ## AINES Indicado para el dolor torácico pleurítico causado por la inflamación de la pleura parietal. ## INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES CONTRAINDICADO - su uso está asociado con el incremento de neumonía en el adulto. ## CRITERIOS DE GRAVEDAD | CRITERIOS DE GRAVEDAD MAYORES | CRITERIOS DE GRAVEDAD MENORES | | :-- | :-- | | 1. Necesidad de Ventilación Mecánica | 1. FR >30 | | 2. Necesidad de uso de VASOPRESORES | 2. Relación Pao2/Fio2 <250 | | | 3. Infiltrados multilobares | | | 4. Confusión | | | 5. N de la U >20 mg/dL | | | 6. Leucopenia <4,000 | | | 7. Trombocitopenia <100,000 | | | 8. Hipotermia <36^{\circ} C | | | 9. Hipotensión que requiere líquidos. | # ESTRATIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DE NAC  # DIAGNÓSTICO DE NAC  # ELECCIÓN DE ANTIBIÓTICO 
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