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Editar documento: 2. EVC Hemorrágico
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# EVC HEMORRÁGICO ## DEFINICIÓN Tal como se ha planteado en el documento de EVC Isquémico, estos eventos corresponden a un síndrome clínico caracterizado por el **rápido desarrollo de síntomas y signos correspondientes a un déficit neurológico focal** y que persisten por más de 24 horas, sin otra causa aparente distinta a la de origen vascular, que además se visualiza por estudios de imagen.  El EVC de origen hemorrágico corresponde aproximadamente al 20% de todos los EVC que se presentan, siendo la causa más frecuente la **hemorragia subaracnoidea**, secundaria a un traumatismo, aunque también puede presentarse secundaria a una ruptura aneurismática, con menor frecuencia. ## LOCALIZACIÓN ## Ganglionar 48 % ## Tálamo 23 % ## Lobar 15 % Puente 6% ## Cerebelo 5% Núcleo Caudado 3% ## Etiología | Hipertensión Arterial | Ganglios basales, tálamo, lobar, puente, cerebelo | | :--: | :-- | | Malformaciones vasculares | Cerebelo, intraventricular, lobar, puente, subaracnoidea | | Aneurismas Cerebrales | **HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA** (no provocan hemorragia parenquimatosa) | | Angiopatía Amiloide | (debilidad de los vasos, se degenera la íntima media) - lobar, subaracnoidea | | Coagulopatías | Lobar, subaracnoidea, cerebelo | | Tumores | Depende de localización | | Fármacos y drogas | Lobar, subaracnoidea, intraventricular | # EPIDEMIOLOGÍA FACTORES MODIFICABLES - HAS - DM - Tabaquismo y alcoholismo - Cardiopatías congestivas - Valvulopatías, FA, IAM - Dislipidemia - Sedentarismo y obesidad - Traumatismos - Aneurismas - Malformaciones Arteriovenosas - Angiopatía Amiloide - Anticoagulantes. ## FACTORES DE RIESGO PARA ANEURISMA - Edad: 40-65 años $\rightarrow$ 80 % - Femenino 3:2 Masculino - HTA - Tabaco - Alcohol-Cocaína ## FACTORES NO MODIFICABLES - Edad avanzada - Género masculino - Historia familiar de EVC # HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Ocurre cuando la **RUPTURA VASCULAR** se extravasa **HACIA EL ESPACIO SUBARACNOIDEO** - La sangre se disemina hacia las cisternas basales y el espacio subaracnoideo ## ETIOLOGÍA 1. **ANEURISMAS SACULARES** (70-85%) que tienen forma de saco. Defectos congénitos de pared muscular y elásticas de arterias o adquiridos a través de cambios degenerativos de pared arterial. **Fuerza de rozamiento** (Stress) hemodinámico y herencia se han implicado en el desarrollo o ruptura del aneurisma. 2. MAVs - pueden reventarse subaracnoidea, pero habitualmente son parenquimatosas. 3. TCE 4. Otros: disecciones, micóticos  ## CLÍNICA - Es de inicio **ABRUPTO** con una **CEFALEA INTENSÍSIMA**. - DESCRITA COMO **LA PEOR DE SU VIDA**. - Seguida de rigidez nucal o signos meníngeos - Fotofobia, náuseas, vómitos - Parálisis de nervios craneales y déficit motor Hemorragia Subhialoideas Ya que el nervio óptico es una expansión del SNC.  (c) Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados - # DIAGNÓSTICO ## GOLD STANDARD: Angiografía Cerebral Selectiva con Sustracción Digital - Permite identificar el aneurisma y al ser este la causa más frecuente será el ideal. ## 1ra elección: TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA - Es el estudio más indicado por la accesibilidad - Si la tomografía es negativa y tiene datos de aneurisma, lo más probable es que solamente haya goteado. - Se sugieren los otros estudios para vigilancia. ## RESONANCIA MAGNÉTICA - Es el estudio de elección, pero en caso de no contar con ella se utiliza TAC ## PUNCIÓN LUMBAR - Si la Tomografía Computarizada resulta negativa, ante la sospecha se debe realizar **PUNCIÓN LUMBAR**. ## ESCALAS AUXILIARES Estas escalas solamente aplican para casos en los que la hemorragia es subaracnoidea y exclusivamente provocada por rupturas aneurismáticas. ## ESCALA DE FISHER I Sin evidencia de sangrado en cisternas ni ventrículos II - **SANGRE DIFUSA** fina - Capa **MENOR 1 mm** en cisternas medida verticalmente - **COÁGULO** grueso cisternal III - Su tamaño es **MAYOR 1 mm** en cisternas medida verticalmente IV $\cdot$ **HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO** - Hemorragia Intraventricular - Puede o no haber sangrado difuso  ESCALA DE HUNT Y HESS | $\mathbf{1}$ | Paciente asintomático, dolor de cabeza leve, ligera rigidez de la nuca | | :-- | :-- | | $\mathbf{2}$ | Dolor de cabeza moderado - fuerte, rigidez de la nuca, sin déficit neurológico fuera de la parálisis del nervio craneal | | $\mathbf{3}$ | Somnolencia, confusión, obnubilación, déficit neurológico focal leve. | | $\mathbf{4}$ | Estupor, hemiparesia moderada - severa, rigidez de descerebración temprana | | $\mathbf{5}$ | Coma profundo, signos de descerebración. | # TRATAMIENTO ## PREVENIR RESANGRADO - Será importante durante las primeras 48 horas. - Mantener TA Sistólica por debajo de 150 mmHg hasta realizar clipaje o embolización PREVENIR VASOESPASMO (la complicación más grave) Y DETERIORO NEUROLÓGICO Esto puede ocurrir a los 5-7 días. Administrar BLOQUEADORES CANALES DE CALCIO IV: - 1ra elección **NIMODIPINO** (Estrictamente por SNG 2 tabletas cada 4 horas) - El nimodipino IV está contraindicado porque aumenta la mortalidad ya que genera hipotensión sanguínea que puede condicionar una falla en la autorregulación. - Otros: Amlodipino, Nifedipino, Verapamilo - Soluciones IV ## DISMINUIR PRESIÓN INTRACRANEAL - Mantener posición semi-Fowler - Tratar la hidrocefalia con ventriculostomía ## TRATAMIENTO DEFINITIVO - OCLUSIÓN VASCULAR O QUIRÚRGICA CON CLIP  # HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA Son las hemorragias que se producen dentro del encéfalo como consecuencia de la ruptura de un vaso profundo, ya sea arterial o venoso. - La parenquimatosa no aneurismática - Es mayor en asiáticos, es intermedia en negros y es menor en caucásicos - MEXICO mayor que USA en 20% - 26 % de los EVC Las más graves son las **HEMORRAGIAS DEL CEREBELO**, rápidamente crece el hematoma y comprime ## Factores de riesgo: - **HIPERTENSIÓN ARTERIAL** - La más importante - Condición predisponente más importante - Factor de riesgo modificable - El control de la HTA reduce el riesgo de HC en 50% - El cambio primario es el daño a la capa media de la pared del vaso. - Alcohol - Induce hipertensión esencial primaria - Bebedores ligeros hasta 414 ml / mes - Bebedores moderados hasta 1.2 L/mes - Bebedores intensos mayor a 1.2 L /mes - Colesterol - La dislipidemia es un factor de riesgo. Disminuir los lípidos. - En Hemorragia cerebral si te pasas, puedes favorecer - Debilitar el endotelio favoreciendo el desarrollo de hemorragia - **MENOR a 160 mg / dL** - Ácido Acetilsalicílico # CLÍNICA ## CEFALEA - 50% de los casos - Distorsión y tracción de meninges y vasos sanguíneos - Aumento generalizado de la PIC - Irrupción sanguínea a los ventrículos o al espacio subaracnoideo - Los hematomas pequeños puramente parenquimatosos no suelen producir cefalea. ## ALTERACIÓN DEL ESTADO DE ALERTA - Se asocia con la extensión y localización - El estado de coma fue más frecuente con hemorragia pontina - El estado de conciencia al ingreso es un factor pronóstico. Excepto en hemorragia **TALÁMICA**. - Todo lo que lesione el **TÁLAMO CAUSARÁ HIPERSOMNIA**. ## VÓMITO - Útil en el dx diferencial entre infarto y hemorragia - En el infarto 2% y hemorragia 48% ## CONVULSIONES - 6-15% ## DIAGNÓSTICO ## ESTUDIO DE ELECCIÓN: TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA - En la etapa aguda es el estudio de mayor sensibilidad - En la etapa subaguda y crónica es menos preciso | Etapa Hiperaguda ( 0-4 horas) | Lesión hiperdensa de color blanco | | :--: | :-- | | Etapa Aguda (5-72 horas) | Lesión hiperdensa (blanca) con mínimo contorno hipodenso (de color negro) | | Etapa Subaguda (4-21 días) | Lesión hiperdensa con máximo contorno hipodenso (que puede captar el contraste) | | Etapa Crónica (+21 días) | Lesión Isodensa (color gris) | # TRATAMIENTO - CONTROL DE TA: Labetalol e Hidralazina - Asistencia Ventilatoria - Posición Semi-Fowler - Intervención Qx si presenta efecto de masa. ## AUTORREGULACIÓN CEREBRAL - Capacidad de mantener la perfusión del cerebro, vasodilatando o vasoconstriñendo. - PAM +120 pierden la autorregulación - Las cerebrales posteriores prácticamente no tienen - Las cerebrales medias y anteriores se regulan  Hematoma Intraparenquimatoso Intracerebral # Hemorragias Intracraneales Hemorragia intraparenquimatosa Ruptura súbita de arteria intracerebral ## Etiología - HTA en < 55 años - Angiopatía amiloidea en > 55 años HTA es el principal factor de riesgo Hematoma epidural Lesión de la meníngea media por trauma Hay pérdida transitoria de memoria que se recupera para volver a sufrir deterioro del estado de alerta (lucidez intermedia) Clínica derivada de herniación uncal Toma forma biconvexa Hemorragia subaracnoidea Puede ser traumática o espontánea Frecuentemente por aneurismas Factores de riesgo - Tabaquismo (mujeres) - Alcoholismo - HTA Pueden presentar cefalea, náusea, vómito, **sx** meníngeo Hematoma subdural Ruptura de venas puente entre cerebro y senos durales Etiología traumática Toma forma de media luna
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# EVC HEMORRÁGICO ## DEFINICIÓN Tal como se ha planteado en el documento de EVC Isquémico, estos eventos corresponden a un síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de síntomas y signos correspondientes a un déficit neurológico focal y que persisten por más de 24 horas, sin otra causa aparente disinta a la de origen vascular, que además se visualiza por estudios de imagen.  El EVC de origen hemorrágico corresponde aproximadamente al 20% de todos los EVCs que se presentan, siendo la causa más frecuente la hemorragia subaracnoidea, secundaria a un traumatismo, aunque también puede presentarse secundaria a una ruptura aneurismático, con menor frecuencia. ## LOCALIZACIÓN ## Ganlgionar 48 % ## Talamo 23 % ## Lobar 15 % Puente 6% ## Cerebelo 5% Núcleo Caudado 3% ## EtioloGía | Hipertensión Arterial | Ganglios basales, tálamo, lobar, puente, cerebelo | | :--: | :-- | | Malformaciones vasculares | Cerebelo, intraventricular, lobar, puente, subaracnoidea | | Aneurismas Cerebrales | HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (no provocan hemorragia parenquimatosa) | | Angiopatía Amiloide | debilidad de los vasos, se degenera la íntima media) - lobar, subaracnoidea | | Coagulopatías | Lobar, subaracnoidea, cerebelo | | Tumores | Depende de localización | | Farmacos y drogas | Lobar, subaracnoidea, intraventricular | # EPIDEMIOLOGÍA FACTORES MODIFICABLES - HAS - DM - Tabaquismo y alcoholismo - Cardiopatías congestivas - Valvulopatías, FA, IAM - Dislipidemia - Sedentarismo y obesidad - Traumatismos - Aneurismas - Malformaciones Arteriovenosas - Angiopatía Amiloide - Anticoagulantes. ## FACTORES DE RIESGO PARA ANEURISMA - Edad: 40-65 años \rightarrow 80 % - Femenino 3:2 Masculino - HTA - Tabaco - Alcohol-Cocaína ## FACTORES NO MODIFICABLES - Edad avanzada - Género masculino - Historia familiar de EVC # HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA Ocurre cuando la RUPTURA VASCULAR se extravasa HACIA EL ESPACIO SUBARACNOIDEO - La sangre se disemina hacia las cisternas basales y espacio subaracnoideo ## ETIOLOGÍA 1. ANEURISMAS SACULARES (70-85%) que tiene forma de saco. Defectos congenitos de pared muscular y elasticas de arteriso o adquierdios a traves de cambios dengerativos de pared arterial. Fuerza de rozamiento (Stress) hemodinámico y herencia se han implicado en el desarrollo o ruptura del aneurisma. 2. MAVs - pueden reventarse subaracnoidea, pero habitualmente son parenquimatosas. 3. TCE 4. Otros: disecciones, micóticos  ## CLÍNICA - Es de inicio ABRUPTO con una CEFALEA INTENSÍSIMA. - DESCRITA COMO LA PEOR DE SU VIDA. - Seguida de rigidez uncal o signos meníngeos - Fotofobia, náuseas, vómitos - Parálisis de nervios craneales y déficit motor Hemorragia Subhialoideas Ya que el nervio óptico es una expansión del SNC.  (c) Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados - # DIAGNÓSTICO ## GOLD STANDARD: Angiografía Cerebral Selectiva con Sustracción Digital - Permite identificar el aneurisma y al ser este la causa más frecuente será el ideal. ## 1ra elección: TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA - Es el estudio más indicado por la accesibilidad - Si la tomografía es negativa y tiene datos de aneurisma, lo más probable es que solamente haya goteado. - Se sugieren los otros estudios para vigilancia. ## RESONANCIA MAGNÉTICA - Es el estudio de elección, pero en caso de no contar con ella se utiliza TAC ## PUNCIÓN LUMBAR - Si la Tomografía Computarizada resulta negativa, ante la sospecha de debe realizarse PUNCIÓN LUMBAR. ## ESCALAS AUXILIARES Estas escalas solamente aplican para casos en los que la hemorragia es subaracnoidea y exclusivamente provocada por rupturas aneurismáticas. ## ESCALA DE FISHER I Sin evidencia de sangrado en cisternas ni ventrículos II - SANGRE DIFUSA fina - Capa MENOR 1 mm en cisternas medida verticalmente - COÁGULO grueso cisternal III - Su tamaño es MAYOR 1 mm en cisternas medida verticalmente IV \cdot HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO - Hemorragia Intraventricular - Puede o no haber sangrado difuso  ESCALA DE HUNT Y HESS | \mathbf{1} | Paciente asintomático, dolor de cabeza leve, ligera rigidez de la nuca | | :-- | :-- | | \mathbf{2} | Dolor de cabeza moderado - fuerte, rigidez de la nuca, sin déficit neurológico fuera de la parálisis del nervio craneal | | \mathbf{3} | Somnolencia, confusión, obnubilación, déficit neurológico focal leve. | | \mathbf{4} | Estupor, hemiparesia moderada - severa, rigidez de descerebración temprana | | \mathbf{5} | Coma profundo, signos de descerebración. | # TRATAMIENTO ## PREVENIR RESANGRADO - Será importante durante las primeras 48 horas. - Mantener TA Sistólica por debajo de 150 mmHg hasta realizar clipaje o embolización PREVENIR VASOESPASMO (la complicación más grave) Y DETERIORO NEUROLÓGICO Esto puede ocurrir a los 5-7 días. Administrar BLOQUEADORES CANALES DE CALCIO IV: - 1ra elección NIMODIPINO (Estrictamente por SNG 2 tabletas cada 4 horas) - El nimodipino IV contraindicado porque aumenta la mortalidad ya que generan una hipotensión sanguínea que pueden condicionar una falla en la autorregulació - Otros: Amlodipino, Nifedipino, Verapamilo - Soluciones IV ## DISMINUIR PRESIÓN INTRACRANEAL - Mantener posición semi-fowler - Tratar la hidrocefalia con ventriculostomía ## TRATAMIENTO DEFINITIVO - OCLUSIÓN VASCULAR O QUIRÚRGICA CON CLIP  # HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA Son las hemorragias que se producen dentro del encéfalo como consecuencia de una ruptura de un vaso proufundo, ya sea arterial o venoso. - La parenquimatosa no aneurismática - Es mayor en asiáticos, es intermedia en negros y es menor en caucásicos - MEXICO mayor que USA en 20% - 26 % de los EVCs Las más graves son las HEMORRAGIAS DEL CEREBELO, rápidamente crece el hematoma y comprime ## Factores de riesgo: - HIPERTENSIÓN ARTERIAL - La más importante - Condicion predisponente más importante - Factor de riesgo modificable - El control de la HTA reduce el riesgo de HC en 50% - El cambio primario es el daño a la capa media de la perd del vaso. - Alchol - Induce hipertensión esencial primaria - Bebedores ligeros hasta 414 ml / mes - Bebedores moderados hasta 1.2 L/mes - Bebedores intenso mayor a 1.2 L /mes - Colesterol - La dislipidemia es un factor de riesgo. Disminuir los lípidos - En Hemorragia cerebral si te pasas, puedes faborecer - Debilitar el endotelio favoreciendo el desarrollo de hemorragia - MENOR a 160 mg / dL - Ácido Acetilsalisílico # CLÍNICA ## CEFALEA - 50% de los casos - Distorsión y tracción de meninges y vasos sanguíneos - Aumento generalizado de la PIC - Irrupción sanguínea a los ventrículos y o al espacio subaracnoidea - Los hematomas pequeños puramente parenquimatosos no suelen producir cefalea. ## ALTERACIÓN DEL ESTADO DE ALERTA - Se asocia con la extensión y localización - El estado de coma fue más frecuente con hemorragia pontina - El estado de conciencia al ingreso es un factor pronóstico. Excepto en hemorragia TALÁMICA. - Todo lo que lesione el TÁLAMO CAUSRÁ HIPERSOMNIA. ## VÓMITO - Útil en el dx diferencial entre infarto y hemorragia - En el infarto 2% y hemorragia 48% ## CONVULSIONES - 6-15% ## DIAGNÓSTICO ## ESTUDIO DE ELECCIÓN: TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA - En la etapa aguda es el estudio de mayor sensibilidad - En la etapa suabguda y crónica es menos preciso | Etapa Hiperaguda ( 0-4 horas) | Lesión hiperdensa de color blanco | | :--: | :-- | | Etapa Aguda (5-72 horas) | Lesión hiperdensa (blanca) con mínimo contorno hipodenso (de color negro) | | Etapa Sub-Aguda (4-21 días) | Lesión hiperdensa con máximo contorno hipodenso (que puede captar el contraste) | | Etapa Crónica (+21 días) | Lesión Isodensa (color gris) | # TRATAMIENTO - CONTROL DE TA: Labetalol e Hidralazina - Asistencia Ventilatoria - Posición Semi-Fowler - Intervención Qx si presenta efecto de masa. ## AUTORREGULACIÓN CEREBRAL - Capacidad de mantener la perfusión del cerebro, vasodilatando o vasoconstriñendo. - PAM +120 pierden la autorregulación - Las cerebrales posteriores practicamente no tienen - Las cerebrales medias y anteriores se regulan  Hematoma Intraparenquimatoso Intracerebral # Hemorragias intracraneales Hemorragia intraparenquimatosa Ruptura súbita de arteria intracerebral ## Etiología - HTA en <55 años - Angiopatía amigoidea en >55 años HTA es el principal factor de riesgo Hematoma epidural Lesión de la meníngea media por trauma Hay pérdida transitoria de memoria que se recupera para volver a sufrir deterioro del estado de alerta (lucidez intermedia) Clínica derivada de herniación uncal Toma forma biconvexa Hemorragia subaracnoidea Puede ser traumática o espontánea Frecuentemente por aneurismas Factores de riesgo - Tabaquismo (mujeres) - Alcoholismo - HTA Pueden presentar cefalea, náusea, vómito, \mathbf{s x} meníngeo Hematoma subdural Ruptura de venas puente entre cerebro y senos durales Etiología traumática Toma forma de media luna
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