Editar documento - 6. Delirium

Editar documento: 6. Delirium

Título

Contenido mejorado por IA (Markdown)

# DELIRIUM

## DEFINICIÓN

Se define como una falla cerebral **AGUDA** que se presenta como un repentino declive de la función cognitiva y atención, de etiología multifactorial, con un inicio agudo o súbito en respuesta a estímulos nocivos lo cual arroja datos sobre la reserva cognitiva. En este contexto, el delirium puede ser un marcador de vulnerabilidad cerebral.

El DSM-V lo define como un síndrome confusional agudo que presenta una alteración de la atención y la conciencia que aparece en poco tiempo, habitualmente unas horas o pocos días con fluctuaciones a lo largo del día, además de una alteración cognoscitiva adicional, no explicándose mejor por otra alteración neurocognoscitiva preexistente, teniendo evidencia de ser una consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, una intoxicación o una abstinencia por sustancias, una exposición a una toxina o se debe a múltiples etiologías.

Es importante saber que "Delirium" no es sinónimo de "Delirio", ya que este último se refiere a asignar manifestaciones delirantes (firme convicción no sustentada en la realidad) bien organizadas que son componentes o acompañan a trastornos psiquiátricos.

## EPIDEMIOLOGÍA

- Afecta a individuos de cualquier edad y condición social, particularmente a **ADULTO MAYOR**.
- Más susceptibles, pacientes frágiles (baja reserva homeostática o demencia).
- Incidencia pico a partir de los 75 - 80 años.
- Es inusual por debajo de los 60 años.
- Delirium hospitalizados $\rightarrow$ 50 % ingresan con él y 50 % lo desarrollan durante la estancia.

## FACTORES DE RIESGO

- Demencia previa
- Severidad de la enfermedad médica (de acuerdo a APACHE II)
- Déficit sensorial (predominio visual)
- Catéter urinario a permanencia
- Desnutrición/malnutrición (nivel bajo de albúmina)
- Duración de estancia hospitalaria
- Polifarmacia
- Fármacos que atraviesan la barrera hematoencefálica o con efectos anticolinérgicos
- Abuso de alcohol o sustancias
- Inmovilidad
- Actividad física limitada
- Enfermedad renal o hepática

# FACTORES NO MODIFICABLES

- Edad igual o mayor a 65 años
- Historia previa de delirium
- Historia previa de caídas
- EVC, Enfermedad neurológica, Enfermedad metabólica

FACTORES DE RIESGO (asociado a Fractura de Cadera)

- Femenino
- Mini-Mental preoperatorio menor a 18
- Edad mayor a 80 años
- Déficit sensorial
- Dependencia en al menos 1 actividad diaria
- Deterioro cognoscitivo
- Uso de sustancias
- Tiempo de espera para la cirugía
- Larga estancia hospitalaria

FACTORES PROTECTORES (asociados a preoperatorio)

- Albúmina preoperatoria normal
- IMC mayor previo a la cirugía (comparado con los que presentan delirium)
- Duración de la cirugía (estancia corta)
- Creatinina normal
- Hemoglobina preoperatoria normal
- Sodio sérico normal

# CLÍNICA

## DELIRIUM SUB-SINDROMÁTICO O PRÓDROMOS DEL DELIRIUM

- Algunos pacientes se muestran con datos que no cumplen con diagnóstico de delirium, esto sucede 1-3 días antes de desarrollar el delirium como lo son:
- Irritabilidad, evasividad, alteraciones del sueño y del apetito y cambios de actividad habitual.

La manifestación central del delirium es una alteración en la atención que ocurra de manera aguda, teniendo 6 puntos principales:

1. **ALTERACIÓN EN LA ATENCIÓN**
    a. Habilidad reducida para direccionarla, centrarla, sostenerla o cambiarla.
2. **LA ALTERACIÓN SE DESARROLLA EN POCO TIEMPO**
    a. Suele ser de horas a días y presenta un cambio con respecto al estado basal del paciente, además tiende a haber fluctuaciones de dicha alteración en el transcurso del día.
3. **ALTERACIÓN FUNCIÓN COGNOSCITIVA**
    a. Se añade déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje, inhabilidad visuo-espacial, alteraciones en la percepción.
4. **ALTERACIONES NO SON EXPLICADAS POR OTRO DESORDEN**
    i. Se descarta origen neurocognoscitivo pre-existente o en evolución y tampoco ocurre secundario a un daño severo en el nivel de la consciencia (como el coma).
5. **ALTERACIONES COMPORTAMIENTO PSICOMOTOR**
    a. Como lo son la hipoactividad, hiperactividad, alteraciones en el tiempo y arquitectura del sueño.
6. **CAMBIOS EMOCIONALES**
    a. Pueden presentar datos de miedo, depresión, euforia o perplejidad.

Existen 3 subtipos de Delirium:

| DELIRIUM HIPOACTIVO (el más frecuente en el anciano) 66 % | Hipoalerta o Letárgico |
| :-------------------------------------------------: | :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
|       Estancia hospitalaria prolongada              | Es silencioso y se caracteriza por una actividad psicomotora disminuida, los pacientes se muestran deprimidos, sedados, somnolientos o letárgicos. |
|                                                     | Se presenta sobre todo en muy enfermos, baja reserva homeostática y es el que menos se identifica, por lo tanto es el de **PEOR PRONÓSTICO**. |
| DELIRIUM HIPERACTIVO (mejor pronóstico)             | Hiperalerta o Agitado |
|                                                     | Se caracteriza por una actividad psicomotora aumentada, los pacientes se muestran inquietos, irritables, preocupados, ansiosos o combativos. |
|   DELIRIUM MIXTO 31 %                               | Alternancia entre las características de ambos. Es la presentación clínica más frecuente (**EXCEPTO** en **ANCIANOS**). |
|                                                     |                                                                                        |

# DIAGNÓSTICO

Es clínico. Para llegar a un diagnóstico se requiere de una herramienta formal como lo son los **CRITERIOS DE CAM** (**CONFUSION ASSESSMENT METHOD**) y el **DSM-V**.

## CAM

- Es un instrumento diseñado para detección de delirium por médicos no psiquiatras.
- Tiene una sensibilidad 94-100% y especificidad 90-95%.
- Se sugiere su uso como prueba diagnóstica a nivel hospitalario.
- Existe una variante para Cuidados Intensivos - CAM-ICU.

## CRITERIOS CLÍNICOS DETECCIÓN DELIRIUM (CONFUSION ASSESSMENT METHOD - CAM)

1. Cambios en el estado mental agudo y curso fluctuante.
2. Atención disminuida.
3. Pensamiento desorganizado.
4. Alteraciones en el nivel de conciencia.

PARA REALIZAR EL DIAGNÓSTICO SE REQUIEREN AL MENOS 3 DE LOS PUNTOS MENCIONADOS.

## DSM-V

## CRITERIOS DSM-V PARA DELIRIUM

A. Alteración en la atención (capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener o desviar la atención) y de la conciencia (orientación reducida al entorno).
B. Alteración aparece en poco tiempo (horas o días), constituye un cambio respecto a la atención y conciencia iniciales y su gravedad fluctúa a lo largo del día.
C. Alteración cognoscitiva adicional (déficit de memoria, orientación, lenguaje, capacidad visuoespacial o de la percepción).
D. Alteraciones de los criterios A y C no se explican mejor por otra alteración preexistente.
E. En la anamnesis, EF y análisis clínicos no hay evidencia de que la alteración sea consecuencia fisiológica directa de otra afección médica, intoxicación o abstinencia de sustancia, toxina o múltiples etiologías.

Para realizar diagnóstico de Delirium deben haber por lo menos 3 de los puntos mencionados.

## LABORATORIO / GABINETE

- No existe ningún estudio de laboratorio o gabinete para llegar a diagnóstico.
- Se pueden utilizar como coadyuvantes y asociar factores que precipitaron el cuadro y tratar la causa.
- BHC, ES, QS, PFH, EGO, ECG, Rx Tórax.
- En cuadros que orienten a una neuroinfección se debe realizar Punción Lumbar (LCR).

# DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DELIRIUM

- **DEMENCIA** de cualquier origen.
- Síndrome de la puesta del Sol o Atardecer / Estado Crepuscular:
    - Ocurre en edad avanzada o en pacientes hospitalizados y consiste en que al atardecer los pacientes exhiben agitación, confusión y ansiedad.
- Estados Psicóticos:
    - Manía, esquizofrenia, psicosis de Korsakoff - Enfermedad de Wernicke por Alcohol.
- Uso de psicotrópicos sedantes (**BENZODIACEPINAS**).
- Intoxicación por alcohol.
- Síndrome de Charles Bonnet:
    - Alucinaciones visuales que ocurren en pacientes con pérdida aguda de la visión o de los campos visuales, llamadas alucinaciones de liberación.
- Estado post-ictal.
- Abatimiento funcional.
- Trastornos delirantes.
- Acatisia: incapacidad para quedarse quietos, movimientos repetidos y ansiedad. Puede deberse a exceso de psicotrópicos, depresión o demencia avanzada.
    - Tx: disminución del psicotrópico, manejo de depresión y demencia.

# PREVENCIÓN DEL DELIRIUM

Se recomienda que en las primeras 24 horas de la hospitalización:
- Valorar al paciente con factores de riesgo predisponentes.
- Detectar presencia de Delirium.
- Tratar todas las causas subyacentes o combinaciones.

## USO DE SONDAS Y CATÉTERES

- Evitar sondas urinarias y nasogástricas en medida de lo posible.
- No colocar sondas a menos que exista indicación absoluta.
- Retirar las ya colocadas cuando no haya indicación para su uso.

## AJUSTE DE FÁRMACOS

- Revisar con frecuencia las indicaciones de cada fármaco.
- Ajustar la prescripción de medicamentos cada vez que cambie la condición médica del paciente.
- Evitar la polifarmacia.
- Especificar los horarios de administración de fármacos para no interrumpir el sueño.

## MANEJO DEL DOLOR

- Debe evaluarse intencionadamente y tratarse.
- Confirmar manejo analgésico y en dosis óptimas.
- Evitar fármacos que precipitan el delirium (**NALBUFINA** ES EL **OPIÁCEO MÁS ASOCIADO A DELIRIUM**).

## HIDRATACIÓN

- Estimular ingesta de líquidos por vía oral a medida de lo posible.
- En el delirium hipoactivo utilizar IV para requerimientos basales.
- Manejo hidroelectrolítico en patología concomitante.

## ALIMENTACIÓN / NUTRICIÓN

- Detectar pacientes con desnutrición y manejarlos.
- Evitar el ayuno prolongado.
- Permitir uso de prótesis dentales dentro del hospital para alimentación.

## EXCRECIÓN URINARIA Y FECAL

- Es una de las causas comunes de delirium.
- Evaluar y resolver la impactación fecal (constipación).
- Evaluar y resolver la RAO.

## HIPOXEMIA

- Optimizar la administración de oxígeno (si fuera necesario).
- Evitar la postración a medida de lo posible (favorece hipoxemia).
- Mantener en posición Fowler (45º - 90º).
- Medidas básicas de rehabilitación pulmonar.

- Valorar presencia de déficits auditivos o visuales y resolver cualquier causa reversible.

Permitir el uso de auxiliares como anteojos o audífonos durante su hospitalización.

## MANEJO NO FARMACOLÓGICO

## ESTRATEGIAS CONDUCTUALES Y AMBIENTALES

- Mantener comunicación efectiva con el adulto mayor y reorientarlo de forma continua.
- Apoyarse en familiares y cuidadores y mencionar en dónde está, qué día es, su nombre, por qué está ahí.
- Permitir visitas de amigos y familiares.
- Evitar el traslado entre salas y habitaciones a medida de lo posible.
- **EVITAR SUJECIONES MECÁNICAS** y restricciones físicas en Delirium Hiperactivo (incrementa el riesgo de lesiones).
- Proveer iluminación adecuada (acceso a ventanas si es posible).
- Disponer de un reloj de 24 horas y un calendario visible.
- No trastornar el sueño nocturno.

Técnicas tranquilizadoras verbales:
- Ser asertivo, hablar con frases breves y claras.
- Establecer relación y hacer énfasis en la cooperación.
- Ofrecer una negociación realista y evitar amenazas.
- Realizar preguntas abiertas y averiguar causas de enojo.
- No minimizar o ser condescendientes.

# TRATAMIENTO

Si se llevan a cabo únicamente medidas farmacológicas sin las intervenciones anteriores, no se reducirá la duración del delirium, la estancia hospitalaria ni la mortalidad.

## Indicaciones:

- Agitación o agresividad que amenacen o pongan en riesgo la integridad física del paciente o del médico.
- Agitación severa que ponga en peligro la aplicación de terapias esenciales (ventilación, marcapasos, etc.).

## 1ra elección: FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS

**HALOPERIDOL** $\rightarrow$ 0.5-1 mg VO cada 8-12 horas / alternativa IV o IM.

- Se recomienda iniciar con la menor dosis y duración posible.
- Incrementar gradualmente con base en la respuesta y el contexto general.
- Una vez alcanzada la respuesta, mantener la dosis efectiva al menos 2 - 3 días (**NO MÁS DE UNA SEMANA**).

Otros Antipsicóticos:

- Olanzapina 1-20 mg/día.
- Quetiapina 25-100 mg/día.
- Risperidona 0.25-4 mg/día.

INTERACCIONES Con Antipsicóticos: Prolonga QT, Potencia efecto anticolinérgico.

- Quinolonas (Levofloxacino, Ciprofloxacino).
- Macrólidos (Eritromicina, Claritromicina).
- Antihistamínicos de 1ª generación.
- Procinéticos (Cisaprida).
- Antidepresivos Tricíclicos (Imipramina).

EFECTOS SECUNDARIOS DE ANTIPSICÓTICOS:

- Signos Extrapiramidales.
- Prolongación intervalo QT.
- Sx Neuroléptico maligno.
- Sequedad de mucosas.
- Incremento de la mortalidad.
- Incremento riesgo EVC.
- Convulsiones.
- Falla hepática.
- Constipación.
- Retención urinaria.
- Hipotensión ortostática.
- Distonías agudas.
- Discinesia tardía.

**NO** DEBE UTILIZARSE **BENZODIACEPINAS** (excepto en casos como abstinencia etílica o de BZP).

DELIRIUM HIPOACTIVO:

- No se recomienda manejo con Antipsicóticos ni con Benzodiacepinas.

Delirium por Abstinencia Etílica o de Benzodiacepinas:

- Se recomienda **LORAZEPAM** 0.5 - 1mg cada 12 horas (puede ser IV, no tiene metabolitos activos).

## DELIRIUM CON INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

- Se puede considerar la **DEXMEDETOMIDINA** como alternativa de los antipsicóticos.

# PRONÓSTICO

Consecuencias a corto y largo plazo:
- Estancia hospitalaria prolongada.
- Institucionalización.
- Deterioro cognoscitivo acelerado.
- Deterioro funcional.
- Mayor riesgo de muerte.

## Mortalidad

- En **PISO** se incrementa 11 % por cada 48 horas con delirium.
- En **UCI** se incrementa 10 % por cada 24 horas con delirium.

El delirium que se presenta en los primeros 3 días de hospitalización se asocia a mayor riesgo de ingreso a **UCI** no previsto.

## DELIRIUM PERSISTENTE

Trastorno cognoscitivo que al ingreso o durante la hospitalización cumple con criterios para hacer el diagnóstico de delirium y que al **EGRESO** continúa presentando los mismos criterios.

- Su frecuencia va del 44.7 % al **EGRESO** hasta un 21 % a los 6 meses.
- Mortalidad acumulada a un año 39%.

## REFERENCIA

- Derivar de 1er nivel a 2º nivel a los pacientes con diagnóstico de **DELIRIUM** para abordaje diagnóstico y terapéutico.
- A su **EGRESO** debe incluir los factores precipitantes durante su hospitalización así como las recomendaciones no farmacológicas para su seguimiento y vigilancia.

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# DELlRIUM

## DEFINICIÓN

Se define como una falla cerebral AGUDA que se presenta como un repentino decline de la función cognitiva y atención, de etiología multifactorial, con un inicio agudo o súbito en respuesta a estímulos nocivos lo cual arroja datos sobre la reserva cognitiva. En este contexto, el delirium puede ser un marcador de vulnerabilidad cerebral.

Es importante saber que "Delirium" no es sinónimo de "Delirio", ya que este último se refiere para asignar manifestaciones deliratnes (Firme convicción no sustentada en la realidad) bien organizadas que son componentes o acompañan a trastornos psiquiátricos.

## EPIDEMIOLOGÍA

- Afecta a individuos de cualquier edad y condición social, particularmente a ADULTO MAYOR.
- Más susceptibles pacientes frágiles (baja reserva homeostásica o demencia)
- Incidencia pico a partir de los 75 - 80 años
- Es inusual por debajo de los 60 años.
- Delirium hospitalizados \rightarrow 50 % ingresan con él y 50 % lo desarrollan durante la estancia.

## FACTORES DE RIESGO

- Demencia previa
- Severidad de la enfermedad médica (de acuerdo a APACHE II)
- Déficit sensorial (predominio visual)
- Catéter urinario a permanencia
- Desnutrición/Malnutrición (nivel bajo de albúmina)
- Duración de estancia hospitalaria
- Polifarmacia
- Fármacos que atreviesan la barrera hematoencefálica o con efectos anticolinérgicos
- Abuso de alcohol o sustancias
- Inmovilidad
- Actividad física limitada
- Enfermedad renal o hepática

# FACTORES NO MODIFICABLES

- Edad igual o mayor a 65 años
- Historia previa de delirium
- Hisotria previa de caídaas
- EVC, Enfermedad neurológica, Enfermedad metabólica

FACTORES DE RIESGO (asociado a Fractura de Cadera)

- Femenino
- Mini-Mental preoperatoio menor a 18
- Edad mayor a 80 años
- Déficit sensorial
- Dependencia en al menos 1 actividad diaria
- Deterioro cognoscitivo
- Uso de sustancias
- Tiempo de espera para la cirugía
- Larga estancia hospitalaria

FACCTORES PROTECTORES (asociados a preQx)

# CLÍNICA

## DELIRIUM SUB-SINDROMÁTICO O PRÓDROMOS DEL DELIRIUM

La manifestación central del delirium es una alteración en la atención que ocurra de manera aguda, teniendo 6 puntos principales

1. ALTERACIÓN EN LA ATENCIÓN
a. Habilidad reducida para direccionarla, centrarla, sostenerla o cambiarla
2. LA ALTERACIÓN SE DESARROLLA EN POCO TIEMPO
a. Suele ser de horas a días y presenta un cambio con respecto al estado basal del paciente, además tiende a haber fluctuaciones de dicha alteración en el transcurso del día
3. ALTERACIÓN FUNCIÓN COGNOSCITIVA
a. Se añade déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje, inhabilidad visuo-espacial, alteraciones en la percepción.
4. ALTERACIONES NO SON EXPLICADAS POR OTRO DESORDEN
i. Se descarta origen neurocognoscitivo pre-existente o en evolución y tampoco ocurre seucndario a un daño severo en el nivel de la consciencia (como el coma).
5. ALTERACIONES COMPORTAMIENTO PSICOMOTOR
a. Como lo son la hipoactividad, hiperactividad, alteraciones en el tiempo y arquitectura del sueño.
6. CAMBIOS EMOCIONALES
a. Pueden presentar datos de miedo, depresión, euforia o perplejidad

Existen 3 subtipos de Delirium:

| DELIRIUM HIPOACTIVO  (el más frecuente en el  anciano)  66 % | Hipoalerta o Letárgico |
| :--: | :-- |
| Estancia hospitalaria  prolongada | Es silencioso y se caracteriza por una actividad psicomotora disminuida, los  pacientes se muestran deprimidos, sedados, somnloientos o letárgicos. |
|  | Se presenta sobre todo en muy efermos, baja reserva homeostásica y es el  que menos se identifica, por lo tanto es el de PEOR PRONÓSTICO. |
|  | Hiperalerta o Agitado |
| DELIRIUM HIPERACTIVO  (mejor pronóstico) | Se caracteriza por una actividad psicomotora aumentada, los paciente se  muestran inquietos, irritables, preocupados, ansiosos o combativos |
|  | Alternancia entre las características de ambos.  Es la presentación clínica más frecuente (excepto en ANCIANOS) |
| DELIRIUM MIXTO  31 % |  |

# DIAGNÓSTICO

Es clínico. Para llegar a un diagnóstico se requiere de una herramienta formal como los son los Criterios de CAM (Confusion Assestmen Method) y el DSM V.

## CAM

## CRITERIOS CLÍNICOS DETECCIÓN DELIRIUM (CONFUSSION ASSESMENT METHOD - CAM)

1. Cambios en el estado mental agudo y curso fluctuante
2. Atención disminuida
3. Pensamiento desorganizado
4. Alteraciones en el nivel de conciencia

PARA REALIZAR EL DIAGNÓSTICO SE REQUIEREN AL MENOS 3 DE LOS PUNTOS MENCIONADOS.

## DSM V

## CRITERIOS DSM- V PARA DELIRIUM

A. Alteración en la atención (capacidad reducidad para dirigir, centrar, mantener o desviar la atención y de la conciencia (orientación reducida al entorno)
B. Alteración aparece en poco tiempo (horas o días) constitue un cambio respecto la atención y conciencia iniciales y su gravedad fluctua a lo largo del día
C. Alteración cognoscitiva adicional (déficit de memoria, orientación, lenguaje, capacidad visoespecial o de la percepción)
D. Altearciones de los criterios A y C no se explican mejor por otra altracion preexistente
E. En la Anamnesis, EF y análisis clínicos no hay evidencia de que la alteración sea consecucnia fisiológica o directa de otra afección médica, intoxicación o abstinencia de susntaia, toxina o múltiples etiologías.

Para realizar diagnóstico de Delirium deben haber por lo menos 3 de los puntos mencionados.

## LABORATORIO / GABINETE

- No existe ningún estudio de laboratoio o gabite para llegar a diagnóstico.
- Se pueden utilizar como co-adyuvantes y asociar factores que precipitaron el cuadro y tratar la causa.
- BHC, ES, QS, PFH, EGO, ECG, Rx Tórax
- En cuadros que orienten a una neuroinfección se debe realizar Punción Lumbar (LCR)

# DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DELIRIUM

- DEMENCIA de cualquier origen
- Síndrome de la puesta del Sol o Atardecer / Estado Crepuscular
- Ocurre en edad avanzada o en pacientes hospitalizados y consiste en que al atarcer los pacientes exhiben agitación, confusión y ansiedad.
- Estados Psicóticos
- Manía, esquizofrenia, psicosis de Korsakoff - Enfermedad de Wernicke por Alcohol)
- Uso de psicotrópicos sedantes (Benzodiacepinas)
- Intoxicación por alcohol
- Síndrome de Charles Bonnet:
- Alucinaciones visuales que ocurren en pacientes con pérdida aguda de la visión o de los campos visuales, llamadas alucinaciones de liberación.
- Estado post-ictal
- Abatimiento funcional
- Trastornos delirantes
- Acatisia: incapacidad para quedarse quietos, movimientos repetidos y ansiedad. Puede deverse a exceso de psicotrópicos, depresión o demencia avanada.
- Tx: disminución del psicotrópico, manejo de depresión y demencia.

# PREVENCIÓN DEL DELIRIUM

Se recomienda que en las primeras 24 horas de la hospitalización:
- Valorar al paciente con factores de riesgo predisponentes
- Detectar presencia de Delirium
- Tratar todas las causas subyacentes o combinaciones.

## USO DE SONDAS Y CATÉTERES

- Evitar sondas urinarias y nasogástricas en medida de lo posible
- No colocar sondas a menos que exista indicación absoluta
- Retirar las ya colocadas cuando no haya indicación para su uso

## AJUSTE DE FÁRMACOS

- Revisar con frecuencia las indicaciones de cada fármaco
- Ajustar la prescripción de medicamentos cada vez que cambie la condición médica del paciente
- Evitar la polifarmacia
- Especificar los horarios de administración de fármacos para no interrumpir el sueño

## MANEJO DEL DOLOR

- Debe evaluarse intencionadamente y tratarse
- Confirmar manejo analgésico y en dosis óptimas
- Evitar fármacos que precipitan el delirum (NALBUFINA ES EL OPIÁCEO MÁS ASOCIADO A DELIRIUM)

## HIDRATACIÓN

- Estimular ingesta de líquidos por vía oral a medida de lo posible
- En el delirum hipoactivo utilizar IV para requerimientos basales
- Manejo hidroelectrolítico en patología concomitante.

## ALIMENTACIÓN / NUTRICIÓN

- Detecetar pacientes con desnutrición y manejarlos
- Evitar el ayuno prolongado
- Permitir uso de prótesis dentales dentro del hospital para alimentación

## EXCRECIÓN URINARIA Y FECAL

- Es una de las causas comunes de delirium
- Evaluar y resolver la impactación fecal (constipación)
- Evaluar y resolver la RAO

## HIPOXEMIA

- Optimizar la administración de oxígeno (si fuera necesario)
- Evitar la postración a medida de lo posible (favorece hipoxemia)
- Mantener en posición Fowler (450 - 90º)
- Medidas básicas de rehabilitación pulmonar

# - Valorar presencia de déficits auditivos o visuales y Resolver cualquier causa reversible

Permitir el uso de auxiliares como anteojos o audífonos durante su hospitalización.

## MANEJO NO FARMACOLÓGICO

## ESTRATEGIAS CONDUCUTUALES Y AMBIENTALES

- Mantener comunicación efectiva con el adutlo mayor y reorientarlo de forma continua
- Apoyarse en familiares y cuidadores y mencionar en dónde está, qué día es, su nombre, por qué está ahí.
- Permitir visitas de amigos y familiares
- Evitar el traslado entre salas y habitaciones a medida de lo posible
- EVITAR SUJECIONES MECÁNICAS y restricciones físicas en Delirium Hiperactivo (incrementa el riesgo de lesiones)
- Proveer iluminación adecuada (acceso a ventanas si es posible)
- Disponer de un reloj de 24 horas y un calendario visible.
- No trastornar el sueño nocturno

Técnicas tranquilizadoras verbales:
- Ser asertivo, hablar con frases breves y claras
- Establecer realción y hacer énfasis en la cooperación
- Ofrecer una negociación realista y evitar amenzas
- Realizar preguntas abiertar y averiguar causas de enojo
- No minimizar o ser condesecendientes

# TRATAMIENTO

Si se llevan a cabo únicamente medidas farmacológicas sin las intervenciones anteriores, no se reducirá la duración del deliriuma, la estancia hospitalaria ni la mortalidad.

## Indicaciones:

- Agitación o agresividad que amenacen o pongan en riesgo la integridad física del paciente o del médico.
- Agitación severa que ponga en peligro la apliacción de terapias esenciales (ventilación, marcapasos, etc)

## 1ra elección: FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS

HALOPERIDOL \rightarrow 0-5-1 mg VO cada 8-12 horas / alterantiva IV o IM

- Se recomienda iniciar con la menor dosis y duración posible
- Incrementar gradualmente con base en la respuesta y el contexto general
- Una vez alcanzada la respuesta, mantener la dosis efectiva al menos 2 - 3 días (NO MÁS DE UNA SEMANA).

Otros Antipsicóticos:

- Olanzampina 1-20 mg/día
- Quetiapina 25-100 mg/día
- Risperidona 0-25-4 mg/día.

INTERACCIONES Con Antipsicóticos: Prolonga QT, Potencia efecto anticolinérgico

- Quinolonas (Levofloxacino, Ciprofloxacino)
- Macrólidos (Eritromicina, Claritromicina)
- Antihistamínicos de 1o generación
- Procinéticos (Cisaprida)
- Anidepresivos Tricílicos (Imipramina)

EFECTOS SECUNDARIOS DE ANTIPSICÓTICOS

- Signos Extrapiramidales
- Prolongacion intervalo QT
- Sx Neuroléptico maligno
- Sequedad de mucosas
- Incremento de la mortalidad
- Incremento riesgo EVC
- Convusliones
- Falla hepática
- Constipación
- Retención urinaria
- Hipotensión ortostática
- Distonías agudas
- Discinesia tardía

NO DEBE UTILIZARSE BENZODIACEPINAS (excpeto en casos como abstinencia etílica o de BZP)

DELIRIUM HIPOACTIVO:

- No se recomienda manejo con Antipsicóticos ni con Benzodiacepinas.

Delirium por Abstinencia Etílica o de Benzodiacepinas

- Se recomienda LORAZEPAM 0.5 - 1mg cada 12 horas (puede ser IV, no tiene metabolitos activos) .

## DELIRIUM CON INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

- Se puede considerar la DEXMEDETOMIDINA como alterantiva de los antipiscóticos

# PRONÓSTICO

Consecuencias a corto y largo plazo:
- Estancia hospitalaria prolongada
- Institucionalización
- Deterioro cognoscitivo aceleardo
- Deterioro funcional
- Mayor riesgo de muerte

## Mortalidad

- En PISO se incremente 11 % \times cada 48 horas con delirium.
- En UCI se incrementa 10 % \times cada 24 horas con delirium.

El delirium que se presenta en los primeros 3 días de hospitalización se asocia a mayor riesgo de ingresio a UCI no previsto.

## DELIRIUM PERSISTENTE

Tastorno cognoscitivo que al ingreso o durante la hospitalización cumple con criterios para hacer el diagnóstico de delirium y que al EGRESO continua presentando los mismos criterios.

- Su frecuencia va del 44.7 % al egreso hasta un 21 % a los 6 meses.
- Mortalidad acumulada a un año 39%

## REFERENCIA

- Derivar de 1o nivel a 2 o nivel a los pacientes con diagnóstico de Delrium para abordaje diagnóstico y terpéutico.
- A su egreso debe incluir los facores precipitacntes durante su hospitalización así como las recomendaciones no farmacológicas para su seguimiento y vigilancia.

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