Editar documento - 15. Demencia Vascular

Editar documento: 15. Demencia Vascular

Título

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# DEMENCIA VASCULAR

## DEFINICIÓN

El término comprende todas aquellas demencias secundarias a una o varias lesiones vasculares cerebrales, de cualquier etiología, incluyendo a las siguientes:

**DEMENCIA MULTI-INFARTO**: secundaria a la repetición de infartos **CORTICALES** en el territorio de arterias de calibre mediano o grande. Es la forma de DV que más se ajusta al patrón clásico de demencia de inicio agudo y evolución escalonada con empeoramientos relacionados con nuevos eventos vasculares. Los déficits cognoscitivos y focales dependen de la localización de los infartos.

**DEMENCIA POR INFARTO ESTRATÉGICO**: es debida a un infarto en una localización tal que afecta a varias funciones cognitivas. Se incluyen las demencias debidas a infarto del **TÁLAMO**, **PARAMEDIANO**, **GIRO ANGULAR**, **RODILLA DE CÁPSULA INTERNA**, **CAUDADO BILATERAL** o territorio profundo de la **ACM**.

**DEMENCIA VASCULAR SUBCORTICAL**: acumulación de infartos lacunares o lesiones vasculares de la sustancia blanca periventricular y profunda por enfermedad de los vasos pequeños, habitualmente hipertensiva (arteriolosclerosis); también puede ser diabética, por angiopatía amiloide, angiopatías hereditarias como la arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y **leucoencefalopatía** (**CADASIL**), estados de hipercoagulabilidad o hipoxia. El curso suele ser progresivo con deterioro mental de tipo frontosubcortical, signos focales, lentitud, alteración de la marcha e incontinencia.

**DEMENCIA POST-ICTAL**: cualquier tipo de demencia que se desarrolla después de un ictus.

**DEMENCIA MIXTA**: el hallazgo anatomopatológico más frecuente en los estudios poblacionales de demencia es la combinación de distintas alteraciones (amiloidopatía, sinucleinopatía, taupatía y enfermedad vascular). El término demencia mixta se aplica habitualmente a la combinación de **Enfermedad de Alzheimer** y enfermedad vascular.

# EPIDEMIOLOGÍA

- La **DEMENCIA VASCULAR ES LA SEGUNDA CAUSA MÁS FRECUENTE**, después de **Alzheimer**.
- Su prevalencia se duplica cada 5.3 años.
- Incidencia de 14.6 por cada 1,000 personas.
- 47 millones de personas con demencia en el mundo (para 2050 habrá 131 millones).
- En México cerca de 860 mil con demencia.
- El 60% de los EVC evolucionarán a Demencia Vascular.

## FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES

- Edad +65 años
- Sexo
- Grupo étnico (raza negra, hispana y asiática)
- Historia Familiar

## FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

- Hipertensión
- Diabetes Mellitus
- Hiperlipidemia
- Fibrilación Auricular
- Tabaquismo
- Obesidad
- Enfermedad Carotídea
- Homocisteinemia

## CLÍNICA

Inicia con la sospecha de deterioro cognitivo, ya sea por el propio afectado o algún familiar cercano.

La **Demencia Vascular** tiene 3 características principales:

1.  Pérdida de función cognoscitiva.
2.  Lesiones cerebrovasculares demostradas por algún método de imagen.
3.  Relación temporal entre lesiones vasculares y demencia.

Comparado con la causa #1 de demencia, **Alzheimer**, la **Demencia Vascular** se caracteriza por:
- Mayor afección de las funciones ejecutivas (incluyendo planeación y secuenciación).
- Mayor deterioro de la velocidad del procesamiento mental, atención y desempeño en tareas no estructuradas.
- Mayor déficit de fluidez verbal y en la producción motora del lenguaje (la función del lenguaje primario se preserva).
- Tiende a existir mayor afección en la sintaxis (a diferencia de **Alzheimer** que se afecta más el léxico).

# DIAGNÓSTICO

## FUNDAMENTALMENTE CLÍNICO

Instrumentos para Evaluación Cognoscitiva Global:

- **Minimental** - normal es 26 puntos (escolaridad de 5-8 años) y 22 (escolaridad 0-4 años).
- **MOCA** (Montreal) - puntuación menor a 25 se considera deterioro cognoscitivo.
- **ESCALA DE ISQUEMIA DE HACHINSKI**: permite diferenciar Vascular y Alzheimer.

| Cuadro 5. **ESCALA DE ISQUEMIA DE HACHINSKI** |  |  |
| :-- | :-- | :-- |
| 1. Inicio súbito | 2 |  |
| 2. Deterioro escalonado | 1 |  |
| 3. Curso fluctuante | 2 |  |
| 4. Confusión nocturna | 1 |  |
| 5. Respeto relativo de personalidad | 1 |  |
| 6. Depresión | 1 |  |
| 7. Manifestaciones somáticas | 1 |  |
| 8. Labilidad emocional | 1 |  |
| 9. Historia de evento vascular cerebral | 1 |  |
| 10. Evidencia de aterosclerosis | 1 |  |
| 11. Síntomas neurológicos focales | 2 |  |
| 12. Signos neurológicos focales | 2 |  |
Los pacientes con puntaje mayor de 7 sugiere **demencia vascular**.
Aquellos con puntaje menor de 4 sugiere **Demencia tipo Alzheimer**.
Puntaje entre 4 y 7 sugiere la coexistencia de **Demencia tipo Alzheimer** con **demencia vascular**.

## NEUROIMAGEN

- **Tomografía Axial Computarizada** / **Resonancia Magnética**
- Detección de componentes vasculares en el paciente con deterioro cognoscitivo.
- En RM debe incluir imágenes estructurales y volumétricas en T1 y T2 potenciadas, imagen FLAIR y secuencia T2 con gradiente eco.
- No se recomienda estudio con contraste.

# TRATAMIENTO

## NO FARMACOLÓGICO

- Actividad física al menos 30 minutos al día 3 veces por semana.
- Programa de actividades recreativas para mantener funcionalidad y movilidad.
- Disminuir y eliminar objetos de riesgo como gas, agua caliente, fuego, etc.
Las siguientes terapias **NO han demostrado utilidad**:

- Música.
- Terapia con luz.
- Aromaterapia.
- Estimulación multisensorial.

## FARMACOLÓGICO

Disminuir la TA para reducir el riesgo de demencia post-ictus.

- Mantener una TA menor de 150/90 mmHg pero con diastólica mayor a 60-65 mmHg (por la hipoperfusión).

Antiagregantes plaquetarios de acuerdo a indicación médica previa como manejo secundario a EVC, pero no directamente como manejo de la demencia vascular.

## Memantina:

- Inhibidor de NMDA, se ha estudiado en **demencia vascular**, pero no se recomienda su uso extensivo, se deberá evaluar costo y riesgo-beneficio.
- Indicado si hay coexistencia con **Alzheimer**.

- No se recomienda prescripción de suplementos para la **demencia vascular**.
- **Ginkgo biloba**, **vitaminas B1-B6-B12**, **ácido fólico**, **omega-3**, **ácidos grasos**.

## PRONÓSTICO

- La media de supervivencia en **demencia vascular** es de 3.5 años.
- Tienen mayor riesgo de mortalidad que en **Enfermedad de Alzheimer** (por riesgo de enfermedad coronaria y evento cerebral recurrente).
- La demencia se presenta dentro de los 3 meses posteriores del EVC.

## SEGUIMIENTO

- Se recomienda evaluar al paciente cada 3 meses después de su diagnóstico.
- Geriatría, neurología, psiquiatría, nutriología y terapia ocupacional.

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# DEMENCIA VASCULAR

## DEFINICIÓN

El término comprende todas aquellas demencias secundarias a una o varias lesiones vasculares cerebrales, de cualquier etiología, incluyendo a las siguientes:

DEMENCIA MULTI-INFARTO: secundaria a la repetición de infartos CORTICALES en el territorio de arterias de calibre mediano o grande. Es la forma de DV que más se ajusta al patrón clásico de demencia de inicio agudo y evolución escalonada con empeoramientos relacionados con nuevos eventos vasculares. Los déficits cognoscitivos y focales dependen de la localización de los infartos.

DEMENCIO POR INFARTO ESTRATÉGICO: es debida a un infarto en una localización tal que afecta a varias funciones cognitivas. Se incluyen las demencias debidas a infarto del TÁLAMO, PARAMDIANO, GIRO ANGULAR, RODILLA DE CÁPSULA INTERNA, CAUDADO BILATERAL o territorio profundo de la ACM.

DEMENCIA VASCULAR SUBCORTICAL: acumulación de infartos lacunares o lesiones vasculares de la sustancia blanca periventricular y profunda por enfermedad de los vasos pequeños, habitualmente hipertensiva (arteriolosclerosis); también puede ser diabética, por angiopatía amiloide, angiopatías hereditarias como la arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía (CADASIL), estados de hipercoagulabilidad o hipoxia. El curso suele ser progresivo con deterioro mental de tipo frontosubcortical, signos focales, lentitud, alteración de la marcha e incontinencia.

DEMENCIA POST-ICTAL: cualquier tipo de demencia que se desarrolla después de un ictus.

DEMENCIA MIXTA: el hallazgo anatomopatológico más frecuente en los estudios poblacionales de demencia es la combinación de distintas alteraciones (amiloidopatía, sinucleinopatía, taupatía y enfermedad vascular). El término demencia mixta se aplica habitualmente a la combinación de Enfermedad de Alzheimer y enfermedad vascular.

# EPIDEMIOLOGÍA

- La DEMENCIA VASCULAR ES LA SEGUNDA CAUSA MÁS FRECUENTE, después de Alzheimer.
- Su prevalencia se duplica cada 5.3 años
- Incidencia de 14.6 por cada 1,000 personas
\Rightarrow 47 millones de personas con demencia en el munod (para 2050 habrá 131 millones)
- En México cerca de 860 mil con demencia.

## El 60% de los EVC evolucionarán a Demencia Vascular

## FACTORES DE RIESOG NO MODIFICABLES

- Edad +65 años
- Sexo
- Grupo étnico (raza negra, hispana y asiática
- Historia Familiar

## FACTORES DE RIEGO MODIFICABLES

- Hipertensión
- Diabetes Mellitus
- Hiperlipidemia
- Fibrilación Auricular
- Tabaquismo
- Obesidad
- Enfermedad Carotidea
- Homocisteinemia

## CLÍNICA

Inicia con la sospecha de deterioro cognitivo, ya sea por el propio afectado o algún familiar cercano.

La demencia Vascular tiene 3 características principales:

1. Pérdida de función cognoscitiva
2. Lesiones cerebro-vasculares demostradas por algún método de imagen
3. Relación temporal entre lesiones vasculares y demencia

Comparado con la causa \#1 de demencia, Alzheimer, la Demencia Vascular se caracteriza por:
- Mayor afección de las funciones ejecutivas (incluyendo planeación y secuenciación)
- Mayor deterioro de la velocidad del procesamiento mental, atención y desempeño en tareas no estructuradas.
- Mayor déficit de fluidez verbal y en la producción motora del lenguaje (la función del lenguaje primario se preserva)
- Tiende a existir mayor afección en la sintaxis (a diferencia de Alzheimer que se afeca más el léxico).

# DIAGNÓSTICO

## FUNDAMENTALMENTE CLÍNICO

Instrumentos para Evaluación Cognoscitiva Global:

- Minimental - normal es 26 puntos (escolaridad de 5-8 años) y 22 (escolaridad 0-4 años)
- MOCA (Montreal) - puntuación menor a 25 se considera deterioro cognoscitivo.
- ESCALA DE ISQUEMIA DE HACHINSKI: permite diferenciar Vascular y Alzheimer.

| CuAdRO 5. ESCALA DE ISQUEMIA DE HACHINSKI |  |  |
| :-- | :-- | :-- |
| 1. Inicio súbito | 2 |  |
| 2. Deterioro escalonado | 1 |  |
| 3. Curso fluctuante | 2 |  |
| 4. Confusión nocturna | 1 |  |
| 5. Respeto relativo de personalidad | 1 |  |
| 6. Depresión | 1 |  |
| 7. Manifestaciones somáticas | 1 |  |
| 8. Labilidad emocional | 1 |  |
| 9. Historia de evento vascular cerebral | 1 |  |
| 10. Evidencia de aterosclerosis | 1 |  |
| 11. Síntomas neurológicos focales | 2 |  |
| 12. Signos neurológicos focales | 2 |  |
| -Los pacientes con puntaje mayor de 7 sugiere demencia vascular. |  |  |
| -Aquellos con puntaje menor de 4 sugiere Demencia tipo |  |  |
| Alzheimer. |  |  |
| -Puntaje entre 4 y 7 sugiere la co-existencia de Demencia tipo |  |  |
| Alzheimer con demencia vascular. |  |  |

## NEUROIMAGEN

- Tomografía Axial Computarizada / Resonancia Magnética

- Detección de componentes vasculares en el paciente con deterioro cognoscitivo.
- En RM debe incluir imagnes estructurales y volumétricas en T1 y T2 potenciadas, imagen FLAIR y secuencia T2 con gradiante echo.
- No se recomienda estudio con contraste.

# TRATAMIENTO

## NO FARMACOLÓGICO

- Actividad física al menos 30 minutos al día 3 veces por semana
- Programa de actividades recreativas para mantener funcionalidad y movilidad
- Disminuir y eliminar objetos de riesgo como gas, agua caliente, fuego, etc.
Las siguientes terapias NO han demostrado utilidad:

- Música
- Terapia con luz
- Aromaterapia
- Estimulación multisensorial

## FARMACOLÓGICO

Disminuir la TA para reducir el riesgo de demencia post-ictus.

- Mantener una TA menor de 150/90 mmHg pero con diastólica maor a 60-65 mmHg (por la hipoperfusión).

Antiagregantes plaqueatios de acuerdo a indicación médica previa como manejo secundario a EVC, pero no directamente como manejo de la demencia vascular.

## Memantina:

- Inhibidor de NMDA, se ha estudiado en demencia vascular, pero no se recomienda su uso extensivo, se deberá evaluar costo y riesgo-beneficio.
- Indicado si hay coexistencia con Alzheimer.
\diamond No se recomienda prescripción de suplementos para la demencia vascular
\diamond Ginkgo biloba, vitaminas b1-b6-b12, ácido fólico, omega-3, ácidos grasos.

## PRONÓSTICO

- La media de superviviencia en demencia vascular es de 3.5 años
- Tienen mayor riesgo de moralidad que en Enfermedad de Alzheimer (por riesgo de enfermedad coronaria y evento cerebral recurrente)
- La demencia se presenta dentro de los 3 meses posteriores del EVC

## REFERENCIA

- Se recomienda evaluar al paciente cada 3 meses después de su diagnóstico
- Geriatría, neurología, psiaquiatría, nutriología y terapia ocupacional

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