Editar documento - 5. Sepsis y Choque Séptico

Editar documento: 5. Sepsis y Choque Séptico

Título

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# SEPSIS Y CHOQUE SÉPTICO

## DEFINICIÓN

## SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA

- Temperatura Corporal: >38^{\circ} C \circ <36^{\circ} C
- Frecuencia Cardíaca: >90 Ipm
- Frecuencia Respiratoria: >20 rpm
- Leucocitosis: >12,000 / mm 3
- Leucopenia: <4,000 / mm 3
- Bandemia: >10 %

**SEPSIS**: **síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)** + **sospecha de infección** o **infección documentada**.
**SEPSIS GRAVE**: síndrome de **SEPSIS** + **DISFUNCIÓN ORGÁNICA**, anormalidades de la **perfusión** o **hipotensión** dependiente de la sepsis y que responde a la adecuada administración de líquidos.

**CHOQUE SÉPTICO**: **SEPSIS GRAVE** + **HIPOTENSIÓN** que no responde a la reanimación con líquidos.

## ETIOLOGÍA

## EPIDEMIOLOGÍA

La **Sepsis Grave** y el **Choque Séptico** se consideran la principal causa de morbilidad y mortalidad en pacientes admitidos en una **UCI**.

## FACTORES DE RIESGO

- Extremos de la Vida (< 1 año y >60 años)
- Inmunocompromiso
- Heridas y traumatismos
- Adicciones (alcohol y drogas)
- Procedimientos invasivos
- Genética
- Comorbilidades al ingreso
- Uso previo de antibióticos (si es en últimos 6 meses)
- Resistencia bacteriana hospitalaria

# CLÍNICA

## SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA

- Alteraciones generales inflamatorias, asociadas a infección documentada.
- Manifestaciones de **disfunción orgánica**, asociadas a **HIPOPERFUSIÓN**.
- Falla circulatoria aguda, por **HIPOTENSIÓN PERSISTENTE** secundaria no explicable por otras causas.

- Fiebre
- Hipotensión
- Taquicardia
- Polipnea
- Encefalopatía (confusión, desorientación)
- Extremidades calientes (posteriormente frías)
- Petequias (sugieren CID)

## DIAGNÓSTICO

Para confirmar el diagnóstico de **SRIS**, y los procesos sépticos, además de los datos clínicos se requiere documentar en la citología hemática la presencia de:

## Leucocitosis >12,000 / mm 3 Leucopenia <4,000 / mm 3 Bandemia >10 %

## HIPERGLUCEMIA

- En pacientes con **Sepsis**, **Sepsis Grave** o **Choque Séptico** y en **AUSENCIA DE DIABETES**, pueden presentarse datos de **hiperglucemia**.
- Glucosa >120 mg / dL como consecuencia de alteraciones metabólicas como respuesta al proceso inflamatorio.
- En pacientes con sepsis y choque séptico se recomienda el control glucémico con insulina con mediciones cada 1-2 horas hasta lograr meta: <180 mg / dL (GPC \rightarrow <150 mg / dL).

## PROCALCITONINA

- Marcador relacionado con la gravedad y evolución de la infección.
- Los niveles séricos de **procalcitonina** se elevan a partir de las $\mathbf{6}$ $\mathbf{h}$ de inicio de la sepsis, como respuesta inflamatoria.
- Determinar sus niveles desde la sospecha y cada 24 horas.

# REACTANTES DE FASE AGUDA (**PCR**)

Se elevan como respuesta del proceso inflamatorio >2 desviaciones estándar (DS) de su valor normal o >50 mg / L.

## LACTATO

- La **Hiperlactacidemia** es frecuente en los pacientes con **sepsis grave** o **choque séptico** e indica metabolismo anaerobio e hipoperfusión.
- La hiperlactacidemia puede ser un indicador de **hipoperfusión** en pacientes normotensos >1 mmol / L.
- Es indispensable contar con la determinación de **lactato**, cuando no es posible, se utiliza el **déficit de base** como medida equivalente.

## CREATININA SÉRICA

La **falla renal aguda** en el paciente con **sepsis grave** se debe a una combinación de factores inmunológicos, tóxicos e inflamatorios que afectan la microvasculatura y las células tubulares, por lo tanto puede haber isquemia y vasoconstricción que posteriormente ocasiona hiperemia y vasodilatación dando como consecuencia la **NECROSIS TUBULAR AGUDA**.

Efectuar la determinación de **creatinina sérica** en forma seriada, cada 24 horas, así como calcular la depuración de creatinina.

## TIEMPOS DE COAGULACIÓN

Como consecuencia de la inflamación sistémica en la **sepsis**, existe una interdependencia entre la vía inflamatoria y la coagulación, encontrándose un incremento del INR >1.5 o TTPa >60 seg.

## PLAQUETAS

**Trombocitopenia** <100,000 células / mm 3, como dato de **disfunción orgánica**. Monitoreo cada 24 horas.

## BILIRRUBINAS

Puede presentarse **hiperbilirrubinemia** como manifestación de falla orgánica o hepatitis reactiva con valores de bilirrubina total >4 mg / dL o 70 mmol / L.

## GASOMETRÍA ARTERIAL

- Como consecuencia del **SRIS**, los pacientes cursan con **polipnea**, y desarrollan **hipocarbia**.
- Efectuar **GasA** de forma seriada y de acuerdo al estado clínico.
- Calcular la PaO2 / FiO2.

# TRATAMIENTO

En **Sépsis Grave** y **Choque Séptico** **DEBE INICIARSE EN LAS PRIMERAS 6 HORAS**, esto disminuye la mortalidad en un 16.5 %.

## HEMOCULTIVOS

Es importante identificar la **etiología** de la **sepsis**, por lo que se necesita contar con 2 o más **hemocultivos** y otros cultivos, de acuerdo a la sospecha de su origen.

Tomar de forma obligada previo al inicio de la terapia y conocer el patrón de resistencia.
- Tomar **hemocultivos** en los sitios de accesos vasculares de >48 horas de instalación.
- Uno o dos por punción de vena periférica.
- Catéter Venoso Central (si se sospecha de infección).

## REANIMACIÓN

1. Iniciar **Soluciones Cristaloides** >1,000 ml.
a. (EVITAR **Coloides**, se asocian a mortalidad y a lesión renal).
2. En caso de existir **falla cardiaca** habrá que disminuir la velocidad de administración.
3. **Transfusión de concentrados eritrocitarios** para lograr un hematocrito $\geq 30$ % en pacientes con ScvO2 baja (si en las primeras 6 horas de reanimación se observa Hb<7 ~g / dL).
4. **Plasma fresco congelado** se debe realizar siempre y cuando se documente deficiencia de los factores de la coagulación (elevación de TP, INR o de TPT) y la presencia de sangrado activo o previo a intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos.
5. **Transfusión de Plaquetas**:
a. El conteo sea <5,000 / mm 3, con sangrado aparente.
b. Exista riesgo significativo de **hemorragia** y la cuenta sea de 5,000/ mm3 a 30,000/ mm3.
c. Cuando se planee procedimiento quirúrgico o invasivo para mantener un conteo $\geq 50,000$ / mm$^{3}$.

## METAS DE LA REANIMACIÓN

- Presión venosa central (**PVC**) 8-12 mm Hg
- Presión arterial media (**PAM**) $\geq 65$ ~mm Hg
- Gasto urinario (**GU**) 0.5 ~mL / kg / hr.
- Saturación de Oxígeno de Sangre Venosa >70%
- Saturación de Oxígeno de Sangre Venosa Mezclada >65%
- Hemoglobina: mantenerla entre 7-9 g/dL

Si en las primeras 6 horas de reanimación con líquidos **NO** se logran las metas, se recomienda iniciar la **ADMINISTRACIÓN DE VASOPRESORES** para mantener una **PAM** $\geq 65$ ~mm Hg y así mejorar la presión de perfusión mínima y flujo adecuado.

# VASOPRESORES

- $\alpha$-adrenérgico = vasoconstricción.
- ß1-adrenérgico = taquicardia y aumento de la contractilidad miocárdica.
- ß2-adrenérgico = vasodilatación.

## 1ra elección: NOREPINEFRINA

- Seguido de **VASOPRESINA** O **DOPAMINA**.
- Vasopresor de elección para corregir el **choque séptico**.
- Alternativa: **EPINEFRINA**, si no hay respuesta se debe utilizar.

## 2da elección: DOBUTAMINA

- Es el **Inotrópico** de elección si hay bajo gasto cardiaco en presencia de presión de llenado ventricular izquierdo adecuada y **PAM** en límites normales.

## 3ra elección: HIDROCORTISONA

- Se debe administrar únicamente en **choque séptico** en caso de que exista respuesta pobre a la **terapia con líquidos** y **vasopresores**.
- Al resolverse la hipotensión la dosis de **hidrocortisona** puede reducirse en forma progresiva hasta suspenderla.

## ANTIBIOTICOTERAPIA

- Iniciar en **sepsis grave** y **choque séptico** es necesario considerar la **terapia antimicrobiana** que cause el mayor impacto en el proceso infeccioso.
- Si se inicia dentro de **LA PRIMERA HORA**, presenta una mejor respuesta.
- Cobertura para **bacterias** y **hongos** en aquellos que tienen alto riesgo de **candidiasis invasiva**.

Debe considerar las siguientes 3 entidades prioritarias:

1) **Sepsis (Primaria Y Secundaria)**,
2) **Neumonía (Adquirida En La Comunidad Y Nosocomial)**,
3) **Infecciones Intraabdominales**.

## MONOTERAPIA EMPÍRICA

## 1ra elección:

a) **CARBAPENÉMICOS**
b) **CEFALOSPORINAS DE 3ª O 4ª GENERACIÓN**
c) **CARBOXIPENICILINAS DE ESPECTRO EXTENDIDO**

# TERAPIA COMBINADA

Debe realizarse con base en la sospecha de su origen y dentro de la primera hora de diagnóstico.
Indicaciones:

## Piperacilina-Tazobactam + Vancomicina

- Infección sospecha o confirmada de **Pseudomonas spp**.
- **Neutropénicos** en **Sepsis Grave**.

- Se deberá evaluar a los 3 - 5 días y ajustar de acuerdo a los hallazgos microbiológicos para tratamiento específico.
- El empleo de antibacterianos combinados de amplio espectro puede desarrollar **SUPERINFECCIONES** o **resistencia** de microorganismos como **Candida spp.**, **Clostridium difficile** o **Enterococcus faecium resistente a Vancomicina**.

## ANTIFÚNGICOS

El uso de **azoles (Fluconazol)**, **Equinocandinas** o **Anfotericina B**, su selección dependerá del sitio de invasión, gravedad de la infección y de las interacciones.

## MODIFICACIÓN DE LA TERAPIA EMPÍRICA

Se deberá cambiar en los siguientes casos:
Hipersensibilidad a betalactámicos.

- Presencia de **bacterias Gram positivas resistentes** como:
- **Staphylococcus meticilino resistente (SAMR)**
- **Neumococo resistente a penicilina**
- **Enterococcus resistente a ampicilina**
*Adquiridos en la comunidad o a nivel hospitalario.

## CRITERIOS DE INGRESO A UCI

- **Sepsis grave** con **Lactato** >5 mmol / L.
- **Sepsis Grave de alto riesgo**.
- **Choque séptico**.
- **APACHE** >15 Y <30.
- Necesidad de **vasopresores**.
- **Hipoxemia grave** (PaO2/Fio2 <200) o **Ventilación Mecánica**.
- **Plaquetas** <100,000 / mm 3.
- **Creatinina** >2.
- **Diuresis** <0.5 ml / kg / h por >2 horas.
- **Bilirrubina total** >2.
- **Glasgow** <15.

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# SEPSIS Y CHOQUE SÉPTICO

## DEFINICIÓN

## SÍNDROME DE RESPUESTA INFLMATORIA SISTÉMICA

- Temperatura Corporal: >38^{\circ} C \circ<36^{\circ} C
- Frecuencia Cardíaca: >90 Ipm
- Frecuencia respiratoria: >20 rpm
- Leucocitosis >12,000
- Leucopenia >4,000
- Bandemia >10 %

SEPSIS: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) + sospecha de infección o infección documentada.
SEPSIS GRAVE: síndrome de SEPSIS A + DISFUNCIÓN ORGÁNICA, anormalidades de la perfusión o hipotensión dependiente de la sepsis y que responde a la adecuada administración de líquidos.

CHOQUE SÉPTICO. SEPSIS GRAVE + HIPOTENSIÓN que no responde a la reanimación con líquidos.

## ETIOLOGÍA

## EPIDEMIOLOGÍA

La Sepsis Grave y el Choque Séptico se consideran la principal causa de morbilidad y mortalidad en pacientes admitidos en una UCI.

## FACTORES DE RIESGO

# CLÍNICA

## SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA

- Alteraciones generales inflamatorias, asociadas a infección documentada.
- Manifestaciones de disfunción orgánica, asociadas a HIPOPERFUSIÓN.
- Falla circulatoria aguda, por HIPOTENSIÓN PERSISTENTE secundaria no explicable por otras causas.

- Fiebre
- Hipotensión
- Taquicardia
- Polipnea
- Encefalopatía (confusión, desorientación)
- Extremidades calientes (posteriormente frías)
- Petequias (sugieren CID)

## DIAGNÓSTICO

Para confirmar el diagnóstico de SRIS, y los procesos sépticos, además de los datos clínicos se requiere documentar en la citología hemática la presencia de:

## Leucocitosis >12,000  Leucopenia <4,000  Bandemia >10 %

## HIPERGLUCEMIA

- En pacientes con Sepsis, Sepsis Grave o Choque Séptico y en AUSENCIA DE DIABETES, pueden presentarse datos de hiperglucemia
- Glucosa >120 mg / dL como consecuencia de alteraciones metabólicas como respuesta al proceso inflamatorio.
- En pacientes con sepsis y choque séptico se recomienda el control glucémico con insulina con mediciones cada 1-2 horas hasta lograr meta: <180 mg / dL (GPC \rightarrow<150 mg / dL )

## PROCALCITONINA

- Marcador relacionado con la gravedad y evolución de la infección.
- Los niveles séricos de procalcitonina se elevan a partir de las \mathbf{6} \mathbf{h} de inicio de la sepsis, como respuesta inflamatoria.
- Determinar sus niveles desde la sospecha y cada 24 horas.

# REACTANTES DE FASE AGUDA (PCR)

Se elevan como respuesta del proceso inflamatorio >2 desviaciones estándar (DS) de su valor normal o >50 mg / L.

## LACTATO

- Hiperlactacidemia es frecuente en los pacientes con sepsis grave o choque séptico e indica metabolismo anaerobio e hipoperfusión.
- La hiperlactacidemia puede ser un indicador de hipoperfusión en pacientes normotensos >1 mmol / L.
- Es indispensable contar con la determinación de lactato, cuando no es posible, se utiliza el déficit de base como medida equivalente.

## CREATININA SÉRICA

La falla renal aguda en el paciente con sepsis grave se debe a una combinación de factores inmunológicos, tóxicos e inflamatorios que afectan la microvasculatura y las células tubulares, por lo tanto puede haber isquemia y vasoconstricción que posteriormente ocasiona hiperemia y vasodilatación dando como consecuencia la NECROSIS TUBULAR AGUDA.

Eectuar la determinación de creatinina sérica en forma seriada, cada 24 horas, así como calcular la depuración de creatinina.

## TIEMPOS DE COAGULACIÓN

Como consecuencia de la inflamación sistémica en la sepsis, existe una interdependencia entre la vía inflamatoria y la coagulación, encontrándose un incremento del INR >1.5 o TTPa >60^{\circ}.

## PLAQUETAS

Trombocitopenia <100,000 células / mm 3, como dato de disfunción orgánica. Monitoreo cada 24 horas.

## BILIRRUBINAS

Puede presentarse hiperbilirrubinemia como manifestación de falla orgánica o hepatitis reactiva con valores de bilirrubina total >4 mg / dL o 70 mmol / L.

## GASOMETRÍA ARTERIAL

- Como consecuencia del SRIS, los pacientes cursan con polipnea, y desarrollan hipocarbia.
- Efectuar GasA de forma seriada y de acuerdo al estado clínico.
- Calcular la PaO2 / FiO2

# TRATAMIENTO

En Sépsis Grave y Choque Séptico DEBE INICIARSE EN LAS PRIMERAS 6 HORAS, esto disminuye la mortalidad en un 16.5 %.

## HEMOCULTIVOS

Es importante identificar la etiología de la sepsis, por lo que se necesita contar con 2 o más hemocultivos y otros cultivos, de acuerdo a la sospecha de su origen.

Tomar de forma obligada previo al inicio de la terapia y conocer el patrón de resistencia.
- Tomar hemocultivos en los sitios de accesos vasculares de >48 horas de instalación
- Uno o dos por punción de vena periférica
- Catéter Venoso Central (si se sospecha de infección)

## REANIMACIÓN

1. Iniciar Soluciones Cristaloides >1,000 ml
a. (EVITAR Coloides, se asocian a mortalidad y a lesión renal)
2. En caso de existir falla cardiaca habrá que disminuir la velocidad de administración.
3. Transfusión de concentrados eritrocitarios para lograr un hematocrito \geq 30 % en pacientes con ScvO2 baja (si en las primeras 6 horas de reanimación se observa Hb<7 ~g / dL ).
4. Plasma fresco congelado se debe realizar siempre y cuando se documente deficiencia de los factores de la coagulación (elevación de TP, INR o de TPT) y la presencia de sangrado activo o previo a intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos.
5. Transfusión de Plaquetas:
a. El conteo sea <5,000 / mm 3, con sangrado aparente
b. Exista riesgo significativo de hemorragia y la cuenta sea de 5,000/ mm3 a 30,000/ mm3
c. Cuando se planee procedimiento quirúrgico o invasivo para mantener un conteo \geq 50,000 / mm^{3}

## METAS DE LA REANIMACIÓN

- Presión venosa central (PVC) 8-12 mm Hg
- Presión arterial media (PAM) \geq 65 ~mm Hg
- Gasto urinario (GU) 0.5 ~mL / kg / hr.
- Saturación de Oxígena de Sangre Venosa >70%
- Saturación de Oxígeno de Sangre Venosa Mezcalda >65%
- Hemoglobina: mantenerla entre 7-9

Si en las primeras 6 horas de reanimación con líquidos NO se logran las metas, se recomienda iniciar la ADMINISTRACIÓN DE VASOPRESORES para mantener una PAM \geq 65 ~mm Hg y así mejorar la presión de perfusión mínima y flujo adecuado.

# VASOPRESORES

- \alpha-adrenérgico = vasoconstricción,
- ß1-adrenérgico = taquicardia y aumento de la contractilidad miocárdica
- ß2-adrenérgico = vasodilatación.

## 1ra elección: NOREPINEFRINA

- Seguido de VASOPRESINA O DOPAMINA
- Vasopresor de elección para corregir el choque séptico.
- Alternativa: EPINEFRINA, si no hay respuesta se debe utilizar.

## 2da elección: DOBUTAMINA

- Es el Inotrópico de elección si hay bajo gasto cardiaco en presencia de presión de llando ventricular izquierdo adecuada y PAM en límites normales.

## 3ra elección: HIDROCORTISONA

- Se debe administrar únicamente en choque séptico en caso de que exista respuesta pobre a la terapia con líquidos y vasopresores.
- Al resolverse la hipotensión la dosis de hidrocortisona puede reducirse en forma progresiva hasta suspenderla.

## ANTIBIOTICOTERAPIA

- Iniciar en sepsis grave y choque séptico es necesario considerar la terapia antimicrobiana que cause el mayor impacto en el proceso infeccioso.
- Si se inicia dentro de LA PRIMERA HORA, presenta una mejor respuesta.
- Cobertura para bacterias y hongos en aquellos que tiene alto riesgo de candidiasis invasiva.

Debe considerar las siguientes 3 entidades prioritarias:

1) Sepsis (Primaria Y Secundaria),
2) Neumonía (Adquirida En La Comunidad Y Nosocomial),
3) Infecciones Intraabdominales.

## MONOTERAPIA EMPÍRICA

## 1ra elección:

a) CARBAPENÉMICOS
b) CEFALOSPORINAS DE 30 O 40 GENERACIÓN
c) CARBOXIPENICILINAS DE ESPECTRO EXTENDIDO

# TERAPIA COMBINADA

Debe realizarse con base en la sospecha de su origen y dentro de la primera hora de diagnóstico.
Indicaciones:

## Piperacilina-Tazobactam + Vancomicina

- Infección sospecha o confirmada de Pseudomonas spp.
- Nuetropénicos en Sepsis Grave

- Se deberá evaluar a los 3 - 5 días y ajustar de acuerdo a los hallazgos microbiológicos para tratamiento específico.
- El empleo de antibicrobianos combinados de amplio espectro puede desarrollar SUPERINFECCIONES o resistencia de microorganismos como Candida spp., Clostridium difficile o Enterococcus faecium resistente a Vancomicina.

## ANTIFÚNGICOS

El uso de azoles (Fluconazol), Equinocandinas o Anfotericina B, su selección dependerá del sitio de invasión, gravedad de la infección y de las interacciones

## MODIFICACIÓN DE LA TERAPIA EMPÍRICA

Se deberá cambiar en los siguientes casos:
Hipersensibilidad a betalactámicos

- Presencia de bacterias Gram positivas resistentes como:
- Staphylococcus meticilino resistente (SAMR)
- Neumococo resistente a penicilina
- Enterococcus resistente a ampicilina
**Adquiridos en la comunidad o a nivel hospitalario.

## CRITERIOS DE INGRESO A UCI

- Sepsis grave con Lactato >5 mmol / L
- Sepsis Grave de alto riesgo
- Choque séptico
- APACHE >15 Y<30
- Necesidad de vasopresores
- Hipoxemia grave (PaO2/Fio2 <200) o Ventilación Mecánica
- Plaquetas <100,000 / mm 3
- Creatinina >2
- Diruses <0.5 ml / kg / h por >2 horas
- Bilirrubina total >2
- Glasgow <15

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