Editar documento - 6. Neumonía Intrahospitalaria

Editar documento: 6. Neumonía Intrahospitalaria

Título

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# RECUADRO

## NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA DEFINICIÓN

NEUMONÍA NOSOCOMIAL: se considera la inflamación del parénquima pulmonar, ocasionada por un proceso infeccioso, adquirido después de 48 horas de **estancia hospitalaria**, que no estaba en periodo de incubación a su ingreso y que puede **manifestarse hasta 72 horas después del egreso**.

NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA: complicación pulmonar que se desarrolla después de 48 a 72 horas de la intubación endotraqueal, en pacientes sometidos a ventilación mecánica.

Debe incluir: infiltrados nuevos o progresivos, consolidación, cavitación o derrame pleural en la radiografía de tórax, y al menos uno de los siguientes: nuevo inicio de esputo purulento o cambio en las características del esputo, fiebre, incremento o disminución de la cuenta leucocitaria, microorganismos cultivados en sangre, o identificación de un microorganismo en lavado broncoalveolar o biopsia.

NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN: etiología de flora oral como *Streptococcus viridans*, *Moraxella* sp, *Peptostreptococcus* y *Streptococcus pneumoniae*. Tratamiento sugerido: Piperacilina/Tazobactam.

## ETIOLOGÍA

- 1^{\circ} lugar: **Enterobacterias** o **Pseudomonas aeruginosa** (50% de los casos)
- Otras: **ESKAPE**:
- *Enterococcus faecium*
- *Staphylococcus aureus*
El 9-80% de las NAVM desarrollan infección polimicrobiana.
- *Klebsiella pneumoniae* y *E. coli*
- *Acinetobacter baumannii*
- *Pseudomonas aeruginosa*
- *Enterobacter* spp

# EPIDEMIOLOGÍA

- En pacientes con infecciones intrahospitalarias, el 60% se asocia a NAVM.
- Tasa de mortalidad: 7-76%.
- Es un indicador de calidad, ya que la infección adquirida durante la hospitalización tiene un impacto elevado.
- Brotes de NAVM se deben a contaminación de equipo de terapia, endoscopios o broncoscopios.

## FACTORES DE RIESGO

- IMC > 27.9
- Tabaquismo
- Alcoholismo
- Procedimientos invasivos
- Traslado fuera de UCI
- Posición supina
- Lesiones extensas
- Sonda nasogástrica
- Uso de antiácidos y bloqueadores H2 para prevenir sangrado y úlceras gástricas.
- Estancia hospitalaria prolongada
- Reintubación
- Glasgow < 9
- Edad avanzada

## FACTORES PROTECTORES

- Entrenamiento de músculos respiratorios previos a la cirugía programada disminuye el riesgo de complicaciones pulmonares (especialmente en ventilación mecánica asistida).
- Dieta balanceada.
- Control de IMC.

## PREVENCIÓN DE NAVM

- Elevación de la **cabecera entre 30° y 45°**.
- Evaluar todos los días si se puede extubar tempranamente.
- Profilaxis para úlcera péptica.
- Profilaxis para TVP.
- Vigilar la presión del tubo endotraqueal (mantenerla en 20 mmHg) para disminuir el paso de contenido de orofaringe a tráquea.
- Efectuar **succión endotraqueal y subglótica**.
- Realizar drenaje del tubo del condensador del ventilador.
- Evitar sobredistensión gástrica y posición supina.
- No efectuar cambios de los circuitos del ventilador.
- Disminuir la transportación del paciente que requiere atención en UCI.
- Higiene de manos y precauciones de contacto estrictas.
- Evitar la reintubación.
- Cuidado regular de la cavidad oral con antisépticos no antimicrobianos cada 12 horas.
- Aspiración de orofaringe cada 4 horas y antes de manipular la sonda.

# CLÍNICA

- Fiebre y leucocitosis.
- Secreción traqueobronquial purulenta.
- Incremento de la frecuencia respiratoria.
- Disminución de la oxigenación.
- Aumento de la fracción inspirada de oxígeno en intubados.

## NAVM

| TEMPRANA | TARDÍA |
| :---------------------------- | :-------------------------------- |
| Menos de 5 días | Más de 5 días |
| - *S. aureus* meticilino sensible - *S. pneumoniae* - *H. influenzae* | - *S. aureus* meticilino resistente - *Pseudomonas aeruginosa* - Enterobacterias - *Acinetobacter baumannii* - *Acinetobacter calcoaceticus* - *Stenotrophomonas maltophilia* |

## DIAGNÓSTICO

## GOLD STANDARD: CLÍNICA + LABORATORIO + DATOS DE HIPOXEMIA

## RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

- Nuevo infiltrado pulmonar o progresión de infiltrado previo.

## CULTIVO

- Preferentemente por aspirado traqueal o lavado broncoalveolar.
- Con tinción Gram y celularidad.

## BIOPSIA PULMONAR

- Se efectúa cuando no es posible establecer su etiología por otros métodos.

## MENORES DE 1 AÑO:

- Deterioro del intercambio gaseoso (desaturación, incremento de soporte ventilatorio, incremento de oxígeno suplementario) + 3 de los siguientes criterios:
- Distermia de causa desconocida.
- Leucopenia (<4000) o leucocitosis (>15000).
- Aspiración de secreciones purulentas, cambio en las características de la secreción.
- Datos de compromiso ventilatorio: apnea, taquipnea, aleteo nasal, retracción xifoidea, estertores, tos.
- Bradicardia (<100 lpm) o taquicardia (>170 lpm).

# TRATAMIENTO

La elección del tratamiento empírico debe hacerse de acuerdo con el riesgo de NAVM por microorganismos multirresistentes, incluyendo el uso de antibióticos en los últimos 90 días, la estancia hospitalaria previa de >5 días, frecuencia elevada de resistencia antimicrobiana en la comunidad y el hospital, y si hay enfermedad inmunosupresora.

La mejoría clínica habitualmente se observa hasta 48-72 horas después de haber iniciado el tratamiento; no debe cambiarse antes de este tiempo.

## BAJO RIESGO

Debe cubrir *S. pneumoniae*, *H. influenzae*, *S. aureus* meticilino sensible y bacilos Gram negativos entéricos no multidrogoresistentes.
a) Cefalosporina de 3ª generación (Ceftriaxona 1-2 g IV o IM al día).
b) Quinolona respiratoria (Levofloxacino).
c) Carbapenémico (Ertapenem).

## ALTO RIESGO

Si hay riesgo de desarrollar NAVM por multidrogoresistentes, se debe considerar agregar al espectro *Pseudomonas aeruginosa*, *Klebsiella* sp, *Enterobacter* sp, *Serratia* sp, *Acinetobacter* sp, *Stenotrophomonas maltophilia* y *Burkholderia cepacia*.
a) Cefalosporina antipseudomona (Ceftazidima o Cefepime).
b) Carbapenémico.
c) Betalactámico inhibidor de betalactamasa (Piperacilina/Tazobactam).

Se debe mantener por **no más de 14-21 días**.
a) Fluoroquinolona antipseudomona (Ciprofloxacino o Levofloxacino).
b) Aminoglucósido (Amikacina, Gentamicina o Tobramicina).

En niños, las Quinolonas son el tratamiento de 3ª elección.

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# RECUADRO

## NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA DEFINICIÓN

NEUMONÍA NOSOCOMIAL: se considera a la inflamación del parénquima pulmonar, ocasionada por un proceso infeccioso, adquirido después de 48 horas de su estancia hospitalaria, que no estaba en periodo de incubación a su ingreso y que puede MANIFESTARSE HASTA 72 HORAS DESPUÉS DEL EGRESO.

NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA: Complicación pulmonar que se desarrolla después de 48 a 72 horas de la intubación endotraqueal, en pacientes sometidos a ventilación mecánica.

NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN: Etiología de flora oral como S. viridans, Moraxella sp, Peptostreptococcus y S. pneumoniae. Piperacilina /Tazobactam.

## ETIOLOGÍA

- 1^{\circ} lugar - ENTEROBACTERIAS O PSEUDOMONA AERUGINOSA ( 50 % de los casos)
- Otras: ESKAPE:
- Enterococcus faecium
- Staphylococcus aureus
El 9 - 80% de las NAVM desarrollan infección polimicrobiana.
- Klebisella pneumoniae y E. coli
- Acinetobacter baumanii
- Pseudomona aeruginosa
- Enterobacter spp

# EPIDEMIOLOGÍA

- En pacientes con infecciones intrahospitalarias, el 60% se asocia a NAVM.
- Tasa de mortalidad 7-76 %
- Es un indicador de calidad ya que la infección adquirida durante la hospitalización tiene impacto elevado.
- Brotes de NAVM se debe a contaminación de equipo de terapia, endoscopios. Broncoscopios.

## FACTORES DE RIESGO

- IMC >27.9
- Tabaquismo
- Alcoholismo
- Procedimientos invasivos
- Traslado fuera de UCI
- Posición supina
- Lesiones extensas
- Sonda nasogástrica
- Uso de antiácidos y bloqueadores H2 para prevenir sangrado y úlceras gástricas.
- Estancia hospitalaria prolongada
- Re-Intubación
- Glasgow <9
- Edad avanzada

## FACTORES PROTECTORES

\nabla Entrenamiento de músculos respiratorios previos a la cirugía programada disminuye el riesgo de complicaciones pulmonares (Especialmente en ventilación mecánica asistida).
\nabla Dieta balanceada
\nabla Control de IMC

## PREVENCIÓN DE NAVM

- Elevación de CABECERA ENTRE 30 Y 450
- Evaluar todos los días si se puede extubar tempranamente
- Profilaxis para úlcera péptica
- Profilaxis para TVP
- Vigilar presión del tubo endotraqueal en 20 mmHg par disminuir el paso de contenido de orofaringe a tráquea.
- Efectuar SUCCIÓN ENDOTRAQUEAL Y SUBGLÓTICA
- Realizar drenaje del tubo del condensador del ventilador
- Evitar Sobredistención gástrica y posición supina
- No efectuar cambios de los circuitos del ventilador
- Disminuir transportación del paciente que requiere atención en UCI
- Higiene de manos y precauciones de contacto estrictas.
- Evitar la re-intubación
- Cuidado regular de cavidad oral con antisépticos no antimicrobianos cada 12 horas
- Aspiración de orofaringe cada 4 horas y antes de manipular la sonda.

# CLINICA

- Fiebre y Leucocitosis
- Secreción Traqueobronquial purulenta
- Incremento de la frecuencia respiratoria
- Disminución de oxigenación
- Aumento de la fracción inspirada de oxígeno en intubados.

## NAVM

## DIAGNOSTICO

## GOLD STANDARD : CLÍNICA + LABORATORIO + DATOS DE HIPOXEMIA

## RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

- Nuevo infiltrado pulmonar o progresión de infiltrado previo

## CULTIVO

- Preferentemente por aspirado traqueal o lavado broncoalveolar.
- Con tinción Gram y celularidad

## BIOPSIA PULMONAR

- Se efectúa cuando no es posible establecer su etiología por otros métodos.

## MENORES DE 1 AÑO:

- Deterioro de intercambio gaseoso (desaturación, incremento de soporte ventilatorio, incremento de oxígeno suplementario +3 de los siguientes criterios:
- Distermia de causa desconocida
- Leucopenia ( <4,000 ) o Leucocitosis ( >15,000 )
- Aspiración de secreciones purulentas, cambio en las características de la secreción.
- Datos de compromiso ventilatorio: apnea, taquipnea, alteo nasal, retracción xifoidea, estertores, tos.
- Bradicardia <100 lpm o Taquicardia >170 lpm

# TRATAMIENTO

La elección del tratamiento empírico debe hacerse de acuerdo al riesgo de NAVM por microorganismos multiresistentes, incluyendo el uso de antibióticos los últimos 90 días, la estancia hospitalaria previa de >5 días, frecuencia elevada de resistencia antimicrobiana en la comunidad y el hospital y si hay enfermedad inmunosupresora.

La mejoría clínica habitualmente se observa hasta 48 - 72 horas de haber iniciado el tratamiento, no debe cambiarse antes de este tiempo.

## BAJO RIESGO

Debe cubrir S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus meticilino-sensible y bacilos Gram negativos entéricos No-Multidrogoresistente.
a) Cefalosporina de 3a Generación (Ceftriaxona 1-2 g IV o IM al día)
b) Quinolona Respiratoria (Levofloxacino)
c) Carbapenémico (Ertapenem)

## ALTO RIESGO

Si hay riesgo de desarrollar NAVM por multidrogoresistentes, se debe considerar agregar al espectro Pseudomona aeruginosa, Klebsiella sp, Enterobacter sp, Serratia sp, Acinetobacter sp, Stenotrophomonas malfophilia y Burkholderia cepacia.
a) Cefalosporina Anti-Pseudomona (Ceftazidima o Cefepime)
b) Carbapenémico
c) Betalactámico Inhibidor de Betalactamasa (Piperacilina/Tazobactam)
\uparrow

Se debe mantener por NO MÁS DE 14 - 21 DÍAS.
a) Fluroquinolona Antipseudomonas (Ciprofloxacino o Levofloxacino)
b) Aminoglucósido (Amikacina, Gentamicina o Tobramicina)

En niños las Quinolonas son el tratamiento de 3a elección.

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