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Editar documento: 12. COVID-19
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# COVID-19 ## DEFINICIÓN Denominada así por sus siglas en inglés (Corona Virus Disease 2019) es una enfermedad infecciosa causada por el virus **SARS-COV-2** (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2). ## ETIOLOGÍA Los coronavirus son una familia de virus que circulan entre humanos y animales (gatos, camellos, quirópteros, etc.). Se han descrito coronavirus que evolucionan y desarrollan la capacidad de transmitirse de animales a humanos y propagarse entre las personas, como es el caso del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (**SARS**) y el Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (**MERS**). ## FISIOPATOLOGÍA El **SARS-COV-2** ingresa a las células pulmonares a través de los receptores de Angiotensina 2. Los **IECAS** producen un aumento de los receptores de **IECA-1** e **IECA-2**. Los pacientes jóvenes tienen mayor cantidad de **Receptores de IECA 2** (Teoría de mayor infección en pacientes jóvenes). Los añosos tienen menor cantidad de **Receptores de IECA 2**, se infectan con menos protección, pero tienen menor cantidad de enzima para mantener el estado proinflamatorio. No ha sido probado que el consumo de IECAs tenga relación con mayor infección del virus. El **SARS COV 2** tiene una notable diferencia con los virus similares a él: - Presencia de una proteína de pico codificada más larga en comparación a los del **SARS COV 1** o **MERS CoV**. # TRANSMISIÓN La principal vía de contagio es persona-persona a través de gotas Flügge (inhalación y mucosas). - Gotas grandes: viajan 2 m - Gotas pequeñas: suspensión por minutos con depósito hasta 8 m de distancia Los fómites no son la principal vía de contagio.  La vida media de los coronavirus varía dependiendo de la superficie en la que se encuentre. ## CONTAGIO ## PICO MÁXIMO DE CONTAGIOS - del 1er día de los síntomas - Probablemente deja de ser positivo después de 7 días de sintomatología. La letalidad no es tan elevada comparada con el **Ébola** o el **MERS**. La letalidad de **SARS-COV-1** es similar, pero la diferencia es que nunca fue pandémico. Mínimo papel de contagio: virus suspendido en ambiente, en superficies, en secreciones no respiratorias (semen o heces). Estas vías no son relevantes y la transmisión persona-persona es la más importante. La **PCR** positiva persistente no significa que siga siendo contagioso. La mayor parte de contagios es por contactos domésticos y cercanos "en racimos". **TASA DE CONTAGIO INTRADOMICILIARIO** 30% de contagios (sintomáticos y asintomáticos) Positividad para **Anticuerpos**. ## How Contagious & Deadly is It? We don't fully know yet but it's in this rurige  # INCUBACIÓN El periodo de incubación es de 2 a 7 días (pero puede llegar hasta 2 semanas). Durante el periodo asintomático el paciente puede ser contagioso (2 días antes del inicio de síntomas) y conforme avanza hacia el periodo sintomático, la probabilidad de contagio es mayor. ## Incubation Periods Range of time after infection but before showing symptoms, when a person can potentially spread a disease  # EPIDEMIOLOGÍA El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas informaron la presencia de un **Nuevo Coronavirus** (2019-nCoV) identificado como posible etiología de dicho síndrome. - **DECLARADO PANDEMIA** EL 11 de Marzo del 2020.  El primer país con reportes de casos fuera de China fue la República de Tailandia. ## MORTALIDAD Los países más afectados (tasa x millón de habitantes): 1. Chile (mortalidad 1.1%) 2. USA (mortalidad 5.8%) 3. España (mortalidad 11.3%) 4. Perú (mortalidad 2.7%) Las variaciones de mortalidad se relacionan al número de pruebas que se efectúan y con la política de salud pública de cada país.  # CLÍNICA  ## ISOA (Isolated Sudden Onset Anosmia) - Se presenta en 1/3. - Los virus de resfriado común causan anosmia por congestión nasal; en COVID, en el surco olfatorio (debajo del bulbo olfatorio) se observa inflamación selectiva, las partículas de olor no pueden pasar y el bulbo olfatorio no las identifica. - La diferencia con otros virus gripales es que en el **ISOA** no hay congestión nasal. ## MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Puede confundirse con el dengue.  ## MANIFESTACIONES EN OTROS ÓRGANOS La **ECA-2** se expresa con mayor intensidad en células musculares, intestinales y testiculares, lo cual provoca manifestaciones atípicas como diarrea aislada o singulto.  # DIAGNÓSTICO Se debe realizar por sospecha clínica para determinar a quién se realiza prueba diagnóstica y basado en el perfil epidemiológico y el curso de la enfermedad. ## ANÁLISIS MOLECULARES ## RT-PCR - Se realiza a través de hisopado nasofaríngeo hasta la base cerebral. - Detecta el **ARN Viral**. - Falsos negativos 15-30%.  ## HISOPADO NASOFARÍNGEO DETECCIÓN DE ANTICUERPOS / SEROLOGÍA **IgG** inicia día 10 - 14, no se sabe hasta cuando se mantiene. ELISA PRUEBA RÁPIDA TRADICIONAL (point of care) Son baratas y muy disponibles, pero al detectar anticuerpos puede tener muchas fallas. Los anticuerpos pueden tardar en generarse y la prueba no detectarlo. Se han autorizado por urgencia por la **FDA**. Detecta: **Anticuerpos Totales**, **IgM**, **IgG** e **IgA**. La duración de los anticuerpos posterior a la enfermedad aún es desconocida, por lo que la inmunidad posterior no es certera. **DISMINUYEN** ALREDEDOR DE LOS 3 MESES **EGO**: **Hematuria** y **Proteinuria** (**Lesión renal aguda mixta**) a su admisión. # RADIOGRAFÍA DE TÓRAX La mayor parte de las **Rx de Tórax** en **COVID-19** puede aparecer normal hasta en un 58.3%. Una radiografía normal no descarta diagnóstico. - RADIOGRAFÍA NORMAL (60%) - ANORMALIDADES (40%) - **Infiltrado intersticial** en lóbulos inferiores (23%). - Tiende a ser multifocal. - Tiende a ser periférica. | Table 5: Characteristics of the Radiographic Findings Reported by the Panel of 11 Radiologists Who Re-Read CRRs of COVID-19 Patients Seen in Greater NYC UC Centers from March 5 to 24, 2000. (N=446) | | | | :--: | :--: | :--: | | Radiologic properties | Categories | \begin{aligned} & \text { N (% } \\ & \text { of total) } \end{aligned} | | Severity | Normal | 371 (38.3%) | | | Mild | 195 (30.7%) | | | Moderate | 65 (10.2%) | | | Severe | 5 (0.8%) | | Type of infiltrate | Interstitial | 151 (23.7%) | | | Ground glass opacities (GGO) | 120 (18.9%) | | | Consolidation | 34 (5.3%) | | Location | Lower | 215 (33.8%) | | | Upper | 128 (20.1%) | | | Diffuse | 6 (0.9%) | | Focality | Multifocal | 154 (24.2%) | | | Focal | 71 (11.2%) | | Laterality | Bilateral | 133 (20.9%) | | Centrality | Peripheral | 225 (35.4%) | | | Central | 45 (7.1%) | | Other | Effusions | 2 (0.3%) | | | Lymphadenopathy | 2 (0.3%) |  Infiltrado intersticial de predominio difuso, bilateral y periférico. Weinstock MB, JUMC May 2020. # TOMOGRAFÍA Es más sensible que la **PCR**. Si se encuentran hallazgos tomográficos con **PCR** negativa, se recomienda repetir la **PCR**. Patrón en empedrado y vidrio deslustrado difuso. Detecta cambios incluso en pacientes asintomáticos.  # DEFINICIÓN DE BERLIN DE SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA (SDRA) | CATEGORÍA DE SDRA | OXIGENACIÓN | | :--: | :--: | | Nivel de Gravedad | 200 mmHg < PaO2/FIO2 \leq 300 mmHg^{*} con PEEP o CPAP \geq 5 ~cm H 2 O | | Leve | 100 mmHg < PaO2/FIO2 \leq 200 mmHg con PEEP \geq 5 ~cm H 2 O | | Moderado | PaO2/FIO2 \leq 100 mmHg con PEEP \geq 5 ~cm H 2 O | | Grave | Criterios Clínicos | | Cronología | Comienzo dentro de la semana de ocurrido un daño conocido o síntomas respiratorios agravados o nuevos | | Estudios de Imagen | Opacidades bilaterales no totalmente explicadas por derrames, colapso lobular o pulmonar, o nódulos | | Origen del Edema | Insuficiencia respiratoria no explicada completamente por la insuficiencia cardíaca o la sobrecarga de líquidos | # TRATAMIENTO - Hasta el 4 de enero del 2021, **NADIE SABE CUÁL ES EL TRATAMIENTO**. - Las decisiones deben basarse en **EVIDENCIA DE CALIDAD**. - Nunca tomar decisiones basadas en la necesidad de 'dar algo'. - El uso de cubrebocas reduce el 95 % de los **CONTAGIOS**. ## MEJORAR MORTALIDAD ## 1ra elección: DEXAMETASONA - Ha demostrado mejorar la mortalidad a 28 días. - Indicado durante la fase de replicación viral (sintomática). ## MEDICAMENTOS SIN EVIDENCIA $\circ$ **HIDROXICLOROQUINA** $\circ$ **AZITROMICINA** $\circ$ **IVERMECTINA** $\circ$ "**ACUPUNTURA**" $\circ$ "**HOMEOPATÍA**" ## MEDICAMENTOS EN VIGILANCIA DE EVIDENCIA SÓLIDA: ## LOPINAVIR-RITONAVIR - Se han usado en **VIH**. - Se han probado en **SARS-1** y **MERS** donde demuestran **actividad in vitro**. ## REMDESIVIR - Se utilizó por autorización de "compasión". - Experiencia previa en 500 pacientes con ébola, **SARS** o **MERS**. - **MEJORA LA ESTANCIA HOSPITALARIA** PERO **NO LA MORTALIDAD**.  **INTERFERÓN-1B**, **LOPINAVIR-RITONAVIR** Y **RIBAVIRINA** - Se asoció a **menor mortalidad**, **menos días de síntomas** y **menos días de estancia intrahospitalaria**.  # PRONÓSTICO ## MAL PRONÓSTICO - **Añoso**. - **Comorbilidad** (**Hipertensión**, **DM**, **Obesidad**, **Enfermedad Pulmonar**). - **Masculino**.  **Mortalidad 26%** (23-28) **< 63 años**: 15 % **$\geq$ 63 años**: 35 % JAMA | Original Investigation Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy  (c) Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados - Influenza estacional (2019): 389,000 muertes en el mundo $^{1}$; 34,200 en EUA $^{2}$ Influenza AH1N1 pandémica (2009): 203,000 muertes en el mundo $^{3}$; 12,469 en EUA $^{4}$ COVID-19: 373,234 muertes en el mundo, 104,584 en EUA (junio 1, 2020) $^{5}$  Figure 5. Pandemic respiratory mortality rates projected to all world countries with the Stage 2 multiple imputation model, stratified by age. (A) Under 65 y and (B) all ages. Numbers in map legend are pandemic mortality rates per 100,000 persons.  
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# COVID-19 ## DEFINICIÓN Denominada así por sus siglas en inglés (Corona Virus Disease 2019) es una enfermedad infecciosa causada por el virus SARS-COV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2). ## ETIOLOGÍA Los coronavirus son una familia de virus que circulan entre humanos y animales (gatos, camellos, quirópteros, etc.) Se han descrito coronavirus que evolucionan y desarrollan la capacidad de transmitirse de animales a humanos y propagarse entre las personas, como es el caso del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) y el Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS). ## FISIOPATOLOGÍA El SARS-COV-2 ingresa a las células pulmonares a través de los receptores de Angiotensina 2 Los IECAS producen un aumento de los receptores de IECA-1 y IECA-2 . Los pacientes jóvenes tienen mayor cantidad de Receptores de IECA 2 (Teoría de mayor infección en pacientes jóvenes) Los añosos tienen menor cantidad de Receptores de IECA 2, se infectan en menor protección, pero tienen menor cantidad de enzima para mantener el estado proinflamatorio. No ha sido probado que el consumo de IECAs no tiene relación con mayor infección del virus. El SARS COV 2 tiene una notable diferencia con los virus similares a el: - Presencia de una proteína de pico codificada más larga en comparación a los del SARS COV 1 o MERS CoV. # TRANSMISIÓN La principal de contagio es persona-persona a través de gotas Flügge (inhalación y mucosas) - Gotas grandes: viajan 2 m - Gotas pequeñas: suspensión por minutos con depósito hasta 8 m de distancia Los fomites no son la principal vía de contagio.  La vida media de los coronavirus varía dependiendo en la superficie en la que se encuentre. ## CONTAGIO ## PICO MÁXIMO DE CONTAIGOS - del 1^{\circ} día de los síntomas - Probablemente deja de ser positivo después de 7 días de sintomatología La letalidad no es tan elevada comparada con el Ébola o el MERS La letalidad de SARS-COV-1 es similar pero la diferencia es que nunca fue pandémico Mínimo papel de contagio: virus suspendido en ambiente, en superficies, en secreciones no respiratorias (semen o heces). Estas vías no son relevantes y la transmisión persona-persona es la más importante La PCR positiva persistente no significa que siga siendo contagioso. La mayor parte de contagios es por contactos domésticos y cercanos "en racimos". TASA DE CONTAGIO INTRADOMICILIARIO 30% de contagios (sintomáticos y asintomáticos) Positivos a Anticuerpos ## How Contagious \& Deadly is It? We don't fully know yet but it's in this rurige  # INCUEACIÓN El periodo de incubación es de 2 a 7 días (pero puede llegar hasta 2 semanas) Durante el periodo asintomático el paciente puede ser contagioso (2 días antes del inicio de síntomas) y conforme avanza hacia el periodo sintomático la probabilidad de contagio es mayor. ## Incubation Periods Range of time after infection but before showing symptoms, when a person can potentially spread a disease  # EPIDEMIOLOGÍA El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas informaron la presencia de un Nuevo Coronavirus (2019-nCoV) identificado como posible etiología de dicho síndrome. - DECLARADO PANDEMIA EL 11 de Marzo del 2020  El primer país con reportes de casos fuera de China fue la República de Tailandia ## MORTALIDAD Los países más afectados (tasa x millón de habitantes): 1. Chile (mortalidad 1.1%) 2. USA (mortalidad 5.8%) 3. España (mortalidad 11.3%) 4. Perú (mortalidad 2.7%) Las variaciones de mortalidad se relacionan al número de pruebas que se efectúan y con la política de salud pública de cada país.  # CLINICA  ## ISOA (Isolated Suden Onset Anosmia) - Se presenta en 1 / 3 - Los virus de resfriado común causan anosmia por congestión nasal, en COVID el surco olfatorio (debajo del bulbo olfatorio) se observa inflamación selectiva en el surco olfatorio, las particulas de olor no pueden pasar y el vulvo olfatorio no las identifica. - La diferencia con otros virus gripales es que en el ISOA no hay congestión nasal) ## MANIFESTACIONES CUTÁNEAS Puede confundirse con presentación con dengue.  ## MANIFESTACIONES EN OTROS ÓRGANOS La ECA-2 se expresa con mayor intensidad en células musculares, intestinales y testiculares, lo cual provoca manifestaciones atípicas como diarrea aislada o singulto.  # DIAGNÓSTICO Se debe realziar por sospecha clínica para determinar a quien se realiza prueba diagnóstica y basado en el perfil epidemiológico y el curso de la enfermedad. ## ANALISIS MOLECULARES ## RT-PCR - Se realiza a través de hisopado nasofaringeo hasta la base cerebral - Detecta el ADN Viral - Falsos negativos 15-30%  ## HISOPADO NASOFARÍNGEO DETECCIÓN DE ANTICUERPOS SEROLOGÍA IgG inicia día 10 - 14 , no se sabe hasta cuando se mantiene. ## 1.- ELISA 2.- PRUEBA RÁPIDA TRADICIONAL (point of care) Son baratas y muy disponibles pero al detectar anticuerpos puede tener muchas fallas. Los anticuerpos pueden taradar en generarse y la prueba no detectarlo Se han autorizado por urgencia por la FDA Detecta: Anticuerpos Totales, IgM, IgG e IgA La duración de los anticuerpos posterior a la enfermedad aún es desconocida por lo que la inmunidad posterior no es certera. DISMINUYEN ALREDEDOR DE LOS 3 MESES EGO: Hematuria y Proteinuria (Lesión renal aguda mixta) a su admisión. # RADIOGRAFÍA DE TÓRAX La mayor parte de las Rx de Tórax en COVID-19 puede aparecer normal hasta en un 58.3%. Una radiografía normal no descarta diagnóstico - RADIOGRAFÍA NORMAL (60%) - ANORMALIDADES (40%) - Infiltrado intersticial en lobulos inferiores (23%) - Tiende a ser multifocal - Tiende a ser periferica | Table 5: Characteristics of the Radiographic Findings Reported by the Panel of 11 Radiologists Who Re-Read CRRs of COVID-19 Patients Seen in Greater NYC UC Centers from March 5 to 24, 2000. (N=446) | | | | :--: | :--: | :--: | | Radiologic properties | Categories | \begin{aligned} & \text { N (% } \\ & \text { of total) } \end{aligned} | | Severity | Normal | 371 (38.3%) | | | Mild | 195 (30.7%) | | | Moderate | 65 (10.2%) | | | Severe | 5 (0.8%) | | Type of infiltrate | Interstitial | 151 (23.7%) | | | Ground glass opacities (GGO) | 120 (18.9%) | | | Consolidation | 34 (5.3%) | | Location | Lower | 215 (33.8%) | | | Upper | 128 (20.1%) | | | Diffuse | 6 (0.9%) | | Focality | Multifocal | 154 (24.2%) | | | Focal | 71 (11.2%) | | Laterality | Bilateral | 133 (20.9%) | | Centrality | Peripheral | 225 (35.4%) | | | Central | 45 (7.1%) | | Other | Effusions | 2 (0.3%) | | | Lymphadenopathy | 2 (0.3%) |  Infiltrado intersticial de predominio difuso, bilateral y periferico Weinstock MB, JUMC May 2020. # TOMOGRAFÍA Es más sensible que la PCR. Si se enceuntran hallazgos tomográficos con PCR negativa, se recomienda repetir la PCR. Patrón empedrado y difuso (vidrio despulido) Detecta cambios incluso en pacientes asintomáticos.  # DEFINICIÓN DE BERLIN DE SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA (SDRA) | CATEGORÍA DE SDRA | OXIGENACIÓN | | :--: | :--: | | Nivel de Gravedad | 200 mmHg < PaO2/FIO2 \leq 300 mmHg^{*} con PEEP o CPAP \geq 5 ~cm H 2 O | | Leve | 100 mmHg < PaO2/FIO2 \leq 200 mmHg con PEEP \geq 5 ~cm H 2 O | | Moderado | PaO2/FIO2 \leq 100 mmHg con PEEP \geq 5 ~cm H 2 O | | Grave | Criterios Clínicos | | Cronología | Comienzo dentro de la semana de ocurrido un daño conocido o síntomas respiratorios agravados o nuevos | | Estudios de Imagen | Opacidades bilaterales no totalmente explicadas por derrames, colapso lobular o pulmonar, o nódulos | | Origen del Edema | Insuficiencia respiratoria no explicada completamente por la insuficiencia cardíaca o la sobrecarga de líquidos | # TRATAMIENTO - Hasta Enereo 4 del 2021 NADIE SABE CUAL ES EL TRATAMIENTO - Las decisiones deben ser BASADAS EN EVIDENCIAS DE CALIDAD. - Nunca tomar decisiones basadas en tengo que darle algo. - El uso de cubrebocas reduce el 95 % de los CONTAGIOS. ## MEJORAR MORTALIDAD ## 1ra elección: DEXAMETSONA - Ha demostrado mejorar la mortalidad a 28 días. - Indicado durante la fase de replicación viral (sintomática) ## MEDICAMENTOS SIN EVIDENCIA \circ HIDROXICLOROQUINA \circ AZITROMICINA \circ IVERMECTINA \circ "ACUPUNTURA" \circ "HOMEOPATÍA" ## - MEDICAMENTOS EN VIGLANCIA DE EVIDENCIA SÓLIDA: ## LOPINAVIR-RITONAVIR - Se han usado en VIH - Se han probado en SARS-1 y MERS donde demuestran actividad in vitr ## REMDESIVIR - Se utilizo por autorización de "compasión" - Experiencia previa en 500 pacientes con ebola, SARS o MERS - MEJORA LA ESTANCIA HOSPITALARIA PERO NO LA MORTALIDAD.  INTERERON-1B, LOPINAVIR-RITONAVIR Y RIBAVIRINA - Se asocio a menos mortalidad, menos días de síntomas y menos días intrahospitalaria.  # PRONÓSTICO ## MAL PRONÓSTICO - Añoso - Comorbilidad (Hieprtensión, DM, Obesidad, Enfermedad Pulmonar). - Masculino  Mortalidad 26% (23-28) < 63 años: 15 % \square 63 años: 35 % JAMA | Original Investigation Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy  (c) Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados - Influenza estacional (2019): 389,000 muertes en el mundo { }^{1} ; 34,200 en EUA { }^{2} Influenza AH1N1 pandémica (2009): 203,000 muertes en el mundo { }^{3} ; 12,469 en EUA { }^{4} COVID-19: 373,234 muertes en el mundo, 104,584 en EUA (junio 1, 2020) { }^{5}  Figure 5. Pandemic respiratory mortality rates projected to all world countries with the Stage 2 multiple imputation model, stratified by age. (A) Under 65 y and (B) all ages. Numbers in map legend are pandemic mortality rates per 100,000 persons.  
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