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Editar documento: 2. VIH - Clínica y Diagnóstico
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# VIH - CLÍNICA ## **PRIMOINFECCIÓN** En un principio, la **infección por VIH** primaria puede ser asintomática o causar síntomas inespecíficos transitorios (**síndrome retroviral agudo**). ## SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO Puede comenzar entre la 1ª y 4ª semana de la infección y durar entre 3 y 14 días. Los síntomas y signos a menudo se confunden con los de la mononucleosis infecciosa o con síndromes virales benignos inespecíficos. - Fiebre (96%) - Linfadenopatía (74%) - Faringitis (70%) - Exantema (70%) - Mialgias y Artralgias (54%) - Diarrea (32%) - Cefalea (32%) - Malestar General - Fatiga - Meningitis Séptica. Después de la desaparición de los primeros síntomas, la mayoría de los pacientes no presenta síntomas o solo manifiesta pocos síntomas inespecíficos leves e intermitentes, durante un **período muy variable** (entre **2 y 15 años**). Durante este periodo pueden presentarse síntomas insidiosos: - Linfadenopatías - Placas orales blancas provocadas por candidiasis oral - Herpes zóster - Diarrea - Cansancio - Fiebre con sudoración intermitente  ## **PROGRESIÓN** | Progresor Típico (80%) | Libres de síntomas hasta 5-10 años después de la infección. | | :-- | :-- | | Progresor Rápido (10-15%) | Inicio de síntomas en los primeros 5 años tras la **primoinfección**. | # SIDA El **Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida** es la etapa avanzada de la **infección por el VIH** y se define por el desarrollo de diversas **infecciones oportunistas**, **cánceres** o por un recuento de **CD4** < 200/ \mu L. ## CONDICIONES QUE DEFINEN EL SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) - Infecciones bacterianas múltiples o recurrentes (solo en niños menores de 6 años) - Candidiasis en bronquios, tráquea o pulmones - Candidiasis en esófago - CaCu Invasivo - Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar - Criptococosis extrapulmonar - Criptosporidiosis intestinal crónica (>1 mes de duración) - Enfermedad por CMV (distinta de hígado, bazo o ganglios) - Retinitis por CMV - Encefalopatía relacionada al VIH - Herpes Simple con úlceras crónicas >1 mes de evolución o con bronquitis o neumonitis por Herpes Simple - Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar - Isosporiasis intestinal crónica (>1 mes de duración) - Sarcoma de Kaposi (Herpes Virus 8) - Linfoma de Burkitt - Linfoma Inmunoblástico - Linfoma primario del cerebro - Complejo de Mycobacterium avium o Mycobacterium kansasii; diseminado o extrapulmonar - Mycobacterium tuberculosis de cualquier sitio (pulmonar, diseminada o extrapulmonar) - Mycobacterium de especies no identificadas - Pneumocystis de jirovecii (antes llamado Pneumocystis carinii) - Leucoencefalopatía multifocal progresiva - Toxoplasmosis del cerebro - Síndrome de emaciación del VIH  # DIAGNÓSTICO ## **CONFIRMACIÓN** Cuando se sospecha de **infección por el VIH**, al identificar factores de riesgo y comorbilidades, solicitar una prueba de **ELISA** para **VIH**, y de ser positiva, realizar una prueba confirmatoria. ## PRUEBA RÁPIDA - Detecta anticuerpos en sangre total o plasma - La positividad se da en menos de 20 minutos. - Sensibilidad y especificidad 99% en infección crónica. En infección aguda falla en un 12%. ## ELISA Los ensayos de anticuerpos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (**ELISA**) de 1ª generación son muy sensibles, pero ya que no analizan el **antígeno**, no son positivos tan pronto como la prueba combinada de 4ª generación. - Ante una primera prueba negativa y persistir sospecha, repetir **ELISA** en 3 meses. - Si se realizan dos **ELISA** con resultado positivo, se deberá confirmar por **Western Blot**. ## WESTERN BLOT Prueba confirmatoria para establecer el **diagnóstico** de **infección por VIH**. Detecta **Gp10**, **Gp41**, **p28**. ## **DIAGNÓSTICO DE VIH** = dos **ELISA** positivas + **Western Blot** confirmatorio ## PCR La detección del **ADN proviral** se utiliza para valorar la **transmisión vertical madre-hijo** y para el seguimiento de la **profilaxis post-exposición**. # EVALUACIÓN Los estudios que deben incluirse en la **evaluación inicial** de un paciente con **infección por el VIH/SIDA** para **estadificar la enfermedad** y apoyar la selección del **esquema ARV** son: - Anticuerpos para el **VIH** (**ELISA**) - Cuenta de Linfocitos T **CD4+** - **Carga Viral RNA-VIH** - Biometría hemática completa - Química sanguínea, pruebas de función hepática (**transaminasas**, **nitrógeno ureico**, **creatinina**), examen general de orina y depuración de **creatina** de 24 horas. - **Glucosa** y **Perfil de lípidos** que incluya **cHDL**, **cLDL**. - **BÚSQUEDA DE INFECCIONES**: serología para **Hepatitis A, B y C**, **Citomegalovirus**, **VDRL** (**Sífilis**), **Toxoplasma**, **Gonorrea**, **Chlamydia** y **PPD** (**Tuberculosis**). - En su caso, determinar el **alelo HLA-B\*5701**. ## RECUENTO DE LINFOCITOS T CD4+ El **recuento de linfocitos CD4+** absolutos y su porcentaje, es el principal indicador del **estado inmunológico** del paciente con **infección por el VIH**. Se utiliza para **estadificar** la **infección por el VIH**, evaluar la susceptibilidad a **infecciones oportunistas**, determinar un predictor de progresión de la enfermedad, la necesidad de uso de **profilaxis** y su retiro. ## ESTADIFICACIÓN | RECUENTO DE LINFOCITOS CD4 | CLÍNICA | | | | :--: | :--: | :--: | :--: | | | A Asintomático Agudo | B Sintomático (no A y no C) | C SIDA (Enfermedades Oportunistas y Eventos Definitorios) | | >500 | A1 | B1 | C1 | | 499-200 | A2 | B2 | C2 | | <200 | A3 | B3 | C3 | ### Categoría A - Infección asintomática por VIH - Linfadenopatía persistente generalizada (ganglios en 2 o más sitios extrainguinales sin otra causa) - Enfermedad aguda primaria por VIH ### Categoría B - Angiomatosis Bacilar - Candidiasis vaginal que persiste más de 1 mes. - Candidiasis orofaríngea - Displasia cervicouterina grave. - Síndrome constitucional (fiebre de 38.5°C o diarrea de más de 1 mes). ## CONDICIONES DEFINITORIAS DE SIDA **INFECCIONES OPORTUNISTAS** | Oportunista | Característica | Cuenta CD4 Relacionada | Indicación de Profilaxis | Suspender Profilaxis cuando | | :--: | :--: | :--: | :--: | :--: | | **Pneumocystis jirovecii** | Organismo micótico: **NEUMONÍA**. DX: **Azul de Toluidina**, **Plata Metenamina de Gomori**. | < 200 | CD4 < 200, CD4 < 14%, o enfermedades como candidiasis orofaríngea. Tx: **TMP/SMX**. | CD4 > 200 por ≥3 meses asociado a Tx **ARV**. | | **Toxoplasma gondii** | **ENCEFALITIS**. Causa más frecuente de convulsiones después de la **Encefalopatía por VIH**. Contacto con gatos o carne cruda. DX: **TAC en Anillo**. | < 100 | Ig + a **Toxoplasma** con CD4 < 100. Tx: **TMP/SMX**. | CD4 > 200 por ≥3 meses asociado a Tx **ARV**. | | **Cryptosporidium** (hominis, parvum, meleagridis) | Afectación **GI**. **Diarrea Crónica**. Agua contaminada. | < 100 | No hay indicación por CD4. Mantener CD4 > 100 con **ARV**. **Cuidados higiénicos**. | | | **Tuberculosis** | **Tb Activa**. **Tb Latente**. Buscar desde el inicio. Pruebas cutáneas alteradas (<200). | | **VIH** -> **PPD** >5 mm a las 48-72 horas. **Isoniazida** + **Piridoxina** por 9 meses. | **TBL**: terminar esquema 9 meses. **TB Activa**, asociar a **ARV** y esquema **antifímico**. | | **MAC** | **Mycobacterium avium**, infección respiratoria y **GI**. **FORMA DISEMINADA**. | < 50 | **Azitromicina** o **Claritromicina**. | CD4 > 100 por ≥3 meses asociado a Tx **ARV**. | | **Candidiasis** | Precoz: **orofaringe** y **vaginal**. Avanzada: **Traqueal, bronquial y esofágica**. **Infección fúngica más frecuente de VIH**. | < 200 | No hay **profilaxis**. **Erradicador**: **Fluconazol** 100 mg diarios x 7-14 días. | **Erradicación**. | | **Cryptococo** (**neoformans**) | **Meningitis** o **meningoencefalitis**. Dx: **Tinta China**, **Cultivo**. Inhalación levadura de **excremento de palomas**. | < 100 | **Fluconazol** o **Itraconazol** en CD4 < 100. | | | **CMV** | **Retinitis**. | < 50 | **Prevención** con **ARV**. | **Valganciclovir** + **ARV**. | | **VHB** - **VHC** | Serología específica. Buscar desde el inicio. | | No hay **profilaxis**. | **TDF** (**FTC** o **3TC**) o **TAF/FTC**. | 
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# VIH - CLIIICA ## PRIMOINFECCIÓN En un principio, la infección por HIV primaria puede ser asintomática o causar síntomas inespecíficos transitorios (síndrome retroviral agudo). ## SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO Puede comenzar entre la 19 y 49 semana de la infección y durar entre 3 y 14 días. Síntomas y signos a menudo se confunden con los de la mononucleosis infecciosa o con síndromes virales benignos inespecíficos. - Fiebre (96%) - Linfadenopatía (74%) - Faringitis (70%) - Exantema (70%) - Mialgias y Artralgias (54%) - Diarrea (32%) - Cefalea (32%) - Malestar General - Fatiga - Meningitis Séptica. Después de la desaparición de los primeros síntomas, la mayoría de los pacientes no presenta síntomas o solo manifiesta pocos síntomas inespecíficos leves e intermitentes, durante un período muy variable (entre 2 y 15 años). Durante este periodo pueden presentarse síntomas insidiosos: - Linfadenopatías - Placas orales blancas provocadas por candidiasis oral - Herpes zóster - Diarrea - Cansancio - Fiebre con sudoración intermitente  ## PROGRESIÓN | Progresor Típico (80%) | Libres de síntomas hasta 5 - 10 años después de la infección. | | :-- | :-- | | Progesor Rápido (10-15%) | Inicio de síntomas en primeros 5 años tras primoinfección. | # SIDA El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida es la etapa avanzada de la infección por el VIH y se define por el desarrollo de diversas infecciones oportunistas, cánceres o por un recuento de CD4 < 200/ \mu L. ## CONDICIONES QUE DEFINEN EL SÍNDROME DE INMIUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA (SIDA) - Infecciones Bacterianas múltiples o recurrentes (solo en niños menores de 6 años) - Candidiasis en bronquios, tráquea o pulmones - Candidiasis en ESÓFAGO - CaCu Invasivo - Coccidiomicosis diseminada o extrapulmonar - Criptococosis extrapulmonar - Criptosporidiosis crónica intestinal (>1 mes de duración) - Enfermedad por CMV (distinta al hígado, bazo o ganglios) - Retinitis por CMV - Encefalopatía relacionada a VIH - Herpes Simple con úlceras crónicas >1 mes de evolución o con bronquitis o neomonitis por Herpes Simple - Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar - Isosporiasis en intestino crónica (>1 mes de duración) - Sarcoma de Kaposi (Herpes Virus 8) - Linfoma de Burkitt - Linfoma Inmunoblástico - Linfoma primario de Cerebro - Complejo de Mycobacterium avium o Mycobacterium kansaii; diseminado o extrapulmoanr - Mycobacterium tuberculosis de cualquier sitio, pulmonar, diseminada o extrapulmonar - Mycobacterium de especies no identificadas - Pneumocystis de jirovecii (antes llamada Pneumocystis carinii) - Leucoencefalopatía multifocal progresiva - Toxoplasmosis del cerebro - Síndrome de emaciación del VIH  # DIAGNÓSTICO ## CONFIRMACIÓN Cuando se sospecha de infección por el VIH, al identificar factores de riesgo y comorbilidades, solicitar una prueba de ELISA para VIH, y de ser positiva, realizar una prueba confirmatoria. ## PRUEBA RÁPIDA - Detecta Anticuerpos en sangre total o plasma - La positividad se da en menos de 20 minutos. - Sensibilidad y especificidad 99 % en infección crónica. En infección aguda falla en un 12%. ## ELISA Los ensayos de anticuerpos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA) de 1o generación son muy sensibles, pero ya que no analizan el antígeno, no son positivos tan pronto como la prueba combinada de 49 g generación. - Ante una primer prueba negativa y persisitr sospecha - repetir ELISA en 3 meses. - Si se realizan 2 ELISA con resultado positivo se deberá confirmar por Western Blot. ## WESTERN BLOT Prueba confirmatoria para establecer diagnóstico de infección por VIH. Detecta Gp10, Gp41, IP28 ## DIAGNÓSTICO DE VIH = 2 ELISA positiva + Western Blot Confirmatorio PCR La detección del ADN proviral se utiliza para valorar la transmisión vertical madre-hijo y para el seguimiento de la profilaxis post-exposición. # EVALUACIÓN Los estudios que deben incluirse en la evaluación inicial de un paciente con infección por el VIH/SIDA para estadificar la enfermedad y apoyar la selección del esquema ARV son: - Anticuerpos para el VIH (ELISA) - Cuenta de Linfocitos TCD4+ - Carga Viral RNA-VIH - Biometría hemática completa - Química sanguínea, pruebas de función - hepática, transaminasas, nitrógeno ureico, creatinina, examen general de orina y depuración de creatinina de 24 horas - Glucosa y Perfil de lípidos que incluya cHDL, cLDL. - BÚSQUEDA DE INFECCIONES: serología para Hepatitis A, B y C, Citomegalovirus, VDRL (Sífilis),Toxoplasma, Gonorrea, Chlamydia y PPD (Tuberculosis) - En sucaso, determinar el alelo HLA-B*5701 ## RECUENTO DE LINFOCITOS T CD4+ El recuento de linfocitos CD4+ absolutos y su porcentaje, es el principal indicador del estado inmunológico del paciente con infección por el VIH. Se utiliza para estadificar la infección por el VIH, evaluar la susceptibilidad a infecciones oportunistas, determinar un predictor de progresión de la enfermedad, la necesidad de uso de profilaxis y su retiro. ## ESTADIFICACIÓN | RECUENTO DE LINFOCITOS CD4 | CLÍNICA | | | | :--: | :--: | :--: | :--: | | | A Asintomático Agudo | B Sintomático (no A y no C) | SIDA (Enfermedades Oportunistas y Eventos Definitorios) | | >500 | A1 | B1 | C1 | | 499-200 | A2 | B2 | C2 | | <200 | A3 | B3 | C3 | | A | | | :--: | :--: | | - Infección asintomática | | | por VIH | | | - Adenomegalias | | | generalidades | | | persistentes | | | - Enfermedad aguda | | | primaria por VIH | | | - Ganglios linfáticos en 2 | | | o más síntomas | | | anatómicos | | | extrainguinales | | | B | | | :--: | :--: | | - Angiomatosis Bacilar | | | - Candidiosis vaginal que persiste más de 1 mes. | | | - Candidiosis orofaríngea | | | - Displasia cervicouterina grave | | | - Síndrome constitucional (fiebre de 38.4 o diarrea de más de 1 mes) | | ## DEFINITORIO DE SIDA INFECCIONES OPORTUNISTAS | Oportunista | Característica | Cuenta CD4 Relacionada | Indicación de Profilaxis | Suspender Profilaxis cuando | | :--: | :--: | :--: | :--: | :--: | | Pneumocystis jirovecci | Organismo micótico: NEUMONÍA DX: Azul de Toludiano, Plata Metanamina de Gomori | Menor 200 | CD4 menos de 200 CD4 menos de 14% Enfermedades como candidiasis orofaríngea. Tx: TMP/SMX | CD4 mayor a 200 por 300 meses asociado a Tx ARV | | Toxoplasma Gondi | ENCEFALITIS Causa más frecuente de convulsiones después de la Encefalopatía por VIH Contacto con gatos o carne cruda. DX: TAC en Anillo | Menor 100 | Ig positivos a Toxoplasma con CD4 menor a 100 Tx: TMP/SMX | CD4 mayor a 200 por 3 meses asociado a TX ARV | | Cryptosporidium (Hominis, Parvum, Meleagridis) | Afectación GI Diarrea Crónica Agua contaminada | Menor 100 | No hay indicación por CD4. Mantener CD4 mayor a 100 con ARV. Cuidados higiénicos. | | | Tuberculosis | Tb Activa Tb Latenete | Buscar desde el inicio. Prubeas cutáneas alteradas menor 200 | \begin{aligned} & \text { VIH } \rightarrow \text { PPD }>5 ~mm \\ & \text { A las 48-72 horas. } \end{aligned} Isoniazida 9 meses + RIF + PIRIDOXINA 6 -9 meses. | TBL terminar esquema 9 meses. TB Activa, asociar a ARV y esquema antifímico | | MAC | Mycobacterium avium, infección respiratoria y GI FORMA DISEMINADA | Menor 50 | Azitromicina o Claritromicina | CD4 >100 por 3 meses asociado a Tx ARV | | Candidiadis | Precoz: orofaringe y vaginal Avanzada: Traqueal, bronquial y esofágica. Infección fúngica más frecuente de VIH | Menor 200 | No hay profilaxis Erradicardor: Fluconazol 100mg diarios x 7 - 14 días | Erradicación | | Cryptococo (neofromans) | Meningitis o meningoencefalitis Dx: Tinta China, Cultivo Inhalación levaduras excremento de palomas | Menor 100 | Fluconazol o Itraconazol en CD4 menor 100 | | | CMV | Retinitis | Menor 50 | Prevención con ARV | Vanglanciclovir + ARV | | VHB - VHC | Serología específica | Buscar desde inicio | No hay profilaxis. | TDF (FTC o 3TC) o TAF/FTC | 
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