Editar documento - 5. VIH - Exposición Laboral

Editar documento: 5. VIH - Exposición Laboral

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# VIH - EXPOSICIÓN LABORAL DEFINICIÓN

Es aquella que ocurre como consecuencia de la realización de un trabajo y puede suponer un **riesgo de infección** para el **trabajador de la salud**.

**HERIDA PERCUTÁNEA**: **Exposición accidental** que puede poner en **riesgo** al **personal de salud** para adquirir la **infección por VIH** (**punción con aguja o material punzocortante**, o **contacto con las mucosas o piel no intacta** (piel expuesta que tiene lesiones, ablaciones, flictenas o dermatitis) con **sangre, tejidos u otros líquidos corporales sanguinolentos** que son **potencialmente infecciosos** (sangre, fluidos con sangre macroscópica, semen y secreciones vaginales. Los líquidos cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico también se consideran potencialmente infecciosos, pero el riesgo de transmisión de estos líquidos no está completamente definido).

## EXPOSICIÓN ACCIDENTAL INCLUYE:

1. Punción con aguja o material punzocortante
2. Contacto de mucosas o piel no intacta (piel expuesta que tiene lesiones, ablaciones, flictenas o dermatitis) con sangre, tejidos u otros líquidos corporales sanguinolentos que son potencialmente infecciosos (sangre, fluidos con sangre macroscópica).

## EPIDEMIOLOGÍA

Durante la jornada laboral, los **trabajadores de la salud** están expuestos con frecuencia a superficies ambientales, dispositivos y equipo **médicos**, **sangre**, **tejidos o líquidos corporales específicos**, que pueden estar **contaminados** con virus como **Hepatitis B, C, y VIH**.

La mayor proporción de estos accidentes se presentan en **personal en adiestramiento** (estudiantes, internos, residentes).

Estas **exposiciones** son consecuencia de una **falla** en la aplicación de los **procedimientos recomendados**, por ejemplo: el **manejo y el desecho inadecuados de jeringas y agujas**, o la **falta de uso de dispositivos de seguridad** (guantes, goggles o lentes).

El **riesgo** de adquirir una **infección por el VIH** después de una **exposición laboral a sangre** es **bajo**; este riesgo es variable según el tipo y la gravedad del **accidente**.

**RIESGO DE TRANSMISIÓN** DESPUÉS DE UNA **EXPOSICIÓN PERCUTÁNEA** con **sangre infectada con VIH** es de **3 por 1.000 accidentes (0.3 %)**.

Cuando la **carga viral** es alta o la **exposición** es a **grandes volúmenes de sangre**, este **riesgo se incrementa**.

Después de una **exposición mucocutánea**, el **riesgo estimado** es **menor de 1 en 1.000 exposiciones**.

# CLASIFICACIÓN DE RIESGO

| RIESGO MUY ALTO | Accidente con gran volumen de sangre (pinchazo profundo con aguja utilizada en acceso vascular del paciente), con carga viral VIH elevada (seroconversión o fase avanzada de enfermedad). |
| :--: | :-- |
| RIESGO ALTO | Accidente con alto volumen de sangre o accidente con sangre que contiene carga viral VIH elevada. |
| RIESGO NO ALTO | Accidente en el que no se da exposición a gran volumen de sangre o sangre con carga viral VIH no es elevada (pinchazo con aguja de sutura de paciente en fase asintomática de infección por VIH con carga viral baja o indetectable). |

## MANEJO INMEDIATO

1. Lavar inmediatamente con agua y jabón los sitios corporales expuestos, nunca exprimir el sitio del accidente.
2. Las mucosas expuestas deben ser inmediatamente irrigadas con agua.
3. Evaluación inmediata del riesgo para definir profilaxis ARV, idealmente en las primeras dos horas del accidente.
4. Realizar al mismo tiempo los estudios basales necesarios.

## PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN

Cuando un **trabajador de la salud** se ha expuesto en forma **accidental** a **sangre infectada por el VIH**, a **líquidos corporales visiblemente hemáticos**, a otros materiales **potencialmente infecciosos** por **vía percutánea o mucocutánea**, o mediante **piel no intacta**, la **profilaxis post-exposición (PPE)** está **indicada**.

Su inicio tendrá que ser lo **más temprano posible**, especialmente **DENTRO DE LAS PRIMERAS 2 HORAS** de la exposición.

## ESTADO DEL PACIENTE FUENTE

Si es **portador de VIH**, es indispensable conocer su **carga viral**, el tipo de **tratamiento ARV** si lo recibe, así como la historia farmacológica y los motivos de cambio de tratamiento (**resistencia o intolerancia**) del paciente.

Cuando no es posible establecer la **situación serológica de la fuente**, se considerará como de **alto riesgo**.

La **exposición a un paciente fuente con carga viral para VIH indetectable**, **no elimina la posibilidad de transmisión**, ni la **necesidad de iniciar PPE-VIH**.

# PERSONAL EXPUESTO

## Realizar los siguientes estudios:

- Serología completa para determinar su estado serológico.
- Panel para VIH con ELISA de cuarta generación, ya que incluye la detección de anticuerpos y antígeno P24.
- Panel para hepatitis B y C (Anti-HBs, Anti-HBc, AgHBs) - salvo que ya sea conocido como portador de cualquiera de estas infecciones.
- Pruebas básicas de laboratorio como biometría hemática completa y pruebas de función renal y hepática.

## INICIO DE LA PROFILAXIS (PPE-VIH)

La selección de un **esquema de ARV** para la **PPE-VIH**, debe **balancear el riesgo de infección** contra el **riesgo potencial de toxicidad** de los fármacos seleccionados.

Debido al **riesgo de toxicidad**, **no se justifica el uso de PPE-VIH** cuando el **riesgo es muy bajo**.

## HERIDAS PERCUTÁNEAS

1. De acuerdo con el tipo de exposición
  - Menor riesgo (herida superficial con aguja sólida)
  - Mayor riesgo (punción profunda con aguja hueca)
2. De acuerdo con la condición de la fuente
  - Clase 1: Infección asintomática, carga viral <1.500 copias/mL
  - Clase 2: Infección por VIH sintomática, seroconversión aguda, carga viral alta
  - Fuente con estado serológico desconocido (paciente que haya fallecido y no se disponga de muestras para la prueba)
  - Fuente desconocida (lesión por aguja de un contenedor)
  - Fuente VIH negativo

## HERIDAS MUCOSAS Y PIEL NO INTACTA

1. De acuerdo con el tipo de exposición
  - Volumen pequeño (unas pocas gotas)
  - Volumen grande (salpicadura abundante de sangre)
2. De acuerdo con la condición de la fuente
  - Clase 1: Infección asintomática, carga viral <1.500 copias/mL
  - Clase 2: Infección por VIH sintomática, seroconversión aguda, carga viral alta
  - Fuente con estado serológico desconocido
  - Fuente desconocida
  - Fuente VIH negativo

# FÁRMACOS PARA PPE - VIH

## 1ra elección: (TENOFOVIR y EMTRICITABINA) + RALTEGRAVIR O DOLUTEGRAVIR

- Se prefiere este esquema por su excelente **tolerabilidad**, **potencia** y **fácil administración**.

## 2da elección: (ZIDOVUDINA y LAMIVUDINA) + RALTEGRAVIR O DOLUTEGRAVIR

## MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS

El **Efavirenz** es un agente preferido para el tratamiento de la **infección crónica por el VIH**, **NO se recomienda** como parte del **esquema de PPE-VIH** por las siguientes razones:

- Efectos secundarios en **Sistema nervioso Central (SNC)** frecuentes, que complican su uso en **trabajadores de la salud**.
- Los **efectos secundarios en SNC** que pueden **deteriorar la funcionalidad del trabajador**.
- **NO se recomienda** durante el **primer trimestre de la gestación**. Si se considera necesario usarlo, realizar antes una prueba de embarazo.
- Existe evidencia de **resistencia** en aislamientos de la comunidad.

**Nevirapina** está **contraindicada** para su uso en **PPE-VIH** debido a su potencial para **toxicidad hepática grave**.

**No se recomienda utilizar como PPE Tipranavir ni Didanosina** debido a su **riesgo potencial de efectos adversos**.

## CONTRAINDICACIONES DE LA PPE - VIH

- Si la persona expuesta (quien se accidenta) es VIH positiva.
- Si la exposición no pone en riesgo la transmisión.
- Exposición de piel intacta a fluidos potencialmente contaminados.
- Exposición a líquidos corporales no considerados de riesgo de transmisión (heces, saliva, orina y sudor).
- Exposición a líquidos corporales de paciente conocido como negativo a VIH, a menos que la persona se identifique con exposición de riesgo reciente y así encontrarse en el periodo de ventana para el diagnóstico.
- Si el tiempo de exposición es mayor de 72 horas.
- Cuando el paciente no autorice el inicio de PPE.

## PRONÓSTICO

## FACTORES DE SEROCONVERSIÓN PESE A PPE-VIH

- Inicio tardío de fármacos (>45 horas después de la exposición).
- Falta de adherencia.
- Exposiciones repetidas.

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# VIH - EHPOSICIÓN LABORAL DEFINICIÓN

Es aquella que ocurre como consecuencia de la realización de un trabajo y puede suponer un riesgo de infección para el trabajador de la salud.

HERIDA PERCUTÁNEA: Exposición accidental que puede poner en riesgo al personal de salud para adquirir la infección por VIH (punción con aguja o material punzocortante, o contacto con las mucosas o piel no intacta (piel expuesta que tiene lesiones, ablaciones, flictenas, o dermatitis) con sangre, tejidos u otros líquidos corporales sanguinolentos que son potencialmente infecciosos (sangre, fluidos con sangre macroscópica, semen y secreciones vaginales. Los líquidos cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico también se consideran potencialmente infecciosos, pero el riesgo de transmisión de estos líquidos no está completamente definido).

## EXPOSICIÓN ACCIDENTAL INCLUYE:

1. Punción con aguja o material punzocortante
2. Contacto de mucosas o piel no- intacta (piel expuesta que tiene lesiones, ablaciones, flictenas, o dermatitis) con sangre, tejidos u otros líquidos corporales sanguinolentos que son potencialmente infecciosos (sangre, fluidos con sangre macroscópica).

## EPIDEMIOLOGÍA

Durante la jornada laboral, los trabajadores de la salud están expuestos con frecuencia a superficies ambientales, dispositivos y equipo médicos, sangre, tejidos o líquidos corporales específicos, que pueden estar contaminados con virus como Hepatitis B, C, y VIH.

La mayor proporción de estos accidentes se presentan en personal en adiestramiento (estudiantes, internos,residentes).

Estas exposiciones son consecuencia de una falla en la aplicación de los procedimientos recomendados, por ejemplo: el manejo y el desecho inadecuados de jeringas y agujas, o la falta de uso de dispositivos de seguridad (guantes, goggles o lentes).

El riesgo de adquirir una infección por el VIH después de una exposición laboral a sangre es bajo; este riesgo es variable según el tipo y la gravedad del accidente.

RIESGO DE TRANSMISIÓN DESPUÉS DE UNA EXPOSICIÓN PERCUTÁNEA con sangre infectada con VIH es de 3 por 1,000 accidentes (0.3 %)
Cuando la carga viral es alta o la exposición es a grandes volúmenes de sangre, este riesgo se incrementa.

Después de una exposición mucocutánea, el riesgo estimado es menor de 1 en 1,000 exposiciones.

# CLASIFICACIÓN DE RIESGO

| RIESGO MUY ALTO | Accidente con gran volumen de sangre (pinchazo profundo con aguja utilizada en  acceso vascular del paciente) y con carga viral VIH elevada (seroconversión o fase  avanzada de enfermedad). |
| :--: | :-- |
| RIESGO ALTO | Accidente con alto volumen de sangre o accidente con sangre que contiene carga viral  VIH elevada. |
| RIESGO NO ALTO | Accidente en el que no se da exposición a gran volumen de sangre o sangre con carga  viral VIH no elevada (pinchazo con aguja de sutura de paciente en fase asintomática  de infección por VIH con carga viral baja o indetectable) |

## MANEJO INMEDIATO

## PROFILAXIS POST-EXPOSICIÓN

Cuando un trabajador de la salud se ha expuesto en forma accidental a sangre infectada por el VIH, a líquidos corporales visiblemente hemáticos, a otros materiales potencialmente infecciosos por vía percutánea o mucocutánea, o mediante piel no intacta, la profilaxis post-exposición (PPE) está indicada.

Su inicio tendrá que ser lo mas temprano posible, especialmente DENTRO DE LAS PRIMERAS 2 HORAS de la exposición.

## ESTADO DEL PACIENTE FUENTE

Si es portador de VIH, es indispensable conocer su carga viral, el tipo de tratamiento ARV si lo recibe, así como la historia farmacológica y los motivos de cambio de tratamiento (resistencia ó intolerancia) del paciente.

Cuando no es posible establecer la situación serológica de la fuente, se considerará como de alto riesgo.
La exposición a un paciente fuente con carga viral para VIH indetectable, no elimina la posibilidad de transmisión, ni la necesidad de iniciar PPE-VIH.

# PRESONAL EXPUESTO

## Realizar los siguientes estudios:

- Serología completa para determinar su estado serológico
- Panel para VIH con ELISA de cuarta generación ya que incluye la detección de anticuerpos y antígeno P24.
- Panel para hepatitis B y C (Anti- HBs, Anti-HBc, AgHBs - salvo que ya sea conocido como portador de cualquiera de estas infecciones.
- Laboratorio básicos como biometría hemática completa y pruebas de función renal y hepática.

## INICIO DE LA PROFILAXIS (PPE-VIH)

La selección de un esquema de ARV para la PPE-VIH, debe balancear el riesgo de infección contra el riesgo potencial de toxicidad de los fármacos seleccionados.

Debido al riesgo de toxicidad, no se justifica el uso de PPE-VIH cuando el riesgo es muy bajo

## HERIDAS PERCUTÁNEAS

1. De acuerdo con el tipo de exposición

- Menor riesgo (herida superficial con aguja sólida)
- Mayor riesgo (punción profunda con aguja hueca)

2.De acuerdo con la condición de la fuente

- Clase 1: Infección asintomática, cargaviral <1,500 copias/mL
- Clase 2: Infección por VIH sintomática, seroconversión aguda, carga viral alta
- Fuente con estado serológico desconocido (paciente que haya fallecido y no se disponga de muestras para la prueba)
- Fuente desconocida (lesión por aguja de un contenedor)
- Fuente VIH negativo

## HERIDAS MUCOSAS Y PIEL NO-INTACTA

1. De acuerdo con el tipo de exposición

- Volumen pequeño (unas pocas gotas)
- Volumen grande (salpicadura abundante de sangre)

2. De acuerdo con la condición de la fuente

# FÁRMACOS PARA PPE - VIH

## 1ra elección: (TENOFOVIR y EMTRICITABINA) + RALTEGRAVIR O DOLUTEGRAVIR

- Se prefiere este esquema por su excelente torelabilidad, potencia y fácil administración.

2da elección: (ZIDOVUDINA y LAMIVUDINA) + RALTEGRAVIR O DOLUTEGRAVIR

## MEDICAMENTOS CONTRAINDICADOS

El Efavirenz es un agente preferido para el tratamiento de la infección crónica por el VIH, NO se recomienda como parte del esquema de PPE-VIH por las siguientes razones:

- Efectos secundarios en Sistema nervioso Central (SNC) frecuentes, que complican su uso en trabajadores de la salud.
- Los efectos secundarios en SNC que pueden deteriorar la funcionalidad del trabajador.
- NO se recomienda durante el primer trimestre de la gestación. Si se considera necesario usarlo, realizar antes una prueba de embarazo.
- Existe evidencia de resistencia en aislamientos de la comunidad.

Nevirapina está contraindicada para su uso en PPE- VIH debido a su potencial para toxicidad hepática grave.
No se recomienda utilizar como PPE Tipranavir ni Didanosina debido a su riesgo potencial de efectos adversos.

## CONTRAINDICACIONES DE LA PPE - VIH

- Si la persona expuesta (quien se accidenta) esVIH positiva
- Si la exposición no pone en riesgo la transmisión
- Exposición de piel intacta a fluidos potencialmente contaminados
- Exposición a líquidos corporales no considerados de riesgo de transmisión (heces, saliva, orina y sudor)
- Exposición a líquidos corporales de paciente conocido como negativo a VIH, a menos que la persona se identifique con exposición de riesgo reciente y así encontrarse en el periodo de ventana para el diagnóstico.
- Si el tiempo de exposición es mayor de 72 horas
- Cuando el paciente no autorice el inicio de PPE

## PRONÓSTICO

## FACTORES DE SEROCONVERSIÓN PESE A PPE-BIH

- Inicio tardío de fármacos (>45 horas después de la exposición),
- Alta de adherencia
- Exposiciones repetidas

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