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Editar documento: 5. Paludismo (Malaria)
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# PALUDISMO (MALARIA) ## DEFINICIÓN También llamada **MALARIA** (por su origen etimológico del italiano medieval "malaria"); es una enfermedad humana causada por protozoarios del género *Plasmodium* y que son transmitidos de un hospedero infectado a otro sano mediante picadura de hembras de mosquito del género **Anopheles**. ## ETIOLOGÍA Clásicamente se han incluido cuatro especies dentro del género *Plasmodium*:  - Plasmodium Vivax (casi todos los casos de México son por él). - Plasmodium Ovale - Plasmodium Malariae - Plasmodium Falciparum (el más letal) - Plasmodium Knowlesi (descubierto recientemente) ## FISIOPATOLOGÍA 1. Picadura de **ANOPHELES** inocula **Esporozoítos** y migran a **Hepatocitos**. 2. Ahí se transforman en **Merozoítos** (fase preeritrocitaria). 3. Ruptura de **hepatocitos** - libera **Merozoítos**. 4. Invaden los **hematíes** - se transforman en **trofozoítos**. 5. Este ciclo dura 48 horas. 6. Los **hematíes** se rompen y liberan nuevos **trofozoítos**. 7. Estos invaden nuevos **hematíes** y sigue el ciclo. - **ESPOROZOÍTO** - Mosquito - **MEROZOÍTO** - Hepatocito - **TROFOZOÍTO** - **Eritrocito** (en sangre)  # EPIDEMIOLOGÍA - El paludismo fue la principal enfermedad transmitida por vector en territorio nacional, hasta la década de los 90; el último repunte de magnitud considerable se dio a mediados de los 80. - Actualmente, los focos con transmisión persistente se limitan a Chiapas y Oaxaca en el sur y a la zona serrana que integran municipios de Nayarit, Durango, Sinaloa y Chihuahua en el noroeste. - Es la enfermedad parasitaria más importante en el humano. Al año causa 1-3 millones de muertes. ## CLÍNICA En adultos la infección se presenta **ASINTOMÁTICA**. ## ACCESOS PALÚDICOS CLÁSICOS - Fiebre intermitente - Cada 48 horas en Plasmodium Vivax y Plasmodium Ovale - Cada 72 horas en Plasmodium Malariae - Alteración del estado de conciencia - Mialgias - Náusea y vómito - Escalofríos - Diarrea - Cefalea - Anemia - Fatiga (Ocasionados por **Falciparum** por involucro cerebral). ## COMPLICACIONES CRÓNICAS ## ESPLENOMEGALIA TROPICAL - Producida por la reacción inmunitaria anormal que da lugar a hipergammaglobulinemia. ## NEFROPATÍA PALÚDICA - Por P. Malariae que causa Síndrome Nefrótico con depósito glomerular de inmunoglobulinas (Focal y segmentaria). ## COMPLICACIONES GRAVES (Ocasionadas por el de peor pronóstico **PLASMODIUM FALCIPARUM**) - Destrucción de **Hematíes** y adhesión al endotelio vascular: causa trastornos circulatorios en cerebro y corazón. - **Paludismo Cerebral**: encefalopatía por trastorno de circulación, puede haber convulsiones. - **Hipoglucemia**: consumo de glucosa por el huésped y el parásito + falla en la neoglucogénesis. - **Insuficiencia Renal**: similar a la necrosis tubular aguda. - Otros: **Edema Pulmonar no cardiogénico**, **Trombopenia**, **CID**, **Sepsis**, **Acidosis Láctica**. # DIAGNÓSTICO ## GOLD STANDARD PCR para PLASMODIUM (Empleada generalmente con fines de investigación operativa). ## GOTA GRUESA - Se realiza un frotis de sangre periférica por **punción digital** en donde se visualiza mediante examen microscópico de **gota gruesa** el **Trofozoíto** con tinción de **Giemsa**. - Las fases consideradas diagnósticas son las que se ubican en el torrente sanguíneo (**Trofozoíto maduro e inmaduro**, **Esquizonte** y **Gametocitos**). - Es el método más utilizado para diagnóstico. ## TIRAS REACTIVAS - Son pruebas rápidas que de ser positivas se deben confirmar con **gota gruesa**. ## TRATAMIENTO ## Objetivos: - Suprimir los síntomas de los paroxismos palúdicos. - Eliminación de formas sanguíneas y hepáticas en casos agudos. - Prevenir las recaídas. - Protección a viajeros que se dirijan a países endémicos. ## 1ra elección: CLOROQUINA Dosis de 10 mg/kg primera dosis + 5 mg/kg a las 12, 24 y 36 horas siguientes. ## QUININA + DOXICICLINA Indicado en casos de **PALUDISMO GRAVE**. Dosis de 3 mg/kg por día durante 7 días. ## ARTESUNATO/QUININA Infección hepática (No, esto es para *P. falciparum* grave o resistente, la hepática es con Primaquina) (Corrección basada en conocimiento médico común, asumiendo error en el original. Si no, dejar Artesunato/Hepatica) -> Dejaremos como está ya que solo pidieron corregir ortografía/gramática. ## PRIMAQUINA Indicada en mujeres embarazadas. (No, Primaquina está contraindicada en embarazo. Suele usarse Cloroquina o Quinina/Clindamicina si es *Falciparum*). (Corrección basada en conocimiento médico común, asumiendo error en el original) -> Dejaremos como está para mantener fidelidad al texto original, solo corrigiendo la formulación gramatical. ## PROFILAXIS PARA VIAJERO - Formas sensibles: **Cloroquina**. - Formas Resistentes: **Atovacuona + Proguanil**. # TOXICIDAD OCULAR POR CLOROQUINA ## PREVENCIÓN PRIMARIA - Evitar siempre que sea posible el uso de **cloroquina**. - No exceder 6.5 mg/kg/día como dosis máxima de **Hidroxicloroquina**. - Revisar **función renal y hepática** al inicio del tratamiento. - **TENER MEDICIÓN BASAL PREVIA AL TRATAMIENTO Y CON POSTERIOR SEGUIMIENTO**. - **Revisión oftalmológica** que incluya **mejor agudeza visual corregida**, **Visión al color**, **Cartilla de Amsler**, **Fundoscopia** y **campo visual** al inicio y una vez al año siempre que no existan **factores de riesgo**. - Instruir al paciente a realizarse autoevaluaciones con **Cartilla de Amsler**. ## FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLARLA - Dosis mayores a 6.5 mg de **Hidroxicloroquina** o 3 mg/kg de **cloroquina**. - Más de 5 años de tratamiento. - **Dosis acumulada** mayor de 200 gr de **Hidroxicloroquina** y 100 gr de **cloroquina**. - **Dosis diaria** calculada en relación al peso en pacientes con sobrepeso. - Presencia de **Enfermedad hepática o renal**. - **Enfermedad retiniana pre-existente**. - **Mayor a 60 años** de edad. ## TRATAMIENTO No hay tratamiento médico que demuestre ser eficaz en la **toxicidad** por **cloroquina** o **Hidroxicloroquina**, que no sea la **suspensión de la droga**. 1. **Valoración oftalmológica**, **función hepática y renal** al inicio del tratamiento con antipalúdicos. 2. Posteriormente el **examen oftalmológico** se realiza a los 2 años, y después cada año. El **médico familiar** y el **médico que indica el tratamiento** deberá realizar **seguimiento de la capacidad visual**, así como de posibles alteraciones visuales para referir en forma oportuna al **oftalmólogo** y realizar **suspensión temprana del medicamento**.
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# PALLDISMO (MALARIA) ## DEFINICIÓN También llamada MALARIA (por su origen etimológico del italiano medieval "malaria"); es una enfermedad humana causada por protozoarios del género Plasmodium y que son transmitidos de un hospedero infectado a otro sano mediante picadura de hembras de mosquito del género Anopheles. ## ETIOLOGÍA Clasicamente se han incluido cuatro especies dentro del género Plasmodium:  - Plamodium Vivax (casi todos los casos de méxico son por el.). - Plasmodium Ovale - Plasmodium Malariae - Plasmodium Falciparum (el más letal) :s *Plasmodium Knowlesi (descubierto recientemente) ## FISIOPATOLOGÍA 1. Picadura de ANOPHELES inocula Esporozoítos y migran a Hepatocitos 2. Ahí se transforman en Merozoítos (fase preeritrocitaria) 3. Ruptura hepatocitos - libera Merozoítos 4. Invaden los hematíes - se transforman en trofozoítos 5. Este ciclo dura 48 horas 6. Los hematíes se rompen y liberan nuevos trofozoítos 7. Estos invaden nuevos hematíes y sigue el ciclo. - ESPOROZOÍTO - Mosquito - MEROZOÍTO - Hepatocito - TROFOZOÍTO - Eritrocito (en sangre)  # EPIDEMIOLOGÍA - El paludismo fue la principal enfermedad transmitida por vector en territorio nacional, hasta la década de los 90 , el último repunte de magnitud considerable se dio a mediados de los 80. - Actualmente, los focos con transmisión persistente se limitan a Chiapas y Oaxaca en el sur y a la zona serrana que integran municipios de Nayarit, Durango, Sinaloa y Chihuahua en el noroeste. - Es la enfermedad parasitaria más importante en el humano. Al año causa 1 - 3 millones de muertes. ## CLÍNICA En adultos la infección se presenta ASINTOMÁTICA. ## ACCESOS PALÚDICOS CLÁSICOS - Fiebre intermitente - Cada 48 horas en vivax y ovale - Cada 72 horas en malariae - Alteración del estado de conciencia - Mialgias (Flaciparum) por involucro cerebral. - Náusea y vómito - Escalofríos - Diarrea - Cefalea - Anemia - Fatiga ## COMPLICACIONES CRÓNICAS ## ESPLENOMEGALIA TROPICAL - Producida por la reacción inmunitaria anormal que da lugar a hipergammaglobulinemia. ## NEFROPATÍA PALÚDICA - Por P. malariae que causa Síndrome Nefrótico con depósito glomerular de Inmunoglobulinas. (Focal y Segmentaria). ## COMPLICACIONES GRAVES (ocasionadas por el de pero pronóstico PLASMODIUM FALCIPARUM) - Destrucción de Hematíes y adhesión al endotelio vascular: causa trastornos circulatorios en cerebro y corazón. - Paludismo Cerebral: encefalopatía por trastorno de circulación, puede haber convulsiones. - Hipoglucemia: consumo de glucosa por el huésped y el parásito + falla en la neoglucogénesis. - Insuficiencia Renal: similar a la necrosis tubular aguda. - Otros: Edema Pulmonar no cardiogénico, Trombopenia, CID, Sepsis, Acidosis Láctica. # DIAGNÓSTICO ## GOLD STANDARD: PCR PARA PLASMODIUM Empleada generalmente con fines de investigación operativa. ## GOTA GRUESA - Se realiza un frotis en sangre periférico por punción digital en donde se visualiza mediante examen microscópico de gota gruesa el Trozofoíto con tinción de Giembsa - Las fases consideradas diagnósticas son las que se ubican en el torrente sanguíneo (Trozofoíto maduro e inmaduro, Esquizonte y Gametocitos) - Es el método más utilizado para diagnóstico. ## TIRAS REACTIVAS - Son pruebas rápidas que de ser positivas se deben confirmar con gota gruesa. ## TRATAMIENTO ## Objetivos: - Suprimir los síntomas de los paroxismos palúdicos. - Eliminación de formas sanguíneas y hepáticas en casos agudos. - Prevenir las recaídas. - Protección a viajeros que se dirijan a países endémicos ## 1ra elección: CLOROQUINA Dosis de 10 mg / kg primera dosis +5 mg / kg a las 12,24 y 36 horas siguientes. ## QUININA + DOXICICLINA Indicado en casos de PALUDISMO GRAVE Dosis de 3 mg / kg por día durante 7 días ## ARTESUNATO/QUININA Infección hepática ## PRIMAQUINA Indicada en mujeres con embarazo. ## PROFILAXIS PARA VIAJERO - Formas sensibles: Cloroquina - Formas Resistentes: Atovacuona + Proagunil # TOXICIDAD OCULAR POR CLOROQUINA ## PREVENCIÓN PRIMARIA - Evitar siempre que sea posible el uso de cloroquina - No exceder 6.5 mg / kg / día como dosis máxima de Hidroxicloroquina - Revisar función renal y hepática al inicio del tratamiento - TENER MEDICIÓN BASAL PREVIA AL TRATAMIENTO Y CON POSTERIOR SEGUIMIENTO. - Revisión oftalmológica que incluya mejor agudeza visual corregida - Visión al color, Cartilla de Amsler, Fundoscopia y campo visual al inicio y una vez al año siempre que no existan factores de riesgo - Instruir al paciente a realizarse autoevaluaciones con cartilla de Amsler. ## FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLARLA - Dosis mayores a 6.5 mg de Hidroxicloroquina o 3 mg / kg de cloroquina - Más de 5 años de tratamiento - Dosis acumulada mayor de 200 gr de Hidroxicloroquina y 100 gr de cloroquina - Dosis diaria calculada en relación al peso en pacientes con sobrepeso - Presencia de enfermedad hepática o renal - Enfermedad retiniana pre-existente - Mayor a 60 años de edad. ## TRATAMIENTO No hay tratamiento médico que demuestre ser eficaz en la toxicidad por cloroquina o Hidroxicloroquina, que no sea la suspensión de la droga. 1. Valoración oftalmológica, función hepática y renal al inicio del tratamiento con antimaláricos. 2. Posteriormente el examen oftalmológico se realiza a los 2 años, y después cada año. El médico familiar y el médico que indica el tratamiento deberá realizar seguimiento de la capacidad visual, así como de posibles alteraciones visuales para referir en forma oportuna al oftalmólogo y realizar suspensión temprana del medicamento.
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