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Editar documento: Micosis (Candidiasis, Criptococosis, Esporotricosis)
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# **MICOSIS** DEFINICIÓN Las infecciones fúngicas pueden causar infección local o sistémica. En este apunte se revisarán las micosis sistémicas de mayor relevancia (las locales se abordan en Dermatología). Dentro de la presentación de las infecciones micóticas pueden presentarse: ## OPORTUNISTA Muchos hongos son **oportunistas** y no producen infecciones salvo que penetren en un individuo **inmunodeficiente**. Las causas del inmunocompromiso abarcan síndrome de inmunodeficiencia adquirida (**sida**), uremia, diabetes mellitus, linfoma, leucemia, otros cánceres hematológicos, quemaduras y tratamientos con corticoides, inmunosupresores o antimetabolitos. Los pacientes internados durante numerosos días en una **Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)** pueden infectarse a través de procedimientos médicos, debido a enfermedades subyacentes y/o desnutrición. ## PRIMARIA Las micosis **primarias** suelen ser el resultado de la **inhalación de esporas**, que pueden causar una **neumonía localizada** como manifestación principal de la infección. En los pacientes inmunocompetentes, las micosis sistémicas típicas evolucionan crónicamente y las micosis diseminadas con neumonía y septicemia son infrecuentes; en caso de aparecer lesiones pulmonares, suelen avanzar con lentitud. En general, los pacientes tardan varios meses en consultar, lo que retrasa el diagnóstico. En estas micosis crónicas, los síntomas rara vez son intensos, pero los pacientes también pueden presentar fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, anorexia, pérdida de peso, malestar general y depresión. Pueden comprometerse varios órganos, lo que provoca diversos síntomas y disfunciones. # **CANDIDIASIS** INVASORA ## DEFINICIÓN La **candidiasis** es una infección causada por especies de **Candida** (con mayor frecuencia **C. albicans**), que se manifiesta con lesiones mucocutáneas, fungemia y, en ocasiones, infecciones localizadas en múltiples sitios. ## ETIOLOGÍA Las especies de **Candida** son microorganismos comensales que habitan en el tubo digestivo y a veces en la piel. A diferencia de otras micosis sistémicas, la **candidiasis** se debe a una infección por microorganismos **endógenos**. La mayoría de las infecciones son causadas por **C. albicans**, aunque la **C. glabrata** (antes denominada Torulopsis glabrata) y otras especies no-albicans son responsables del desarrollo de fungemia, infecciones urinarias y, en ocasiones, otras enfermedades localizadas cada vez con mayor frecuencia. ## CLÍNICA ## **CANDIDIASIS** ORAL Se manifiesta como un exudado blanco que cubre una superficie mucosa carnosa, de color rojo y en carne viva de la mucosa labial. ## **CANDIDIASIS** ESOFÁGICA La **candidiasis** del esófago es una infección **oportunista** que define el desarrollo de **SIDA**. Aunque la candidiasis mucocutánea se detecta con asiduidad en pacientes infectados por **HIV**, la diseminación hematógena es inusual a menos que haya otros factores de riesgo específicos. ## **CANDIDIASIS** DISEMINADA Los pacientes **neutropénicos** (p. ej., los que reciben quimioterapia debido a cáncer) presentan un riesgo elevado de desarrollar **candidiasis generalizada**, que amenaza la  vida del paciente. Un paciente **no neutropénico** puede desarrollar **candidemia** durante una hospitalización prolongada. Esta infección hematógena suele estar relacionada con uno o varios de los siguientes elementos: - Catéteres venosos centrales - Cirugía mayor - Terapia con antibióticos de amplio espectro - Hiperalimentación intravenosa - Las **vías intravenosas** y el **tubo digestivo** suelen ser las puertas de entrada de la infección. # **CANDIDEMIA** La **candidemia** a menudo prolonga la internación y aumenta la tasa de mortalidad debido al desarrollo de enfermedades concurrentes. La **candidemia** puede ocurrir con otras formas de **candidiasis invasora**, como endocarditis o meningitis, además del compromiso localizado de la piel, los tejidos subcutáneos, los huesos, las articulaciones, el hígado, el bazo, los riñones, los ojos y otros tejidos. Todas las formas de **candidiasis generalizada** deben considerarse graves, progresivas y potencialmente fatales. ## DIAGNÓSTICO ## CULTIVO Las especies de **Candida** son comensales. Su cultivo del esputo, la boca, la vagina, la orina, las heces o la piel no indica necesariamente una infección invasora y progresiva. ## EXAMEN HISTOLÓGICO Debe identificarse una lesión clínica característica, con evidencias histológicas de invasión tisular (p. ej., levaduras, seudohifas o hifas en las muestras de tejido) y deben excluirse otras causas. ## **BETA GLUCANO SÉRICO**  Es a menudo positivo en pacientes con **candidiasis invasiva**; por el contrario, un resultado negativo indica baja probabilidad de infección sistémica. ## TRATAMIENTO | CANDIDIASIS ESOFÁGICA | CANDIDIASIS INVASIVA | | :-- | :-- | | **1RA ELECCIÓN: FLUCONAZOL** | **1ra elección: CASPOFUNGINA** | | 2da elección: Itraconazol | **2da elección: MICAFUNGINA** | | | **3ra elección: ANIDULAFUNGINA** | | ALTERNATIVAS (INEFICAS / INFECCIÓN GRAVE) | | | - Voriconazol | | | - Posaconazol | | | - Equinocandinas | | # **CRIPTOCOCOSIS** La **criptococosis** es una infección pulmonar o generalizada que se adquiere a través de la inhalación de tierra contaminada con las levaduras encapsuladas **Cryptococcus neoformans** o **C. gattii**. Puede presentar infección del **Sistema Nervioso Central (Meningitis Criptocócica)**. ## ETIOLOGÍA El **Cryptococcus neoformans** es un hongo levaduriforme que se aísla del suelo (deyecciones de palomas). **C. gattii** se asocia principalmente con los árboles, especialmente el eucalipto (no se asocia a las aves). - Se adquiere por **inhalación** de las levaduras. - Se disemina vía **Hematógena** al sistema nervioso (**FOCOS EN ÁREAS PERIVASCULARES DE LA CORTEZA**). ## FACTORES DE **RIESGO** - **SIDA** (La criptococosis es una infección oportunista determinante de sida, típicamente asociada con recuentos de CD4 < 100/$\mu$L). - Linfoma de Hodgkin - Sarcoidosis - Trasplante de órgano sólido - Terapia con esteroide prolongada ## CLÍNICA ## **MENINGOENCEFALITIS** (**SNC**) Especialmente en inmunodeprimidos por **SIDA** y Tratamiento prolongado con **corticoides**. - Dado que la inflamación no es extensa, la fiebre suele ser baja o estar ausente y los signos meníngeos son habituales. - En los pacientes con **sida**, la meningitis criptocócica puede causar pocos o ningún síntoma, pero con frecuencia genera cefalea y a veces un estado mental alterado de progresión lenta.  - Puede presentarse en **pulmones** (tos y síntomas respiratorios inespecíficos) y en **Piel** (lesiones pustulosas, papulares o ulceradas). ## DIAGNÓSTICO # **GOLD STANDARD: CULTIVO** Se puede encontrar por orina o en sangre. ## **1ra elección: TINCIÓN DE TINTA CHINA LCR** - Tiene mayor sensibilidad en los que están en fase de **SIDA**. ## DETECCIÓN **ANTÍGENO CAPSULAR** - Se aglutina con látex en el **LCR**. ## TRATAMIENTO ## **1ra elección: ANFOTERICINA B** **CONSOLIDACIÓN** - **FLUCONAZOL** 400 mg diarios durante 8 semanas. **MANTENIMIENTO** - **FLUCONAZOL** 200 mg diarios durante 6 - 12 meses. ## **ESPOROTRICOSIS** - El hábitat natural de este hongo es la **vegetación viva o muerta**. - Traumatismo típicamente por **pinchazo con un rosal**. ## CLÍNICA 1. Produce **úlcera que no cura**. 2. Afecta a **vasos linfáticos** y **ganglios** de territorio de drenaje. ## DIAGNÓSTICO  - Cultivo - pus, líquido articular - **Agar SABOURAUD a 30$^{\circ}$C**. - Forma colonias negras de hifas oscuras. - Biopsia cutánea (poco rentable). ## TRATAMIENTO 1. **Yoduro Potásico** 2. **ITRACONAZOL** 3. **ANFOTERICINA B**
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# miCosis DEFINICIÓN Las infecciones fúngicas pueden causar infección local o sistémica, en este apunte se revisarán las micosis sistémicas de mayor relevancia (las locales se abordan en Dermatología). Dentro de la presentación de las infecciones micóticas pueden presentarse: ## OPORTUNISTA Muchos hongos son oportunistas y no producen infecciones salvo que penetren en un individuo inmunodeficiente. Las causas del inmunocompromiso abarcan síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), uremia, diabetes mellitus, linfoma, leucemia, otros cánceres hematológicos, quemaduras y tratamientos con corticoides, inmunosupresores o antimetabolitos. Los pacientes internados durante numerosos días en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) pueden infectarse a través de procedimientos médicos, debido a enfermedades subyacentes y/o desnutrición. ## PRIMARIA Las micosis primarias suelen ser el resultado de la inhalación de esporas, que pueden causar una neumonía localizada como manifestación principal de la infección. En los pacientes inmunocompetentes, las micosis sistémicas típicas evolucionan crónicamente y las micosis diseminadas con neumonía y septicemia son infrecuentes; en caso de aparecer lesiones pulmonares, suelen avanzar con lentitud. En general, los pacientes tardan varios meses en consultar, lo que retrasa el diagnóstico. En estas micosis crónicas, los síntomas rara vez son intensos, pero los pacientes también pueden presentar fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, anorexia, pérdida de peso, malestar general y depresión. Pueden comprometerse varios órganos, lo que provoca diversos síntomas y disfunciones. # CANDIDIASIS INVASORA ## DEFINICIÓN La candidiasis es una infección causada por especies de Cándida (con mayor frecuencia C. albicans), que se manifiesta con lesiones mucocutáneas, fungemia y, en ocasiones, infecciones localizadas en múltiples sitios. ## ETIOLOGÍA Las especies de Cándida son microorganismos comensales que habitan en el tubo digestivo y a veces en la piel A diferencia de otras micosis sistémicas, la candidiasis se debe a una infección por microorganismos endógenos. La mayoría de las infecciones son causadas por C. albicans, aunque la C. glabrata (antes denominada Torulopsis glabrata) y otras especies no-albicans son responsable del desarrollo de fungemia, infecciones urinarias y, en ocasiones, otras enfermedades localizadas cada vez con mayor frecuencia. C ## CLINICA ## CANDIDIASIS ORAL Se manifiesta como un exudado blanco que cubre una superficie mucosa carnosa, de color rojo y en carne viva de la mucosa labial. ## CANDIDIASIS ESOFÁGICA La candidiasis del esófago es una infección oportunista que define el desarrollo de SIDA. Aunque la candidiasis mucocutánea se detecta con asiduidad en pacientes infectados por HIV, la diseminación hematógena es inusual a menos que haya otros factores de riesgo específicos. ## CANDIDIASIS DISEMINADA Los pacientes neutropénicos (p. ej., los que reciben quimioterapia debido a cáncer) presentan un riesgo elevado de desarrollar candidiasis generalizada, que amenaza la  vida del paciente. Un paciente no neutropénico puede desarrollar candidemia durante una hospitalización prolongada. Esta infección hematógena suele estar relacionada con uno o varios de los siguientes elementos: - Catéteres venosos centrales - Cirugía mayor - Terapia con antibióticos de amplio espectro - Hiperalimentación intravenosa - Las vías intravenosas y el tubo digestivo suelen ser las puertas de entrada de la infección. # CANDIDEMIA La candidemia a menudo prolonga la internación y aumenta la tasa de mortalidad debido al desarrollo de enfermedades concurrentes. La candidemia puede ocurrir con otras formas de candidiasis invasora, como endocarditis o meningitis, además del compromiso localizado de la piel, los tejidos subcutáneos, los huesos, las articulaciones, el hígado, el bazo los riñones, los ojos y otros tejidos. Todas las formas de candidiasis generalizada deben considerarse graves, progresivas y potencialmente fatales. ## DIAGNÓSTICO ## CULTIVO Las especies de Cándida son comensales, su cultivo del esputo, la boca, la vagina, la orina, las heces o la piel no indica necesariamente una infección invasora y progresiva ## EXAMEN HISTOLÓGICO Debe identificarse una lesión clínica característica, con evidencias histológicas de invasión tisular (p. ej., levaduras, seudohifas o hifas en las muestras de tejido) y deben excluirse otras causas ## BETA GLUCANO SÉRICO  Es a menudo positivo en pacientes con candidiasis invasiva; por el contrario, un resultado negativo indica baja probabilidad de infección sistémica. ## TRATAMIENTO | CANDIDIASIS ESOFÁGICA | CANDIDIASIS INVASIVA | | :-- | :-- | | 1RA ELECCIÓN: FLUCONAZOL | 1ra elección: CASPOFUNGINA | | 2da elección: Itraconazol | 2da elección: MICAFUNGINA | | | 3ra elección: ANIDULAFUINGINA | | ALTERNATIVAS (INEFICAS / INFECCIÓN GRAVE) | | | - Voriconazol | | | - Posaconazol | | | - Equinocandinas | | # CRIPTOCOCOSIS La criptococosis es una infección pulmonar o generalizada que se adquiere a través de la inhalación de tierra contaminada con las levaduras encapsuladas Cryptococcus neoformans or C. gattii. Puede presentar infección del Sistema Nervioso Central (Meningitis Criptocócica) ## ETIOLOGÍA El Cryptococcus neoformans es un hongo levaduriforme que se aísla del suelo (deyecciones de palomas). C. gattii se asocia principalmente con los árboles, especialmente el eucalipto (no se asocia a las aves) - Se adquiere por inhalación de las levaduras - Se disemina vía Hematógena al sistemas nervioso (FOCOS EN ÁREAS PERIVASCUALRES DE LA CORTEZA) ## FACTORES DE RIESGO - SIDA (La criptococosis es una infección oportunista determinante de sida (típicamente asociada con recuentos de CD4 < 100/ \mu L ). - Linfoma de Hodgkin - Sarcoidosis - Trasplante de órgano sólido - Terapia con esteroide prolongada ## CLÍNICA ## MENINGOENCEFALITIS (SNC) Especialmente en inmunodeprimidos por SIDA y Tratamiento prolongado con corticoides. - Dado que la inflamación no es extensa, la fiebre suele ser baja o estar ausente y los signos meníngeos son habituales. - En los pacientes con sida, la meningitis criptocócica puede causar pocos o ningún síntoma, pero con frecuencia genera cefalea y a veces un estado mental alterado de progresión lenta.  - Puede presentarse en pulmones (tos y síntomas respiratorios inespecíficos) y en Piel (lesiones pustulosas, papulares o ulceradas) ## DIAGNÓSTICO # GOLD STANDARD: CULTIVO Se puede encontrar por orina o en sangre. ## 1ra elección: TINCIÓN DE TINTA CHINA LCR - Tiene mayor sensibilidad en los que están en fase de SIDA. ## DETECCIÓN ANTÍGENO CAPSULAR - Se agultuina con látex en el LCR ## TRATAMIENTO ## 1ra elección: ANFOTERICINA B CONSOLIDACIÓN - FLUCONAZOL 400 mg diarios durante 8 semanas. MANTENIMIENTO - FLUCONAZOL 200 mg diarios durante 6 - 12 meses. ## ESPOROTRICOSIS - El hábitat natura de este hongo es la vegetación vivia o muerta - Traumatismo típicamente por pinchazo con un rosal ## CLÍNICA 1. Produce úlcera que no cura 2. Afecta a vasos linfáticos y ganglios de territorio de drenaje ## DIAGNÓSTICO  - Cultivo - pues, líquido articular - Agar SABOURAUD a 30^{\circ} C - Froma colonias negras de hifas oscuras. - Biopsia cutánea (poco rentable) ## TRATAMIENTO 1. Yoduro Potásico 2. ITRACONAZOL 3. ANFOTERICINA B
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