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Editar documento: 1. Brucelosis (Fiebre de Malta)
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# BRUCELOSIS ## DEFINICIÓN También conocida como Fiebre Melitocócica, Fiebre de **Malta**, Fiebre **Ondulante** o Fiebre del **Mediterráneo**, es una **zoonosis** ocasionada por bacterias del género *Brucella*, cuyas especies patógenas para los animales y el hombre son 8, principalmente; aunque las consideradas "**brucelas clásicas**" son las que más afectan al ser humano: *B. melitensis* (la más frecuente), *B. abortus* y *B. suis*. Los animales que son afectados son las **cabras**, **vacas**, **cerdos**, perros, ovinos, roedores y algunos mamíferos marinos.  ## ETIOLOGÍA La *Brucella* es un **cocobacilo** Gramnegativo que mide 0.5-0.7 µm, su citoplasma es rico en ADN y ARN. Especies patógenas: *B. melitensis*, *B. abortus*, *B. suis*, *B. neotomae*, *B. ovis*, *B. canis*, *B. pinnipediae* y *B. cetaeae*.  **Transmisión**: de animales al hombre es por dos vías: - Directa: contacto con sangre, heces, orina y tejidos o manipulación de carne y vísceras. - Indirecta: ingesta de leche no pasteurizada o **bronca** y sus productos derivados infectados con *Brucella*.  La *Brucella* es muy sensible al calor, se inactiva con la **pasteurización**, temperaturas de 60° por 30 minutos y con luz ultravioleta por su radiación ionizante. # EPIDEMIOLOGÍA - La *Brucella* se inactiva mediante el uso de soluciones a base de Cloramina al 1%, la cual se debe usar para desinfectar al personal que manipula el ganado y al 5% en utensilios para ordeña, faenado y pasteurización. - Causa de **fiebre de origen desconocido**. - Una de las dos causas de enfermedad febril sistémica. | CASO CONFIRMADO DE BRUCELOSIS | Síntomas clínicos compatibles + Pruebas confirmatorias de laboratorio (SAT o 2-ME) + Con o sin hemocultivo/mielocultivo positivo | | :--------------------------: | :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------: | | CASO PROBABLE DE BRUCELOSIS | Sintomatología de la enfermedad + Epidemiológicamente relacionada con factores de riesgo y con Prueba Presuntiva Positiva (ROSA DE BENGALA +) | | CASO SOSPECHOSO DE BRUCELOSIS | Persona con síntomas y criterios epidemiológicos relacionados a **brucelosis** | ## FACTORES DE RIESGO - Personal de mataderos - Carniceros - Veterinarios - Trabajadores pecuarios - Laboratoristas - Ingesta de leche **bronca** o no pasteurizada ## CLÍNICA El cuadro puede ser muy inespecífico, por lo cual se inicia el protocolo de estudio de **fiebre de origen desconocido**. - Fiebre (olor *sui generis* a paja mojada) - Es **ondulante**, de inicio súbito en la tarde, pico en la noche y desaparece en la mañana. - Síndrome Constitucional (**Astenia**, **Adinamia**, **Pérdida de Peso**) - Diaforesis - Artralgias y Mialgias - Cefalea - Fatiga ## Exploración física: - Hepatomegalia (*B. suis* puede provocar **absceso hepático**) - Esplenomegalia (*B. abortus* provoca **granulomas**) - Linfadenopatía ## COMPLICACIONES - Osteomielitis - Meningitis - Endocarditis # DIAGNÓSTICO ## GOLD STANDARD: MIELOCULTIVO EN MEDIO DE RUIZ CASTAÑEDA Es 15-20% superior al Hemocultivo y es útil en la **Brucelosis Crónica**. ## 1. PRUEBA PRESUNTIVA DE AGLUTINACIÓN CON ANTÍGENO ROSA DE BENGALA.  Método indirecto que emplea **brucelas inactivadas y teñidas** que mediante la observación de la aglutinación, demuestra **anticuerpos específicos** en el suero del paciente sospechoso. - Indicada en pacientes con sintomatología de **brucelosis**. - La muestra biológica requerida es suero del paciente o **líquido cefalorraquídeo**. - Se utiliza un **antígeno** para buscar la presencia de un aglutinado de **rosa intenso**. - La interpretación del resultado es **cualitativo** (positivo o negativo); positivo: presencia de aglutinación, negativo: ausencia de aglutinación. ## SI LA PRUEBA PRESUNTIVA ES POSITIVA, DEBE CONFIRMARSE CON SAT Y 2-ME. ## 2. PRUEBA CONFIRMATORIA DE AGLUTINACIÓN ESTÁNDAR (SAT) Consiste en la demostración de **anticuerpos anti-*Brucella*** por aglutinación, utilizando **bacterias inactivadas** que permiten identificar inmunoglobulinas específicas: - IgM (demuestra infección en etapa **inicial**) - IgG (demuestra infección en etapa **crónica**) - IgA (demuestra infección **previa**) - Indicada en pacientes con sintomatología de **brucelosis** y prueba **rosa de Bengala positiva**. - Muestra requerida: **suero**, **plasma** o **líquido cefalorraquídeo**. - Emplea como antígeno una **suspensión de *Brucella abortus* inactivada, no teñida**, la cual se agrega a diluciones de la muestra en solución salina fenolada; se busca la presencia de **mallas de aglutinación**. - El informe corresponde al **título obtenido** y este es considerado **positivo con dilución igual o mayor a 1:80**. ## 3. PRUEBA CONFIRMATORIA DE AGLUTINACIÓN EN PRESENCIA DE 2- MERCAPTOETANOL (2-ME) Demostración de **anticuerpos anti-*Brucella*** por aglutinación en presencia de este reactivo. Es similar a la prueba de SAT, pero al agregarse el **2-mercaptoetanol** inactiva la IgM, por lo que de presentarse la aglutinación, estas serán de IgG. - Indicada en pacientes con sintomatología de **brucelosis** y prueba **rosa de Bengala positiva**. Se realiza simultáneamente con la prueba de SAT. - Muestra requerida: se utiliza **suero**, **plasma** o **líquido cefalorraquídeo**. - Emplea como antígeno una **suspensión de *Brucella abortus* inactivada, no teñida**, la cual se agrega a diluciones de la muestra problema en solución salina 2-mercaptoetanol. Se incuba y se busca la presencia de **mallas de aglutinación**. - El informe corresponde al **título obtenido** y este es considerado **positivo con dilución igual o mayor a 1:20**. # TRATAMIENTO Se inicia posterior a la toma de muestras para el **diagnóstico confirmatorio**, es decir, después que se ha realizado la prueba con **Antígeno rosa de Bengala**. El continuarlo o interrumpirlo dependerá de los resultados que se obtengan. ## 1ra elección: ANTIBIÓTICOS ## ESQUEMA A (Adultos con función renal normal, no embarazadas, no lactancia) **TETRACICLINA** 500 mg cada 6 horas durante 21 días + **ESTREPTOMICINA** 1 G IM cada 6 horas durante 21 días ## ESQUEMA B (Niños menores de 8 años, embarazadas después del 10 trimestre y ancianos) **RIFAMPICINA** 300 mg cada 8 horas durante 21 días + **TRIMETOPRIM/SMX** 160/800 mg cada 12 horas durante 21 días ## ESQUEMA C (**Fracaso** de esquema A y B o enfermedad con curso prolongado). **DOXICICLINA** 200 mg cada 24 horas durante 6 semanas ## + **RIFAMPICINA** 600 - 900 mg cada 24 horas durante 6 semanas ## SEGUIMIENTO Debe incluir **valoración clínica** y **estudios serológicos** (disminución de SAT y 2-ME). - 1.ª cita: 30 días después de finalizar el tratamiento. - 2.ª cita: 90 días después de finalizar el tratamiento. - 3.ª cita: 180 días después de finalizar el tratamiento. # CRITERIOS DE REFERENCIA ## Enviar a 2.º o 3.º nivel: Signos y síntomas no definidos. Complicaciones osteoarticulares, neurológicas, cardiovasculares, genitourinarias, respiratorias, oculares. ## CLASIFICACIÓN POR TEMPORALIDAD | Aguda | Subaguda | Crónica | | :----------------: | :--------------: | :---------------: | | < 8 semanas | 8 - 52 semanas | > 52 semanas | | - Fiebre: ondulatoria y olor a paja mojada | - Fiebre ondulatoria | - Debilidad | | - Diaforesis profusa | - Mialgias | - Fatiga | | - Fatiga | - Cefalea | Labilidad emocional | | - Pérdida de peso y anorexia | Epididimitis y orquitis | - Depresión | | - Mialgias | | - Insomnio. | | - Cefalea | | | | - Monoartritis | | |
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# BRUCELOSIS ## DEFINICIÓN También conocida como Fiebre Melitocócica, Fiebre de MALTA, Fiebre Ondulante o Fiebre del Mediterráneo, es una zoonosis ocasionada por bacterias del género Brucella, cuyas especies patógenas para los animales y el hombre son 8, principalmente; aunque las consideradas "brucelas clásicas" son las que más afectan al ser humano B. melitensis (la más frecuente"), B. abortus y B. suis). Los animales que son afectados son las CABRAS, VACAS, CERDOS, perros, ovinos, roedores y algunos mamíferos marinos.  ## ETIOLOGÍA La Brucella es un COCOBACILO Gramnegativo que mide 0.5-0.7 um, su citoplasma es rico en ADN y ARN. Especies patógenas: B. melitensis, B. abortus, B. suis, B. neotomae, B. ovis, B. canis, B. pinnipediae y B. cetaea.  TRANSMISIÓN: de animales al hombre es por dos vías: - Directa: contacto con sangre, heces, orina y tejidos o manipulación de carne y vísceras. - Indirecta: ingesta de leche no pasteurizada o bronca y sus productos derivados infectados con Brucella.  La Brucella es muy sensible al calor, se inactiva con la pasteurización, temperaturas de 60^{\circ} por 30 minutos y con luz ultravioleta por su radiación ionizante. # EPIDEMIOLOGÍA - La Brucella se inactiva mediante el uso de soluciones a base de Cloramina al 1%, la cual se debe usar para desinfectar al personal que manipula el ganado y al 5% en utensilios para ordeña, faenado y pasteurización. - Causa de fiebre de origen desconocido - Una de las dos causas de enfermedad febril sistémica | CASO CONFIRMADO DE BRUCELA | Sintomas clínicos compatibles + Pruebas confirmatorios de lab, SAT o ZIVE + - Con o sin hemocultivo/mielocultivo positivo | | :--: | :--: | | CASO PROBABLE DE BRUCELOSIS | Sintomatología de la enfermedad + Epidemiologicamente relacionada con FR y con Prueba Presuntiva Positiva (ROSA DE BENGALA +) | | CASO SOSPECHOSO DE BRUCELOSIS | Persona con síntomas y criterios epidemiológicos relacionados a brucelosis | ## FACTORES DE RIESGO - Personal de mataderos - Carniceros - veterinarios - Trabajadores pecuarios - Laboratoristas - Ingesta de leche bronca o no pasteurizada ## CLÍNICA El cuadro puede ser muy inespecífico, por lo cual se inicia el protocolo de estudio de FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO. - Fiebre (olor sui generis a paja mojada) - Es ondulante, de inicio súbito en la tarde, pico en la noche y desaparece en la mañana. - Síndrome Constitucional (Astenia, Adinamia, Pérdida de Peso) - Diaforesis - Artralgias y Mialgias - Cefalea - Fatiga ## Exploración física: - Hepatomegalia (B. suis puede provocar absceso hepático) - Esplenomegalia (B. abortus provoca granulomas) - Linfadenopatía ## COMPLICACIONES - Osteomielitis - Meningitis - Endocarditis # DIAGNÓSTICO ## GOLD STANDARD: MIELOCULTIVO EN MEDIO DE RUIZ CASTAÑEDA Es 15-20% superior al Hemocultivo y es útil en la Brucelosis Crónica. ## 1. PRUEBA PRESUNTIVA DE AGLUTINACIÓN CON ANTÍGENO ROSA DE BENGALA.  Método indirecto que emplea brucelas inactivadas y teñidas que mediante la observación de la aglutinación, demuestra anticuerpos específicos en el suero del paciente sospechoso. \nabla Indicada en pacientes con sintomatología de brucelosis. \nabla La muestra biológica requerida es suero del paciente o líquido cefalorraquídeo \nabla Se utiliza un antígeno para buscar la presencia de un aglutinado de rosa intenso. \nabla La interpretación del resultado es cualitativo (positivo o negativo), positivo presencia de aglutinación, negativo ausencia de aglutinación ## SI LA PRUEBA PRESUNTIVA ES POSITIVA - CONFIRMARSE CON SAT Y 2-ME ## 2. PRUEBA CONFIRMATORIA DE AGLUTINACIÓN ESTÁNDAR (SAT) Consiste en la demostración de anticuerpos antiBrucella por aglutinación, utilizando bacterias inactivadas que permiten identificar inmunoglobulinas específicas. - IgM (demuestra infección en etapa inicial) - IgG (demuestra infección en etapa crónica) - IgA (demuestra infección previa) \nabla Indicada en pacientes con sintomatología de brucelosis y prueba rosa de Bengala positiva. \nabla Muestra requerida: suero, plasma o líquido cefaloraquídeo. \nabla Emplea como antígeno una suspensión de Brucella abortus inactivada, no teñida, la cual se agrega a diluciones de la muestra en solución salina fenolada, se busca la presencia de mallas de aglutinación. \nabla El informe corresponde al título obtenido y este es considerado positivo con dilución igual o mayor a 1: 80 ## 3. PRUEBA CONFIRMATORIA DE AGLUTINACIÓN EN PRESENCIA DE 2- MERCAPTO ETANOL (2-ME) Demostración de anticuerpos antiBrucella por aglutinación en presencia de este reactivo, es similar a la prueba de SAT, pero al agregarse el 2-mercaptoetanol inactiva la IgM, por lo que de presentarse la aglutinación éstas serán de IgG. \nabla Indicada en pacientes con sintomatología de brucelosis, prueba rosa de Bengala positiva, se realiza simultáneamente con la prueba de SAT. \nabla Muestra requerida se utiliza suero, plasma o líquido cefalorraquídeo. \nabla Emplea como antígeno una suspensión de Brucella abortus inactivada, no teñida, la cual se agrega a diluciones de la muestra problema en solución salina 2 mercaptoetanol, se incuba y se busca la presencia de mallas de aglutinación. \nabla El informe corresponde al título obtenido y este es considerado positivo con dilución igual o mayor a 1: 20. # TRATAMIENTO Se inicia posterior a la toma de muestras para el diagnóstico confirmatorio, es decir después que se ha realizado la prueba con Antígeno rosa de bengala; el continuarlo o interrumpirlo dependerá de los resultados que se tengan. ## 1ra elección: ANTIBIÓTICOS ## ESQUEMA A (adultos con función Renal normal, no embarazadas, no lactancia) TETRACICLINA 500 mg C/ 6 horas \times 21 DÍAS + ESTREPTOMICINA 1 G IM c/ 6 horas \times 21 DÍAS ## ESQUEMA B (niños menores de 8 años, embarazadas después de 10 trimestre y ancianos) RIFAMPICINA 300 mg c/ 8 horas \times 21 DÍAS + TRIMPETOPRIM /SMX 160/800 cada 12 horas \times 21 DÍAS ## ESQUEMA C (fracaso de esquema A y B o enfermedad con curso prolongado). DOXICICLINA 200 mg cada 24 horas \times 6 SEMANAS ## + RIFAMPICINA 600 - 900 mg cada 24 horas \times 6 SEMANAS ## SEGUMIENTO Debe incluir valoración clínica y estudios serológicos (Disminución de SAT y 2-ME) - 10 cita: 30 días después de finalizar el tratamiento. - 20 cita: 90 días después de finalizar el tratamiento. - 30 cita: 180 días después de finalizar el tratamiento. # REFERENCIA ## Enviar a 20 o 30 nivel: Signos y síntomas no definidos Complicaciones osteoarticulares, neurológicas, cardiovasculares, genitourinarias, respiratorias, oculares. ## CLASIFICACIÓN POR TEMPORALIDAD | Aguda | Subaguda | Crónica | | :--: | :--: | :--: | | 8 semanas | 8 - 52 semanas | >52 semanas | | - Fiebre: ondulatoria y olor a paja mojada | - Fiebre ondulatoria | - Debilidad | | - Diaforesis profusa | - Mialgias | - Fatiga | | - Fatiga | - Cefalea | - Labilidad emocional | | - Pérdida de peso y anorexia | - Epididimitis y orquitis | - Depresión | | - Mialgias | | - Insomnio. | | - Cefalea | | | | - Monoartritis | | |
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