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Editar documento: 3. Cancer de Estómago
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# CÁNCER DE ESTÓMAGO ## DEFINICIÓN Es un tipo de crecimiento tisular maligno producido por la proliferación **continua** de células anormales con capacidad de **invasión** y **destrucción** de otros tejidos y órganos, en particular el **esófago** y el **intestino delgado**. En las formas **metastásicas**, las **células tumorales** pueden infiltrar los **vasos linfáticos** de los tejidos, diseminarse a los **ganglios linfáticos** y sobrepasando esta barrera, penetrar la **circulación sanguínea** para diseminarse a cualquier órgano. El cáncer gástrico es un padecimiento que suele presentarse en formas **asintomáticas** en etapas iniciales, al diagnóstico, el **50%** presenta una etapa **loco-regionalmente avanzada** y de las etapas tempranas resecadas tienen metástasis a ganglios linfáticos regionales en **70-80%**. ## EPIDEMIOLOGÍA $\Rightarrow$ **2ª Causa** de **muerte** a nivel **mundial** - Edad promedio de **diagnóstico** **58 años** - **Segundo tumor gastrointestinal** más frecuente en **MX** (después del de colon) $\Rightarrow$ **5ª neoplasia maligna** más común **ESPORÁDICO**: **80%** casos. Resultado de la influencia de **factores del medio ambiente**. **+50 años** de edad **HEREDADO**: **20%** casos. En etapas tempranas de la vida (**30 años**) - **20%** de estos casos es **FAMILIAR** - Mutación **CDH1** (no se expresa la **E-cadherina**) - La **E-cadherina** también está mutada en **Ca. de Mama Lobulillar** ## FACTORES DE RIESGO: - Edad mayor de 55 años - Sexo masculino - Ingesta de sal y nitritos (ahumados) - Tabaco - Infección por H. pylori ## PATOLOGÍA ASOCIADA - Hipoclorhidria y Aclorhidria - Anemia perniciosa - Pólipo adenomatoso - Enfermedad de Ménétrier ## FACTORES PROTECTORES: - Suspender tabaco - Consumo de frutas y vegetales frescos con Vitamina C - Evitar la ingesta de salados y ahumados. [^1] # LOCALIZACIÓN 1. Antro y curvatura menor 2. Cuerpo 3. Fondo y unión cardioesofágica ## HISTOPATOLOGÍA ## 1. ADENOCARCINOMA: 90% a. Papilar, tubular, mucinoso, adenoescamoso, escamoso, células pequeñas, indiferenciado, células en anillo de sello (si se va a Ovario - Tumor de Krukenberg) 2. Linfoma: 6-8 % 3. Leiomiosarcoma: 1-3 %  ## DISEMINACIÓN - Directa: Por vecindad **continua**. - Linfática: N1-N2 en la localización del estómago - Hematógena: Drenaje venoso del estómago - **SISTEMA PORTA** - **AFECTADO** el **HÍGADO** - Transcelómica: las células tumorales **alcanzan** la **serosa peritoneal**, se desprenden y se implantan en otras áreas del peritoneo. ## Enfermedad diseminada: - Ganglio de Virchow, supraclavicular izquierdo. - Acantosis Nigricans (Síndrome Paraneoplásico de Ca. Gástrico avanzado). - Nódulo de la hermana María José en el ombligo. # DIAGNÓSTICO TEMPRANO 1. Etapas tempranas - **ASINTOMÁTICO**. 2. Etapas Avanzadas - **Saciedad** temprana, náusea, **vómitos**, sangrado y anemia. | Datos de dispepsia no complicada y tratamiento que no mejora a los 6 | | :-- | | meses | | Con o sin dispepsia y cualquier dato de alarma (**disfagia**, pérdida | | de peso, anorexia, **vómito** recurrente, sangrado digestivo) | | >55 años y dispepsia no complicada | 1ª elección - **ENDOSCOPÍA** GASTROINTESTINAL ALTA CON TOMA DE **BIOPSIA** ## EXPLORACIÓN FÍSICA Se debe buscar intencionadamente la afección ganglionar: 1. TUMORACIÓN ABDOMINAL PALPABLE 2. Dolor en epigastrio 3. Ascitis 4. Implantes en el fondo de saco (mujeres) - Ganglio Supraclavicular Izquierdo - **Virchow** - Nódulo umbilical - **Hermana María José** - Ganglio Axilar Izquierdo - **IRLANDÉS** ## TRATAMIENTO ## MUCOSECTOMÍA Se puede realizar **endoscópicamente** - Indicado en **Estadios** **Tis** o **T1A** ## CIRUGÍA Indicada en **adenocarcinoma** - objetivo: **resección completa** con **márgenes adecuados** (**R0**) ## QUIMIOTERAPIA Debe **emplearse** en cáncer gástrico **T2** a **T4** con o sin ganglios positivos que se **trataron** inicialmente con cirugía. Medicamentos: **FLUOROURACILO** + **LEUCOVORIN** (**Cisplatino**) **Sobreexpresión** de **Her2/neu** y **enfermedad avanzada** - agregar **HERCEPTIN** al esquema. - **Preoperatoria**: en adenocarcinoma con Estadio mayor a **T2** considerado resecable - **Paliativa**: En pacientes con **ECOG** menor a 2 y los que tiene **ECOG** mayor a 3 solamente cuidados de soporte - **Triple Quimioterapia** - en pacientes con etapa avanzada y estado funcional **0** o **1**. - **Epirrubicina** o **Docetaxel** + **Cisplatino** + **Fluorouracilo**. # ESTADIFICACIÓN - Tomografía axial computada (Doble contraste oral-IV) - Estudio de elección - USG Transendoscópico - PET - Laparoscopía (se evitaría un 38% de laparotomías innecesarias) ## TUMOR PRIMARIO (T) | TX | No puede determinarse tumor primario | | :--: | :-------------------------------------------------- | | T0 | No hay evidencia de tumor primario | | Tis | Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasión a la lámina propia | | T1 | El tumor invade lámina propia o submucosa | | T2 | El tumor invade muscular propia o subserosa | | T2a | El tumor invade muscular propia | | T2b | El tumor invade subserosa | | T3 | El tumor penetra serosa (peritoneo visceral) sin invasión de adyacentes | | T4 | Tumor invade estructuras adyacentes (bazo, colon, hígado, diafragma, páncreas, etc). | ## NÓDIULOS LINFÁTICOS REGIONALES (N) | NX | No pueden determinarse ganglios regionales | | :-- | :--------------------------------------- | | N0 | No hay metástasis linfáticas regionales | | N1 | Metástasis a 1-6 ganglios linfáticos regionales | | N2 | Metástasis a 7-15 ganglios linfáticos regionales | | N3 | Metástasis a +15 ganglios linfáticos regionales | ## METÁSTASIS A DISTANCIA (M) | MX | No pueden determinarse metástasis a distancia | | :-- | :--------------------------------------- | | M0 | No hay metástasis a distancia | | M1 | Metástasis a distancia | ## GRADO HISTOLÓGICO (G) GX No puede determinarse el grado | G1 | Bien diferenciado | | :-- | :-------------------- | | G2 | Moderadamente diferenciado | | G3 | Poco diferenciado | | G4 | Indiferenciado | | E | | | :-- | :-- | | N | | | A | | | S | | | C | | | N | | | A | | | R | | | M | | # ONCOLOGÍA # Algoritmo No. 1: Abordaje Diagnóstico  # ONCOLOGÍA # Algoritmo No. 2: Estadificación  [^1] [^1]: TAC = Tomografía Axial Computada USE = Ultrasonido Endoscópico USG = Ultrasonido # Algoritmo No. 3: Decisión de Manejo  # Algoritmo No. 4: Tratamiento en Enfermedad Resecable  (c) Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados -
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# CÁNCER DE ESTÓMAGO ## DEFINICIÓN Es un tipo de crecimiento tisular maligno producido por la proliferación contigua de células anormales con capacidad de invasión y destrucción de otros tejidos y órganos, en particular el esófago y el intestino delgado. En las formas metastásicas, las células tumorales pueden infiltrar los vasos linfáticos de los tejidos, diseminarse a los ganglios linfáticos y sobrepasando esta barrera, penetrar la circulación sanguínea para diseminarse a cualquier órgano. El cáncer gástrico es un padecimiento que suele presentarse en formas asintomáticas en etapas iniciales, al diagnóstico el 50 % presentan una etapa loco-regionalmente avanzada y de las etapas tempranas resecadas tienen metástasis a ganglios linfáticos regionales en 70-80 %. ## EPIDEMIOLOGÍA \Rightarrow 2 \circ Causa de muerte a nivel mundial - Edad promedio de diagnóstico 58 años - Segundo tumor gastrointestinal más frecuente en MX (después del de colon) \Rightarrow 5 \circ neoplasia malgina más común ESPORÁDICO: 80% casos. Resultado de la influencia de factores del medio ambiente. +50 años de edad HEREDADO: 20% casos. En etapas tempranas de la vida (30 años) - 20 % de estos casos es FAMILIAR - Mutación CDH1 (no se expresa la E-cadherina) - La E-Cadherina también está mutada en Ca Mama Lobulillar ## FACTORES DE RIESGO: - Edad mayor 55 años - Sexo masculino - Ingesta de sal y nitritos (ahumados) - Tabaco - Infección por H. pylori ## PATOLOGÍA ASOCIADA - Hipoclorhidria y Aclorhidria - Anemia perniciosa - Pólipo adenomatoso - Enfermedad de Menetrier ## FACTORES PROTECTORES: - Suspender tabaco - Consumo de frutas y vegetales frescos con Vitamina C - Evitar ingesta de salados y ahumados. [^0] [^0]: - Síndrome de Li-Fraumeni. (Mutación Gen P53 - oncoprotector) - Lynch II (ca colorrectal hereditario no asociado a polipos) - Tipo Sanguíneo A # LOCALIZACIÓN 1. Antro y curvatura menor 2. Cuerpo 3. Fondo y unión cardioesofágica ## HISTOPATOLOGÍA ## 1. ADENOCARCINOMA: 90% a. Papilar, tubular, mucinoso, adenoescamoso, escamoso, células pequeñas, indiferenciado, células en anillo de sello (si se va a Ovario - Tumor de Krukenberg) 2. Linfoma: 6-8 % 3. Leiomiosarcoma: 1-3 %  ## DISEMINACIÓN - Directa: Por vecindad contigua. - Linfática: N1 - N2 en localización del estómago - Hematógena: Drenaeje venoso del estómago - SISTEMA PORTA - AFECTADO HÍGADO - Transcelómica: las células tumorales alcnazan la serosa peritoneal, se desprenden y se implantan en otras áreas del peritoneo. ## Enfermedad diseminada: - Ganglio de Virchow, supracalvicular izquierdo. - Acantosis Nigricans (Síndrome Paraneoplásico de Ca Gástrico avanzado). - Nódulo de la hermana Maria Jose en ombligo. # DIAGNÓSTICO TEMPRANO 1. Etapas tempranas - ASINTOMÁTICO. 2. Etapas Avanzadas - Sociedad temprana, náusea, vómitos, sangrado y anemia. | Datos de dispepsia no complicada y tx que no mejora a los 6 | | :-- | | meses | | Con o sin dispepsia y cualquier dato de alarma (disfagia, pérdida | | de peso, anorexia, vomito recurrente, sangrado digestivo | | >55 años y dispepsia no complicada | ## 1ra elección - ENDOSCOPÍA GASTROINTESTINAL ALTA CON TOMA DE BIOPSIA EXPLORACIÓN FÍSICA Se debe buscar intencionadamente la afección ganglionar: 1. TUMORACIÓN ABDOMINAL PALPABLE 2. Dolor en epigastrio 3. Ascitis 4. Implantes en el fondo de saco (mujeres) - Ganglio de Subclavicular Izq - Virchow - Nódulo umbilical - Hermana María José - Ganglio Axilar Izquierdo - IRLANDÉS ## TRATAMIENTO ## MUCOSECTOMÍA Se puede realizar endoscopicamente - Indicado en Estadios Tis o T1A ## CIRUGÍA Indicada en adenocarcinoma - objetivo resección completa con marganes adecuados (RO) ## QUIMIOTERAPIA Debe empleaarse en cáncer gástrico T2 a T4 con o sin ganglios positivos que se trataron de manera inicial con cirugía. Medicamentos: FLUOROURACILO + LEUCOVORIN (Cisplatino) Sobreexpresión de Her2 nue y enfermedad avanzada - agregar HERCEPTIN al esquema. - Preoperatoria: en adenocarcinoma con Estadio mayor a T2 considerado resecable - Paliativa: En pacientes con ECOG menor a 2 y los que tiene ECOG mayor a 3 solamente cuidados de soporte - Triple Quimioterapia - en pacientes con etapa avanzada y estado funcional 0 o 1 . - Epirrubicina o Docataxel + Cisplatino + Fluorouracilo. # ESTADIFICACIÓN - Tomografía axial computada (Doble contraste oral-IV) - Estudio de elección - USG Transendoscópico - PET - Laparoscopía (se evitaría un 38% de laparotomías innecesarias) ## TUMOR PRIMARIO (T) | TX | No puede determinarse tumor primario | | :--: | :-- | | T0 | No hay evidencia de tumor primario | | Tis | Carcinoma in situ: tumor intraepitelial sin invasión a la lamina propia | | T1 | El tumor invade lámina propia o submucosa | | T2 | El tumor invade muscular propia o subserosa | | T2a | El tumor invade muscular propia | | T2b | El tumor invade subseorsa | | T3 | El tumor penetra serosa (peritoneo visceral) sin invasión de adyacentes | | T4 | Tumor invade estructuras adyacentes (bazo, colon, hígado, diafrgma, páncreas, etc). | ## NÓDIULOS LINFÁTICOS REGIONALES (N) | NX | No pueden determinarse ganglios regionales | | :-- | :-- | | N0 | No hay metástasis linfáticas regionales | | N1 | Metástasis a 1-6 ganglios linfáticos regionales | | N2 | Metástasis a 7-15 ganglios linfáticos regionales | | N3 | Metástasis a +15 ganglios linfáticos regionales | ## METÁSTASIS A DISTANCIA (M) | MX | No pueden determinarse metástasis a distancia | | :-- | :-- | | M0 | No hay metástasis a distancia | | M1 | Metástasis a distancia | ## GRADO HISTOLÓGICO (G) GX No puede determinarse el grado | G1 | Bien diferenciado | | :-- | :-- | | G2 | Moderadamente diferenciado | | G3 | Poco diferenciado | | G4 | Indiferenciado | | E | | | :-- | :-- | | N | | | A | | | S | | | C | | | N | | | A | | | R | | | M | | # Algoritmo No 1: Abordaje Diagnóstico  # GNCOLOGÍA # Algoritmo No 2: Estadificación  [^0] [^0]: TAC = Tomografía axial computada USE = Ultrasonido endoscópico USG = Ultrasonido # Algoritmo No 3: Decisión de Manejo  # Algoritmo No 4: Tratamiento en Enfermedad Resecable  (c) Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados - # GNCOLOGÍA
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