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Editar documento: 4. Cáncer Colo Rectal
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# CÁNCER COLORRECTAL ## DEFINICIÓN El cáncer colorrectal (CCR) o adenocarcinoma colorrectal es un tumor **maligno** que se origina dentro de las paredes del intestino **grueso**. Incluye los segmentos: ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, sigmoides y recto. El grupo de CCR **NO** incluye los tumores en los tejidos del ano o del intestino delgado. Los **adenomas** son tumores **benignos** epiteliales que se consideran lesiones **precancerosas**; pueden tener diferentes grados de **displasia** o diferentes características **histológicas**: tubular, tubulovellosos, asociadas con el aumento de potencial de **malignidad**.  La división la marca el ángulo esplénico. ## EPIDEMIOLOGÍA - **Mutaciones genéticas** involucradas: **MLH1** y **MSH2**. - El CCR es más frecuente en **FAMILIARES DE PRIMER GRADO** con antecedentes. Existen dos **Síndromes Genéticos** que predisponen: 1. **Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF)** - riesgo 60-90 % a. **Síndrome de Gardner**: Cáncer de Colon + Cáncer Papilar de Tiroides b. **Síndrome de Turcot**: Cáncer de Colon + Tumores Malignos del SNC. 2. **Cáncer Colorrectal Hereditario NO Asociado a Poliposis (CCHNP)** - Síndrome de Lynch ## CLASIFICACIÓN DEL RIESGO ## RIESGO BAJO - > 50 años (en personas de raza negra > 45 años) - Sin historia personal de pólipos o CCR - Sin historia personal de EII - Sin historia familiar de CCR: - Familiar de 1^{\text{a}} grado diagnosticado antes de los 60 años - Dos familiares de 1^{\text{a}} grado diagnosticados a cualquier edad - Sin historia familiar de Pólipos Adenomatosos: - Familiar de 1^{\text{a}} grado diagnosticado antes de los 60 años ## RIESGO INTERMEDIO - Pólipos de colon adenomatosos y hamartomatosos - EII con 10 o más años de evolución ## RIESGO ALTO - Familiar de 1^{\text{a}} grado con **Cáncer Hereditario Colorrectal** - Historia familiar relacionada con **CCHNP** - Cánceres extracolónicos asociados: endometrio, ovario, gástrico, intestino delgado # CLASIFICACIÓN 1. Esporádico 2. Hereditario Polipoide 3. Hereditario No Polipoide (Lynch I y II) ## CÁNCER COLORRECTAL NO POLIPOIDE HEREDITARIO ## Síndrome de Lynch II 1. Autosómico dominante 2. Inicio temprano (media 46 años) 3. Múltiple (sincrónico o metacrónico) 4. Más común en colon proximal (antes del ángulo esplénico) 5. Inestabilidad microsatelital 90 % ## Riesgo de Síndrome de Lynch II - con estos criterios. Amsterdam I y II - Tres familiares con cáncer de colon o cánceres asociados a **CCHNP**; uno de ellos debe ser pariente en primer grado de los otros dos - Dos generaciones sucesivas afectadas - Al menos un caso diagnosticado antes de los 50 años Criterios de Bethesda - Persona con dos tipos de cáncer asociados a **CCHNP** - Una persona con cáncer de colon y un pariente en primer grado con cáncer de colon y/o cánceres asociados a **CCHNP** (<44 años) y/o adenomas (<40 años) - Persona con cáncer de colon o endometrio antes de los 45 años - Persona con cáncer de colon en lado derecho que presente bajo grado de diferenciación antes de los 45 años # TAMIZAJE La detección **oportuna** plantea estrategias para la **población asintomática** con un **riesgo promedio** de **CCR**. Se considera que estas pruebas pueden incrementar el número de **falsos positivos** con el consecuente impacto en la calidad de vida y la necesidad de realizar estudios **invasivos**. ## BÚSQUEDA DE SANGRE OCULTA EN HECES BASADA EN GUAYACO Es el estudio de **ESCRUTINIO** EN **POBLACIÓN DE RIESGO BAJO** al no ser **invasiva**. **Accesible**. - Realizar **anualmente** a partir de 50 años y realizar **colonoscopia** en caso de resultado positivo. - Si se toman dos muestras diferentes se aumenta la sensibilidad. - Estudios han demostrado que la prueba puede reducir la **mortalidad** por **CCR** en 15-33 %. - **NO** es efectiva en la detección de pólipos **precancerosos** y en menores de 1 cm. Previo al examen: Evitar **AINES**, **ASA**, Carne Roja, **Vitamina C**. ## BÚSQUEDA DE SANGRE OCULTA EN HECES CON INMUNOHISTOQUÍMICA Detecta **CCR** y pólipos que sangran periódicamente. Esta prueba detecta **sangre oculta en heces** utilizando uno o más **anticuerpos monoclonales**. Ventajas: disponible en el entorno clínico, **no implica riesgo**, no produce **falsos negativos** por **Vitamina C**, **no requiere restricción en la dieta** (como en el guayaco). Desventajas: Requiere **adhesión** para realizarse anualmente. Si es positivo - **Colonoscopia**. ## COLONOSCOPIA - **Riesgo Intermedio** - cada 5 años - **Riesgo Alto** - cada 2 años (a partir de los 18 años de edad). # CLÍNICA - Dolor abdominal - Cambio de hábitos intestinales - Pérdida de peso - Sangrado rectal: Rectorragia, hematoquezia o melena - **Anemia microcítica hipocrómica** (sin etiología aparente) ## PÓLIPOS Y CÁNCER ## PÓLIPOS NEOPLÁSICOS (ADENOMATOSOS) - Adenomas tubulares (5 % se **malignizan**) - el más frecuente - Adenomas tubulovellosos (20-25 % se **malignizan**) - **ADENOMAS VELLOSOS** (35-40 % se **malignizan**) - Los más malignos ## PÓLIPOS NEOPLÁSICOS NO EPITELIALES - Leiomioma, lipoma, neurofibroma, hemangioma ## PÓLIPOS NO NEOPLÁSICOS - **Hamartomatosos** (**Sx Cowden**, **Sx Peutz-Jeghers**) - Inflamatorio - Hiperplásicos - Mucosos  Pólipo plano o invertido. Carcinoma de novo.  # DIAGNÓSTICO ## **GOLD STANDARD**: **COLONOSCOPÍA** + **TOMA DE BIOPSIA** PARA **HISTOPATOLOGÍA** - Este estudio es **invasivo** y permite **visualizar** en forma directa toda la extensión del colon. - Existe un **riesgo de perforación** de 2/1.000. Indicada en: - **Riesgo Bajo** con prueba de sangre oculta en heces **positiva** - realizar cada 10 años. - **Riesgo Intermedio** y **Alto**, independientemente del resultado de sangre oculta en heces - intervalo dependiendo de cada caso. ## **SIGMOIDOSCOPÍA FLEXIBLE** - Detecta el **CCR** y los pólipos **adenomatosos** al nivel de la inserción del endoscopio. - Es un estudio **invasivo** que permite la **toma de biopsia** o **polipectomía**. - No requiere **sedación** y el riesgo de perforación es **menor**. - Limitante - **EXAMINA SOLAMENTE COLON IZQUIERDO**. Indicado en: Pacientes con Lesiones sospechosas en **Colon Izquierdo** sin factibilidad de realizar **Colonoscopía**. ## **COLON POR ENEMA DOBLE CONTRASTE** Se sugiere en **Riesgo Bajo** con sangre oculta en heces **positiva** en los cuales no se pueda realizar los dos estudios previamente **mencionados**. **Riesgo Intermedio** y **Alto** asintomáticos que no se puedan realizar los previos. - **IMAGEN CLÁSICA EN "CORAZÓN DE MANZANA"**. ## **COLONOSCOPÍA VIRTUAL** Detecta pólipos **adenomatosos** y **CCR** con una **mínima invasión** de todo el colon  y similar precisión a la **Colonoscopía**. Indicado en: - Después de un examen **incompleto** o **colonoscopía diagnóstica** - Pacientes que no pueden suspender **anticoagulación** - **Rechazo** de **colonoscopía** - **Falta de disponibilidad** **SEGUIMIENTO DE INDIVIDUOS ASINTOMÁTICOS**: | Colonoscopía | Cada 10 años | | :---------------------- | :-- | | Sigmoidoscopía flexible | Cada 5 años | | Colon por enema doble | Cada 5 años | | Colonoscopía Virtual | Cada 10 años | **Antígeno Carcinoembrionario**: Solicitar antes de Qx para posterior darle seguimiento. # TRATAMIENTO Los principios del tratamiento utilizan **resección quirúrgica** y **quimioterapia coadyuvante** para la **enfermedad residual**. ## REFERENCIA Se enviará de la consulta familiar a segundo nivel (MI o Gastroenterología) si presenta lo siguiente: 1. Dolor abdominal, cambio de hábito intestinal y pérdida de peso 2. Edad menor de 40 años con **AHF de Cáncer de Colon** 3. Edad mayor de 50 años 4. **AHF de primera línea con Cáncer de Colon** 5. **Anemia Microcítica e hipocrómica** sin causa aparente ## Algoritmo para el escrutinio y diagnóstico del **Cáncer Colorrectal** de acuerdo a su riesgo  # Vigilancia de PÓLIPOS COLÓNICOS - No **pólipos** - Cada 10 años - **Pólipos hiperplásicos** <10 mm - Cada 10 años - 1-2 **adenomas** <10 mm - Cada 5-10 años - 3-10 **adenomas** - Cada 3 años - >10 **adenomas** - Cada <3 años - **Adenoma** >1 cm - Cada 3 años - **Adenoma velloso** - Cada 3 años - **Adenoma** con **displasia de alto grado** - Cada 3 años
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# CÁNCER DE COLON-RECTO ## DEFINICIÓN El cáncer colo-rectal (CCR)o adenocarcinoma colo-rectal es un tumor maligno que se origina dentro de las paredes del intestino grueso, incluye los segmentos: ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, sigmoides y recto. El grupo de CCR NO incluye los tumores en los tejidos del ano o del intestino delgado. Los adenomas son tumores benignos epiteliales que se consideran lesiones precancerosas; pueden tener diferentes grados de displasia o diferentes características histológicas: tubular, túbulo-vellosas, asociadas con el aumento de potencial malignidad.  La división la marca el ángulo esplénico ## EPIDEMIOLOGÍA - Mutaciones genéticas involucradas: MLH 1 y MSH 2 - El CCR es más frecuente en FAMILIARES DE PRIMER GRADO con antecedentes. Existen dos Síndromes Genéticos que predisponene: 1. Poliposis Adenopatosa Familiar (PAF) - riesgo 60-90 % a. SíNDROME DE GARNER: Ca Colon + Ca Papilar Tiroides b. SíNDROME DE TURCOT: Ca Colon + Tumores Malignos del SNC. 2. Cáncer Colo-Rectal Hereditario NO Asociado a Poliposis (CCHNP) - Síndrome de Lynch ## CLASIFICACIÓN DEL RIESGO ## RIESGO BAJO - +50 años (negros +45 años) - Sin historia personal de pólipos o CCR - Sin historia personal de Ell - Sin historia familiar de CCR: - Familiar 1^{\text {a }} grado con Dx antes 60 años - Dos familiares 1^{\text {a }} grado Dx a cualquier edad - Sin historia familiar de Pólipos Adenomatosos: - Familiar de 1a grado dx antes de 60 años ## RIESGO INTERMEDIO - Pólipos de colon adenomatosos y hamartomatosos - Ell con 10 o más años de evolución ## RIESGO ALTO - Familiar 1a grado con Cáncer Hereditario Colo Rectal - Historia familiar relacionada a CCHNP - Cáncer extra colónico asociado: endometrio, ovario, gástrico, intestino delgado # CLASIFICACIÓN 1. Esporádico 2. Hereditario Polipoide 3. Hereditario No Polipoide (Lynch I y II) ## CÁNCER COLORECTAL NO POLIPODIE HEREDITARIO ## Síndrome de Lynch II 1. Autosómico dominante 2. Inicio temprano (media 46 años) 3. Múltiple (sincrónico o metacrónico) 4. Más común en colon proximal (antes de ángulo esplénico) 5. Inestabilidad microsatelital 90 % ## Riesgo de Sx Lynch II - con estos criterios. Amsterdam I y II - Tres familiares con cáncer de colon o cánceres asociados a CCHNP, uno de ellos debe ser pariente en primer grado de los otros dos - Dos generaciones sucesivas afectadas - Al menos un caso diagnosticado antes de los 50 años Criterios de Bethesda - Persona con 2 tipos de cáncer asociados a CCHNP - Una persona con cáncer de colon y un pariente en primer grado con cáncer de colon y/o cánceres asociados a CCHNP ( <44 años) y/o adenomas ( <40 años) - Persona con cáncer de colon o endometrio antes de los 45 años - Persona con cáncer de colon en lado derecho que presenten bajo grado de diferenciación antes de los 45 años # TAMIZAJE La detección oportuna plantea estrategias para la población asintomática con un riesgo promedio de CCR. Se considera que estas pruebas pueden incrementar el número de falsos positivos con el consecuente impacto en la calidad de vida y la necesidad de realizar estudios invasivos. ## BÚSQUEDA DE SANGRE OCULTA EN HECES BASADAS EN GUACAYO Es el estudio de ESCRUTINIO EN POBLACIÓN DE RIESGO BAJO al no ser invasiva. Accesible. - Realizar anualmente a partir de 50 años y realizar colonoscopia en caso de resultado positivo. - Si se toman dos muestras diferentes se aumenta la sensibilidad. - Estudios han demostrado que la prueba de puede reducir la mortalidad por CCR en 15-33 %. - NO es efectiva en detección de pólipos precancerosos y en menores de 1 cm . Previo al examen: Evitar AINES, ASA, Carne Roja, Viamina C. ## BÚSQUEDA DE SANGRE OCULTA EN HECES CON INMUNOHISTOQUÍMICA Detecta CCR y pólipos que sangran periódicamente. Esta prueba detecta sangre oculta en heces utilizando uno o más anticuerpos monoclonales. Ventajas: disponible en entorno clínico, no implica riesgo, no produce falsos negativos por Vitamina C, no requiere restricción en la dieta (como en el guayaco). Desventajas: Requiere adhesión para realizarse anualmente. Si es positivo - Colonoscopia. ## COLONOSCOPIA - Riesgo intermedio - cada 5 años - Riesgo alto - cada 2 años (a partir de los 18 años de edad). # CLINICA - Dolor abdominal - Cambio de hábitos intestinales - Pérdida de peso - Sangrado rectal: Rectorragia, hematoquezia o melena - Anemia microcítica hipocrómica (sin etiología aparente) ## POLIPOS Y CA ## PÓLIPOS NEOPLÁSICOS (ADENOMATOSOS) - Adenomas tubulares ( 5 % se malginizan) - el más frecuente - Adenomas tubulovellosos (20-25% se malignizan) - ADENOMAS VELLOSOS (35-40% se malignizan) - Los más malignos ## PÓLIPOS NEOPLÁSICOS NO EPITELIALES - Leiomioma, lipoma, neurofibroma, hemangioma ## PÓLIPOS NO NEOPLÁSICOS - Heamartomatosos (Sx Cowden, Sx Peutz-Jeghers) - Inflamatorio - Hiperplásica - Mucoso  Pólipo plano o invertido Carcinoma de novo  # DIAGNÓSTICO ## GOLD STANDARD: COLONOSCOPÍA + TOMA DE BIOPSIA PARA HISTOPATOLOGÍA - Este estudio es invasivo y permite visualizar en forma directa toda la extensión del colon. - Existe un riesgo de perforación de 2/1,000 Indicada en : - Riesgo Bajo con prueba de sangre oculta en heces postiva - realizar cada 10 años. - Riesgo Intermedio y Alto, independientemente de resultado de sangre oculta en heces - intervalo dependiendo de cada caso. ## SIGNMOIDOSCOPÍA FLEXIBLE - Detecta el CCR y los pólipos adenomatosos al nivel de inserción del endoscopio - Es un estudio invasivo que permite la toma de biopsia o polipectomía. - No requiere sedación y el riesgo de perforación es menor. - Limitante - EXAMINA SOLAMENTE COLON IZQUIERDO. Indicado en: Pacientes con Lesiones sospechosas en Colon Izquierdo sin factibilidad de realizar Colonoscopía ## COLON POR ENEMA DOBLE CONTRASTE Se sugiere en riesgo bajo con sangre oculta en heces positiva en los cuales no se pueda realizar los dos estudios previamente mencioados. Riesgo intermedio y alto asintomáticos que no se puedan realizar los previos. - IMAGEN CLÁSICA EN "CORAZÓN DE MANZANA" ## COLONOSCOPÍA VIRTUAL Detecta pólipos adenomatosos y CCR con una mínima invasión de todo el colon  y similar precisión a la Colonoscopía. Indicado en: - Después de un examen incompleto o colonoscopía diagnóstica - Pacientes que no pueden suspender anticoagulación - Rechazo de colonoscopía - Falta de disponibilidad SEGUIMIENTO DE INIDIVIDUOS ASINTOMÁTICOS: | Colonoscopía | Cada 10 años | | :-- | :-- | | Sigmoidoscopía flexible | Cada 5 años | | Colon por enema doble | Cada 5 años | | Colonoscopía Virtual | Cada 10 años | Antígeno Carcinoembrionario: Solicitar antes de Qx para posterior darle seguimiento con el. # TRATAMIENTO Los principios de tratamiento utilizan resección quirúrgica y quimioterapia coadyuvante para enfermedad residual. ## REFERENCIA Se enviará de la consulta familiar a segundo nivel (MI o Gastroenterología) si presenta lo siguiente: 1. Dolor abdominal, cambio de hábito intestinal y pérdida de peso 2. Edad menor de 40 años con AHF de Cáncer de Colon 3. Edad mayor de 50 años 4. AHF de primera línea con Ca de Colon 5. Anemia Microcítica e hipocrómica sin causa aparente ## Algortimo para el escrutinio y diagnóstico del Cáncer Colorectal de acuerdo a su riesgo  # PÓLIPOS COLÓNICOS vigilancia - No pólipos - Pólipos hiperplásicos <10 mm - 1-2 adenomas <10 mm - 3-10 adenomas - >10 adenomas - Adenoma >1 ~cm - Adenoma vellosos - Adenoma con displasia alto grado Cada 10 años Cada 10 años Cada 5-10 años Cada 3 años Cada <3 años Cada 3 años Cada 3 años Cada 3 años Cada 3 años
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