Editar documento - 2. Depresión

Editar documento: 2. Depresión

Título

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# DEPRESIÓN

## DEFINICIÓN

La depresión es una alteración patológica del estado de ánimo con descenso del humor en el que predominan los **SÍNTOMAS AFECTIVOS** (sentimientos de dolor profundo, culpa, soledad, tristeza, decaimiento, irritabilidad, desesperanza, sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida), además, en mayor o menor grado están presentes:

- **SÍNTOMAS COGNITIVOS** (baja atención, concentración, memoria, pensamientos de muerte o ideación suicida)
- **SÍNTOMAS VOLITIVOS** (apatía, anhedonia, retardo psicomotor, descuido de labores cotidianas)
- **SÍNTOMAS SOMÁTICOS** (cefalea, fatiga, dolores, alteraciones del sueño, somatizaciones, infecciones); por lo que es una afectación global de la vida psíquica.

## EPISODIO DEPRESIVO

El episodio depresivo debe tener por lo menos **DOS SEMANAS** de iniciado con síntomas de desinterés en las cosas y ánimo deprimido. Se agregan cuatro síntomas más que son: cambios de apetito o peso, del sueño, de la actividad psicomotora, falta de energía, sentimientos de infravaloración o culpa, dificultad para concentrarse o tomar decisiones y pensamientos recurrentes de muerte o ideación, planes o intentos suicidas.

Hasta un 20% presentan síntomas **PSICÓTICOS** (congruentes con el ánimo, con angustia) empiezan a edad más tardía, a diferencia de la esquizofrenia, y no tienen antecedentes de **IMPULSIVIDAD** como en el trastorno bipolar.

## TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE

Tiene un curso **CÍCLICO** caracterizado por uno o más episodios depresivos mayores sin historia de episodios maníacos, mixtos o hipomaníacos.

## DISTIMIA

Es un trastorno **CRÓNICO** que dura al menos **2 AÑOS**, que se caracteriza por la presencia de síntomas depresivos que se manifiestan la mayor parte del día y están presentes casi todos los días. Implica una disforia temperamental. En algunos casos puede tener una tendencia innata y en otros adquirida.
- Afecta entre 3-5% de la población general.

# EPIDEMIOLOGÍA

- Es la 4ª causa de discapacidad en el mundo en cuanto a pérdida de años de vida saludable.
- Afecta a 350 millones de personas en el mundo.
- Prevalencia entre 3.3 - 21.4% (En México alrededor de 15%)
- 1º lugar de discapacidad en mujeres
- 9º lugar de discapacidad en hombres

Factores Predisponentes:

- Enfermedades Crónico-Degenerativas (EVC, Alzheimer, Parkinson)
- Diabetes Mellitus
- Trastornos del Sueño
- Dolor Crónico

## Factores de Riesgo:

- Trastornos Cognitivos
- Trastornos Sociales (jubilación, pérdida de empleo)
- Pobreza
- Enfermedades crónicas
- Estado civil
- Estrés crónico
- Exposición a adversidades no resueltas

# DIAGNÓSTICO

Se basan en los criterios de la **CIE-10**.
A. El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas.
B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico.
C. **Síndrome Somático**: comúnmente se considera que los síntomas somáticos tienen un significado clínico especial y en otras clasificaciones se les denomina melancólicos o endogenomorfos:

- Pérdida importante del interés o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras.
- Ausencia de reacciones emocionales que habitualmente había.
- Empeoramiento matutino del humor depresivo.
- Presencia de enlentecimiento psicomotor.
- Pérdida marcada de apetito.
- Pérdida de peso > 5% en el último mes.
- Disminución del interés sexual.

## CRITERIOS DE GRAVEDAD

## A. CRITERIOS GENERALES DE EPISODIO DEPRESIVO:

1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas.

**LEVE**: 2 - 3 síntomas criterio B (mantiene actividades cotidianas)
**MODERADO**: 2 síntomas criterio B y síntomas del C, sumando 6. (dificultad para actividades cotidianas)
**GRAVE**: 3 síntomas del criterio B y síntomas del C, sumando 8 (pensamiento y acción suicida).

## B. PRESENCIA DE AL MENOS DOS DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS:

C. Además debe estar presente uno o más síntomas de la siguiente lista, para que la suma total sea 4:
4. Pérdida de confianza y autoestima y sentimientos de inferioridad.
5. Reproches desproporcionados hacia sí mismo y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada.
6. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio.
7. Quejas o disminución de la capacidad de concentración.
8. Cambios de actividad psicomotriz.
9. Alteraciones del sueño.
10. Cambios de apetito.
11. Puede o no haber síndrome somático.

## DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Demencia
- Delirium
- Enfermedades Metabólicas
- Abuso y Dependencia de Sustancias

# TRATAMIENTO

Debe estar enfocado a:

1. Disminuir los síntomas de depresión.
2. Mejorar y mantener el nivel de funcionamiento social.
3. Mejorar el acercamiento con instituciones.
4. Permitir el acomodo de personas mayores en residencias familiares.
5. Eliminar el riesgo de suicidio.

## DEPRESIÓN LEVE

- No se recomiendan **ANTIDEPRESIVOS** porque el riesgo-beneficio es pobre.
- Promover terapias de grupo e individuales con psicología.

## DEPRESIÓN MODERADA Y GRAVE

**EFECTO MÁXIMO**: a las 6-8 semanas.

## 1ª elección: Antidepresivos ISRS (**SERTRALINA** o Citalopram, se sugiere de inicio).

## **ISRS**: Sertralina, Fluoxetina, Paroxetina, Citalopram, Escitalopram.

- Son los de primera elección.
- En caso de que un fármaco no sea bien tolerado, se debe cambiar por otro del mismo grupo.

**Tricíclicos**: son tan efectivos como los ISRS, pero presentan peor tolerabilidad y mayor número de efectos adversos, lo que causa un abandono prematuro en relación con los ISRS.

## 2ª elección: **TERAPIA ELECTROCONVULSIVA**.

- Alto riesgo suicida (rumiación suicida).
- Depresión refractaria que no responde a fármacos.
- Depresión y estados de agitación psicomotora con riesgo de daños a terceros y destructividad.

Considerar lo siguiente para el tratamiento:

1. Se deben conservar por lo menos 6 semanas a dosis adecuadas antes de valorar su efectividad.
2. El inicio de la mejoría empieza generalmente a partir de la 1ª o 2ª semana de tratamiento; si a las **4-6 SEMANAS** no hay una respuesta significativa, hay un 88% de probabilidad de que no respondan ni a las 8 semanas.
3. En pacientes con episodios depresivos previos, debe mantenerse al menos 12 meses tras la remisión.
4. En pacientes con más de 2 episodios previos, el tratamiento debe mantenerse al menos durante 24 meses tras la remisión.

# REFERENCIA

## De 1er nivel $\rightarrow$ 2º nivel:

- Pobre o nula respuesta a tratamiento posterior a dosis terapéutica y por 6 semanas.
- **ABUSO DE SUSTANCIAS**.
- Comorbilidad con **IDEACIÓN Y/O INTENTO DE SUICIDIO**.

## De 2º $\rightarrow$ 3er nivel:

- **EPISODIO DEPRESIVO GRAVE** con:
- **ALTO RIESGO DE SUICIDIO**.
- **RIESGO DE HETEROAGRESIVIDAD CON Y SIN PSICOSIS**.
- **NECESIDAD DE MANEJO EN AMBIENTE CONTROLADO**.

## **RIESGO DE SUICIDIO**

# DEPRESIÓN PERINATAL

Es un término usado para describir un episodio de depresión mayor durante el embarazo (también referido como el período anteparto o prenatal) o después del nacimiento (también conocido como período posparto o posnatal) o adopción de un bebé.

La **DEPRESIÓN PERINATAL** es más que "**BABY BLUES**" (sentimiento de tristeza).
La **DEPRESIÓN POSTNATAL** se presenta en el embarazo a partir del parto, habitualmente dentro del **PRIMER MES POSTPARTO**.

## EPIDEMIOLOGÍA

- El 80% de las mujeres presentan los "**BABY BLUES**", pero estos deben durar **MENOS DE 2 SEMANAS** y no cumplir con criterios de un trastorno psiquiátrico.
- Ocurre en mujeres **GENÉTICAMENTE PREDISPUESTAS** a la depresión, ante cambios súbitos hormonales.
- Se presenta en 21% de las mujeres, pero buena parte no son diagnosticadas (no presentan síntomas psicóticos).
- El diagnóstico diferencial más importante es el **TRASTORNO BIPOLAR** y se presenta en 20% de las depresiones posparto.
- La comorbilidad más común es la **ANSIEDAD** (80%).
- El antecedente de depresión posparto aumenta el riesgo de depresión en el siguiente embarazo [26% antes, 33% durante y 40% posparto].

## COMPLICACIONES:

- **PSICOSIS PERINATAL** (la más grave).
- **TOC** (Trastorno Obsesivo Compulsivo).
- **TRASTORNO DE PÁNICO**.
- **DEPRESIÓN MAYOR** (la más frecuente).

# TRATAMIENTO

La **DEPRESIÓN POSTPARTO** puede prolongarse y tener un efecto perjudicial sobre la relación entre la madre y el bebé y en el desarrollo cognitivo y emocional del niño. Sin embargo, la respuesta a las intervenciones farmacológicas y psicosociales es buena.

## EMBARAZO

## 1ª: **INICIAR CON TERAPIA NO FARMACOLÓGICA** (Intervención ambiental y psicoterapia).

**EVITAR EN LO POSIBLE EL USO DE ANTIDEPRESIVOS DURANTE LAS PRIMERAS 12 SDG**.

## **CONTRAINDICADOS**

- **PAROXETINA** (Hipertensión Pulmonar del Feto)
- **BENZODIAZEPINAS** (clonazepam)
- **LITIO**
- **CARBAMAZEPINA**
- **ÁCIDO VALPRÓICO**

## 1ª elección: **ISRS - SERTRALINA**.

- Cuando sea necesario, se puede incluir como tratamiento.
- Se prefiere un medicamento a dosis altas que la combinación de más medicamentos.
- Al interrumpirlos se debe hacer gradualmente.

## POSTPARTO

## 1ª elección: **ISRS / ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS**.

- Se pueden iniciar en depresión moderada o severa (precaución con lactancia).
- Una vez iniciados se deben mantener al menos 4-6 semanas.
- Si es primer episodio y sin síntomas psicóticos, mantener dosis completa x 6-9 meses.
- Si es segundo episodio se deben mantener durante 1-2 años.
- Si tiene más de 2 episodios debe mantenerse más de 2 años o de por vida.

## **INHIBIDORES DUALES**: **DULOXETINA** y **MIRTAZAPINA**.

- El tratamiento debe durar 1 año e irse reduciendo gradualmente.

## **ALTERNATIVA TEC**: solo si hay **RIESGO DE COMPLICACIONES**.

# DEPRESIÓN Y LACTANCIA

La lactancia materna tiene **BENEFICIOS** claros tanto para la madre como para el niño y, al tomar la decisión de recomendar la lactancia materna, estos beneficios deben sopesarse frente a los **RIESGOS** para el recién nacido de la exposición a medicamentos durante la lactancia.

La mayoría de los medicamentos se transfieren a través de la leche materna, aunque muchos de ellos se encuentran en niveles muy bajos y probablemente no son clínicamente relevantes para el recién nacido.

La lactancia debe interrumpirse inmediatamente si un lactante desarrolla síntomas anormales probablemente asociados con la exposición al medicamento.

## **CONTRAINDICADOS**

- **DOXEPINA**
- **FLUOXETINA**
- **CITALOPRAM**
- **ESCITALOPRAM**

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# DEPRESIÓN

## DEFINICIÓN

La depresión es una alteración patológica del estado de ánimo con descenso del humor en el que predominan los SÍNTOMAS AFECTIVOS (sentimientos de dolor profundo, culpa, soledad, tristeza, decaimiento, irritabilidad, desesperanza, sensación subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida), además, en mayor o menor grado están presentes:

- SÍNTOMAS COGNITIVOS (baja atención, concentración, memoria, pensamientos de muerte o ideación suicida)
- SÍNTOMAS VOLITIVOS (apatía, anhedonia, retardo psicomotor, descuida de labores cotidianas)
- SÍNTOMAS SOMÁTICOS (cefalea, fatiga, dolores, alteraciones del sueño, somatizaciones, infecciones); por lo que es una afectación global de la vida psíquica.

## EPISODIO DEPRESIVO

El episodio depresivo debe de tener por lo menos DOS SEMANAS de iniciada con síntomas de desinterés en las cosas y ánimo deprimido, se agregan cuatro síntomas más que son: cambios de apetito o pesos, del sueño, de la actividad psicomotora, falta de energía, sentimientos de infravaloración o culpa, dificultad para concentrarse o tomar decisiones y pensamiento recurrentes de muerte o ideación, planes o intentos suicidas.

Hasta un 20% presentan síntomas PSICÓTICOS (congruentes con el ánimo, con angustia) empiezan a edad más tardía a diferencia de la esquizofrenia y no tienen antecedentes de impuslividad como en el trastorno bipolar.

## TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE

Tiene un curso CíCLICO caracterizado por uno o más episodios depresivos mayores sin historia de episodios maníacos, mixto o hipomaníacos.

## DISTIMIA

Es una trastorno CRÓNICO que dura al menos 2 AÑOS, que se caracteriza por la presencia de síntomas depresivos que se manifiesta la mayor parte del día y está presenta casi todo los días. Implica una disforia temperamental. En algunos casos puede tener una tendencia innata y en otros adquirida.
- Afecta entre 3-5 % de la población general.

# EPIDEMIOLOGÍA

- Es la 4^{\text {a }} causa de discapacidad en el mundo en cuanto a pérdida de años de vida saludable.
- Afecta a 350 millones de personas en el mundo
- Prevalencia entre 3.3 - 21.4% (En México alrededor de 15%)
\Rightarrow 1^{10} lugar de discapacidad de mujeres
\Rightarrow 9^{\circ} lugar de discapacidad de hobres

Factores Predisponentes:

- Enfermedades Crónico-Degenerativas (EVC, Alzheimer, Parkinson)
- Diabetes Mellitus
- Trastornos del Sueño
- Dolor Crónico

## Factores de Riesgo:

- Trastornos Cognitivos
- Trastornos Sociales (jubilación, pérdida de empleo)
- Pobreza
- Enfermedades crónicas
- Estado civil
- Estés crónico
- Exposición a adversidades no resueltas

# DIAGNÓSTICO

Se basan en los criterios del CIE-10
A. El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas.
B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico.
C. Síndrome Somático: comunmente se considera que los síntomas somáticos tienen un significado clínico especial y en otras clasificaciones se les denomina melancóólicos o endógenomorfos:

- Pérdida importante del interes o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras
- Ausencia de reacciones emocionales que habitualmente había
- Empeoramiento matutino del humor depresivo
- Preencia de enlentecimiento motor
- Pérdida marcada de apetito
- Pérdida de peso 5% en último mes
- Disminución de interés sexual

## CRITERIOS DE GRAVEDAD

## A. CRITERIOS GENERALES DE EPISODIO DEPRESVIO:

1. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas

LEVE: 2 - 3 síntomas criterio B (mantiene actividades cotidianas) MODERADO: 2 síntomas criterio B y síntomas del C, sumando 6. (dificultad actividades cotidianas) GRAVE: 3 síntomas del criterio B y síntomas del C, sumando 8 (pensamiento y acción suicida)

## B. PRESENCIA DE AL MENOS DOS DE LOS SIGUIENTE SÍNTOMAS:

1. Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte del día y casi todos los días, que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante DOS semanas.
2. Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras
3. Falta de vitalidad o aumento de fatigabilidad
C. Además debe estar presente uno o más síntomas de la siguiente lista, para que la suma total sea 4:
4. Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad
5. Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada.
6. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio
7. Quejas o disminución de capacidad de concentrarse
8. Cambios de actividad psicomotriz
9. Alteraciones del sueño
10. Cambios de apetiti
11. Puede o no haber síndrome somático

## DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Demencia
- Delirium
- Enfermedades Metabólicas
- Abuso y Dependencia de Sustancia

# TRATAMIENTO

Debe estar enfocado a:

1. Disminuir los síntomas de depresión
2. Mejorar y mantener el nivle de funcionamiento social
3. Mejorar el acercamiento con instituciones
4. Permitir el acomod de personas mayores en residencias familiares
5. Eliminar el riesgo de suicidio

## DEPRESIÓN LEVE

- No se recomiendan antidepresivos porque el riesgo-beneficio es pobre
- Promover terapias de grupo e individuales con psicología

## DEPRESIÓN MODERADA Y GRAVE

EFECTO MAXIMO : a las 6-8 semanas

## 1ra elección: Antidepresivos ISRS (SERTRALINA o Citalopram, se sugiere de inicio)

## ISRSS: Sertralina, Fluoxetina, Paroetina, Citalopram, Esctialopram.

- Son los de primera elección
- En caso de que un fármaco no sea bien tolerado, de debe cambiar por otro del mismo grupo.

Tricíclicos: son tan efectivos como los ISRS, pero presentan peor tolerabilidad y mayor número de efectos adversos, lo que causa un abandono prematuro en relación con los ISRS.

## 2da elección: Terapia Electroconvulsiva

- Alto riesgo suicida (rumiación suicida)
- Depresión refractaria que no responde a fármacos
- Depresión y estados de agitación psicomotora con riesgo de daños a terceros y destructividad.

Considerar lo siguiente para el tratamiento:

1. Se deben conservar por lo menos 6 semanas a dosis adecuadas antes de valorar su efectividad.
2. El inicio de la mejoría empieza generalmente a partir de la 10 o 2 o 2 a a de tratamiento, si a la semana 4 - 6 semanas habrá un 88 % de probabilidad de que no respondan ni a las 8 semanas.
3. En pacientes con episodios depresivos previos, debe mantenerse al menos 12 meses tras la remisión
4. En pacientes con más de 2 episodios previos, el tratamiento debe mantenerse al menos durante 24 meses tras la remisión.

# REFERENCIA

## De 10 nivel \rightarrow 2 nivel:

- Pobre o nula respuesta a tratamiento posterior a dosis terapéutica y por 6 semanas.
- Abuso de sustancias
- Comorbilidad con Ideación y/o intento de suicidio

## De 2^{\circ} \rightarrow 3^{\circ} nivel:

- Episodio depresvio grave con:
- Alto riesgo de suicidio
- Riesgo de Heteroagresividad con y sin psicosis
- Necesidad de manejo en ambiente controlado.

## RIESGO DE SUICIDIO

# DEPRESIÓN PERINATAL

La depresión perinatal es más que "baby blues" (sentimiento de tristeza).
La Depresión POSTNATAL se presenta en el embarazo a partir del parto, habitualmente dentro del PRIMER MES POSTPARTO.

## EPIDEMIOLOGÍA

- El 80% de las mujeres presentan los "baby blues" pero estos deben durar MENOS DE 2 SEMANAS y no cumplir con criterios de un trastorno psiquiátrico.
- Ocurre en mujeres GENÉTICAMENTE PREDISUPUESTAS a la depresión, ante cambios súbitos hormonales
- Se presenta en 21 % de las mujeres, pero buena parte no son diagnosticadas (no presentan síntomas psicóticos)
- El diagnóstico diferencial más importante es el trastorno bipolar y se presenta en 20% de las depresiones posparto.
- La comorbilidad más común es la ANSIEDAD (80%)
- Al antecedente de depresión posparto aumenta riesgo de depresión en el siguiente embarazo [26% antes, 33 % durante y 40 % posparto]

## COMPLICACIONES:

- Psicosis perinatal (la más grave)
- TOC
- Trastorno del pánico
- Depresión Mayor (la más frecuente)

# TRATAMIENTO

La depresión posparto puede prolongarse y tener un efecto perjudicial sobre la relación entre la madre y el bebé y en el desarrollo cognitivo y emocional del niño. Sin embargo, la respuesta a las intervenciones farmacológicas y psicosociales es buena.

## EMBARAZO

## 1rae: INICIAR CON TERAPIA NO FARMACOLÓGICA (Intervención ambiental y psicoterapia)

Evitar en lo posible el uso de antidepresivos durante las primeras 12 SDG

## CONTRAINDICADOS

Paroxetina (Hipertensión Pulmonar del Feto)
Benzodiazepinas (clonazepam)
Litio
Carbamazepina
ÁCIDO VALPRÓICO

## 1ra elección: ISRS - SERTRALINA

- Cuando sea necesario, se puede incluir como tratamiento.
- Se prefiere un medicamento a dosis altas que la combinación de más medicamentos.
- Al interrumpirlos se debe hacer gradualmente

## POSTPARTO

## 1rae: ISRS / ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

- Se pueden iniciar en depresión moderada o severa (precaución con lactancia)
- Una vez iniciados se debn mantener a menos 4-6 semanas.
- Si es primer episodio y sin síntomas psicóticos, mantener dosis comleta x 6-9 meses.
- Si es segundo episodio se deben mantener \times 1-2 años
- Si tiene más de 2 episodios debe mantenerse más de 2 años o de por vida.

## INHIBIDORES DUALES - Duloxetina y Amirtazapina

- El tratamiento debe durar 1 año e irse reduciendo gradualmente.

## ALTERNATIVA TEC: solo si hay riesgo de complicaciones.

# DEPRESIÓN Y LACTANCIA

La lactancia materna tiene beneficios claros tanto para la madre como para el niño y, al tomar la decisión de recomendar la lactancia materna, estos beneficios deben sopesarse frente a los riesgos para el recién nacido de la exposición a medicamentos durante la lactancia.

La lactancia debe interrumpirse inmediatamente si un lactante desarrolla síntomas anormales probablemente asociados con la exposición al medicamento

## CONTRAINDICADOS

Doxepina
Fluoxetina
Citalopram
Escitalopram

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