Editar documento - 4. Trastorno Afectivo Bipolar

Editar documento: 4. Trastorno Afectivo Bipolar

Título

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# TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR

## DEFINICIÓN

Es un trastorno afectivo caracterizado por la presencia de episodios reiterados (al menos dos) en los que el estado de ánimo y el nivel de actividad del enfermo están profundamente alterados, de forma tal que la alteración en ocasiones consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía) y, en otras, en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y actividad (depresión), con presentaciones variables en intensidad y duración de los episodios.

## EPIDEMIOLOGÍA

- Ocupa el sexto lugar en discapacidad a nivel mundial entre los 15 y 44 años de edad.
- Prevalencia de 1-2 % → trastorno subdiagnosticado y subtratado.
- El 70% son mal diagnosticados y tardan 8 años en recibir el diagnóstico correcto.
- Durante toda la vida, tendrán un promedio de 8-10 episodios.
- Hombres: Episodios maníacos; Mujeres: Ciclotimia.

## LOS FACTORES DE RIESGO

- **ANTECEDENTES FAMILIARES** (\times 10 veces más frecuente que en sujetos sin el antecedente)

## COMORBILIDADES

![Imagen img-0.jpeg](https://bibliotecastorages.diosdoctor.com/3c1ef411-983d-408c-b3e4-1f091454999c.jpg)

1. Trastorno de Ansiedad 71% (\times 35 veces más riesgo que la población general).
2. Trastorno por abuso de sustancias 49%.
3. Trastorno obsesivo compulsivo 21%.
4. Trastornos de pánico 21%.
5. Fobia social 16-47%.
6. Trastorno de control de impulsos 13%.
7. Trastorno de la conducta alimentaria 10%.

**COMORBILIDAD NO PSIQUIÁTRICA**: Migraña.

# ETIOLOGÍA

Anormalidades neuroendocrinas y neuroanatómicas en:

- Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.
- Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides.
- Sistema Límbico, amígdala y núcleos basales.
- Conexión cerebelo-región límbica y paralímbica.
- Alteración de la corteza ventral frontal izquierda, prefrontal, estriado y frontal.
- Abuso de sustancias: Metolprolol relacionado con depresión. Cocaína relacionada con manía.

Concordancia en gemelos monocigotos 80%; dicigotos 20%.

Vías dopaminérgicas.
Vías serotoninérgicas.

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# CLÍNICA

## PRÓDROMOS

- Rasgos de distimia, ciclotimia o hipertimia (irritabilidad e impulsividad).
- Labilidad emocional.
- Ansiedad.
- Quejas somáticas.
- Problemas escolares.

## TRASTORNO BIPOLAR TIPO 1

- Presencia de **MANÍA** (1 semana).
- Estado de ánimo elevado, expansivo o irritable.
- Aumento anormal de la energía y la autoestima.
- Disminución en la necesidad del sueño.
- Taquipsiquia, taquilalia y atención dispersa.
- Hipersexualidad e involucramiento en actividades de alto riesgo.

## SÍNTOMAS

1) Síntomas psicóticos.
2) Alteración cognitiva.
3) Ideación y planificación suicida (15% lo logran).
4) Cuadros de pseudodemencia del adulto mayor.
5) Funcionamiento psicótico acorde o no con el estado afectivo.

## DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Trastornos depresivos; Esquizofrenia.
- Trastorno limítrofe; Narcisista.
- Uso de sustancias.
- Enfermedades médicas.

## TRASTORNO BIPOLAR TIPO 2

- Depresión recurrente + Hipomanía.
- Conflictos financieros, conyugales, legales.
- Mayor depresión y menos episodios hipomaníacos.

**HIPOMANÍA**: necesidad de sueño reducida por al menos 4 días, junto con un estado de ánimo elevado, irritable o de exceso de energía.

## COMPLICACIONES

**SUICIDIO**: es la más frecuente; la mitad de los diagnosticados intentan suicidarse; 10% de los Tipo I lo logran.
Deterioro psicosocial: el 60% de los diagnosticados con Tipo I experimentan dificultades interpersonales.

![Imagen img-2.jpeg](https://bibliotecastorages.diosdoctor.com/8d05f0df-74c5-4d6c-8f7b-ea7c56b3663e.jpg)

- Tipo I: Episodios depresivos graves con episodios maníacos graves.
- Tipo II: Episodios depresivos que se alternan con episodios de hipomanía.
- Tipo Cíclador Rápido: presentan 4 o más ciclos al año de depresión y/o hipomanía o manía.

![Imagen img-3.jpeg](https://bibliotecastorages.diosdoctor.com/fc9ac1c9-f2b9-4b19-a3e6-baeabeef2026.jpg)

# TRATAMIENTO

## TRATAMIENTO AGUDO

## EPISODIOS MANÍACOS O MIXTOS GRAVES

1.ª elección: **VALPROATO** o **ANTIPSICÓTICO** (Clozapina, Olanzapina, Risperidona) + **LITIO**. Para episodios mixtos es preferible el Valproato al Litio.

## 2.ª elección: **CARBAMAZEPINA** y **OXCARBAZEPINA**

## **VIGILANCIA** DEL TRATAMIENTO CON **LITIO**:

- Monitoreo de litio en sangre de manera semanal por 6 semanas, posteriormente **MENSUAL**.
- **VIGILAR**: la **FUNCIÓN RENAL** y **TSH** (hipo e hipertiroidismo).
- **EFECTOS ADVERSOS**: Náusea, Vómito, Poliuria, Polidipsia, Incremento ponderal, Temblor fino, Leucocitosis, Trombocitosis, **HIPERCALCEMIA** e **HIPERKALEMIA**.
- Interacción: Si se usa con AINEs, aumenta los niveles de litio en plasma; la fluoxetina puede aumentar o disminuirlos.
- Contraindicados en: Oliguria, Enfermedad de Addison, Hipotiroidismo, Cardiopatía, IR, Debilidad severa, Deshidratación, Embarazo y Lactancia.

## EPISODIOS DE HIPOMANÍA

1.ª elección: Monoterapia con Litio, Valproato o antipsicótico atípico.

## EPISODIOS DEPRESIVOS

1.ª elección: Litio + Moduladores cerebrales (Lamotrigina o **QUETIAPINA**).

Son la primera elección de tratamiento de la **DEPRESIÓN BIPOLAR**. (Litio + Antidepresivos).
Efecto secundario: Rash cutáneo.
Alternativa: **KETAMINA**.
- Contraindicados los ISRS porque pueden inducir episodios **MANIACOS**.

## **CICLOS RÁPIDOS**

1.ª elección: Litio o Valproato.
2.ª elección: Lamotrigina.
Identificar factores que contribuyen a la ciclación: Hipotiroidismo, alcohol, medicamentos, antidepresivos.

## **PACIENTES REFRACTARIOS**

- **CLOZAPINA**.

# TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

- Manía grave.
- Episodios **Mixtos**.
- Manía resistente.
- Manía grave del embarazo.
- Preferencia del paciente.

## TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Posterior al control del episodio agudo, el riesgo de presentar una recaída en los siguientes 6 meses es elevado.
El tratamiento a largo plazo está dirigido a prevenir las recaídas de episodios agudos de depresión, manía, hipomanía, mixtos.

Al ser una enfermedad crónica, el tratamiento debe ser **DE POR VIDA**.

## 1.ª elección: Litio y Valproato

- El litio es el tratamiento de elección para prevenir las recaídas en los bipolares.
- Debe ser prescrito a una dosis apropiada con un régimen diario.

2.ª elección: Lamotrigina, **CARBAMAZEPINA**, **OXCARBAZEPINA**.

- La carbamazepina se indica cuando el litio es inefectivo o no es tolerado por el paciente.

Considerar TEC de mantenimiento en quienes tuvieron respuesta a esta terapia en la fase aguda.

## TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

- Psicoeducación.
- Terapia cognitivo-conductual.
- Terapia familiar.
- Terapia interpersonal y de ritmo social.
- Psicoterapia individual.

## REFERENCIA

Envío a segundo nivel de realizarse ante la presencia de:

- Síntomas maníacos, hipomaníacos o mixtos.
- Casos de depresión con criterios de depresión bipolar.
- Pacientes con diagnóstico concomitante de embarazo.

De acuerdo a la gravedad y la disfunción psicosocial, se deberá valorar la urgencia para recibir la atención.

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# TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR

## DEFINICIÓN

Es un trastorno afectivo caracterizado por la presencia de episodios reiterados (al menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están profundamente alterados, de forma tal que la alteración en ocasiones consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía) y en otras ocasiones en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y actividad (depresión), con presentaciones variables en la intensidad y duración de los episodios.

## EPIDEMIOLOGÍA

- Ocupa el sexto lugar en discapacidad a nivel mundial entre los 15 y 44 años de edad.
- Prevalencia de 1-2 % \rightarrow trastorno subdiagnosticado y sub tratado.
- El 70 % son mal diagnosticados y tardan 8 años en recibir diagnóstico correcto
- Durante toda la vida, tendrán un promedio de 8-10 episodios.
- Hombres: episodios maníacos, Mujeres: Ciclotimia

## FACTORES DE RIESGO:

- ANTECEDENTES FAMILIARES ( \times 10 veces más frecuente que en sujetos sin el antecedente)

## COMORBILIDADES

![Imagen img-0.jpeg](https://bibliotecastorages.diosdoctor.com/3c1ef411-983d-408c-b3e4-1f091454999c.jpg)

1. Trastorno de Ansiedad 71 % (x35 veces más riesgo que población general).
2. Trastorno por abuso de sustancias 49 %
3. Trastorno obsesivo compulsivo 21 %
4. Trastornos de pánico 21 %
5. Fobia social 16-47 %
6. Trastorno de control de impulsos 13 %
7. Trastorno de conducta alimentaria 10 %

COMORBILIDAD NO PSIQUIÁTRICA - Migraña

# ETIOLOGÍA

Anormalidades neuroendícrinas y neuroanatómicas en:

- Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.
- Eje hipotálamo-hipófisis-tiroides
- Sistema Límbico, amígdala y núcelos basales
- Conexión cerebrolo-región límibica y paralímbica
- Algeración corteza ventral frontal izquierda, prefrontal, estriado y frontal
- Abuso de sustancias: Metolprolol relacionado a depresión. Cocaína relacionada a manía.

Concordancia de gemelos monocigotos 80%, dicigotos 20%

Vías dopaminérgicas
Vías serotoninérgicas

![Imagen img-1.jpeg](https://bibliotecastorages.diosdoctor.com/315e82cf-1429-4d6c-a029-3b0660aaf4a3.jpg)

# CLÍNICA

## PRÓDROMOS

- Rasgos de distimia, ciclotimia o hipertimia (irritabilidad e impulsivilidad)
- Labilidad emocional
- Ansiedad
- Quejas somáticas
- Problemas escolares

## TRASTORNO BIPOLAR TIPO 1

- Presencia de MANÍA (1 semana)
- Estado de animo elevado, expansivo o irritable
- Aumento anormal de la energía y autoestima
- Disminución en la necesidad del sueño
- Taquipsiquia, taquilalia y atención dispersa
- Hipersexualidad e involucramiento en actividades de alto riesgo.

## SINTOMAS

1) Psicótico
2) Alteración cognitiva
3) Ideación y planeación suicida ( 15 % lo logran)
4) Cuadros de pseudodemencia del adulto mayor
5) Funcionamiento psicótico acorde o no con el estado afectivo.

## DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Trastornos depresivos / Esquizofrenia
- Trastorno limítrofe/Narcisista
- Uso de Sustancias
- Enfermedades Médicas

## TRASTORNO BIPOLAR TIPO 2

- Depresión Recurrente + Hipomanía
- Conflictos financieros, conyugales, legales
- Mayor depresión y menos eventos hipomaniacos

HIPOMANÍA: dormir poco al menos 4 días y un estado de ánimo elevado, irritable o de exceso de energía.

## COMPLICACIONES

- SUICIDIO: es la más frecuente, la mitad de los diagnósticados intentan suicidarse, 10% de los Tipo I lo logran.
- Deterioro psicosocial: el 60% de los diagnosticados Tipo I experimentan dificultades interpersonales.

![Imagen img-2.jpeg](https://bibliotecastorages.diosdoctor.com/8d05f0df-74c5-4f6c-8f7b-ea7c56b3663e.jpg)

- Tipo I: Episodios depresivos graves con episodios maniacos graves
- Tipo II: Episodios depresivos que se alternan con episodios de hipomanía
- Tipo Cíclador Rápido: presentan 4 o más ciclos al año de depresión y/o hipomanía o manía.

![Imagen img-3.jpeg](https://bibliotecastorages.diosdoctor.com/fc9ac1c9-f2b9-4b19-a3e6-baeabeef2026.jpg)

# TRATAMIENTO

## TRATAMIENTO AGUDO

## EPISODIOS MANIACOS O MIXTOS GRAVES

1ra elección: VALPROATO O ANTIPSICÓTICO (Clozapina / Olanzapina/Risperidona) + LITIO Para episodios mixtos es preferible el Valproato al litio.

## 2da elección: CARBAMAZEPINA Y OXCARBAZEPINA

## VIGILANCIA DE TRATAMIENTO LITIO:

- Monitorieo de litio en sangre de manera semanal por 6 semanas, posteriormente MENSUAL.
- VIGILAR: la FUNCIÓN RENAL Y TSH (hipo e hipertiroidismo)
- EFECTOS ADVERSOS: Náusea, Vómito, Poliuria, Polidipsia, Incremento Ponderal, Temblor Fino, Leucocitosis, Trombocitosis, HIPERCALCEMIA E HIPERKALEMIA.
- Interacción: Si se usa con AINES aumenta los niveles de Litio en plasma; la Fluoxetina puede aumentar o disminuirlos.
⌀ Contraindicados en: Oliguria, Enfermedad de Addison, Hipotiroidismo, Cardiopatía, IR, Debilidad Severam Deshidratación, Embarazo y Lactanica

## EPISODIOS DE HIPOMANÍA

## 1ra elección: Monoteraapia con Litio, Valproato o Antipsicótico Atípico

## EPISODIOS DEPRESIVOS

## 1ra elección: Litio + Moduladores Cerebrales (Lamotrigina o QUETIAPINA)

Son la primera elección de tratamiento de la DEPRESIÓN BIPOLAR. (Litio + Antidepresivos)
Efecto Secundario: Rash cutáneo.
Alternativa: KETAMINA.
\odot Contraindiciados los ISRS porque pueden brincar a episodios MANIACOS

## CICLOS RÁPIDOS

1ra elección: Litio o Valproato
2da elección: Lamotrigina
Identificar factores que contribuyen a ciclación - Hipotiroidismo, alcohol, medicamentos, antidepresivos.

## PACIENTES REFRACTARIOS

## - CLOZAPINA

# TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

- Manía grave
- Episodios Mixtos
- Manía resistente
- Manía grave del embarazo
- Preferencia del paciente

## TRATAMIENTO DE MANTENIMIETNO

Posterior al control del episoido agudo, el riesgo de presentar recaída en los siguientes 6 meses es elevado.
El tratamiento a largo plazo está dirigido a prevenir las recaídas de episoidos agudos de depresión, manía, hipomanía, mixtos.

Al ser una enfermedad crónica, el tratamiento debe ser DE POR VIDA.

## 1ra elección: Litio y Valproato

- El Litio es el tratamiento de elección para prevenir las reacíadas de los Bipolares.
- Debe ser preescrito a una dosis apropiada durante un régimen diario.

2da elección: Lamotrigina, Carbamazepina, Oxacarbamazepina

- La carbamazepina se indica cuando el Litio es inefectivo o no es tolerado por el paciente

Considerar TEC de mantenimiento en quienes tuvieron respuesta de esta en la fase aguda.

## TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

- Psicoeducación
- Terapia cognitivo-conducutal
- Terapia familiar
- Terapia interpersonal y de ritmo social
- Psicoterapia individual.

## REFERENCIA

Envío a 20 nivel de realizarse ante presencia de:

- Sintomas maniacos, hipomaniacos o mixtos
- Casos de depresión con criterios de depresión bipolar
- Pacientes con diagnóstico concomitante de embarazo.

De acuerdo a la gravedad y la disfunción psicosocial se deberá valorar la urgencia para recibir la atención

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