Editar documento - 5. Trastornos de Ansiedad

Editar documento: 5. Trastornos de Ansiedad

Título

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# TRASTORNOS DE ANSIEDAD

## DEFINICIÓN

La ansiedad es un estado emocional displacentero que se acompaña de cambios somáticos y psíquicos, que puede presentarse como una reacción adaptativa, o como síntoma o síndrome que acompaña a diversos padecimientos médicos y psiquiátricos.

La ansiedad afecta los procesos mentales, tiende a producir distorsiones de la percepción de la realidad, del entorno y de sí mismo, interfiriendo con la capacidad de análisis y afectando evidentemente la funcionalidad del individuo.

## ETIOLOGÍA

Las causas que favorecen la presentación de un trastorno de ansiedad son las siguientes:

*   **BIOLÓGICAS**: alteraciones de los sistemas neurobiológicos (gabaérgicos y serotoninérgicos), así como anomalías en el sistema límbico.
*   **AMBIENTALES**: estresores ambientales, una mayor hipersensibilidad y una respuesta aprendida.
*   **PSICOSOCIALES**: situaciones de estrés, ambiente familiar, experiencias amenazadoras de vida y las preocupaciones excesivas por temas cotidianos.
*   La influencia de las características de la personalidad se han considerado un factor predisponente.

## TIPOS DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD

| TRASTORNO                                     | CARACTERÍSTICAS/SÍNTOMAS                                                                                                                                                               |
| :---------------------------------------------- | :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| **TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA**        | Sensación displacentera, difusa, acompañada de molestias físicas como opresión retroesternal, taquicardia y sudoración. Síntomas la mayor parte del día, al menos varias semanas seguidas, como **Aprehensión**, **Tensión muscular**, **Hiperactividad vegetativa**. |
| **TRASTORNOS DE PÁNICO** (ANSIEDAD PAROXÍSTICA EPISÓDICA) | Se presentan en una situación fóbica consolidada y se consideran la expresión grave de la fobia. Ataques de ansiedad vegetativa al menos durante un periodo de un mes.                                                                       |
| **AGORAFOBIA**                                | Crisis recurrentes e impredecibles de angustia, que son episodios identificables de miedo y malestar intensos asociados a distintos síntomas físicos, con un periodo máximo de 10 minutos. La preocupación constante por la crisis tiende a producir la agorafobia para evitar las crisis en lugares públicos o expuestos. |
| **FOBIAS SOCIALES SIMPLES**                     | Síntomas psicológicos o vegetativos predominan en situaciones sociales concretas y evitan dicha situación.                                                                              |
| **FOBIAS ESPECÍFICAS**                         | Síntomas psicológicos o vegetativos limitados a situaciones de fobia específicas.                                                                                                      |
| **TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO**             | Fuente importante de angustia o de incapacidad durante la mayoría de los días, al menos durante 2 semanas sucesivas, síntomas obsesivos, actos compulsivos o ambos. Son reconocidos como pensamientos o impulsos irracionales, resistencia ineficaz, la idea o realización del acto no es placentera (el alivio de la tensión sí), pueden ser reiterados o molestos. |

## EPIDEMIOLOGÍA

*   Los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales más comunes.
*   Es el **TRASTORNO MENTAL MÁS FRECUENTE EN ANCIANOS** - 14 % (presentación subclínica).
*   Se presenta mayormente en adultos jóvenes.
*   Ligado al sobreuso de los servicios médicos, ingreso a urgencias y diagnósticos innecesarios.

## FACTORES DE RIESGO:

*   Historia familiar de ansiedad (u otros trastornos mentales).
*   Antecedente de ansiedad durante niñez o adolescencia.
*   Eventos de vida estresantes o traumáticos (incluye abuso).
*   Ser mujer.
*   Comorbilidad con trastornos psiquiátricos (principalmente depresión).
*   Existencia de una enfermedad médica o consumo de sustancias.
*   Contactos sociales escasos / Soledad.

# CLÍNICA

La ansiedad patológica tiene una presentación irracional, ya sea porque el estímulo está ausente, la intensidad es excesiva con relación al estímulo o la duración es injustificadamente prolongada y la recurrencia inmotivada; superando la capacidad adaptativa de la persona, generando un grado evidente de disfuncionalidad.

Ante un paciente con signos y síntomas ansiosos se debe distinguir entre ansiedad normal (adaptativa) o patológica.

## SÍNTOMAS FÍSICOS

*   Aumento de la tensión muscular
*   Mareos
*   Sensación de "cabeza vacía"
*   Sudoración
*   Hiperreflexia
*   Fluctuaciones de la presión arterial
*   Palpitaciones
*   Síncope
*   Taquicardia
*   Parestesias
*   Temblor
*   Molestias digestivas
*   Urgencia urinaria, diarrea

## SÍNTOMAS PSÍQUICOS

*   Intranquilidad
*   Inquietud
*   Nerviosismo
*   Preocupación excesiva y desproporcionada
*   Miedos irracionales
*   Ideas catastróficas
*   Deseo de huir
*   Temor a perder la razón y el control
*   Sensación de muerte inminente

**INSOMNIO**: Es el trastorno del sueño más frecuente asociado a **TAG**.

1.  Insomnio de continuidad (el más frecuente).
2.  Despertares tempranos.
3.  Insomnio de inicio.

# SITUACIONES QUE GENERAN ANSIEDAD

Corticoesteroides: tienen un rol en el miedo y la ansiedad ya que generan cambios químicos en las neuronas. Los síntomas aparecen aproximadamente 2 semanas después de iniciar el tratamiento.

## INSOMNIO:

Tienen una probabilidad de hasta 6 veces de tener el **trastorno de ansiedad generalizado**.

### SUSTANCIAS Y MEDICAMENTOS ASOCIADOS:

*   Antigripales: Efedrina, Pseudoefedrina y Antihistamínicos
*   Broncodilatadores: Salbutamol, Albuterol, Aminofilina y Teofilina
*   Hormonas Tiroideas
*   Esteroides (incluyendo Anabólicos)
*   Antidepresivos ISRS (en uso terapéutico, los síntomas se autolimitan en 1-2 semanas del inicio del tratamiento)
*   Medicamentos supresores del apetito
*   Estimulantes: cafeína, cocaína, anfetaminas. Otros: tabaco, marihuana, Inhalantes

### FACTORES EN EL ADULTO MAYOR:

*   Propanolol, Metoprolol, Digoxina, Isoniazida, AINEs, Isosorbide
*   Duelos
*   Jubilación
*   Institucionalización
*   Ser mujer
*   Enfermedades crónicas
*   Baja escolaridad
*   Divorciados
*   Vivir solo
*   Limitación física
*   Contactos sociales escasos

## DIAGNÓSTICO

## ENTREVISTA CLÍNICA

Es la principal herramienta para establecer el diagnóstico.

Todos los pacientes con síntomas de ansiedad, que sean descartados por padecimientos médicos y psiquiátricos, uso de medicamentos y sustancias psicoactivas, deberán clasificarse con los criterios del CIE 10.

Las escalas o instrumentos por sí solos no son diagnósticos pero permiten seleccionar personas con puntuación alta de las que se sospecha la presencia de patología mental.

## ESCALA DE HAMILTON

Esta escala especifica la severidad de los síntomas ansiosos en aquellos diagnosticados con alguno de los trastornos de ansiedad.

Cuenta con breves instrucciones para el médico en las que se especifica el rango de puntuación y su clasificación:

LABORATORIO: BH, Glucosa en ayuno, Perfil de lípidos, ES, Enzimas hepáticas, Creatinina, EGO, Hormonas tiroideas y ECG. (si es necesario, PIE).

# TRATAMIENTO

**OBJETIVO**: Aliviar los síntomas, prevenir recaídas, evitar secuelas y restaurar la funcionalidad premórbida del paciente, todo ello con la mayor tolerabilidad posible hacia la medicación.

Cuando se inicia un nuevo tratamiento con fármacos, debe ser evaluado a las:

*   2 semanas
*   4 semanas
*   6 semanas
*   12 semanas

## TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

AGUDO - Iniciar el tratamiento lo antes posible.

**1ra elección**: **BZD** (Alprazolam, Lorazepam y Diazepam).

Al inicio del tratamiento, en las reagudizaciones y en el tratamiento a corto plazo (8-12 semanas).

## LARGO PLAZO

**1ra elección**: **ISRS** (Paroxetina, Sertralina o Escitalopram).

Tratamiento a largo plazo y desde el inicio.

*   Si no hay mejoría - Venlafaxina (Cuidado en pacientes hipertensos) o Imipramina.
*   Si no hay mejoría después de 8 - 12 semanas, considerar un fármaco con otro mecanismo de acción.

## RETIRO DEL ISRS

Debe ser de forma lenta y gradual hasta suspenderlo, con la finalidad de evitar un síndrome de abstinencia.

## TRASTORNO DE PÁNICO

**1ra elección**: **ISRS** (Fluvoxamina, Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram). Son los **ÚNICOS PARA EL MANEJO A LARGO PLAZO**. Si no hay mejoría a las 12 semanas - **ANTIDEPRESIVO TRICÍCLICO** (Imipramina o Clomipramina).

### Crisis de Pánico

*   **BZD** (Alprazolam, Clonazepam, Lorazepam y Diazepam) eficaces.
*   Efectos adversos: dependencia, síndrome de abstinencia y recurrencia ante discontinuidad.

## FOBIA SOCIAL

**1ra elección**: **ISRS** (PAROXETINA, Escitalopram, Sertralina).
**2da elección**: Clonazepam, Alprazolam, Gabapentina, Citalopram.
**3ra elección**: Fluoxetina, Bupropion y Mirtazepina.

### FOBIA SOCIAL SIMPLE

Síntomas fóbicos en situaciones sociales claramente definidas.
**1ra elección**: **PROPANOLOL** antes de la exposición.

*   Evita que presente la crisis social, se toma antes de la exposición.

## TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

**1ra elección**: **ISRS** (Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina).
**2da elección**: Clomipramina, Venlafaxina, Citalopram.
**3ra elección**: Clomipramina IV, Escitalopram.

# TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

## TERAPIA DE EXPOSICIÓN

**1ra elección** para las **FOBIAS ESPECÍFICAS**. Tiene alto éxito y no se debe dar tratamiento farmacológico.

## TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

*   Realizar sesiones semanales de \mathbf{1 - 2} horas y deberá completarse **MÁXIMO EN 4 MESES**.
*   Es un método activo y directivo en el que el paciente y terapeuta trabajan de forma conjunta.

### Indicaciones:

*   Trastorno de Ansiedad Generalizada.
*   Pánico (con y sin agorafobia).
*   Fobia Social.
*   Trastornos de fobias específicas.

La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo; los efectos son similares, aunque el tratamiento individual conlleva menor tasa de abandono.

*   Trastorno Obsesivo-Compulsivo.

## REFERENCIA

Envío de 1er nivel a 2do nivel los pacientes con trastorno de ansiedad y lo siguiente:

*   Dificultad o duda diagnóstica.
*   Comorbilidad psiquiátrica u orgánica (Depresión mayor, dependencia etílica o sustancias).
*   Persistencia de síntomas a pesar de tratamiento farmacológico **POR 12 SEMANAS**.
*   Síntomas muy incapacitantes (Adaptación social o laboral).

**IDEACIÓN SUICIDA - ENVÍO URGENTE**.

Envío de 2do nivel a 3er nivel a los siguientes:

*   Se ha descartado etiología física y no presenta síntomas de intoxicación con sustancias.
*   Presentan trastorno severo de personalidad con alto grado de impulsividad y riesgo de autoagresión.
*   Presentan trastorno de ansiedad acompañado de síntomas depresivos con **ALTO RIESGO SUICIDA**.
*   Necesidad de manejo en ambiente controlado.

## TRICOTILOMANÍA

## DEFINICIÓN

La **Tricotilomanía** (trastorno de arrancarse el cabello) se caracteriza por tracción recurrente del propio cabello que causa una notable pérdida capilar.

Esto suele relacionarse con estrés creciente antes de arrancarse el cabello, y placer, gratificación o alivio después de hacerlo.
El trastorno por lo general es crónico, aunque tiende a oscilar en la gravedad de los síntomas. Puede afectar cualquier sitio con cabello, pelos o vello, como cuero cabelludo, pestañas, cejas, axilas o región púbica.

## EPIDEMIOLOGÍA

La mayoría de las personas afectadas son mujeres, y suelen informar un inicio en la niñez.
Se asocia a menudo con otros trastornos del estado del ánimo y de ansiedad de manera concurrente.

## DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se establece con facilidad una vez que se han descartado diagnósticos y afecciones médicas alternas. La mayoría de los pacientes no presentan calvicie evidente, pero suelen tener pequeñas zonas calvas o sin cejas o pestañas.

## TRATAMIENTO

## TERAPIA CONDUCTUAL

Los pacientes aprenden a identificar cuándo ocurre el arrancamiento del cabello y a sustituirlo por una conducta benigna o prevenirlo mediante el uso de guantes o sombrero.

## FARMACOLÓGICO

**1ra elección**: **ISRS** (**SERTRALINA**).

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# TRASTORNOS DE ANSIEDAD

## DEFINICIÓN

## ETIOLOGÍA

Las causas que favorecen la presentación de un trastorno de ansiedad son las siguientes:

- BIOLÓGICAS: alteraciones de los sitemas neurobiológicos (gabaérgicos y serotoninérgicos) así como anomalías en el sistema límbico.
- AMBIENTALES: estresores ambientales, una mayor hipersensibilidad y una respuesta aprendida.
- PSICOSOCIALES: situaciones de estrés, ambiente familiar, experiencias amenazadoras de vida y las preocupaciones excesivas por temas cotidianos.
- La influencia de las características de la personaldiad se han considerado un factor predisponente.

# TRASTORNOS DE ANSIEDAD

| TRASTORNO DE ANSIEDAD  GENERALIZADA | Sensación no placentera, difusa, acompañada de molestias físicas como  opresión retro esternal, taquicardia y sudoración.  síntomas la mayor parte del día al menos varias semanas seguidas como  Arensión, Tensión muscular, Hiperactividad vegetativa. |
| :--: | :-- |
| TRASTORNOS DE PÁNICO  (ANSIEDAD PAROXÍSTICA  EPISÓDICA) | Se presentan en un situación fóbica consolidad y se consideran la expresión  grave de la fobia. Ataques de ansiedad vegetativa al menos durante un periodo  de un mes |
| AGORAFOBIA | Crisis recurrentes e impredecibles de angustia, que son episodios identificable  de miedo y malestar intensos asociados a distintos síntomas físicos, con un  periodo máximo de 10 minutos.  La preocupación constante que se muestra por la crisis tiende a producir la  agorfobia para evitar las crisis en lugares públicos o expuestos. |
| FOBIAS SOCIALES SIMPLES | Síntomas psicológicos o vegetativos predominan en situaciones sociales  concretas y evitan dicha situación. |
| FOBIAS ESPECÍFICAS | Síntomas psicológicos o vegetativos limitados a situaciones de fobia  específicas. |
| TRASTORNO OBSESIVO  COMPULSIVO | Fuente importante de angustia o de incapacidad durante la mayoría de los días  al menos durante 2 semanas sucesivas, síntomas obsesivos, actos compulsivos  o ambos.  Son reconocidos como pensamientos o impulsos irracionales, resistencia  ineficaz, la idea o realización del acto no es placentera (el alivio de la tensión  sí), pueden ser reiterados o molestos. |

## EPIDEMIOLOGÍA

- Los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales más comunes.
- Es el TRASTORNO MENTAL MÁS FRECUENTE EN ANCIANOS - 14 %(presentación subclínica)
- Se presenta mayormente en adultos jóvenes.
- Ligado al sobreuso de los servicios médicos, ingreso a urgencias y dx innecesarios.

## FACTORES DE RIESGO:

- Historia Familiar de Ansiedad (u otros trastornos mentales
- Antecedente de ansiedad durante niñez o adolescencia.
- Eventos de vida estresantes o traumáticos (incluye abuso)
- Ser mujer
- Comorbilidad con trastornos psiquiátricos (principalmente depresión)
- Existencia de una enfermedad médica o consumo de sustancias.
- Contactos sociales escasos / Soledad

# CLINICA

La ansiedad patológica tiene una presentación irracional, ya sea porque el estímulo esta ausente, la intensidad es excesiva con relación al estímulo o la duración es injustificadamente prolongada y la recurrencia inmotivada; superando la capacidad adaptativa de la persona generando un grado evidente de disfuncionalidad.

Ante un paciente con signos y síntomas ansiosos de debe distinguir entre ansiedad normal (adaptativa) o patológica.

## SÍNTOMAS FÍSICOS

- Aumento de la tensión muscular
- Mareos
- Sensación de "cabeza vacía"
- Sudoración
- Hiperreflexia
- Fluctuaciones de la presión arterial
- Palpitaciones

## SÍNTOMAS PSÍQUICOS

- Intranquilidad
- Inquietud
- Nerviosismo
- Preocupación excesiva y desproporcionada
- Miedos irracionales
- Síncope
- Taquicardia
- Parestesias
- Temblor
- Molestias digestivas
- Urgencia urinarias, diarrea
- Ideas catastróficas
- Deseo de huir
- Temor a perder la razón y el control
- Sensación de muerte inminente

INSOMNIO - Es el trastorno del sueño más frecuente asociado a TAG.

1. Insomnio de continuidad (el más frecuente)
2. Despertares tempranos
3. Insomnio de inicio

# SITUACIONES QUE GENERAN ANSIEDAD

Corticoesteroides: tinen un rol en el miedo y la ansiedad ya que generan cambios químicos en las neuronas. Síntomas aparecen aproximadamente 2 semanas después de iniciar el tratamiento.

## INSOMNIO:

Tienen una probabilidad de hasta x6 veces de tener el trastorno de ansiedad generalizado.

| Antigripales: Efedrina, Pseuodefedrina y Antihistamínicos |
| :-- |
| Broncodilatadores: Salbutamol, Albuterol, Aminofilina y Teofilina |
| Hormonas Tiroideas |
| Esteroides Incluyendo Anabólicos |
| Antidepresivos ISRS (en uso terapéutico, los síntomas se autolimitan en 1-2 semana de inicio del tratamiento) |
| Medicamentos supresores del apetito |
| Estimulantes: cafeína, cocaína, anfetaminas. Otros: tabaco, marihuana, Inhalantes |

En el adulto mayor: Propanolol, Metoprolol, Digoxina, Insulina, Isnoniacida, AINE, Isosorbide, duelos, jubilación, institunoialización, ser mujer, enfermedades crónicas, baja escolaridad, divorciados, vivir solo, limitación física, contactos sociales escasos.

## DIAGNOSTICO

## ENTREVISTA CLÍNICA

Es la principal herramineta para establecer el diagnóstico.
Todos los pacientes con síntomas de ansiedad, que sean descartados por padecimientos médicos y psiquiátricos, uso de medicamentos y sustancias psicoactivas deberán clasificarse con los criterios del CIE 10.

Las escalas o instrumentos por sí solos no son diagnósticos pero permiten seleccionar personas con puntación alta de las que se sospecha la preencia de patología mental.

## ESCALA DE HAMILTON

Esta escala especifica la severidad de los síntomas ansiosos en aquellos diagnosticados con alguno de los trastornos de ansiedad.

Cuenta con breves instrucciones para el médico en la que se esepecifica el rango de puntuación y su clasificación:

LABORATORIO: BH, Glucosa en ayuno, Perfil de lípidos, ES, Enzimas hepáticas, Creatinina, EGO, Hormonas tiroideas y ECG. (si es necesario, PIE).

# TRATAMIENTO

OBIETIVO - Aliviar los síntomas, prevenir recaídas, evitar secuelas y restaurar la funcionalidad premórbida del paciente, todo ello con la mayor tolerabilidad posible hacia la medicación.

Cuando se inicia un nuevo tratamiento con fármacos debe ser evaluado a las

- 2 semanas
- 4 semanas
- 6 semanas
- 12 semanas

## TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

AGUDO - Iniciar el tratamiento lo antes posible.

## 1ra elección: BZD (Alprazolam, Lorazepam y Diazepam)

Al inicio del tratamiento, en las reagudizaciones y en el tratamiento a corto plazo ( 8-12 semanas).

## LARGO PLAZO

## 1ra elección: ISRS (Paroxetina, Sertralina o Escitalopram)

Tratamiento a largo plazo y desde el inicio.

- Si no hay mejoría - Venlafaxina (Cuidado en pacientes Hipertensos) o Imipiramina.
- Si no hay mejoría después de 8 - 12 semanas, considerar un fármaco con otro mecanismo de acción.

## RETIRO DEL ISRS

Debe ser de forma lenta y gradual hasta suspenderlo, con la finalidad de evitar un síndrome de abstinencia.

## TRASTORNO DE PÁNICO

## 1ra elección: ISRS (Fluvoxamina, Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram)  Son los ÚNICOS PARA EL MANEJO A LARGO PLAZO.  Si no hay mejoría a las 12 semanas - ANTIDEPRESIVO TRICÍCLICO (Imipramina o Clomimipiramina)

## Crisis de Pánico

- BZD (alprazolam, clonazepam, lorazepam y diazepam) eficaces.
- Efectos adeversos: dependencia, Sx abstinencia y recurrencia ante discontinuidad.

# FOBIA SOCIAL

## 1ra elección: ISRS (PAROXETINA, Escitalopram, Setralina)  2da elección: Clonazepam, Alprazolam, Gabapentina, Citalopram.  3ra elección: Fluoxetina, Bupropion y Mirtazepina.

## FOBIA SOCIAL SIMPLE

Síntomas fóbios en situaciones sociales claramente definidas
1ra elección: PROPANOLOL antes de la exposición.

- Evita que presente la crisis social, se toma antes de la exposición.

## TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

1ra elección: ISRS (Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina)
2da elección: Clomipramina, Venlafaxina, Citalopram
3ra elección: Clomipiramina IV, Escitalopram

# TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

## TERAPIA DE EXPOSICIÓN

1ra elección para las FOBIAS ESPECÍFICAS. Tiene alto éxito y no se debe dar tratamiento farmacológico.

## TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

- Realizar sesiones semanales de \mathbf{1 - 2} horas y deberá completarse MÁXIMO EN 4 MESES.
- Es un método activo y directivo en el que el paciente y terapeuta trabajan de forma conjunta.

## Inidcaciones:

- Trastornos de Ansiedad Generalizda
- Pánico (con y sin agorafobia)
- Fobia Social
- Trastornos de fobias específicas

La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo; los efectos son similares, aunque el tratamiento individual conlleva menor tasa de abandono.

- Trasotrno Obsesivo - Compulsivo

## REFERENCIA

Envío de 1^{\circ} nivel a 2^{\circ} nivel los pacientes con trastorno de ansiedad y lo siguiente:

- Dificultad o duda diagnóstica
- Comorbilidad psiquiátrica u orgáncia (Depresión mayor, dependencia etílica o sustancias)
- Persistencia de síntoma a pesar de tratamiento farmacológico POR 12 SEMANAS
- Síntomas muy incapacitantes (Adaptación social o laboral)

## IDEACIÓN SUICIDA - ENVÍO URGENTE

Envío de 2^{\circ} nivel a 3^{\circ} nivel a los siguientes:

- Se ha descartado etiología física y no presenta síntomas de intoxicación con sustancias
- Presentan trastorno severo de personalidad con alto grado de impulsividad y riesgo de autoagresión.
- Presenten trastorno de ansiedad acompañado de síntomas depresivos con ALTO RIRESOG SUICIDA
- Necesidad de manejo en ambiente controlado

# TRICOLITOTOMÍA

## DEFINICIÓN

La tricotilomanía (trastorno de arrancarse el cabello) se caracteriza por tracción recurrente del propio cabello que causa una notable pérdida capilar.

## EPIDEMIOLOGÍA

La mayoría de las personas afectadas son mujeres, y suelen informar un inicio en la niñez.
Se asocia a menudo con otros trastornos del estado del ánimo y de ansiedad de manera concurrente.

## DIAGNÓSTICO

## TRATAMIENTO

## TERAPIA CONDUCTUAL

Los pacientes aprenden a identificar cuándo ocurre el arrancamiento del cabello y a sustituirlo por una conducta benigna o prevenirlo mediante el uso de guantes o sombrero.

## FARMACOLÓGICO

## 1ra elección: ISRS (SERTRALINA)

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