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Editar documento: 9. TDAH

Título

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# TDAH

## DEFINICIÓN

El trastorno por déficit de atención (TDAH) es un síndrome conductual heterogéneo que se caracteriza por síntomas de **falta de atención**, **hiperactividad** e **impulsividad**. En algunas personas no se observan todos los síntomas, sino que predomina la impulsividad e hiperactividad y en otros la falta de atención. Su comienzo es **temprano** (por lo general, durante los cinco primeros años de la vida). Sus características principales son una **falta de persistencia** en actividades que requieren la participación de procesos cognoscitivos y una tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna, siendo **desorganizadas**, **mal reguladas** y **excesivas**. Normalmente estas dificultades persisten durante los años de escolaridad e incluso en la vida adulta, pero en muchos de los afectados se produce, con el paso de los años, una mejoría gradual de la hiperactividad y del déficit de la atención.

Los síntomas de TDAH pueden coincidir con otros trastornos, por lo que es necesario hacer un **diagnóstico diferencial**. Es persistente en la adolescencia y produce importantes dificultades en múltiples áreas de la vida adulta.

## ETIOLOGÍA

**ORIGEN GENÉTICO**: genes de receptores de dopamina (**MÁS DE 50 GENES INVOLUCRADOS**)
**Heredable** del **76%** (Si un padre lo padece: 57 %) → Hermanos biológicos **MAYOR** riesgo.

## NEUROANATÓMICO

- **Corteza prefrontal** (conducta, cerebro primitivo de conducta) inmadura, no está gruesa
- **Ganglios basales** (control de movimiento)
- **Cerebelo** (coordinación y movimientos finos)

**LESIONES DEL SNC**: desórdenes en **neurotransmisores** y **neuronales**

- **Norepinefrina**: Estado de alerta, concentración de energía
- **Dopamina**: Placer, recompensa y motivación
- **Serotonina**: obsesiones y compulsiones. Memoria.
- **ALTERACIONES SISTEMA DOPAMINÉRGICO**

Modula atención y movimiento
Transportador de dopamina

- **SISTEMA NORADRENÉRGICO**

Receptor de dopamina

- Funciones ejecutivas y concentración

## FACTORES PSICOSOCIALES

- Padre **marihuanero** / Madre **bebedora**.
- Entre más **prematuro** más riesgo de afecciones neurológicas.
- **Exposición in utero** a tabaco - antes de la **8ª semana** por la organogénesis.

# EPIDEMIOLOGÍA

- Es la afección psiquiátrica más frecuente en niños.
- Prevalencia mundial de **3 - 5 %** en niños de edad escolar (en México es **5%**).
- Es la **primera causa de atención psiquiátrica infantil**.
- La **ausencia de tratamiento** ocasiona **fracaso escolar**, **social** y **familiar**.

## PRINCIPALES COMORBILIDADES:

- **TRASTORNO POR ABUSO DE SUSTANCIA**: **52%**, **LA MÁS FRECUENTE** EN LOS **NO TRATADOS**
- Trastornos afectivos y de ansiedad
- Tics
- Trastornos de conducta y aprendizaje

## PREDIAGNÓSTICO

- Debe realizarse en **atención especializada** por un psiquiatra de niños y **adolescentes**, psiquiatra general, pediatra, neuropediatra u otro **personal calificado**.
- Los **médicos de atención primaria** no deben iniciar diagnóstico ni tratamiento.
- Cuando los niños y adolescentes son identificados en la atención primaria se debe determinar la **severidad** y cómo afecta el problema para poder iniciar un **programa de entrenamiento con los padres** y esperar el **diagnóstico formal** de TDAH.
- Si los **problemas de conducta** persisten con **disfunción moderada-severa**, deberá referirse a atención por **especialista**.

## HISTORIA CLÍNICA

- Se debe incluir información de **múltiples fuentes** como padres, cuidadores, niños y profesores.
- No existe una **prueba biológica** para el diagnóstico.
- Se debe examinar el **estado mental y psicosocial** del niño.
- El TDAH debe considerarse en **todos los grupos de edad**, con **síntomas ajustados** a los cambios **conductuales** propios de cada edad.
- Evaluar la **funcionalidad familiar**, el **tipo de interacción** del niño con el cuidador, **impacto** de sus **síntomas** en el **hogar** y **recursos de afrontamiento** de la familia.
- La **valoración clínica** debe incluir preguntas respecto a la **comida**, **bebida** y si se nota una clara influencia en la **conducta**.

# DIAGNÓSTICO

Deberá basarse en lo siguiente:

1. **VALORACIÓN CLÍNICA Y PSICOSOCIAL COMPLETA**
a. Examinar la **conducta** y los **síntomas** en diferentes **dominios y áreas** de la vida personal diaria.
2. **Historia psiquiátrica y del desarrollo** completas.
3. **Valoración del estado mental** y reportes de observaciones.

El diagnóstico se hará cuando los síntomas de **hiperactividad**/**Impulsividad**/**Inatención**:

Correspondan a los **criterios del DSM IV o del CIE-10** y que:

- Se asocien al menos con una **disfunción moderada**, **psicológica**, **social**, **académica** en **múltiples contextos**.
- Ocurra en **dos o más áreas importantes**, **incluyendo social**, **familiar**, **académica** u **ocupacional**.

## HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS

## ESCALA DE CONNER'S

Es una herramienta para el **TAMIZAJE EN LA ATENCIÓN PRIMARIA**, para estructurar el reporte escolar o de los padres o cuidadores y útil para la **referencia a la atención especializada**.

**ESA** (**ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA PARA ADOLESCENTES**) O **CBCL**
Pueden ser utilizadas por e**s**pecialistas **entrenados** para la **valoración psicopatológica**.

# CRITERIOS CIE - 10

**Trastornos de la Actividad y Atención**: el diagnóstico requiere la presencia de **déficit de atención**, **hiperactividad** e **impulsividad** que **debe ser generalizado** a lo largo del tiempo, en diferentes **situaciones** y **no debe ser causado por otros trastornos**.
**DÉFICIT DE ATENCIÓN**: por lo menos **6 de los siguientes síntomas durante 6 meses persistentes**, con **mal grado de adaptación** o **inconsistente con el nivel de desarrollo** del niño.
a) Frecuente incapacidad para prestar atención a los detalles junto a errores por descuidos **laborales**, escolares y otras actividades.
b) Frecuente incapacidad para mantener la atención en las tareas o en el juego.
c) A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice.
d) Imposibilidad persistente para **cumplimentar las tareas** escolares asignadas u otras misiones.
e) Disminución de la capacidad para organizar tareas y actividades.
f) A menudo evita o se siente **marcadamente incómodo** ante tareas tales como los deberes escolares que requieren un **esfuerzo mental mantenido**.
g) A menudo pierde objetos necesarios para las tareas o actividades, tales como material escolar, libros, etc.
h) Fácilmente se distrae ante estímulos externos.
i) Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las actividades diarias.

**HIPERACTIVIDAD**. Al menos **3 de los siguientes síntomas** de hiperactividad persisten durante, al menos, seis meses, con **mal grado de adaptación** o **inconsistente con el nivel de desarrollo** del niño:
a) Con frecuencia muestra **inquietud** con **movimientos de manos o pies** o **removiéndose en su asiento**.
b) Abandona el asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado.
c) A menudo corretea o trepa en exceso en **situaciones inapropiadas**.
d) Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse tranquilamente en **actividades lúdicas**.
e) Persistentemente exhibe un **patrón de actividad excesiva** que **no es modificable sustancialmente** por los **requerimientos del entorno social**.

**IMPULSIVIDAD**. Al menos **uno de los siguientes síntomas** de impulsividad persisten durante, al menos, seis meses, con **mal grado de adaptación** o **inconsistente con el nivel de desarrollo** del niño:
a) Con frecuencia hace exclamaciones o responde antes de que se le hagan las preguntas completas.
b) A menudo es **incapaz de guardar turno** en las colas o en otras situaciones en grupo.
c) A menudo **interrumpe** o se **entromete** en los asuntos de otros.
d) Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situaciones sociales.

## El inicio del **TRASTORNO NO SE PRODUCE DESPUÉS DE LOS SIETE AÑOS**.

## **CARÁCTER GENERALIZADO**.

Los **criterios deben cumplirse para más de una situación**, es decir, la combinación de **déficit de atención e hiperactividad** deben de estar **presentes tanto en el hogar como en el colegio**, o en el colegio y **otros ambientes donde el niño puede ser observado**, como pudiera ser la **consulta médica** (la **evidencia de esta generalización requiere**, por lo general, **información suministrada por varias fuentes**. La información de los padres acerca de la conducta en el colegio del niño no es normalmente suficiente).

Los síntomas G1 a G3 **OCASIONAN UN MALESTAR CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVO** o una **alteración en el rendimiento social, académico o laboral**.

El **trastorno NO CUMPLE CRITERIOS DE OTROS TRASTORNOS** (**trastorno generalizado del desarrollo**, **episodio maniaco**, **episodio depresivo** o **trastorno de ansiedad**).

# CRITERIOS DSM IV

## TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD:

## CRITERIO A

1. Existen **1 o 2 de los siguientes**:

## INATENCIÓN

a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en **errores por descuido** en las **tareas escolares**, en el **trabajo** o en **otras actividades**.
b) A menudo tiene dificultades para **mantener la atención** en tareas o en **actividades lúdicas**.
c) A menudo **parece no escuchar** cuando se le **habla directamente**.
d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza **tareas escolares, encargos, u obligaciones** en el **centro de trabajo** (**no se debe a comportamiento negativo o a incapacidad para comprender instrucciones**).
e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f) A menudo evita, le disgusta o es **renuente** en cuanto a dedicarse a **tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido** (como **trabajos escolares o domésticos**).
g) A menudo extravía **objetos necesarios** para **tareas o actividades** (p. ej. **juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas**).
h) A menudo se **distrae fácilmente por estímulos irrelevantes**.
i) A menudo es **descuidado** en las **actividades diarias**.
2. Existen **6 o más de los siguientes** y **han persistido por 6 meses** con **intensidad que desadapta** y **es incoherente al nivel de desarrollo**.

## HIPERACTIVIDAD

a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se **remueve en su asiento**.
b) A menudo Abandona su **asiento** en la **clase** o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.
c) A menudo **corre o salta excesivamente** en situaciones en que es **inapropiado** hacerlo (en **adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud**).
d) A menudo tiene dificultades para **jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio**.
e) A menudo "**está en marcha**" o suele actuar como si tuviera un motor.
f) A menudo habla en exceso.

## IMPULSIVIDAD

a) A menudo **precipita respuestas** antes de haber **sido completadas las preguntas**.
b) A menudo tiene dificultades para **guardar turno**.
c) A menudo **interrumpe** o se **inmiscuye** en las **actividades de otros** (p. ej. se **entromete en conversaciones o juegos**).

## CRITERIO B

- Algunos síntomas de **hiperactividad-impulsividad** o **desatención** que **causaban alteraciones** estaban **presentes antes de los siete años** de edad.

## CRITERIO C

- Algunas **alteraciones** provocadas por los síntomas se **presentan en dos o más ambientes** (p. ej., en la **escuela** [o en el trabajo] y en **casa**).

## CRITERIO D

- Deben existir **pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo** de la **actividad social**, académica o **laboral**.

## CRITERIO E

- Los **síntomas no aparecen exclusivamente** en el **transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo**, **esquizofrenia** u **otro trastorno psicótico**, y **no se explican mejor** por la presencia de **otro trastorno mental** (p. ej., **trastorno del estado de ánimo**, **trastorno de ansiedad**, **trastorno disociativo** o un **trastorno de la personalidad**).

## TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, **TIPO COMBINADO**

- Si se **satisfacen los criterios A1 y A2** durante los **últimos seis meses**.

## TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, **TIPO CON PREDOMINIO DEL DÉFICIT DE ATENCIÓN**

- Si se **satisface el criterio A1**, **pero no el criterio A2** durante los **últimos seis meses**.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, **TIPO CON PREDOMINIO HIPERACTIVO-IMPULSIVO**

- Si se **satisface el criterio A2**, **pero no el criterio A1** durante los **últimos seis meses**.

# TRATAMIENTO

## **NO FARMACOLÓGICO**

## - **PROGRAMA DE EDUCACIÓN Y ENTRENAMIENTO**

Como **primera línea**, se deberá referir a un **programa de educación y entrenamiento** con **duración mínima de 8 SEMANAS**.

- Si los padres **no cumplen** el programa, el **tratamiento tendrá efecto limitado**.
- Aunque el **entrenamiento a los padres** sea **efectivo**, el **médico debe monitorizar los síntomas** del niño.
- En los **programas individuales** de **entrenamiento y educación** deben de **participar tanto los padres como cuidadores** del niño con TDAH.
- Las **metas** deben **dirigirse** a **desarrollar habilidades sociales** con los **pares**, **solución de problemas**, **autocontrol**, **habilidades para escuchar y expresar sentimientos**. Utilizar **estrategias activas y de recompensas** para **alcanzar elementos clave del aprendizaje**.

## **FARMACOLÓGICO**

- **No se recomienda** iniciarlo en **preescolares**.
- Los **fármacos de primera línea** son los **ESTIMULANTES**. - **INHIBEN RECAPTURA DE DA Y NA**

## 1.ª elección: **METILFENIDATO**

- Indicado si **no hay comorbilidad significativa**.
- Se deben considerar las presentaciones de **LIBERACIÓN PROLONGADA**.
- **No causan adicción**.
- **Mecanismo de Acción**: **INHIBEN LA RECAPTACIÓN DE DOPAMINA Y NORADRENALINA**.
- **Efectos Adversos**: **PÉRDIDA DE PESO**, **CEFALEA**, **hiporexia**, **apatía**.

**Alternativa**: **Lisdexanfetamina** (si no es efectivo a dosis máxima o hay intolerancia).

## 2.ª elección:

**NO Estimulantes**

- **ATOMOXETINA** (**ISR presináptica de NA**) - puede usarse en casos de ansiedad, para no estimular.
- **CLONIDINA** (**agonista alfa 2 parcial presináptico noradrenérgico**) - usado en niños pequeños.
- **MODAFINILO** (**aumenta liberación de DA y NA**)

**BUPROPIÓN**: es un **inhibidor de la recaptación de Dopamina y Noradrenalina**, pero **NO DEMOSTRÓ UTILIDAD** en escolares con TDAH con trastorno de conducta.

Efectos adversos: boca seca, **trastornos gastrointestinales**, temblor leve, cefalea, depresión, ansiedad, rash, prurito, fiebre, tinnitus, astenia.

## Vigilancia del tratamiento

1. Tomar los medicamentos durante o después de los alimentos (no antes).
2. El **peso debe medirse** de **3 a 6 meses después de iniciar**.
3. Medir la **talla cada 6 meses** y revisar las **percentiles**.
4. **No se recomiendan estudios de sangre ni ECG de rutina**.
5. El **daño hepático** es un efecto raro e idiosincrático de la **atomoxetina** (no pedir PFH).

## Efectos secundarios

- **Taquicardia**
- **Palpitaciones**
- **Hipertensión**
- **Síntomas psicóticos** (**alucinaciones e ideas delirantes**)
- **Convulsiones**
- **Tics**
- **Ansiedad** (incluido pánico)
- **Pérdida de peso**.
- Pueden precipitarse por el uso de estimulantes o al **combinarlos con antidepresivos**.

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Contenido original (Markdown)

# TDAH

## DEFINICIÓN

El trastorno por déficit de atención (TDAH) es un síndrome conductual heterogéneo que se caracteriza por síntomas de falta de atención, hiperactividad e impulsividad. En algunas personas no se observan todos los síntomas, sino que predomina la impulsividad e hiperactividad y en otros la falta de atención. Su comienzo es temprano (por lo general, durante los cinco primeros años de la vida). Sus características principales son una falta de persistencia en actividades que requieren la participación de procesos cognoscitivos y una tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna, siendo desorganizadas, mal reguladas y excesivas. Normalmente estas dificultades persisten durante los años de escolaridad e incluso en la vida adulta, pero en muchos de los afectados se produce, con el paso de los años, una mejoría gradual de la hiperactividad y del déficit de la atención.

Los síntomas de TDAH pueden coincidir con otros trastornos y no considerarse, por lo que es necesario hacer un diagnóstico diferencial. Es persistente en la adolescencia y produce impor- tantes dificultades en múltiples áreas de la vida adulta.

## ETIOLOGÍA

ORIGEN GENÉTICO: genes de receptores de dopamina (MÁS DE 50 GENES INVLUCRADOS)
Heredable del 76% (Si un padre lo padece: 57 % \rightarrow Hermanos biologicos MAYOR riesgo.

## NEUROANATÓMICO

- Corteza prefrontal (conducta, cerebro primitivo de conducta) inmadura, no está gruesa
- Ganglios basales (control de movimiento)
- Cerebelo (coordinación y movimientos finos)

LESIONES DEL SNC: desordenes en neurotransmisores y neuronales

- Norepinefrina: Estado de larta, concentracion de energia
- Dopamina: Placer, recompensa y motivación
- Serotonina: obsesiones y compulsiones. Memoria.
- ALTERACIONES SISTEMA DOPAMINÉRGICO

Modula atencion y movimiento
Transportador de dopamina

- SISTEMA NORADRENEGRICO

Receptor de dopamina

- Funciones ejecutivas y concentraciones

## FACOTRES PSICOSOCIALES

- Papá mariahuano / Madre bebedora.
- Entre más prematuro más riesgo de afecciones neurologicas.
- Exposición in utero a tabaco - antes de la 8 \theta semana por la organogénesis.

# EPIDEMIOLOGÍA

- Es la afección psiquiátrica más frecuente en niños
- Prevalencia mundial de 3 - 5 % en niños de edad escolar (en México es 5%)
- Es la primera causa de atención psiquiátrica infantil
- La ausencia de tratamiento ocasionan fracaso escolar, social y familiar.

## PRINCIPALES COMORBILIDADES:

- TRASTORNO POR ABUSO DE SUSTANCIA: 52% LA MÁS FRECUENTE EN LOS NO TRATADOS
- Trastornos afectivos y de ansiedad
- Tics
- Trastornos de conducta y aprendizaje

## PREDIAGNÓSTICO

- Debe realizarse en atención especializada por un psiquiatra de niños y adoelscentes, psiquiatra general, pediatra, neuropediara u otro personal calificado.
- Los médicos de atención primaria no deben iniciar diagnóstico ni tratamiento.
- Cuando los niños y adolescentes son identificados en la atención primaria se debe determinar la severidad y cómo afecta el problema para poder iniciar un programa de entrenamiento con los padres y esperar el diagnóstico formal de TDAH
- Si los problemas de conducta persisten con disfunción moderada-severa, deberá referirise a atención por especialista.

## HISTORIA CLÍNICA

- Se debe incluir información de múltiples fuentes como padres, cuidadores, niños y profesores.
- No existe una prueba biológica para el diagnóstico.
- Se debe examinar el estado mental y psicosocial del niño.
- El TDAH debe considerarse en todos los grupos de edad, con síntomas ajustados a los cambios conductuales propios de cada edad.
- Evaluar la funcionalidad familiar, el tipo de interacción del niño con el cuidador, impacto de sus síntomas en el hogar y recursos de afrontamiento de la familia.
- La valoración clínica debe incluir preuntas respecto a la comida, bebida y se se nota una clara influencia en la conducta.

# DIAGNÓSTICO

Deberá basarse en los siguientes:

1. VALORACIÓN CLÍNICA Y PSICOSOCIAL COMPLETA
a. Examinar la conduta y los síntomas en diferentes dominios y áreas de la vida personal diaria
2. Historia psiquiátrica y del desarrollo completas.
3. Valoración del estado mental y reportes de observaciones.

El diagnóstico se hará cuando los síntomas de hiperactividad/Impulsivilidad/Intatención:

Correspondan a los criterios del DSM IV o del CIE-10 y que:

- Se asocien al menos con una disfunción moderada, psicológica, social, académica y múltiples contextos.
- Ocurra en dos o más áreas importantes, inclyendo social, familiar, académica u ocupacional.

## HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS

## ESCALA DE CONNER'S

Es una herramienta para el TAMIZAJE EN LA ATENCIÓN PRIMARIA, para estructurar el reporte escolar o de los padres o cuidadores y útil para la referencia a la atención especializada.

ESA (ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA PARA ADOLESCENTES) O CBCL
Pueden ser utilizadas por esepecialistas entrenados para la valoración psicopatológica.

# CRITERIOS CIE - IO

Trastornos de la Actividad y Atención: el diagnóstico requiere la presencia de déficit de atención, hiperactividad e impulsividad que de debe ser generalizado a lo largo del tiempo, en diferentes sintuaciones y no debe ser causado por otros trastornos.
DÉFICIT DE ATENCIÓN: por lo menos 6 de los siguientes síntomas durante 6 meses persistentes, con mal grado de adaptación o incosistente con el nivel de desarrollo del niño.
a) Frecuente incapacidad para prestar atención a los detalles junto a errores por descuidos laborales, escolares y otras actividades
b) Frecuente incapacidad para mantener la atención en la tareas o en el juego
c) A menudo aparenta no escuchar lo que se le dice.
d) Imposibilidad persistente para cumplimentar las tareas escolares asignadas u otras misiones.
e) Disminución de la capacidad para organizar tareas y actividades.
f) A menudo evita o se siente marcadamente incómodo ante tareas tales como los deberes escolares que requieren un esfuerzo mental mantenido.
g) A menudo pierde objetos necesarios para las tareas o actividades, tales como material escolar, libros, etc.
h) Fácilmente se distrae ante estímulos externos.
i) Con frecuencia es olvidadizo en el curso de las
j) actividades diarias.

HIPERACTIVIDAD. Al menos 3 de los siguientes síntomas de hiperactividad persisten durante, al menos, seis meses, con mal grado de adaptación o inconsistente con el nivel de desarrollo del niño:
a) Con frecuencia muestra inquietud con movimientos de manos o pies o removiéndose en su asiento.
b) Abandona el asiento en la clase o en otras situaciones en las que se espera que permanezca sentado.
c) A menudo corretea o trepa en exceso en situaciones inapropiadas.
d) Inadecuadamente ruidoso en el juego o tiene dificultades para entretenerse tranquilamente en actividades lúdicas.
e) Persistentemente exhibe un patrón de actividad excesiva que no es modificable sustancialmente por los requerimientos del entorno social.

IMPULSIVIDAD. Al menos uno de los siguientes síntomas de impulsividad persisten durante, al menos, seis meses, con mal grado de adaptación o inconsistente con el nivel de desarrollo del niño:
a) Con frecuencia hace exclamaciones o respon- de antes de que se le hagan las preguntas completas.
b) A menudo es incapaz de guardar turno en las colas o en otras situaciones en grupo.
c) A menudo interrumpe o se entromete en los asuntos de otros.
d) Con frecuencia habla en exceso sin contenerse ante las situaciones sociales.

## El inicio del TRASTORNO NO SE PRODUCE DES-PUÉS DE LOS SIETE AÑOS.

## CARÁCTER GENERALIZADO.

Los criterios deben cumplirse para más de una situación, es decir, la combinación de déficit de atención e hiperactividad deben de estar presentes tanto en el hogar como en el colegio, o en el colegio y otros ambientes donde e niño puede ser observado, como pudiera ser la consulta médica (la evidencia de esta generalización requiere, por lo general, información suministrada por varias fuentes. La información de los padres acerca de la conducta en el colegio del niño no es normalmente suficiente).

Los síntomas G1 a G3 OCASIONAN UN MALESTAR CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVO o una alte- ración en el rendimiento social, académico o laboral.

El trastorno NO CUMPLE CRITERIOS DE OTROS TRASTORNOS (trastorno generalizado del desarrollo, episodio maniaco, episodio depresivo o trastorno de ansiedad).

# CRITERIOS DSM IV

## TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E IMPULSIVIDAD:

## CRITERIO A

1. Existen 1 o 2 de los siguientes:

## INATENCIÓN

a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas.
c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativo o a incapacidad para comprender instrucciones).
e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos).
g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas).
h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes.
i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.
2. Existen 6 o más de los siguientes y han persistido por 6 meses con intensidad que desadapta y es incoherente al nivel de desarrollo

## HIPERACTIVIDAD

a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.

A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.
A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud).
A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. (e) A menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor.
A menudo habla en exceso.

## IMPUSLIVIDAD

a) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas.
b) A menudo tiene dificultades para guardar tumo.
c) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos).

# PRIMARIA

## CRITERIO B

- Algunos síntomas de hiperactividad-impulsi- vidad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los siete años de edad.

## CRITERIO C

- Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).

## CRITERIO D

- Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

## CRITERIO E

- Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

## TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, TIPO COMBINADO

- Si se satisfacen los criterios A1 y A2 durante los últimos seis meses.

## TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, TIPO CON PREDOMINIO DEL DÉFICIT DE ATENCIÓN

- Si se satisface el criterio A1, pero no el criterio A2 durante los últimos seis meses.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD, TIPO CON PREDOMINIO HIPERACTIVO-IMPULSIVO

- Si se satisface el criterio A2, pero no el criterio A1 durante los últimos seis meses.

# TRATAMIENTO

## NO FARMACOLÓGICO

## - PROGRAMA DE EDUCACIÓN Y ENTRENAMIENTO

Como primera línea, se deberá referir a un programa de educación y entrenamiento con duración mínima de 8 SEMANAS.

- Si los padres no cumplen el programa, el tratamiento tendrá efecto limitado.
- Aunque el entrenamiento a los madres sea efectivo, el médico debe motorizar los síntomas del niño.
- En los programas individuales de entrenamiento y educación deben de participar tanto los padres como cuidadores del niño con TDAH.
- Las metas deben dirigirse a desarrollar habilidades sociales con los pares, solución de problemas, autocontrol, habilidades para escuchar y expresar sentimientos. Utilizar estrategias activas y de recompensas para alcanzar elementos claves del aprendizaje.

## FARMACOLÓGICO

- No se recomienda iniciarlo en preescolares.
- Los fármacos de primera línea son los ESTIMULANTES. - INHIBEN RECAPTURA DE DA Y NA

## 1ra elección: METILFENIDATO

- Indicado si no hay comorbilidad signficativa.
- Se deben considerar las presentaciones de LIBERACIÓN PROLONGADA.
- No causan adicción
- Mencanimos de Acción: INHIBEN LA RECAPTACIÓN DE DOPAMINA Y NORADRENALINA.
- Efecto Adverso - PÉRDIDA DE PESO, CEFALEA, Hiporexia, apatia.

ALTERANTIVA: Lisdexanfetamina (si no es efectivo a dosis máxima o hay intolerancia)

## 2da elección:

NO Estimulantes

- ATOMOXETINA (ISR presináptica de NA) - puede usarse en casos de ansiedad, para no estimular
- CLONIDINA (agonista alfa 2 parcial presináptico noradrenérgico) - usado en niños pequeños
- MODAFINIL (aumenta liberación de DA y NA)

BUPROPION: es un inhibidor de la recaptura de Dopamina y Noradrenalina, pero NO DEMOSTRÓ UTILIDAD en escolares con TDAH con trastorno de conducta.

Efectos adversos: boca seca, trastornos GI, temblor leve, cefalea, depresión, ansiedad, rash, prurito, fiebre, tinnitus, astenia.

# VIGILANCIA TRATAMIENTO

1. Tomar los medicamentos durante o después de los alimentos (no antes)
2. El peso debe ser medido de 3-6 meses después de iniciar
3. Medir la talla cada 6 meses y revisar percentilas
4. No se recomiendan estudios de sangre ni ECG de rutina
5. El daño al hígado es un efecto raro e idiosincrático de la Atomoxetina (no pedir PFH)

## EFECTOS SECUNDARIOS

- Taquicardia
- Palpitaciones
- Hipertensión
- Sintomas psicóticos (alucinaciones e ideas delirantes)
- Convulsiones
- Tics
- Ansiedad (incluyendo pánico)
- Pérdida de peso.
- Puede precipitarse por el uso de estimulantes o al combiarlos con antidepresivo.

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