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Editar documento: 2. Otitis Media Aguda y Crónica
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# OTITIS MEDIA AGUDA DEFINICIÓN **OMA**: Presencia de inflamación en el oído medio acompañada de **inicio súbito** de signos y síntomas de inflamación de oído medio: **fiebre**, **irritabilidad**, **anorexia**, **otalgia** y **vómito**. Generalmente la precede una infección respiratoria aguda de etiología viral y su importancia radica en hacer el diagnóstico temprano para asegurar el tratamiento adecuado y oportuno, para evitar complicaciones, que son más frecuentes en el niño menor de dos años. **OTITIS MEDIA CON DERRAME**: Presencia de derrame o líquido en el oído medio en ausencia de signos y síntomas de inflamación. Membrana timpánica opaca o amarilla en posición neutral o retraída, disminución de la movilidad. ## OTITIS MEDIA RECURRENTE: * 3 episodios de OMA en 6 meses * 4 episodios de OMA en 1 año * 2 cuadros diferentes con un mes entre ellos. ## ETIOLOGÍA La OMA es causada por múltiples factores que alteran la función de la Trompa de Eustaquio: ## Infecciones - Alergia - Barotrauma Estas estimulan la mucosa del oído medio y las células inflamatorias para la liberación de mediadores que ocasionan inflamación, con lo que las bacterias y los virus de la nasofaringe (normalmente eliminados por los movimientos celulares) alcanzan el oído medio y condicionan la infección. La frecuencia es mayor en < 2 años debido a las condiciones anatómicas de la Trompa de Eustaquio y a la inmadurez del sistema inmune. La OMA de origen bacteriano generalmente es precedida por una infección viral que se presenta en promedio 3-4 días antes: ## BACTERIANAS 1. **S. pneumoniae** (la más común) 2. **H. influenzae** 3. **Moraxella catharrhalis** ## Virales (41%) 1. **VSR** 2. **Parainfluenza** 3. **Influenza** La diseminación retrógrada a través de la trompa de Eustaquio desde infecciones del tracto respiratorio superior hacia el oído medio es la forma de colonización. # EPIDEMIOLOGÍA * Constituye una de las principales infecciones respiratorias agudas en la edad pediátrica. * Los niños menores de 4 años representan casi la cuarta parte de los casos. * El mayor riesgo de complicaciones se encuentra en los menores de 2 años. * Su incidencia es mayor durante los meses de invierno y disminuye en el verano. ## FACTORES DE RIESGO * Menor de 2 años (Trompa de Eustaquio más horizontal) * Ausencia de lactancia (o menor de 3 meses) * Asistencia a guarderías * Convivencia con niño enfermo de vías respiratorias * **USO DE CHUPÓN** (asociado a **OTITIS MEDIA RECURRENTE**) * Uso de biberones * Exposición al humo de cigarro (asociado a **OTITIS CON DERRAME**) * Presencia de alérgenos * Mala higiene de manos * Ausencia de Vacuna Antineumocócica (2, 4 y 12 meses) * Predisposición genética ## CLÍNICA * **OTALGIA** * **FIEBRE** * **HIPOACUSIA** * Signo del Trago (-) ## EXPLORACIÓN FÍSICA * Membrana Timpánica Abombada * Disminución de la Movilidad de la Membrana Timpánica * Líquido o Derrame en Oído Medio Síntomas inespecíficos: tos, rinitis, rinorrea, hiporexia y vómitos. **OTITIS MEDIA CON DERRAME** (ausencia de síntomas de inflamación) LA RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA OCURRE EN EL **90% DE LOS CASOS**. # DIAGNÓSTICO Debe establecerse al combinar la clínica de inicio súbito, presencia de líquido y la exploración física. ## 1ra elección: OTOSCOPÍA NEUMÁTICA * Inflamación de membrana timpánica * Movilidad de la membrana timpánica limitada o ausente * Nivel hidroaéreo detrás de la membrana timpánica * Otorrea ## OMA CON DERRAME Su diferencia con la OMA es que en la OMACD existe una ausencia de signos y síntomas de inflamación aguda y presenta el derrame característico, además de los siguientes datos: * Oído enrojecido, irritabilidad o alteraciones del sueño en lactantes * Falta de respuesta a las voces o sonidos * Alteraciones del lenguaje * Dolor intermitente del oído medio * Problemas de desarrollo escolar  * Otoscopía Neumática con membrana opaca o amarilla, disminución de movilidad o nivel hidroaéreo. TRATAMIENTO - COLOCACIÓN DE TUBOS DE VENTILACIÓN PARA DRENAR EL DERRAME (ORL) ## OTITIS MEDIA RECURRENTE * Presencia de 3 episodios de OMA en 6 meses. * Presencia de 4 episodios de OMA en 1 año. * Presencia de 2 episodios de OMA con 1 mes entre ellos. ## TRATAMIENTO ## 1ra elección: AMOXICILINA DURANTE 5 - 10 DÍAS * Se asocia a una susceptibilidad para S. pneumoniae del 90 %. Menores de 6 años: 5 - 10 días Mayores de 6 años: 5 - 7 días * A dosis de 80-90 mg / kg día durante 5-10 días. Deben iniciarse cuando se requiere reducir la morbilidad que no puede disminuir con analgésicos. La **Amoxicilina a dosis elevadas** es la de elección en cada episodio de OMA. ## 2da elección: AMOXICILINA CON ÁCIDO CLAVULÁNICO En caso de falla terapéutica a las 72 horas de 1ra elección; se debe mantener de 5 - 10 días. ## 3ra elección: CLINDAMICINA / AZITROMICINA En pacientes **alérgicos a los Betalactámicos** los Macrólidos son la terapia adecuada. Recomendación GPC: En niños de **6** meses a **2** años y mayores de **2** años con sospecha clínica de OMA y datos de infección leve a moderada, se puede mantener vigilancia estrecha de evolución las primeras 48 - 72 horas, limitando el manejo a analgésicos y antipiréticos (**IBUPROFENO**). Si no hay mejora se puede iniciar antimicrobianos. No se recomienda el uso de gotas óticas, mucolíticos o antihistamínicos. No aportan beneficios. # REFERENCIA ## Envío a Otorrinolaringólogo de Urgencia: * Parálisis facial * Mastoiditis * Fiebre y Otalgia persistentes * Otorrea purulenta * Edema sobre las mastoides ## Envío a Otorrinolaringólogo de Ordinario: * OMA recurrente (3 en 6 meses, 4 en 1 año) * Considerar uso de tubos de ventilación para drenar los derrames (en **OTITIS MEDIA CON DERRAME**) * Falta de respuesta al tratamiento. * Pacientes de alto riesgo deben ser atendidos por ORL. ## PRONÓSTICO El niño con OMA, sin complicaciones, no requiere revisión rutinaria sino hasta los 3 a 6 meses después de haber presentado OMA para verificar que no exista otitis media con derrame. Si ocurre perforación en ausencia de enfermedad o complicación grave, se mantiene vigilancia ya que se corrige sin intervención. Pacientes con categoría de **alto riesgo** para complicaciones de OMA: * Menores de 2 meses * Episodio de OMA en menores de 6 meses * Asistencia a guardería * Antecedente familiar de OMA * Inmunocomprometidos # OTITIS MEDIA CRÓNICA ## DEFINICIÓN La Otitis Media Crónica es una **PERFORACIÓN PERSISTENTE DE LA MEMBRANA TIMPÁNICA** con supuración y secreción crónica (> 6 semanas). Puede ser consecuencia de OMA, obstrucción de la trompa de Eustaquio, traumatismo mecánico, quemaduras térmicas/químicas, lesiones por estallido o causas iatrogénicas. ## ETIOLOGÍA 1. La otitis media crónica puede exacerbarse tras una infección de las vías respiratorias superiores o si ingresa agua al oído medio a través de la perforación de la membrana timpánica durante el baño o la natación. 2. A menudo, las infecciones son causadas por **PSEUDOMONAS AERUGINOSA** (38%), **Proteus Mirabilis** (19%) y **S. aureus** (13%); producen otorrea indolora y purulenta, a veces maloliente. 3. La otitis media crónica persistente puede producir cambios destructivos en el oído medio (como necrosis de la apófisis larga del yunque) o pólipos auriculares (tejido de granulación que prolapsa en el conducto auditivo a través de la perforación de la membrana timpánica). 4. Los **pólipos auriculares** constituyen un signo grave que casi siempre indica la presencia de un colesteatoma. ## COLESTEATOMA Crecimiento de células epiteliales que se forma en el oído medio, la apófisis mastoidea o el epitímpano después de una otitis media crónica. Las enzimas líticas, como colagenasas, producidas por el colesteatoma pueden destruir el hueso adyacente y el tejido blando. El colesteatoma representa también un sitio apto para la infección; puede aparecer una laberintitis purulenta, una parálisis facial o abscesos intracraneales. Complicación: Dehiscencia del conducto semicircular lateral. ## CLÍNICA * Hipoacusia Conductiva (o Mixta) * Otorrea * Perforación Timpánica con secreción * El conducto auditivo está macerado y lleno de tejido de granulación. * El dolor es infrecuente, a menos que haya osteítis asociada del hueso temporal.  La masa blanca que se observa es el **Colesteatoma**, que da lugar a una perforación timpánica. El paciente con colesteatoma presenta **detritos blancos** en el oído medio, una masa polipoide que drena y protruye a través de la perforación de la membrana timpánica y un conducto auditivo que aparece atascado con tejido de granulación mucopurulento. # DIAGNÓSTICO ## CLÍNICO El diagnóstico de la Otitis Crónica suele ser clínico. ## CULTIVO Se realizan cultivos del material de drenaje.  ## TAC / RMN * Indicados cuando se presume un **colesteatoma** u otras **complicaciones** (como en el caso del paciente febril o con vértigo u otalgia). * Delimitan la enfermedad y permiten la planeación quirúrgica. * Revelan procesos intratemporales o intracraneales (Laberintitis, erosión temporal o de los huesecillos, abscesos). ## TRATAMIENTO ## 1ra elección: CIPROFLOXACINO GOTAS ÓTICAS Aplicar en oído afectado durante 14 días. ## EXTIRPACIÓN / CAUTERIZACIÓN Cuando se observa **tejido de granulación**, este se extirpa con microinstrumentos o cauterización con barritas de **nitrato de plata**. * Posteriormente: **Ciprofloxacino** al 0,3% y **Dexametasona** al 0,1% durante 7 a 10 días. # COLESTEATOMA ## 1ra elección: MASTOIDECTOMÍA Los colesteatomas deben ser extirpados quirúrgicamente. Dado que la recidiva es frecuente, la reconstrucción del oído medio suele diferirse hasta una segunda intervención de revisión (mediante un abordaje quirúrgico abierto o un otoscopio de pequeño diámetro) realizada 6 a 8 meses más tarde.  ## COMPLICACIONES ## SÍNDROME DE GRADENIGO * Afecta al **ÁPEX PETROSO**. * Paresia o parálisis de V, VI y VIII.  * Dolor, diplopía, parálisis del recto lateral, debilidad ipsilateral de músculos faciales e hipoacusia, acompañado de otorrea.
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# OTITIS MEDIA AGUDA DEFINICIÓN OMA: Presencia de inflamación en el oído medio acompañada de inicio súbito de signos y síntomas de inflamación de oído medio: fiebre, irritabilidad, anorexia, otalgia y vómito. Generalmente la precede una infección respiratoria aguda de etiología viral y su importancia radica en hacer el diagnóstico temprano para asegurar el tratamiento adecuado y oportuno, para evitar complicaciones, que son más frecuentes en el niño menor de dos años. OTITIS MEDIA CON DERRAME: presencia de derrame o líquido en oído medio en ausencia de signos y síntomas de inflamación. Membrana timpánica opaca o amarilla en posición neutral o retraída, disminución de la movilidad. ## OTITIS MEDIA RECURRENTE: - 3 episodios de OMA en 6 meses - 4 episodios de OMA en 1 año - 2 cuadros diferentes con un mes entre ellos. ## ETIOLOGÍA La OMA es causada por múltiples factores que alteren la función de la Trompa de Eustaquio: ## Infecciones - Alergia - Barotrauma Estas estimulan la mucosa del oído medio y las células inflamatorias para la liberación de mediadores que ocasionan inflamación, con lo que las bacterias y los virus de la nasofaringe (normalmente eliminadas por los movimientos celulares) alcanzan el oído medio y condicionan la infección. La frecuencia es mayor en < 2 años debido a las condiciones anatómicas de la Trompa de Eustaquio y a la inmadurez del sistema inmune. La OMA de origen bacteriano generalmente es precedida por una infección viral que se presenta en promedio 3-4 días antes: ## BACTERIANAS 1. S. pneumoniae (la más común) 2. H. influenzae 3. Moraxella cathrrhalis ## Virales (41%) 1. VSR 2. Parainfluenza 3. Influenza La diseminación retrógrada a través de la trompa de Eustaquio desde infecciones del tracto respiratorio superior hacia el oído medio es la forma de colonización. # EPIDEMIOLOGÍA - Constituye una de las principales infecciones respiratorias agudas en la edad pediátrica - Los niños menores de 4 años representan casi la cuarta parte de los casos. - El mayor riesgo de complicaciones se encuentra en los menores de 2 años. - Su incidencia es mayor durante los meses de invierno y disminuye en el verano. ## FACTORES DE RIESGO - Menor de 2 años (Trompa de Eustaquio más horizontal) - Ausencia de lactancia (o menor de 3 meses) - Asistencia a guarderías - Convivencia con niño enfermo de vías respiratorias - USO DE CHUPÓN (asociado a Otitis Media Recurrente) - Uso de biberones - Exposición al humo de cigarro (asociado a Otitis con Derrame) - Presencia de alérgenos - Mala higiene de manos - Ausencia de Vacuna Anti neumococo (2, 4 y 12 meses) - Predisposición genética ## CLÍNICA - OTALGIA - FIEBRE - HIPOACUSIA - Signo del Trago (-) ## EXPLORACIÓN FÍSICA - Membrana Timpánica Abombada - Disminución de la Movilidad de la Membrana Timpánica - Líquido o Derrame en Oído Medio Síntomas inespecíficos: tos, rinitis, rinorrea, hiporexia y vómitos. OTITIS MEDIA CON DERRAME (ausencia de síntomas de inflamación) LA RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA OCURRE EN EL 90% DE LOS CASOS. # DIAGNÓSTICO Debe establecerse al combinar la clínica de inicio súbito, presencia de líquido y la exploración física. ## 1ra elección: OTOSCOPÍA NEUMÁTICA - Inflamación de membrana timpánica - Movilidad de la membrana timpánica limitada o ausente - Nivel hidroaéreo detrás de la membrana timpánica - Otorrea ## OMA CON DERRAME Su diferencia con la OMA es que en la OMACD existe una ausencia de signos y síntomas de inflamación aguda y presenta el derrame característicos, además de los siguientes datos: - Oído enrojecido, irritabilidad o alteraciones del sueño en lactantes - Falta de respuesta a las voces o sonidos - Alteraciones del lenguaje - Dolor intermitente del oído medio - Problemas de desarrollo escolar  - Otoscopía Neumática con membrana opaca o amarilla, disminución de movilidad o nivel hidroaéreo. TRATAMIENTO - COLOCACIÓN DE TUBOS DE VENTILACIÓN PARA DRENAR EL DERRAME (ORL) ## OTITIS MEDIA RECURRENTE - Presencia de 3 episodios de OMA en 6 meses - Presencia de 4 episodios de OMA en 1 año - Presencia de 2 episodios de OMA con 1 mes entre ellos. ## TRATAMIENTO ## 1ra elección: AMOXICILINA DURANTE 5 - 10 DÍAS - Se asocia a una susceptibilidad para S. pneumoniae del 90 %. Menores de 6 años: 5 - 10 días Mayores de 6 años: 5 - 7 días - A dosis de 80-90 mg / kg día durante 5-10 días. Deben iniciarse cuando se requiere reducir la morbilidad que no puede disminuir con analgésicos. La Amoxicilina a dosis elevadas es la de elección en cada episodio de OMA. ## 2da elección: AMOXICILINA CON ÁCIDO VLACULÁNICO En caso de falla terapéutica a las 72 horas de 1ra elección; se debe mantener de 5 - 10 días. ## 3ra elección: CLINDAMICINA / AZITROMICINA En pacientes alérgicos a los Betalactámicos los Macrólidos son la terapia adecuada. Recomendación GPC: En niños de \mathbf{6} meses a \mathbf{2} años y mayores de \mathbf{2} años con sospecha clínica de OMA y datos de infección leve a moderada, se puede mantener vigilancia estrecha de evolución las primeras 48 - 72 horas, limitando el manejo a analgésicos y antipiréticos (IBUPROFENO) Si no hay mejora se puede iniciar antimicrobianos. No se recomienda el uso de gotas óticas, mucolíticos o antihistamínicos. No aportan beneficios. # REFERENCIA ## Envío a Otorrinolaringólogo de Urgencia: - Parálisis facial - Mastoiditis - Fiebre y Otalgia persistentes - Otorrea purulenta - Edema sobre las mastoides ## Envío a Otorrinolaringólogo de Ordinario: - OMA recurrente (3 en 6 meses, 4 en 1 año) - Considera uso de tubos de ventilación para drenar los derrames (en OTITIS MEDIA CON DERRAME) - Falta de respuesta al tratamiento. - Pacientes de alto riesgo deben ser atendidos por ORL ## PRONÓSTICO El niño con OMA, sin complicaciones, no requiere revisión rutinaria sino hasta los 3 a 6 meses después de haber presentado OMA para verificar que no exista otitis media con derrame. Si ocurre perforación en ausencia de enfermedad o complicación grave, se mantiene vigilancia ya que se corrige sin intervención. Pacientes con categoría de alto riesgo para complicaciones de OMA - Menores de 2 meses - Episodio de OMA en menores de 6 meses - Asistencia a guardería - Antecedente familiar de OMA - Inmunocomprometidos # OITITIS MEDIA CRÓNICA ## DEFINICIÓN La Otitis Media Crónica es una PERFORACIÓN PERSISTEN DE LA MEMBRANA TIMPÁNICA con supuración y secreción crónica (> 6 semanas). Puede ser consecuencia de OMA, obstrucción de la trompa de Eustaquio, traumatismo mecánico, quemaduras térmicas/químicas, lesiones por estallido o causas iatrogénicas. ## ETIOLOGÍA 1. La otitis media crónica puede exacerbarse tras una infección de las vías respiratorias superiores o si ingresa agua al oído medio a través de la perforación de la membrana timpánica durante el baño o la natación. 2. A menudo, las infecciones son causadas por PSEUDOMONA AERUGINOSA (38%), Proteus Mirabilis (19%) y S. aureus (13%); producen otorrea indolora y purulenta, a veces maloliente. 3. La otitis media crónica persistente puede producir cambios destructivos en el oído medio (como necrosis de la apófisis larga del yunque) o pólipos auriculares (tejido de granulación que prolapsa en el conducto auditivo a través de la perforación de la membrana timpánica). 4. Los pólipos auriculares constituyen un signo grave que casi siempre indica la presencia de un colesteatoma. ## COLESTEATOMA Crecimiento de células epiteliales que se forma en el oído medio, la apófisis mastoidea o el epitímpano después de una otitis media crónica. Las enzimas líticas, como colagenasas, producidas por el colesteatoma pueden destruir el hueso adyacente y el tejido blando. El colesteatoma representa también un sitio apto para la infección; puede aparecer una laberintitis purulenta, una parálisis facial o abscesos intracraneales. Complicación: Dehiscencia de conducto semicircular lateral. ## CLÍNICA - Hipoacusia Conductiva (o Mixta) - Otorrea - Perforación Timpánica con secreción - Conducto auditivo está macerado y lleno de tejido de granulación. - El dolor es infrecuente, a menos que haya osteítis asociada del hueso temporal.  La masa blanca que se observa es el Colesteatoma, que da lugar a una perforación timpánica. El paciente con colesteatoma presenta detritos blancos en el oído medio, una masa polipoide que drena y protruye a través de la perforación de la membrana timpánica y un conducto auditivo que aparece atascado con tejido de granulación mucopurulento. # DIAGNÓSTICO ## CLÍNCO El diagnóstico de la Otitis Crónica suele ser clínico. ## CULTIVO Se realizan cultivos del material de drenaje.  ## TAC / RMN - Indicados cuando se presume un colesteatoma u otras complicaciones (como en el caso del paciente febril o con vértigo u otalgia). - Delimitan la enfermedad y permite planeación quirúrgica. - Revelan procesos intratemporales o intracraneales (Laberintitis, erosión temporal o de los huesecillos, abscesos). ## TRATAMIENTO ## 1ra elección: CIPROFLOXACINO GOTAS ÓTICAS Aplicar en oído afectado durante 14 días. ## EXTIRPACIÓN / CAUTERIZACIÓN Cuando se observa tejido de granulación, éste se extirpa con microinstrumentos o cauterización con barritas de nitrato de plata. - Posteriormente: Ciprofloxacino al 0,3% y Dexametasona al 0,1% durante 7 a 10 días. # COLESTEATOMA ## 1rae: MASTOIDECTOMÍA Los colesteatomas deben ser extirpados quirúrgicamente. Dado que la recidiva es frecuente, la reconstrucción del oído medio suele diferirse hasta una segunda intervención de revisión (mediante un abordaje quirúrgico abierto o un otoscopio de pequeño diámetro) realizada 6 a 8 meses más tarde.  ## COMPLICACIONES ## SÍNDROME DE GRADENIGO - Afecta al ÁPEX PETROSO - Paresia o parálisis de V, VI y VIII  - Dolor diplopía parálisis del recto lateral, debilidad ipsilateral de músculos faciales e hipoacusia acompañado de otorrea.
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