Editar documento - 4. Rinosinusitis Aguda

Editar documento: 4. Rinosinusitis Aguda

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# RINOSINUSITIS AGUDA

## DEFINICIÓN

Se define como un proceso infeccioso e inflamatorio agudo a nivel de nariz y senos paranasales, que persiste por **MÁS DE 10 DÍAS Y MENOS DE 3 MESES**. Se caracteriza por la presencia y persistencia de signos y síntomas de infección de vías respiratorias altas. Los términos sinusitis y rinosinusitis se consideran sinónimos.

**PERSISTENTE**: Infección aguda de vías aéreas que persiste por más de 10 días, sin síntomas severos como descarga nasal purulenta o fiebre elevada.

**SEVERA**: Infección aguda de vías aéreas altas que persiste más de 10 días, en la que el paciente puede cursar con fiebre elevada (incluso mayor de 39^{\circ} C) y rinorrea purulenta.

## FISIOPATOLOGÍA

Los senos paranasales constituyen cavidades neumáticas dentro de los huesos del cráneo y forman parte de la vía respiratoria al estar recubiertos de epitelio respiratorio.

En condiciones de normalidad, se asume que los senos paranasales son estériles; sin embargo, los senos paranasales están en continuidad con la superficie de la mucosa nasal y nasofaríngea, las cuales están colonizadas. Probablemente, la función normal del aparato mucociliar remueve la flora a través de la vía respiratoria, por lo que las bacterias pueden estar en una baja densidad.

Los orificios de drenaje de los senos paranasales se encuentran en el meato medio y el meato superior de la nariz.

Completan su neumatización a los 12 años.

**SON LOS SITIOS MÁS FRECUENTES DE INFECCIÓN**.

# ETIOLOGÍA

La rinosinusitis aguda viral frecuentemente precede la sobreinfección por:

1.  *S. pneumoniae*.
2.  *H. influenzae*.
3.  *M. catarrhalis*.

Existen cepas de *S. pneumoniae* resistentes a penicilina. Son factores de riesgo los siguientes:

*   Asistencia a guardería.
*   Infección de vías respiratorias altas.
*   Nivel socioeconómico bajo.

## EPIDEMIOLOGÍA

-   1-4 % de los adultos puede tener agenesia del seno frontal.
-   Se describe que la mayoría de los cuadros de rinosinusitis aguda infecciosa es precedida por una infección de vías aéreas altas de etiología viral.
-   La rinosinusitis puede ser infecciosa, alérgica y no alérgica.
-   Existe una prevalencia importante de resistencia a antibióticos en diversas regiones geográficas.
-   Las complicaciones se presentan en 5% de los casos.

## FACTORES DE RIESGO

-   Asistencia a guardería.
-   Exposición a humo de tabaco.
-   Rinitis alérgica.
-   ERGE (el manejo puede resultar refractario si no se corrige ERGE).
-   Inmunodeficiencias.
-   Pólipos nasales.
-   Fibrosis quística.
-   Otitis media.
-   Bronquitis.
-   Alimentación con biberón.
-   Hipertrofia de adenoides.
-   Tumores o cuerpos extraños.

# CLÍNICA

Las IVRA de origen viral no complicada suelen durar 5 - 7 días; sin embargo, los síntomas pueden no resolverse hasta los 10 días.

La persistencia de síntomas respiratorios sin inicio de resolución sugiere infección bacteriana secundaria.

## PRESENTACIÓN COMÚN

Persistencia de los síntomas posterior a 10 - 14 días con:
-   Descarga nasal y/o retrofaríngea de cualquier calidad o purulenta.
-   Mal estado general.

Puede estar presente o no:

-   Fiebre.
-   Tos.
-   Irritabilidad.
-   Letargia.
-   Dolor facial.
-   Ronquidos.

**DATOS EN UN LACTANTE**:

-   Irritabilidad y vómito (por acúmulo de secreciones).
-   Problemas óticos.
-   Alteraciones para alimentarse.

## PRESENTACIÓN SEVERA

-   Fiebre >39 (pobre respuesta a antipirético).
-   Descarga nasal purulenta asociada a tos.
-   Cefalea.
-   Dolor facial: arriba de los ojos y glabela.
-   Edema facial.
-   Hipersensibilidad en los senos.

## DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

-   Hiperplasia adenoidea.
-   Rinitis alérgica.
-   Pólipos nasales.

# DIAGNÓSTICO

## **GOLD STANDARD**: CULTIVO DE CAVIDADES PARANASALES

*   Se requiere presencia de >10^4^ unidades formadoras de colonias / ml.
*   El procedimiento puede requerir anestesia general y lo realiza el especialista.
*   La obtención se realiza por punción de las cavidades nasales.
*   No se recomienda cultivo de las fosas nasales ni extrapolación de resultados en nasofaringe por la pobre relación con las bacterias en los senos.

## CLÍNICO

*   Se basa en la historia clínica y la exploración física.

## RINOSCOPÍA ANTERIOR

*   Se puede apoyar de una rinoscopia anterior en busca de secreción purulenta posterior al vestíbulo nasal.
*   Para diferenciarlo de una IVRA de origen viral, la duración y gravedad de los síntomas es la guía.

## Indicaciones:

*   Pacientes complicados.
*   Inmunocomprometidos.
*   Niños con datos de toxicidad severa.
*   **NO REALIZAR DE RUTINA**.

## Desventajas:

*   Dolor.
*   Invasión con riesgo de complicaciones.
*   En niños pequeños puede afectar raíces dentarias y nervio infraorbitario.

## ENDOSCOPÍA NASAL

*   Permite el examen acucioso del meato medio y la visualización del drenaje mucopurulento del meato medio.
*   No sustituye una buena exploración física con rinoscopia anterior.

## RADIOGRAFÍA SIMPLE

*   La proyección de mayor utilidad es la **PROYECCIÓN DE WATERS (MENTOPLACA)**.
*   Puede ser útil en casos de duda diagnóstica, con pocos síntomas, en niños mayores de 4 años.
    *   Opacificación.
    *   Niveles hidroaéreos.
    *   Engrosamiento mucoso.

## TOMOGRAFÍA CONTRASTADA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES

Su utilidad aumenta en casos de:

*   Datos clínicos inespecíficos o escasos.
*   Síntomas nasales unilaterales.
*   Casos de recurrencia o persistencia del proceso infeccioso.
*   Sospecha de complicación.

# TRATAMIENTO

*   El objetivo principal del tratamiento antibiótico de la rinosinusitis aguda bacteriana es acortar la evolución de la enfermedad y disminuir el riesgo de complicaciones supurativas.
*   El tiempo recomendado para la duración del tratamiento antibiótico es de 10 a 14 días.
*   Se recomienda tratamiento hospitalario en síntomas graves o falla al tratamiento de 2ª elección.

## **1ª elección**: **AMOXICILINA ÁCIDO CLAVULÁNICO**

*   45-90 mg / Kg, usando la dosis baja para bajo riesgo y la dosis alta en riesgo de cepas resistentes a penicilina.

## **2ª elección**: **CEFUROXIMA, CEFPODOXIMA O CEFDINIR**

*   Indicada en pacientes alérgicos a la penicilina.

## **3ª elección**: **CEFOTAXIMA O CEFTRIAXONA IV**

*   Indicada en pacientes con síntomas graves.

## ESTEROIDES TÓPICOS

Existe evidencia limitada y se recomienda usarla como terapia adyuvante.

La falla del tratamiento en la rinosinusitis bacteriana con amoxicilina es habitualmente por la presencia de:
*   *M. catarrhalis*.
*   *H. influenzae* resistentes a amoxicilina.
*   *S. pneumoniae* resistente a penicilina.

## MANEJO QUIRÚRGICO

## **1ª elección**: **ASPIRACIÓN DEL SENO MAXILAR POR VÍA TRANSNASAL**

*   Indicada en caso de falla del tratamiento empírico.
*   Dolor facial intenso.
*   Sospecha de complicaciones.
*   Inmunocomprometidos.

**INDICACIONES ABSOLUTAS DE REFERENCIA A ORL Y TRATAMIENTO QX:**

*   Complicaciones orbitarias.
*   Complicaciones endocraneales.
*   Sospecha de sepsis severa.
*   Sospecha de malignidad.

# REFERENCIA

La **Rinosinusitis** no complicada sin comorbilidades se puede tratar en **PRIMER NIVEL**.

## **Envío a segundo nivel ordinario**:

*   No mejoría en las 72 horas siguientes al tratamiento.
*   Aislamiento de germen infrecuente.
*   Sospecha de inmunodeficiencia.
*   Sospecha de alergia.
*   Hipersensibilidad al ASA.

## **Envío a ORL urgente**:

*   Desplazamiento del globo ocular.
*   Diplopía.
*   Oftalmoplejía.
*   Disminución de la agudeza visual.
*   Cefalea frontal severa.
*   Edema en región frontal.
*   Sospecha de complicación intracraneal.

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# RINOSINUSITIS AGUDA

## DEFINICIÓN

Se define como un proceso infeccioso e inflamatorio agudo a nivel de nariz y senos paranasales, que persiste por MÁS DE 10 DÍAS Y MENOS DE 3 MESES, se caracteriza por la presencia y persistencia de signos y síntomas de infección de vías respiratorias altas. Los términos sinusitis y rinosinusitis se consideran sinónimos.

PERSISTENTE: Infección aguda de vías aéreas que persiste por más de 10 días, sin síntomas severos como descarga nasal purulenta o fiebre elevada.

SEVERA: Infección aguda de vías aéreas altas que persiste más de 10 días en la que el paciente puede cursar con fiebre elevada incluso mayor de 39^{\circ} C y rinorrea purulenta

## FISIOPATOLOGÍA

Los senos paranasales constituyen cavidades neumáticas dentro del los huesos del cráneo y forman parte del la vía respiratoria al estar recubiertos de epitelio respiratorio.

En condiciones de normalidad se asume que los senos paranasales son estériles, sin embargo los senos paranasales están en continuidad con superficie de la mucosa nasal y nasofaríngea las cuales están colonizadas, probablemente la función normal del aparato mucociliar remueve la flora a través de la vía respiratoria, por lo que las bacterias pueden estar en una baja densidad.

Los orificios de drenaje de los senos paranasales se encuentran en el meato medio y el meato superior de la nariz.

Completan su neumatización a los 12 años

SON LOS SITIOS MÁS FRECUENTES DE INFECCIÓN.

# ETIOLOGÍA

La rinosinusitis aguda viral frecuentemente precede la súper infección por:

## 1. S. pneumoniae.

2. H. Influenzae
3. M. catarrhalis

Existen cepas de S. pneumoniae resistentes a penicilina. Siendo factores de riesgo los siguientes:

- Asistencia a guardería
- Infección de vías respiratorias altas
- Nivel socioeconómico bajo

## EPIDEMIOLOGÍA

\Rightarrow 1-4 % de los adultos puede tener agenesia del seno frontal.
- Se describe que la mayoría de los cuadros de rinosinusitis aguda infecciosa es precedida por una infección de vías aéreas altas de etiología viral.
- La rinosinusitis puede ser infecciosa, alérgica y no alérgica.
- Existe una prevalencia importante de resistencia a antibióticos en diversas regiones geográficas.
- Las complicaciones se presentan en 5% de los casos

## FACTORES DE RIESGO

- Asistencia a Guardería
- Exposición a humo de tabaco
- Rinitis alérgica
- ERGE (el manejo puede resultar refractario si no se corrige ERGE)
- Inmunodeficiencias
- Pólipos nasales
- Fibrosis quística
- Otitis media
- Bronquitis
- Alimentación con biberón
- Hipertrofia de adenoides
- Tumores o cuerpos extraños

# CLÍNICA

Las IVRS de origen viral no complicada, generalmente duran 5 - 7 días, sin embargo, los síntomas pueden no resolverse hasta los 10 días.

La persistencia de síntomas respiratorios sin inicio de resolución sugiere infección bacteriana secundaria.

## PRESENTACIÓN COMÚN

Persistencia de los síntomas posterior a 10 - 14 días con:
- Descarga nasal y/o retrofaringe de cualquier calidad o purulenta
- Mal estado general

Puede estar presente o no:

- Fiebre
- Tos
- Irritabilidad
- Letargia
- Dolor facial
- Ronquidos

DATOS EN UN LACTANTE:

- Irritabilidad y vómito (por acúmulo de secreciones)
- Problemas óticos
- Alteraciones para alimentarse

## PRESENTACIÓN SEVERA

- Fiebre >39 (pobre respuesta a antipirético)
- Descarga nasal purulenta asociada a tos
- Cefalea
- Dolor facial: arriba de los ojos y glabela.
- Edema facial
- Hipersensibilidad en los senos

## DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Hiperplasia Adenoidea
- Rinitis Alérgica
- Pólipos nasales.

# DIAGNÓSTICO

## GOLD STANDARD: CULTIVO DE CAVIDADES PARANASALES

- Se requiere presencia de >10 ^4 unidades formadoras de colonias / ml
- El procedimiento puede requerir anestesia general y lo realiza el especialista.
- La obtención se realiza por punción de las cavidades nasales
- No se recomienda cultivo de las fosas nasales ni extrapolación de resultados en nasofaringe por la pobre relación con las bacterias en los senos.

## CLÍNICO

- Se basa en la historia cínica y la exploración física

## RINOSCOPÍA ANTERIOR

- Se puede apoyar de una rinoscopia anterior en busca de secreción purulenta posterior al vestíbulo nasal.
- Para diferenciarlo de una IVRA de origen viral, la duración y gravedad de los síntomas es la guía.

## Indicaciones:

- Pacientes complicados
- Inmunocomprometidos
- Niños con datos de toxicidad severa
⌀ NO REALIZAR DE RUTINA

## Desventajas:

- Dolor
- Invasión con riesgo de complicaciones
- Niños pequeños puede afectar raíces dentarias y nervio infraorbitario

## ENDOSCOPÍA NASAL

- Permite el examen acucioso del meato medio y la visualización del drenaje mucopurulento del meato medio.
- No sustituye una buena exploración física con rinoscopia anterior.

## RADIOGRAFÍA SIMPLE

- La proyección de mayor utilidad - PROYECCIÓN DE WATERS (MENTOPLACA)
- Puede ser útil en casos de duda diagnóstica, con pocos síntomas, niños mayores de 4 años.
- Opacificación
- Niveles hidroaéreos
- Engrosamiento mucoso

## TOMOGRAFÍA CONTRASTADA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES

Su utilidad aumenta en casos de:

- Datos clínicos inespecíficos o escasos
- Síntomas nasales unilaterales
- Casos de recurrencia o persistencia del proceso infeccioso
- Sospecha de complicación

# TRATAMIENTO

- El objetivo principal del tratamiento antibiótico de la rinosinusitis aguda bacteriana es acortar la evolución de la enfermedad y disminuir el riesgo de complicaciones supurativas.
- El tiempo recomendado de la duración del tratamiento antibiótico es de 10 a 14 días.
- Se recomienda tratamiento hospitalario en síntomas graves o falla al tratamiento de 2^{\underline{9}} elección.

## 1ra elección: AMOXICILINA ÁCIDO CLAVULÁNICO

- 45-90 mg / Kg, usando la dosis baja para bajo riesgo y la dosis alta en riesgo de cepas resistentes a penicilina.

## 2da elección: CEFUROXIMA, CEFOPODOXIMA O DEFNIDIR

- Indicada en pacientes alérgicos a la penicilina.

## 3ra elección: CEFOTAXIMA O CEFTRIAXONA IV

- Indicado en pacientes con síntomas graves

## ESTEROIDES TÓPICOS

Existe evidencia limitada y se recomienda usarla como terapia adyuvante.

La falla del tratamiento en la rinosinusitis bacteriana con amoxicilina es habitualmente por la presencia:
- M. catarralis
- H. influenzas resistentes a amoxicilina
- S. pneumoniae resistente a penicilina

## MANEJO QUIRÚRGICO

## 1ra elección: ASPIRACIÓN DEL SENO MAXILAR POR VÍA TRANSNASAL

- Indicada en caso de falla en tratamiento empírico
- Dolor facial intenso
- Sospecha de complicaciones
- Inmunocomprometidos

INDICACIONES ABSOLUTAS DE REFERENCIA A ORL Y TRATAMIENTO Qx:
- Complicaciones orbitarias
- Complicaciones endocraneales
- Sospecha de sepsis severa
- Sospecha de malignidad

# REFERENCIA

La Rinosinusitis no complicada sin comorbilidades se puede tratar en PRIMER NIVEL.

## Envío a 20 nivel ordinario

- No mejoría en las 72 horas siguientes a tratamiento
- Aislamiento de germen infrecuente
- Sospecha de inmunodeficiencia
- Sospecha de alergia
- Hipersensibilidad al ASA

## Envío a ORL urgente:

- Desplazamiento del globo ocular
- Diplopía
- Oftalmoplejía
- Disminución agudeza visual
- Cefalea frontal severa
- Edema en región frontal
- Sospecha de complicación intracraneal

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