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Editar documento: 2. Mordedura de Serpiente
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# MORDEDURA DE SERPIENTE: DEFINICIÓN La mordedura de serpiente o también llamada **ACCIDENTE OFÍDICO** se define como una lesión cutánea causada por la mordedura de una serpiente, seguida de la inoculación de sustancias tóxicas que lesionan los tejidos, condicionando alteraciones fisiopatológicas de gravedad variable. Las manifestaciones clínicas pueden ser locales o sistémicas y varían dependiendo del huésped y del agente etiológico, tipo de serpientes. La gravedad del envenenamiento se clasifica dependiendo del grado del edema y de los signos agregados, de acuerdo con la clasificación de CHRISTOPHER-RODING para la familia Viperidae. ## EPIDEMIOLOGÍA La OMS la reconoce como una enfermedad tropical mal atendida. De las 3,000 especies de serpientes que existen en el mundo, solo el 15 % se consideran peligrosas para el humano. En América existen 2 familias de serpientes venenosas: 1. VIPERIDAE: representa a las víboras (más del 90 % de los accidentes ofídicos). 2. ELAPIDAE: representa a las "corales" o "coralillos". (Son menos agresivas, tímidas y huidizas, por lo que presentan menor porcentaje de envenenamientos). El principal problema del accidente ofídico no solo reside en la probabilidad de muerte, sino en las secuelas ocasionadas a causa de la aplicación de técnicas invasivas y agresivas como primeros auxilios, un mal tratamiento médico y los efectos adversos de los faboterápicos. ## FACTORES DE RIESGO * 15-44 años * Género masculino 64% * Actividades de riesgo: * Trabajo de campo 44% * Estudiantes 22% * Labores del hogar 17% * Obreros 2% ## LOCALIZACIÓN 1. Pies y tobillos 72 % 2. Muslos 14 % 3. Manos 13 % 4. Cabeza 1 %  ## ESPECIES ## 1. Cascabel 44% 2. Nauyaca 42 % 3. Corales 4 %  Crotalus * Cascabel (44%) * Y variedades * Chilladora Viperidae Bothrops * Nauyaca (40%) * Cuatro narices * Víbora mensa Viperidae Agkistrodon: 1. Mocasín de agua 2. Rabo de hueso # ENVENENAMIENTO Las toxinas de los principales grupos de serpientes se clasifican en: 1. HEMOTOXINAS (toxinas hemorrágicas, anticoagulantes contra plaquetas y factores de coagulación) 2. Neurotoxinas 3. Miotoxinas 4. Nefrotoxinas 5. Necrotoxinas ## CLÍNICA ## LOCALÍZACIÓN * Orificios de los colmillos * Dolor y edema * Incapacidad funcional * Equimosis * Sangrado * Flictenas y bulas * Necrosis local * Parestesias regionales ## SISTÉMICO * Náusea y vómito * Taquicardia * Dolor abdominal y torácico * Pérdida de conciencia * Hematuria * Hipotensión / choque # DIAGNÓSTICO * Requiere la identificación de las características morfológicas de la serpiente venenosa y la correlación de las manifestaciones del envenenamiento. * El diagnóstico final se basa en los signos y síntomas de los Criterios de Christopher-Roding. * El 20% de las mordeduras son FRÍAS (es decir, que no hay envenenamiento). * Vigilar laboratorios con: BH, Reticulocitos, EGO, ES, Creatinina, Tiempos, Gasometría, plaquetas. ## TRATAMIENTO ## MANEJO INICIAL 1. Traslado inmediato a la clínica más cercana. 2. Tratamiento de emergencia donde ocurrió el accidente ofídico. a. Reposo, normotérmico; la parte lesionada debe ser inmovilizada. Quitar reloj, anillos, etc. ~~⌀ NO APLICAR SUCCIÓN~~, No se remueve el veneno. ~~⌀ NO usar torniquetes~~, complican la circulación linfática del miembro afectado, favorecen necrosis de nervios periféricos. b. Si el paciente llega con torniquete - aplicar ANTÍDOTO antes de quitar el torniquete (al quitarlo puede desencadenar envenenamiento masivo). 3. Usar bandas de presión en el miembro afectado (50-70 mmHg) para retardar la diseminación del veneno. 4. Aplicar hielo en forma intermitente cada 20 minutos, con una barrera de paño húmedo. 5. Evaluar la circunferencia del miembro afectado (registrar cada 15-20 minutos) para evaluar progresión. Marcar el límite del edema con plumón (la mordedura puede desarrollar síndrome compartimental). 6. Estabilizar con analgésicos (en mordeduras por Viperidae **SE RECOMIENDAN OPIOIDES** y no AINEs por riesgo de coagulopatías). 7. Aplicación de toxoide tetánico a la población en riesgo: campesinos y con lesiones punzocortantes. ## ~~⌀ NO USAR ANTIBIÓTICOS~~ # MANEJO ESPECÍFICO ## FABOTERÁPICOS 1. Disminuyen el tiempo de hospitalización (Fab y Fab2). 2. La administración debe ser de acuerdo con la clasificación de Christopher-Roding. 3. Serpientes Crótalos y Familia Micrurus (Coral). EFECTOS ADVERSOS: Reacciones de hipersensibilidad inmediata y tardía. * Inmediata: exantema, prurito, broncoespasmo, taquicardia. * GRAVE: angioedema, anafilaxia. * Tardías: (hasta 3 semanas después). ## CLASIFICACIÓN DE CHRISTOPHER-RODING RESUMIDA Esta clasificación se utiliza para mordeduras provocadas por Viperidae, excluyendo los corales. | GRADO | Signos y Síntomas | Tratamiento | | :------ | :----------------------------------------------------------------------------- | :----------------------------------------------------- | | GRADO 0 | Sin envenenamiento. Huellas puntiformes de mordedura. Probable mordedura seca (10-20%). | No requiere faboterápico. | | GRADO I | Envenenamiento Leve. Dolor, edema < 10 cm en el área de lesión. | Aplicar 4 frascos (viales) IV. Diluir en 100-250 ml SS 0.9%. Observar durante 12-24 horas. | | GRADO II | Envenenamiento Moderado. Dolor intenso, edema > 15 cm en el área de lesión, cambios en la piel, estado nauseoso. | Aplicar 5 viales IV en la misma dilución. Observar durante 12-24 horas. | | GRADO III | Envenenamiento Severo. Edema en **TODO** el miembro afectado, vómito, vértigo, fiebre. Cambios en la piel (equimosis, bulas, petequias, oliguria). | Aplicar 6-8 viales IV en la misma dilución. Observar durante 12-24 horas. | | GRADO IV | Envenenamiento Grave. Sangrado por los orificios de mordedura, equimosis, petequias extensas, datos de CID, IRA, dificultad respiratoria, falla orgánica. | Aplicar 25 viales IV en la misma dilución. | # CLASIFICACIÓN PARA MORDEDURAS POR CORAL Esta clasificación contempla las mordeduras por la familia Elapidae (coralillos): | GRADO | SIGNOS Y SÍNTOMAS | TRATAMIENTO | | :------- | :------------------------------------------------------------------------------- | :---------------------------------- | | LEVE | Dolor y edema local mínimo, parestesias locales y leve sangrado por los orificios. | Aplicar 2 frascos de faboterápico. Dilución en 100 ml SS. | | MODERADO | De 30 minutos a 2 horas, astenia, adinamia, ptosis palpebral, oftalmoplejía, visión borrosa, dificultad respiratoria. | Aplicar 5 frascos de faboterápico. Dilución en 10 ml SS. | | GRAVE | Disfagia, sialorrea, disnea, insuficiencia respiratoria, que evoluciona a paro respiratorio y parálisis flácida. | Aplicar 8 frascos de faboterápico. Dilución en 10 ml SS. | ## PRONÓSTICO ## COMPLICACIONES * Tromboflebitis * Hemorragia local * Sangrado de piel * Rabdomiólisis Niños: Necrosis tisular, CID, síndrome compartimental. * IRA * Necrosis con pérdida de tejido * Síndrome del túnel carpiano * Síndrome compartimental
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# MORDEDURA DE SERPIENTE DEFINICION La mordedura de sserpiente o también llamada ACCIDENTE OFÍDICO se define como una lesión cutánea causada por la mordedura de una serpiente, seguida de la inoculación de sustancias tóxicas que lesionan los tejidos, condicionando alteraciones fisiopatológicas de gravedad variable. Las manifestaciones clínicas pueden ser locales o sistémicas y varían dependiendo del huésped y del agente etiológico, tipo de serpientes. La gravedad del envenamiento se clasifica dependiendo del grado del edema y de los signos agregados, de acuerdo a la clasificación de CHIRSTOPHER-RODING para la familiar Viperidae. ## EPIDEMIOLOGÍA La OMS la reconoce como una enfermedad tropical mal atendida. De las 3,000 especies de serpientes que existen en el munod, solo el 15 % se consideran peligrosas para el humano. En américa existe 2 familias de serpientes venenosas: 1. VIPERIDAE: representa a las víboras (más del 90 % de los accidentes ofídicos) 2. ELAPIDAE: representa a las "corales" o "coralillos". (Son menos agresivas, tímidas y huidizas por lo que presenta menor porcentaje de envenenamientos). El principal problema del accidente ofídicono solo reside en la probabilidad de muerte, sino en las secuelas ocasionadas a causa de la aplicación de técnicas invasivas y agresivas como primeros auxilios, un mal tratamiento médico y los efectos adversos de los faboterápicos. ## FACTORES DE RIESGO - 15-44 años - Género masculino 64% - Actividades de riesgo: - Trabajo de campo 44% - Estudiantes 22% - Labores del hogar 17% - Obreros 2% ## LOCALIZACIÓN 1. Pies y tobillos 72 % 2. Muslos 14 % 3. Manos 13 % 4. Cabeza 1 %  ## ESPECIES ## 1. CASACABEL 44% 2. Nauyaca 42 % 3. Corales 4 %  Crotalus - Cascabel (44%) - Y variedades - Chilladora Viperidae Bothrops - Nauyaca (40%) - Cuatro narices - Víbora mensa Viperidae Agkistrodom: 1. Moccasin de agua 2. Rabo de hueso # ENVENNAMIENTO Las toxinas de los principales grupos de serpientes se clasifican en: 1. HEMOTOXINAS (toxinas hemorrágicas, anticoagulantes contra plaquetas y factores de coagulación) 2. Neurotoxinas 3. Miotoxinas 4. Nefrotoxinas 5. Necrotoxinas ## CLÍNICA ## LOCAL - Orificios de los colmillos - Dolor y edema - Incapacidad funcional - Equimosis - Sangrado - Flictenas y bulas - Necrosis local - Parestesias regionales ## SISTÉMICO - Náusea y vómito - Taquicardia - Dolor abdominal y torácico - Pérdida de conciencia - Hematuria - Hipotensión / choque # DIAGNÓSTICO - Requiere la identificación de las características morfológicas de la serpiente venenosa y la correlación de las manifestaciones del envenenamiento. - El diagnóstico final se basa en los signos y síntomas de los Criterios de Christopher Rodning. - El 20% de las mordidas son FRÍAS (o se que no hay envenenamiento) - Vigilar laboratorios con: BH, Reticulocitos, EGO, ES, Creatinina, Tiempos, Gasometría, plaquetas. ## TRATAMIENTO ## MANEJO INICIAL 1. Traslado inmediato a la clínica más cercana 2. Tratamiento de emergencia en donde ocurrió el accidente ofídico. a. Reposo, normotérmico, parte lesionada debe ser inmovilizada. Quitar reloj, anillos, etc. ⌀ NO APLICAR SUCCIÓN, no se remueve el veneno. ⌀ NO usar torniquetes, complican circulación linfática del miembro afectado, favorece necrosis y fibrinólisis de nervios periféricos. b. Si el paciente llega con torniquete - aplicar ANTÍDOTO antes de quitar el torniquete (al quitarse puede desencadenar envenenamiento masivo) 3. Usar bandas de presión en miembro afectado (50-70mmHg) para disminuir perfusión del veneno 4. Aplicar hielo en forma intermitente cada 20 min , con una barrera de paño húmedo. 5. Evaluar circunferencia del miembro afectado (registrar cada 15-20 min) para evaluar progresión. Marcar con de edema con plumón (la mordedura puede desarrollar Sx Compartamental). 6. Estabilizar con analgésicos. (en mordedura por Viperidaes SE RECOMIENDAN OPIOIDEs y no AINES por riesgo de coagulopatías) 7. Aplicación de toxoide tetánico a población en riesgo: campesinos y lesiones con punzocortantes. ## ⌀ NO USAR ANTIBIÓTICOS # MANEJO ESPECÍFICO ## FABOTERÁPICOS 1. Disminuyen tiempo de hospitalización (Fab y Fab2). 2. La administración debe ser en relación a la clasificación de Christopher-Rodning 3. Serpientes Crótalos y Familia Micurus (CORAL) EFECTOS ADVERSOS: Reacciones de hipersensibilidad inmediata y tardía - Inmediata: exantema, prurito, broncoespasmo, taquicardia - GRAVE: angioedema, anafilaxia. - Tardías: (3 semanas) ## CLASIFICACIÓN DE CHRISTOPHER RODNING RESUMIDA Esta clasificación se utiliza para mordeduras provocadas por Viperidae, excluyendo los corales. | GRADO | Signos y Síntomas | Tratamiento | | :--: | :--: | :--: | | GRADO 0 | Sin envenamiento Huellas puntiformes de mordedura. Probable mordedura seca (10-20%) | No requiere faboterápico | | GRADO I | Envenamiento Leve Dolor, edema <10 ~cm en área de lesión | Aplicar 4 frascos (viales) IV Diluir en 100-250 ml S.S 0.9% Observar durante 12-24 horas | | GRADO II | Envenamiento Moderado Dolor intenso, edema >15 ~cm en área de lesión, cambios en la piel, estado nauseoso | Aplicar 5 viales IV misma dilución Observar durante 12-24 horas | | GRADO III | Envenamiento Severo Edema en TODO el miembro afectado, vómito, vértigo, fiebre. Cambios piel (equimosis, bulas, petequias, oliguria) | Aplicar 6-8 viales IV misma dilución. Observar durante 12-24 horas | | GRADO IV | Envenamiento Grave Sangrado por orificios de mordedura, equimosis, petequias extensas, datos de CID, IRA, Dif Resp, falla orgánica | Aplicar 25 viales IV misma dilución | # CLASIFICACIÓN PARA MOREDURAS POR CORAL Esta clasificación contempla las mordeduras por la familia Elapidae, coralillos: | GRADO | SIGNOS Y SÍNTOMAS | TRATAMIENTO | | :--: | :-- | :--: | | LEVE | Dolor y edema local mínimo, parestesias locales y leve sangrado por los orificios. | Aplicar 2 frascos de Faboterápico Dilución 100 ml S.S. | | MODERADO | De 30 min a 2 horas, astenia, adinamia, ptosis palpebral oftalmoplejía, visión borrosa, dificultad respiratoria. | Aplicar 5 frascos de Faboterápico Dilución 10 ml S.S. | | GRAVE | Disfagia, sialorrea, disnea, insuficiencia respiratoria, que evoluciona a paro respiratorio - parálisis flácida. | Aplicar 8 frascos de Faboterápico Dilución 10 ml S.S. | ## PRONÓSTICO ## COMPLICACIONES - Tromboflebitis - Hemorragia local - Sangrado de piel - Rabdomiólisis Niños: Necrosis tisular, CID, Sx compartamental. - IRA - Necrosis con pérdida de tejido - Sx túnel del carpo - Sx compartamental
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