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Editar documento: 7. Enfermedad Diverticular, Diverticulosis, Diverticulitis
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# Enfermedad Diverticular: Definición **DIVERTICULOSIS** Es la simple presencia de divertículos en el colon, sin manifestación clínica en el paciente. ## Enfermedad Diverticular Es la expresión sintomatológica variada, como dolor crónico o sangrado de los divertículos. ## **DIVERTICULTIS** Se presenta cuando existe inflamación de los divertículos y que involucra la pared del colon. Se clasifica dentro de los trastornos del sistema digestivo y puede ser con perforación y absceso, o sin ellos. Se produce por obstrucción de la luz del divertículo con material colónico, el **FECALITO**. Esta obstrucción facilita la proliferación bacteriana y dificulta la irrigación, por lo que el divertículo inflamado es susceptible a la perforación. - Ocurre en el 10-25% de los casos de Diverticulosis.  # Etiología 1. Los divertículos del colon se forman por una combinación de aumento de la presión intraluminal en el colon y debilidad de la pared muscular. 2. Esta hipertensión localizada sería la consecuencia de una contracción muscular excesiva, aislando segmentos de sigmoides tabicados. 3. En el interior de estos segmentos se desarrollan fuerzas de pulsión muy elevadas, favoreciendo una hernia de mucosa y submucosa en los puntos débiles de la pared. 4. En las zonas más débiles de la pared del colon es donde entran los vasos sanguíneos. ## Epidemiología - El 95% de los divertículos del colon **AFECTAN AL SIGMOIDES**. \Rightarrow 35% afectan a varios segmentos del colon y es muy rara la afectación rectal. - Del 10-25% de los pacientes con diverticulosis presentarán **DIVERTICULITIS**. - Grupo etario: varones de 60-75 años. - Edad promedio de presentación: 62 años. ## Factor Protector - La **DIETA ALTA EN FIBRA** puede proteger contra el desarrollo de enfermedad diverticular. ## Factores de Riesgo - El uso de aspirina y AINEs aumenta el riesgo de sangrado. - La obesidad aumenta el riesgo de sangrado y complicaciones. - La dieta con nueces, maíz y semillas no se asocia a un mayor riesgo de diverticulitis o sangrado. # Clínica ## Diverticulosis Por definición, solo es la presencia de divertículos; por tanto, es asintomática y se pueden localizar como un hallazgo casual. Si presenta síntomas, será una Enfermedad Diverticular. ## Enfermedad Diverticular Son **SÍNTOMAS CRÓNICOS** donde predomina el dolor en fosa ilíaca izquierda, sin episodios previos de diverticulitis. En ocasiones presentan colitis asociada a los divertículos, puede surgir diarrea y rectorragia. - **MALESTAR EN CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO** - Alteraciones del hábito defecatorio - Meteorismo ## Diverticulitis Aguda - Es la complicación de la enfermedad diverticular debida a la inflamación de los divertículos. - Con frecuencia progresa y se complica, afectando por contigüidad la zona peridiverticular. - Es más frecuente en hombres y sobre todo en **SIGMA Y COLON DESCENDENTE**. Inflamación de los divertículos + Infección Pericolónica - Fiebre - Dolor en epigastrio o fosa ilíaca izquierda - Signos de irritación peritoneal (apendicitis izquierda) - Estreñimiento o diarrea (en fase aguda) - Leucocitosis con neutrofilia. - Hemorragia microscópica en **25 %**. ## No Complicada Ausencia de síntomas de complicación. ## Complicada - Abscesos - Peritonitis - Fístula (especialmente a vejiga) - Obstrucción (por estenosis) # Diagnóstico ## Enfermedad Diverticular - Estudio de imagen, generalmente **ENEMA OPACO**. - Si se asocia a colitis, debe realizarse colonoscopía para descartar otras entidades. ## Diverticulitis ## 1.ª elección: TAC - Es el estudio más apropiado para el estudio de abdomen y pelvis en diverticultis. - Su precisión aumenta si se usa **MEDIO DE CONTRASTE ORAL, IV Y RECTAL**. ## Clasificación de Hinchey por Kaiser Se utiliza para clasificar los hallazgos de TAC, es una buena opción para establecer la extensión de la enfermedad y su impacto en la terapéutica. | ESTADIO 0 | Diverticulitis Leve | | :---------- | :----------------------------------------------------------------------------- | | ESTADIO Ia | Inflamación pericólica y flemón | | Estadio Ib | Absceso menor de 5 cm en la proximidad del proceso inflamatorio primario | | Estadio II | Absceso intraabdominal, pélvico o retroperitoneal, distante al sitio inflamatorio primario. | | Estadio III | Peritonitis Purulenta Generalizada | | Estadio IV | Peritonitis Fecal | ## USG - La GPC lo menciona con 92% de sensibilidad y 99% de especificidad (menor que la TAC). EGO con cultivo positivo para Enterobacterias: Divertículo con fístula colo-vesical. ## Colonoscopía No se recomienda realizarla hasta después de 6-8 semanas del cuadro, con estudios de imagen previos no concluyentes, debido a que, de realizarla, existe un riesgo de **PERFORACIÓN**. ## Proteína C Reactiva Los niveles >50 mg/L han demostrado mejorar el diagnóstico (sumado a la clínica). # Tratamiento ## Enfermedad Diverticular: Medidas Dietéticas - Dietas ricas en fibra vegetal (20-35 g/día). - Dietas bajas en grasas y carne roja. - Control y prevención de la obesidad. ## Fármacos 1. **RIFAXIMINA** (antibiótico de acción intraluminal) a. Ciclos de 400 mg cada 12 horas x 7 días, 1 vez al mes. 2. **MESALAZINA** a. Se añade si no existe mejoría. b. Ciclos de 800 mg cada 12 h durante 10 días. 3. **PROBIÓTICOS** a. Se le agregan a la mesalazina para mejorar los resultados. ## Diverticulitis No Complicada (Hinchey 0) ## Manejo Conservador y Ambulatorio ## Reposo Intestinal + Líquidos IV + Antibióticos Orales. Ciprofloxacino + Metronidazol. - Tiene un éxito de resolución del 93-100% de todos los pacientes que la presentan. - Es factible siempre y cuando el paciente no presente vómito y se le pueda dar seguimiento. - Debe tolerar dieta líquida y antibióticos vía oral. ## Diverticulitis Complicada (Hinchey I y II) ## Manejo Conservador Hospitalario Indicado en pacientes que no cumplen con el criterio para llevar manejo ambulatorio o no hay mejoría. ## Antibióticos ## 1.ª elección: Ciprofloxacino / Ceftriaxona + Metronidazol - Alternativa: Imipenem o Meropenem. - Se deben cubrir gram negativos y anaerobios. - Deben iniciarse intravenosos. **ANTIBIÓTICO EXITOSO CUANDO HAY ABSCESOS MENORES DE 4-5 CM** hasta en un 73%. - Se recomienda mantener hospitalizado con antibióticos por 7-10 días. ## Drenaje Percutáneo - Si falla el manejo con antibióticos, se deberá realizar intervención percutánea (exitosa en un 81%). - Realizarlo como primera elección en **ABSCESOS > 5 CM**. ## Fibra - El consumo de **FIBRA POR LARGO TIEMPO** después de la recuperación de un primer cuadro de diverticulitis previene la recurrencia en un 70% por un lapso de 5 años. # Diverticulitis Complicada (Hinchey III y IV) ## Cirugía Urgente ## Resección del Segmento Afectado + Anastomosis Primaria - Indicado en peritonitis difusa en paciente estable (Hinchey III). - Alternativa: lavado laparoscópico de la cavidad + drenajes (no se realiza resección de sigmoides urgente).  Resección del Segmento Afectado + Colostomía de Colon Descendente + Cierre del Muñón Rectal - Llamada **INTERVENCIÓN DE HARTMANN**. - Indicada en **PERITONITIS FECAL (HINCHEY IV)**, alto riesgo quirúrgico, inmunodeprimidos, inestabilidad hemodinámica o IR. - Si la resección obliga a la exteriorización del colon transverso, será preferible sacar una ileostomía en asa, para facilitar posterior reconstrucción.  ## Intervención Electiva - Indicado en pacientes con fístula o estenosis. - El riesgo de necesitar cirugía de urgencia no es una justificación para realizar colectomía electiva después de un cuadro de diverticulitis.  # Sangrado Diverticular ## Definición La hemorragia por enfermedad diverticular es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja masiva (distal al ángulo de Treitz). ## Epidemiología - Ocurre en mayores de 60 años. - En el 70% de los casos el sangrado proviene de un divertículo de colon derecho que no está inflamado (pudiendo ser el sangrado masivo la primera manifestación clínica). ## Abordaje ## Excluir Causas de Sangrado Alto - Orientará hacia la causa de sangrado diverticular. - Marcadores isotópicos con Tc-99 pueden ayudar a identificar sangrado activo con poca precisión de localización. ## Colonoscopía 1. Colonoscopía urgente si el paciente está estable (encuentra localización y define el diagnóstico). 2. La colonoscopía puede ser terapéutica con adrenalina en hemorragia diverticular o láser en angiodisplasia. En la mayoría de los casos, la hemorragia cesa espontáneamente y no suele recurrir. El 20% de los casos es recurrente y requiere tratamiento hemostático endoscópico: - Esclerosis - Hemoclips - Bandas - Electrocoagulación - Cirugía - Embolización arterial. ## Resección Colónica Debe ser de forma programada en casos con dos hemorragias moderadas o graves por diverticulosis. # Divertículo de Meckel Es una malformación congénita localizada en el **ÍLEON DISTAL**. - Es la malformación gastrointestinal congénita más prevalente. - Contiene tejido ectópico gástrico, que puede originar sangrado crónico o agudo. ## Complicaciones - Sangrado crónico - Sangrado agudo - Obstrucción intestinal - Hernia de Littre - Diverticulitis (clínicamente igual a apendicitis por su localización) - Neoplasias
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# ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEFINICIÓN DIVERTICULOSIS Es la simple presencia de divertículos en el colon, sin haber una manifestación clínica en el paciente. ## ENFERMEDAD DIVERTICULAR Es la expresión sintomatológica variada, como dolor crónico o sangrado de los divertículos. ## DIVERTICULTIS Se presenta cuando existe inflamación de los divertículos y que involucra la pared del colon. Se clasifica dentro de los trastornos del sistema digestivo y puede ser con perforación y absceso o sin ellos. Se produce por obstrucción de la luz del divertículo con un material colónico, EL FECALITO. Esta obstrucción facilita la proliferación bacteriana y dificulta la irrigación, por lo que el divertículo inflamado es susceptible a la perforación. - Ocurre en el 10-25% de los casos de Diverticulosis.  # ETIOLOGÍA 1. Los divertículos del colon se forman por una combinación de aumento de la presión intraluminal en el colon y debilidad de la pared muscular. 2. Esta hipertensión localizada sería la consecuencia de una contracción muscular excesiva, aislando segmentos de sigmoides tabicados. 3. En el interior de estos segmentos se desarrollan fuerzas de pulsión muy elevadas, favoreciendo una hernia de mucosa y submucosa en los puntos débiles de la pared. 4. En las zonas más débiles de la pared del colon es donde entran los vasos sanguíneos. ## EPIDEMIOLOGÍA - El 95% de los divertículos del colon AFECTAN AL SIGMOIDES. \Rightarrow 35 % afectan a varios segmentos del colon y es muy rara la afectación rectal. - De los pacientes con diverticulosis 10 - 25% presentarán DIVERTICULITIS - Grupo etario varones de 60-75 años. - Edad promedio de presentación 62 años. ## FACTOR PROTECTOR - La DIETA ALTA EN FIBRA puede proteger contra el desarrollo de enfermedad diverticular. ## FACTORES DE RIESGO - El uso de aspirina y AINES aumentan riesgo de sangrado - La obesidad aumenta el riesgo de sangrado y complicaciones - La dieta con nueces, maíz y semillas no se asocia a un mayori riesgo de diverticulitis o sangrado. # CLÍNICA ## DIVERTICULOSIS Por definición solo es la presencia de divertículos, por tanto es asintomática y se pueden localizar como un hallazgo casual. Si presenta síntomas será una Enfermedad Diverticular. ## ENFERMEDAD DIVERTICULAR Son SÍNTOMAS CRÓNICOS en donde predomina el dolor en fosa iliaca izquierda, sin episodios previos de diverticulitis. En ocasiones presentan colitis asociada a los divertículos, puede surgir diarrea y rectorragia. - MALESTAR EN CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO - Alteraciones del hábito defectaorio - Meteorismo ## DIVERTICULITIS AGUDA - Es la complicación de la enfermedad diverticular debida a la inflamación de los divertículos. - Con frecuencia progresa y se complica, afectando por contigüidad a la zona perideiverticular. - Es más frecuente en hombres y sobre todo en SIGMA Y COLON DESCENDENTE. Inflamación de los divertículos + Infección Pericolónica - Fiebre - Dolor en Epigastrio o fosa iliaca izquierda - Signos de irritación peritoneal (apendicitis izquierda) - Estreñimiento o diarrea (en fase aguda) Leucitosis con Neutrofilia. - Hemorragia microscópica en \mathbf{2 5 %}. ## NO COMPLICADA Ausencia de los síntomas de complicación ## COMPLICADA - Abscesos - Peritonitis - Fístula (especialmente a Vejiga - Obstrucción (por estenosis) # DIAGNÓSTICO ## ENFERMEDAD DIVERTICULAR - Estudio de imagen, generalmente ENEMA OPACO - Si se asocia a colitis debe realizarse Colonoscopía para descartar otras entidades. ## DIVERTICULITIS ## 1ra elección: TAC - Es el estudio más apropiado para el estudio de abdomen y pelvis en diverticultis. - Su precisión aumenta si se usa MEDIO DE CONTRASTE ORAL, IV Y RECTAL ## CLASIFICACIÓN DE HINCHEY POR KAISER Se utiliza para clasificar los hallazgos de TAC, es una buena opción para establecer la extensión de la enfermedad y su impacto en la terapéutica. | ESTADIO 0 | Diverticulitis Leve | | :--: | :--: | | ESTADIO la | Inflamación pericólica y Flemón | | Estadio lb | Absceso menor de 5 cm en la proximidad del proceso inflamatorio primario | | Estadio II | Absceso intraabdominal, pélvcio o retroperitoneal, distante al sitio inflamatorio primario. | | Estadio III | Peritonitis Purulenta Generalizada | | Estadio IV | Peritonitis Fecal | ## USG - LA GPC LO MENCIONA CON 92% DE SENSIBILIDAD Y 99% DE ESPECIFICIDAD (menor a la TAC) EGO CON CULTIVO POSITIVO PARA ENTEROBACTERIAS : Divertículo con Fístla Colo-Vesical ## COLONOSCOPÍA No se recomienda realizarla hasta después de 6 - 8 semanas del cuadro estudios de imagen previos no concluyentes, debido a que de realizarla existe un riesgo de PERFORACIÓN. ## PROTEÍNA C REACTIVA Los niveles >50 mg / L han demostrado mejorar el diagnóstico (suamdo a clínica) # TRATAMIENTO ## ENFERMEDAD DIVERTICULAR MEDIDAS DIETÉTICAS - Dietas ricas en fibra vegetal (20-35 g/día) - Dietas bajas en grasas y carne roja - Control y prevención de la obesidad ## FÁRMACOS 1. RIFAXIMINA (antibiótico de acción intraluminal) a. Ciclos de 400 mg cada 12 horas \times 7 días. 1 vez al mes 2. MESALAZINA a. Se añade si no existe mejoría b. Ciclos de 800 mg cada 12 h durante 10 días 3. PROBIÓTICOS a. Se le agregan a la mesalazina para mejorar los resultados. ## DIVERTICULITS NO COMPLICADA (HINCHEY 0) ## MANEJO CONSERVADOR Y AMBULATORIO ## Reposo Intestinal + Líquidos IV + Antibióticos Orales. Ciprofloxacino + Metronidazol - Tiene un éxito de resolución del 93 - 100% de todos los pacientes que la presentan. - Es factible siempre y cuando se encuentre sin vómito y se le pueda dar segumiento. - Debe tolerar dieta líquida y antibióticos vía oral. ## DIVERTICULITIS COMPLICADA (Hinchey I y II) ## MANEJO CONSERVADOR HOSPITALARIO Indicado en pacientes que no cumplen con el criterio para llevar manejo ambulatorio o no hay mejoría. ## ANTIBIÓTICOS ## 1ra elecicón: Ciprofloxacino / Ceftriaxona + Metronidazol - Alternativa: Imipenem o Meropenem - Se deben cubrir gram negativos y anaerobios - Deben iniciarse Intravenosos ANTIBIÓTICO EXITOSO CUANDO HAY ABSCESOS MENORES 4-5 CM hasta un 73 % - Se recomienda mantener hospitalizado con antibióticos por 7-10 días. ## DRENAJE PERCUTÁNEO - Si falla el manejo con antibióticos se deberá realizar intervención percutánea (exitosa 81%) - Realizarlo como primera elección en ABSCESOS +5 CM. ## FIBRA - El consumo de FIBRA POR LARGO TIEMPO DESPUÉS DE LA RECUPERACIÓN de un primer cuadro de diverticulitis previene la recurrencia en un 70 % ppor un lapso de 5 años. # DIVERTICULITIS COMPLICADA (HINCHEY III Y IV) ## CIRUGÍA URGENTE ## RESECCIÓN DEL SEGMENTO AFECTADO + ANASTOMOSIS PRIMARIA - Indicado en Peritonitis difusa en paciente estable (Hinchey III) - Alternativa: lavado laparoscópico de la cavidad + drenajes (no se realiza resección de sigmoides urgente)  RESECCIÓN DEL SEGMENTO AFECTADO + COLOSTOMÍA DE COLON DESCENDENTE + CIERRE DEL MUÑÓN RECTAL - Llamada INTERVENCIÓN DE HARTMANN - Indicada en PERTINOTIS FECAL (HINCHEY IV), alto riesgo quirúrgico, inmunodeprimidos, inestabilidad hemodinámica o IR. - Si la resección oblica a la exteriorización del colon transverso, será preferible sacar una ileostomía en asa, para facilitar posterior reconstrucción.  ## INTERVENCIÓN ELECTIVA - Indicado en pacientes con fístula o estenosis - El riesgo de necesitar cirugía de urgencia no es una justificación para realizar colectomía electiva después de un cuadro de diverticulitis.  # SANGRADO DIVERTICULAR ## DEFINICIÓN La hemorragia por enfermedad diverticular es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja masiva (distal al ángulo de Tretiz) ## EPIDEMIOLOGÍA - Ocurre en mayores de 60 años. - El 70 % de los casos el sangrado proviene de un divertículo de coon derecho que no está inflamado (pudiendo ser el sangrado masivo la primera manifestación clínica). ## ABORDAJE ## EXCLUIR CAUSAS DE SANGRADO ALTO - Orientará hacia la causa de sangrado diverticular. - Marcadores isotópicos con Tc-99 pueden ayudar a identificar sangrado activo con poca precisión de localización. ## COLONOSCOPÍA 1. Colonocopia Urgente si el paciente está estable (encuentra localización y define el diagnóstico) 2. La colonocospia puede ser terapéutica con Adrenalina en hemorragia diverticular o láser en angiodisplasia. En la mayoría de los casos la hemorragia cesa espontáneamente y no suele recurrir. El 20% de los casos es recuerrente y requiere tratamiento hemostásico endoscópico: - Esclerosis - Hemoclips - Badnas - Electroacagulación - Cirugía - Embolización arterial. ## RESECCIÓN COLÓNICA Debe ser de forma programa en casos con dos hemorragia moderadas o graves por diverticulosis. # DIVERTÍCULO DE MECKEL Es una malformación congénita Icoalizada en el ÍLEON DISTAL. - Es la malofrmación gastrointestinal congénita más prevalente. - Contiene tejido ectópico gástrico, que puede originar sangrado crónico o agudo ## COMPLICACIONES - Sangrado crónico - Sangrado agudo - Obstrucción intestinal - Hernia de Littre - Diverticulitis (clínicamente igual a apendicitis por su localización) - Neoplasias
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