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Editar documento: 8. Enfermedad Hemorroidal
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# ENFERMEDAD HEMORROIDAL DEFINICIÓN Las hemorroides son cojines de tejido vascular submucoso, ubicados en el canal anal, comenzando justo distal a la línea dentada. Estas almohadillas vasculares son una estructura anatómica normal del canal anal y su existencia no indica necesariamente la enfermedad hemorroidal. Los cojinetes vasculares anorrectales, junto con el esfínter anal interno, son esenciales en el mantenimiento de la continencia, pues al brindar soporte de tejidos blandos mantienen el canal anal cerrado herméticamente. Las hemorroides se deben al desplazamiento hacia abajo de estos cojinetes vasculares, debido a la alteración del músculo de soporte (de Treitz). ## ANATOMÍA Los plexos hemorroidales formados por: - Cuerpos cavernosos en la submucosa del canal anal. - Una rica red vascular de arteriolas y vénulas. - Sustentados por fibras de la musculatura lisa longitudinal de la submucosa que ayudan a mantenerlos en posición.  Figura 29-5. Riego del recto y el conducto anal. # FISIOPATOLOGÍA 1. Dificultad para el vaciamiento venoso durante el acto defecatorio, con congestión y dilatación de los **CUERPOS CAVERNOSOS**. - **ESTASIS VENOSA**. 2. Prolapso anormal del paquete hemorroidal durante la evacuación por falta de fijación del músculo liso. 3. Dieta pobre en fibras y poca ingestión de líquidos. 4. Hábitos defecatorios erróneos. 5. Predisposición familiar. Factores desencadenantes: - Constipación. - Diarrea crónica. - Embarazo. - Abuso de laxantes. ## EPIDEMIOLOGÍA - Es la enfermedad más frecuente del recto e intestino grueso. - Prevalencia mundial 2.9 - 27% (más del 4% sintomáticas). - Pico de incidencia de 45-65 años de edad. - La enfermedad afecta más a los hombres. - Asociado al bajo consumo de fibra (sociedades occidentales). ## FACTORES DE RIESGO - Hombres. - Mujeres embarazadas. - Diarrea o **ESTREÑIMIENTO CRÓNICO**. - Herencia genética. - Anatomía del canal anal. - Profesión: sentados mucho tiempo o esfuerzos constantes. - Socioeconómico alto. - Enfermedades intestinales inflamatorias. # CLÍNICA **RECTORRAGIA**: generalmente acompañada a la defecación. Es periódica y progresiva. Cuando la hemorragia es constante con cada evacuación debe diferenciarse con Ca Colorrectal. - **MASA PALPABLE**: por el desarrollo de los plexos hemorroidales. - **PRURITO**: por secreción debida a la irritación de la mucosa. - **DOLOR**: generalmente implica trombosis hemorroidal de las hemorroides externas. - Se resuelve espontáneamente ulcerándose. - **PROLAPSO**: dependiendo del grado de la hemorroide. - **ANEMIA**: **SIGNO POCO FRECUENTE**, QUE IMPLICA EL sangrado constante e intenso. ## GRADOS DE HEMORROIDES **GRADO I**: Cojinetes hemorroidales congestivos e hiperémicos, no prolapsan en ningún momento (ni defecación, ni esfuerzo). **GRADO II**: Cojinetes hemorroidales en el margen de la línea dentada. Prolapsan al defecar y se reducen espontáneamente. **GRADO III**: Sobresalen del canal anal y prolapsan de manera espontánea. Se reducen manualmente. **GRADO IV**: Prolapso persistente, no se pueden reducir.  # DIAGNÓSTICO ## **GOLD STANDARD**: EXAMEN FÍSICO + HISTORIA CLÍNICA - Colocar al paciente en posición genupectoral lateral izquierda o Posición de SIMS.  El examen físico constará de la inspección visual del ano, en reposo y en esfuerzo + tacto rectal. - Valorar procesos prolapsantes, pólipos o papilas anales hipertróficas prolapsadas. - Presencia de dolor (en casos de trombosis) o sangrado activo. - Valorar si hay lesiones perianales como fístulas, abscesos o fisuras. La historia clínica servirá para detectar los factores de riesgo que propicien el desarrollo de la enfermedad. - Buscar la duración, los síntomas, el patrón de sangrado, la ingesta de fibra y líquidos, presencia de prurito o dolor y el tipo de higiene. ## BIOMETRÍA HEMÁTICA - Será útil si se sospecha de anemia por pérdida sanguínea crónica y constante. ## ANUSCOPÍA - Generalmente no es requerida como estudio complementario. - Las Hemorroides Grado I no se podrán observar en la EF, por lo que deberá realizarse anuscopía si se sospecha, en una unidad especializada, generalmente por Coloproctólogo.  ## COLONOSCOPÍA Indicada ante síntomas colorrectales como sangrado, constipación, sensación de evacuación incompleta, pérdida de peso. Esto para descartar cualquier otra patología de base. # TRATAMIENTO ## MEDIDAS DIETÉTICAS **1ra elección**: Dieta rica en Fibra y líquidos + Ejercicio + Evitar Obesidad. - Ha mostrado mejorar los síntomas leves, el prolapso moderado y el sangrado. Duración mínima 6 semanas. - Utilizar suplementos de fibra en episodios agudos. - 25-38 ~g de fibra al día. ## SEDILUVIOS CON AGUA TEMPLADA - También llamado baños de asiento. - Indicado en episodios agudos de hemorroides. ## FARMACOLÓGICO **1ra elección**: Flavonoides (Flebotónicos) - Hidrosmina. - Se recomienda en episodios agudos de la enfermedad hemorroidal y trombosis. - Contraindicado en mujeres embarazadas. ## Corticoides y Anestésicos Tópicos - En las crisis y no más de 7 días. ## INTERVENCIÓN NO QUIRÚRGICA **1ra elección**: Ligadura con banda elástica (la más eficaz). Otros: - Escleroterapia. - Fotocoagulación Infrarroja. Recomendada en Grado I, II y III en pacientes que ha fallado el tratamiento médico previo. ## MANEJO QUIRÚRGICO **1ra elección**: **HEMORROIDECTOMÍA**. Indicada en Hemorroides Grado III y IV o en quienes tratamientos médicos y no quirúrgicos han fallado. Técnica de Ferguson la más sugerida, por disminuir dolor posoperatorio y acelerar curación. En las hemorroides externas trombosadas, se recomienda realizar la escisión quirúrgica en las primeras 72 horas. ## APÉNDICES CUTÁNEOS PERIANALES Son tejido fibroso redundante que corresponden a vestigios de hemorroides externas trombosadas que resolvieron espontáneamente. Se tratan quirúrgicamente solo cuando causan prurito y dificultad para la higiene.  # CUADRO TRATAMIENTO ## HEMORROIDES INTERNAS **Grado I y Grado II**: - Manejo conservador. - Evitar sedentarismo. - Dieta rica en fibra y líquidos. - Baños de asiento. - Anestésicos tópicos. - Flavonoides (Hidrosmina). **Grado II** (no conservador): - Ligadura con Banda. - Esclerosis o Fotocoagulación. **Grado III y IV**: - Quirúrgico **HEMORROIDECTOMÍA**. ## HEMORROIDES EXTERNAS Tratamiento Conservador: - Baños de asiento. - Laxantes. - Anestésicos tópicos. - Flavonoides. Si están trombosadas y no toleran el dolor: - Hemorroidectomía. Si están trombosadas y **TOLERAN EL DOLOR**: - Evolución a ulceración espontánea. Alternativa: escisión quirúrgica en las primeras 72 horas (Extracción del coágulo). 
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# ENFERMEDAD HEMORROIDAL DEFINICIÓN Las hemorroides son cojines de tejido vascular submucoso ubicado en el canal anal comenzando justo distal a la línea dentada. Estas almohadillas vasculares son una estructura anatómica normal del canal anal y su existencia no indica necesariamente la enfermedad hemorroidal. Los cojinetes vasculares anorrectales, junto con el esfínter anal interno, son esenciales en el mantenimiento de la continencia, pues al brindar soporte de tejidos blandos mantienen el canal anal cerrado herméticamente. Las hemorroides se deben al desplazamiento hacia debajo de estos cojinetes vasculares debido a la alteración del músculo de soporte (de Treitz). ## ANATOMÍA ## Los plexos hemorroidales formados por: - Cuerpos cavernosos e la submucosa de canal anal - Una rica red vascular de arteriolas y vénulas - Sustentados por fibras de la musculatura lisa longitudinal de la submucosa que ayudan a mantenerlos en posición  Figura 29-5. Riego del recto y el conducto anal. # FISIOPATOLOGÍA 1. Dificultad para el vaciamiento venoso durante el acto defecatorio, con congestión y dilatación de los CUERPOS CAVERNOSOS. - ESTASIS VENOSA. 2. Prolapso anormal del paquete hemorroidal, durante la evacuación por falta de fijación del músculo liso. 3. Dieta pobre en fibras y poca ingestión de líquidos 4. Hábitos defecatorios erróneos 5. Predisposición familiar Factores desencadenantes: - Constipación - Diarrea crónica - Embarazo - Abuso de laxantes. ## EPIDEMIOLOGÍA - Es el primer lugar de las enfermedades del recto e intestino grueso - Prevalencia mundial 2.9 - 27% (más del 4% sintomáticas) - Pico de incidencia de 45-65 años de edad. - La enfermedad afecta más a los hombres. - Asociado al bajo consumo de fibra (sociedades occidentales) ## FACTORES DE RIESGO - Hombres - Mujeres embarazadas - Diarrea o ESTREÑIMIENTO CRÓNICO - Herencia genética - Anatomía del canal anal - Profesión: sentados mucho tiempo o esfuerzos constantes - Socioeconómico alto - Enfermedades intestinales inflamatorias # CLINICA RECTORRAGIA: generalmente acompañada a la defecación. Es periódica y progresiva. Cuando la hemorragia es constante con cada evacuación debe diferenciarse con Ca Colorrectal. - MASA PALPABLE: por el desarrollo de los plexos hemorroidales. - PRURITO: por secreción debida a la irritación de la mucosa. - DOLOR: generalmente implica trombosis hemorroidal de las hemorroides externas. - Se resuelve espontáneamente ulcerándose. - PROLAPSO: dependiendo del grado de la hemorroide - ANEMIA: SIGNO POCO FRECUENTE, QUE IMPLICA EL sangrado constante e intenso. ## GRADO I GRADO II GRADO III GRADO IV Cojinetes hemorroidales congestivos e hiperémicos, no prolapsan en ningún momento (ni defecación, ni esfuerzo) Cojinetes hemorroidales en el margen de línea dentada. Prolapsan al defecar y se reducen espontáneamente Sobresalen del canal anal y prolapsan de manera espontánea Se reducen manualmente. Prolapso persistente, no se pueden reducir.  # DIAGNÓSTICO ## GOLD STANDARD: EXAMEN FÍSICO + HISTORIA CLÍNICA - Colocar al paciente en posición genupectoral lateral izquierda o Posición de SIMS  El examen físico constará de la inspección visual del ano, en reposo y en esfuerzo + tacto rectal. - Valorar procesos prolapsantes, pólicos o papielaes anales hipertróficas prolapsadas. - Presencia de dolor (en casos de trombosis) o sangrado activo - Valorar si hay lesiones perianales como fístulas, abscesos o fisuras. La historia clínica serirá para detectar los factores de riesgo que propicien el desarrollo de la enfermedad. - Buscar la duración, los síntomas, el patrón de sangrado, la ingesta de fibra y líquidos, presencia de prurito o dolor y el tipo de higiene. ## BIOMETRÍA HEMÁTICA - Será util si se sospecha de anemia por pérdida sanguínea crónica y constante. ## ANUSCOPÍA - Generalmente no es requerida como estudio complementario. - Las Hemorroides Grado I no se podrán observar en la EF, por lo que deberá realizarse anuscopía si se sospehca, en una unidad especializada, generalmente por Coloproctólogo.  ## COLONOSCOPÍA Indicada ante síntomas colorrectales como sangrado, constipación, sensación de evacuación incompleta, pérdida de peso. Esto para descartar cualquier otra patología de base. # TRATAMIENTO ## MEDIDAS DIETÉTICAS ## 1ra elección: Dieta rica en Fibra y líquidos + Ejercicio + Evitar Obesidad - Ha mostrado mejorar los síntomas leves, el prolapso moderado y el sangrado. Duración mínima 6 semanas. - Utilizar suplementos de fibra en episodios agudos. - 25-38 ~g de fibra al día ## SEDILUVIOS CON AGUA TEMPLADA - También llamado baños de asiento - Indicado en episodios agudos de hemorroides. ## FARMACOLÓGICO ## 1ra elección: Flavonoides (Flebotónicos) - Hidrosmina - Se recomienda en episodios agudos de la enfermedad hemorroidal y trombosis. - Contraindicado en mujeres embarazadas ## Corticoides y Anestésicos Tópicos - En las crisis y no más de 7 días ## INTERVENCIÓN NO QUIRÚRGICA ## 1ra elección: Ligadura con banda elástica (la más eficaz) Otros: - Escleroterapia - Fotocoagulación Infrarrojo Recomendada en Grado I, II y III en pacientes que ha fallado el tratamiento médico previo. ## MANEJO QUIRÚRGICO ## 1ra elección: HEMORROIDECTOMÍA Idnicada en Hemorroides Grado III y IV o en quienes tratamientos médicos y no quirúrgicos han fallado. Técnica de Ferguson la más sugerida por disminuir dolor posoperatorio y acelerar curación. En las hemorroides externas trombosadas, se recomienda realizar la escisión quirúrgica en las primeras 72 horas. ## APÉNDICES CUTÁNEOS PERIANALES Son tejido fibroso redundante que corresponden a vestigios de hemorroides externas trombosadas que resolvieron espontáneamente. Se tratan quirúrgicamente solo cuando causan prurito y dificultad para la higiene.  # CUADRO TRATAMIENTO ## HEMORROIDES INTERNAS ## Grado I y Grado II - Manejo conservador - Evitar sedentarismo - Dieta rica en fibra y líquidos - Baños de asiento - Anestésicos tópicos - Flavonoides (Hidrosmina) Grado II (no conservador) - Ligadura con Banda - Esclerosis o Fotocoagulación Grado III y IV: - Quirúrgico HEMORROIDECTOMÍA. ## HEMORROIDES EXTERNAS Tratamiento Conservador: - Baños de asiento - Laxantes - Anestésicos tópicos - Flavonoides Si están trombosados y no toleran el dolor: - Hemorroidectomía. Si están trombosados y TOLERAN EL DOLOR: - Evolución a ulceración espontánea. Alternativa: escisión quirúrgica en las primeras 72 hroas (Extracción del coálgulo) 
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