Editar documento - 1. Infecciones del Tracto Urinario

Editar documento: 1. Infecciones del Tracto Urinario

Título

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# INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO DEFINICIÓN

La **infección de vías urinarias** se aplica a una amplia variedad de condiciones clínicas que varían desde la **bacteriuria asintomática** hasta la **pielonefritis aguda**.

**IVU BAJA RECURRENTE**: **3 o MÁS EPISODIOS** EN LOS ÚLTIMOS **12 MESES** o **2 EPISODIOS** EN LOS ÚLTIMOS **6 MESES**.

**REINFECCIÓN**: los lapsos entre cada cuadro son largos y asintomáticos y por lo regular es ocasionado por otro **germen**.

**RECAÍDA**: **Bacteriuria** posterior a un cuadro de **IVU persistente** y obedece al mismo **germen**.

## EPIDEMIOLOGÍA

Las **IVU** se encuentran en el top 10 de motivos de consulta del **IMSS**.

- Son más frecuentes en la mujer que en el hombre.
- La recurrencia es más común en la mujer por la longitud de la uretra y la proximidad al ano y vagina.
- La mayor parte de las infecciones no se complica.
- Mujeres con DM tienen una tasa 2-3 veces mayor de IVU.

En condiciones normales, la frecuencia de **BACTERIURIA ASINTOMÁTICA** se incrementa con la edad:

- 60 años: 7 %
- +75 años: 17 %

## ETIOLOGÍA

1. E. coli: Es el patógeno predominante en las IVU bajas (+80%).
2. Staphylococcus saprophyticus: 15 %.
3. Enterobacterias: como Klebsiella sp., Proteus sp., Enterobacter sp.

**FACTOR DE VIRULENCIA**: **PRESENCIA DE PILLI** (Cepas Uropatógenas)
**MECANISMO DE DEFENSA VESICAL**: **VACIAMIENTO VESICAL** (verificar si no tiene un vaciamiento inadecuado)

# CLÍNICA

Los **síntomas clásicos** de **infección de vías urinarias** son:
- Disuria
- Polaquiuria
- Urgencia miccional

El 70% de las mujeres con bacteriuria van a presentar **SÍNTOMAS**.

El inicio de las **IVU no complicadas** es **ABRUPTO** (menos de 3 días); cuando existe un curso largo o intermitente con incremento de los síntomas, se debe pensar en otras alternativas.

- Si solo presentan disuria $\rightarrow$ 25 % IVU
- Si existen 2 o más síntomas $\rightarrow$ 90 %
- Si aparecen otros síntomas como leucorrea o prurito, la probabilidad disminuye un 25%.

## DIAGNÓSTICO

## **GS: Clínico** (**2 o más síntomas urinarios**)

Si existe duda clínica, se pueden realizar los siguientes estudios, aunque el que mayor probabilidad tendrá siempre será la presencia de **2 o más síntomas urinarios**.

## ANÁLISIS DE ORINA CON TIRA REACTIVA

No está indicada como prueba de **tamizaje** en **IVU**. El análisis de **tira reactiva** determina **Nitr**itos y **Esterasa Leucocitaria** que son pruebas indirectas de la presencia de leucocitos en orina (**piuria**).

Es una prueba económica, con resultado inmediato, y su sensibilidad y especificidad depende de:

- Cuenta de Leucocitos por campo o Número de Unidades Formadoras de Colonias (UFC).
- Reporte positivo de Esterasa Leucocitaria, Nitritos o ambas.

## NITRITOS

- Los **nitritos NO** se encuentran normalmente en la orina.
- Son **producto de la reducción de los Nitratos por bacterias**.
- La presencia de nitritos en orina indica que hay **organismos presentes** (>**10,000 por mL**).
- Un **resultado positivo apoya diagnóstico de IVU**.
- La tira reactiva es **sensible al aire** y puede dar **falsos positivos**.

## ESTERASA LEUCOCITARIA

- Se produce por los **neutrófilos** e indica **piuria**.
- Para aumentar su **exactitud**, se lee a los 5 minutos para permitir que la reacción de la tira se presente.
- Puede dar **falsos negativos** en infecciones **incipientes** (*Chlamydia*, *Ureaplasma*).

# pH Urinario

- En condiciones normales es ligeramente ácido (5.5-6.5).
- La ingesta de proteínas y frutas ácidas (arándano) puede causar disminución del pH.
- Las dietas altas en citratos pueden alcalinizar la orina.
- El pH alcalino en la orina con IVU sugiere la presencia de microorganismos desdobladores de urea.

## EXAMEN MICROSCÓPICO DE ORINA

En mujeres sanas se encuentra **menos de 5 Leucocitos por campo**.

En bacteriuria correspondería a **MENOS de 100,000 UFC por mL**.

## CULTIVO DE ORINA

La calidad de la **muestra de orina** determina la efectividad para detectar bacterias. Las muestras obtenidas de la **parte media de la micción** tienen alta probabilidad de **contaminarse** (vaginal o perineal).

**Punto de corte "controversial"** $\rightarrow$ **10⁴ o 10⁵ UFC por mililitro**.
**En presencia de síntomas** se ha aceptado **10² (100 UFC) por mililitro**.
Se consideran **VALORES DIAGNÓSTICOS EN EL UROCULTIVO**:

**CHORRO MEDIO**: **>100,000 UFC de Gram Negativos** o **>10,000 Gram Positivos** o **Presencia de Hongos**.

## EL DIAGNÓSTICO EN SÍNTESIS

- La **presencia de 2 o más síntomas clásicos** tiene **mayor probabilidad que los estudios**.
- El **examen con Tira Reactiva** para **Esterasa Leucocitaria** y **Nitr**itos es la **mejor prueba no clínica**.
- Si tiene un **cuadro clínico de IVU no complicada** - **NO REALIZAR PRUEBAS**.

# TRATAMIENTO

Las **BACTERIURIAS ASINTOMÁTICAS significativas** ( >**100,000 UFC / mL**), **no deben tratarse**, salvo los casos en los que representen **riesgo de infección clínica**, como en:

- Niños menores de 5 años.
- Mujeres embarazadas.
- Inmunodeprimidos.
- Pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía urológica.

**EL TRATAMIENTO POR 3 DÍAS** con **TMP/SMX** (al igual que la **Nitrofurantoína**) es **igual de efectivo que el de 7 días** en **Mujeres con IVU Baja No Complicada** y **<60 años**.

**Efectos adversos** de **TMP/SMX**, **Nitrofurantoína**, **Ciprofloxacino**:

- Mareos
- Cefalea
- Rash
- Náusea, vómito y dolor abdominal.

El **pH urinario** afecta la actividad de la **Nitrofurantoína**. Cuando el pH cambia de 5 a 8, **se incrementa 20 veces la concentración necesaria para inhibir el crecimiento bacteriano**:

**NO TOMAR MEDICAMENTOS ALCALINIZANTES**, **NI LÁCTEOS**. **INGERIR ACIDIFICANTES** COMO **JUGO DE ARÁNDANO**.

El **Ácido Ascórbico** y otros **acidificantes** **no ofrecen ventajas como coadyuvantes en el tratamiento**.

## DISURIA

**Fenazopiridina**: si son **síntomas importantes** se deberá prescribir $\mathbf{100}$ $\mathbf{~ m g}$ cada $\mathbf{8}$ horas las primeras $\mathbf{48}$ horas.

Aproximadamente el **5 a 10 % de los casos persisten con bacteriuria**, posterior a tratamiento; **cuando son asintomáticas no requieren tratamiento**, **salvo casos especiales**.

# SEGUIMIENTO

## RESPUESTA AL TRATAMIENTO

**Evaluar** con relación a la **remisión de los síntomas clásicos de IVU** a las **48-72 horas** de haber **iniciado el tratamiento**.

- No incluye la remisión de la fiebre, ya que esta puede desaparecer hasta 5 días después.
- Se debe realizar cultivo de orina de control 7-14 días post-tratamiento.

## FALLA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Si no responden adecuadamente al tratamiento con TMP/SMX o Nitrofurantoína, debe realizarse un **CULTIVO DE ORINA** como **guía para cambio de antibiótico**.

Las **quinolonas no deben usarse como parte de tratamiento empírico** porque **favorece a su resistencia**.

## IVU CON SONDA VESICAL

Pacientes con sonda que presenten **bacteriuria asintomática** **tampoco deben ser tratados**, a menos que la **BACTERIURIA PERSISTA HASTA 3 DÍAS TRAS EL RETIRO de la sonda**.

**Medicamentos**:

- **TMP/SMX**
- **Ampicilina**
- **Cefalosporinas 2ª generación**
- **Fluoroquinolonas**

Se puede **asociar Amoxicilina + Ácido Clavulánico + Cefalosporina**.

- En esos casos, la sonda tampoco debe manipularse fuera de su regularidad, dado el riesgo de diseminación hematógena del germen.
- Una sola dosis de tratamiento antibiótico en mujeres con bacteriurias asintomáticas, después de un uso corto de sonda, reduce el riesgo de episodios sintomáticos.

# PRONÓSTICO

**Tiempos de recuperación**:
- Cistouretritis no complicada: Recuperación 3 días.
- Pielonefritis No Complicada: Recuperación 7 días.

## REFERENCIA

- **Cistouretritis recurrente**: cuando ya se dio **tratamiento profiláctico antibiótico** y la **recurrencia persiste**.
- **Recaídas frecuentes**.
- **Hematuria persistente**.
- Cuando **se sospeche litiasis**.
- **Resistencia bacteriana a fármacos de 1er nivel de atención**.
- **Pielonefritis con datos de respuesta inflamatoria sistémica**.
- **Persistencia de cuadro clínico** después de **48-72 horas de tratamiento**.
- **Sonda por tiempo prolongado** que presenten **datos de afección sistémica** y que **no mejoran con el tratamiento**.

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# INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO DEFINICIÓN

La infección de vías urinarias se aplica a una amplia variedad de condiciones clínicas que varían desde la bacteriuria asintomática hasta la pielonefritis aguda.

IVU BAJA RECURRENTE: 3 O MÁS EPISODIOS EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES o 2 EPISODIOS EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES.

REINFECCIÓN: los lapsos entre cada cuadro son largos y asintomáticos y por lo regular es ocasionado por otro germen.

RECAÍDA: Bacteriuria posterior a un cuadro de IVU persistente y obedece al mismo germen.

## EPIDEMIOLOGÍA

Las IVUS se encuentran en el top 10 de motivos de consulta del IMSS.

- Son más frecuentes en la mujer que en el hombre
- La recurrencia es más común en femeninos por la longitud de la uretra y la proximidad al ano y vagina.
- La mayor parte de las infecciones no se complica
- Mujeres con DM tienen una tasa 2- 3 veces mayor IVU

En condiciones normales la frecuencia de BACTERIURIA ASINTOMÁTICA se incrementa con la edad:

- 60 años: 7 %
- +75 años: 17 %

## ETIOLOGÍA

1. E. Coli: Es el patógeno predominante en las IVUS bajas (+80%)
2. Staphylococcus saprophyticus: 15 %
3. Enterobacterias: como Klebsiella sp, Proteus sp, Enterobacter sp.

FACTOR DE VIRULENCIA: PRESENCIA DE PILLI (Cepas Uropatógenas)
MECANISMO DE DEFENSA VESICAL: VACIAMIENTO VESICAL (verificar si no tiene un vaciamiento inadecuado)

# CLÍNICA

Los síntomas clásicos de infección de vías urinarias son:
- Disuria
- Polaquiuria
- Urgencia miccional
- El 70% de las mujeres con bacteriuria van a presentar SÍNTOMAS

El inicio de las IVU no complicadas es ABRUPTO (menos de 3 días), cuando existe un curso largo o intermitente con incremento de los síntomas se debe pensar en otras alternativas.

- Si solo presentan disuria \rightarrow 25 % IVU
- Si existen 2 o más síntomas \rightarrow 90 %
- Si aparecen otros síntomas como leucorrea, prurito, probabilidad disminuye 25%

## DIAGNÓSTICO

## GS: Clínico (2 o más síntomas Urinarios)

Si existe duda clínica se pueden realizar los siguientes estudios, aunque el que mayor probabilidad tendrá siempre será la presencia de 2 o más síntomas urinarios.

## ANÁLISIS DE ORINA CON TIRA REACTIVA

No está indicada para prueba de Tamiz en IVU
El análisis de tira reactiva determina Nitritos y Esterasa Leucocitaria que son pruebas indirectas de la presencia de leucocitos en orina (piuria).

Es una prueba económica, resultado inmediato y su sensibilidad y especificidad depende de:

- Cuenta de Leucocitos por ml o Número de Unidades Formadoras de Colonias (UFC)
- Reporte positivo de Esterasa Leucocitaria, Nitritos o Ambas.

## NITRITOS

- Los nitritos NO se encuentran normalmente en la orina.
- Son producto de la reducción de los Nitratos por bacterias.
- La presencia de nitritos en orina indica que hay organismos presentes ( +10,000 por ml )
- Un resultado positivo apoya diagnóstico de IVU.
- La tira reactiva es sensible al aire y puede dar falsos positivos.

## ESTERASA LEUCOCITARIA

- Se produce por los neutrófilos e indica piuria.
- Para aumentar su exactitud, se lee a los 5 minutos para permitir que la reacción de la tira se presente.
- Puede dar falsos negativos en infecciones insipientes (Chlamydia, Ureoplasma)

# pH Urinario

- En condiciones normales es ligeramente ácido (5.5-6.5)
- La ingesta de proteínas y frutas ácidas (arándano) puede causar disminución del pH
- Las dietas altas en citratos pueden alcalinizar la orina.
- El pH alcalino en la orina con IVU sugiere la presencia de microorganismos desdobladores de urea.

## EXAMEN MICROSCÓPICO DE ORINA

En mujeres sanas se encuentra menos de 5 Leucocitos x Campo

- En bacteriuria correspondería a MENOS de 100,000 UFC por ml.

## CULTIVO DE ORINA

La calidad de la muestra de orina determina la efectividad para detectar bacterias. Las muestras obtenidas de la parte media de la micción tienen alta probabilidad de contaminarse (vaginal o perineal).

Punto de corte "controversial" \rightarrow 10^{4} o 10^{5} UFC por mililitro.
En presencia de síntomas se ha aceptado 102 (100 UFC) por mililitro.
Se consideran VALORES DIAGNÓSTICOS EN EL UROCULTIVO:

CHORRO MEDIO: >100,000 UFC de Gram Negativos o >10,000 Gram Positivos o Presencia de Hongos

## EL DIAGNÓSTICO EN SÍNTESIS

- La presencia de 2 o más síntomas clásicos tiene mayor probabilidad que los estudios.
- El examen con Tira Reactiva para Esterasa Leucocitaria y Nitritos es la mejor prueba NO clínica
- Si tiene un cuadro clínico de IVU no complicada - NO REALIZAR PRUEBAS.

# TRATAMIENTO

Las BACTERIURIAS ASINTOMÁTICAS significativas ( >100,000 UFC / ml ), no deben tratarse, salvo los casos en los que representen riesgo de infección clínica, como en:

- Niños menores de 5 años
- Mujeres embarazadas
- Inmunodeprimidos
- Pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía urológica

EI TRATAMIENTO POR 3 DÍAS con TMP / SMX (al igual que la Nitrofurantoína) es igual de efectivo que el de 7 días en Mujeres con IVU Baja No Complicada y <60 años.

Efectos adversos de TMP/SMX, Nitrofurantoína/Ciprofloxacino:

- Mareos
- Cefalea
- Rash
- Náusea, vómito y dolor abdominal.

El pH urinario afecta la actividad de la Nitrofurantoína. Cuando el pH cambia de 5 a 8 , se incrementa 20 veces la concentración necesaria para inhibir el crecimiento bacteriano:

NO TOMAR MEDICAMENTOS ALCALINIZANTES, NI LÁCTEOS + INGERIR ACIDIFICANTES COMO JUGO DE ARÁNDANO.

El Ácido Ascórbico y otros acidificantes no ofrecen ventajas como coadyuvantes en el tratamiento.

## DISURIA

Fenazopiridina: si son síntomas importantes se deberá prescribir \mathbf{1 0 0} \mathbf{~ m g} cada \mathbf{8} horas las primeras \mathbf{4 8} horas.

Aproximadamente 5 a 10 % de los casos persisten con bacteriuria, posterior a tratamiento, cuando son asintomáticas no requieren tratamiento, salvo casos especiales

# SEGUIMIENTO

## RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Evaluar con relación a remisión de los síntomas clásicos de IVU a las 48 - 72 horas de haber iniciado el tratamiento.

- No incluye la remisión de la fiebre ya que esta puede desaparecer hasta 5 días después.
- Se debe realizar cultivo de orina de control 7 - 14 días postratamiento.

## FALLA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Si no responden adecuadamente al tratamiento con TMP/SMX o Nitrofurantoína, debe realizarse un CULTIVO DE ORINA como guía para cambio de antibiótico.

Las quinolonas no deben usarse como parte de tratamiento empírico porque favorece a su resistencia.

## IVU CON SONDA VESICAL

- Pacientes con sonda que presenten bacteriuria asintomática tampoco deben ser tratados, a menos que la BACTERIURIA PERSISTA HASTA 3 DÍAS TRAS EL RETIRO de la sonda.

Medicamentos:

- TMP/SMX
- Ampicilina
- Cephalosporinas 2^{a} generación
- Fluoroquinolonas

Se puede asociar Amoxicilina + Ac Clavulánico + Cefalosporina

- En esos casos, la sonda tampoco debe manipularse fuera de la regularidad, dado el riesgo de diseminación hematógena del germen.
- Una sóla dosis de tratamiento antibiótico en mujeres con bacteriurias asintomáticas, después de un uso corto de sonda reduce el riesgo de episodios sintomáticos.

# PRONÓSTICO

Tiempos de recuperación:
- Cistouretritis no complicada: Recuperación 3 días
- Pielonefritis No Complicada: Recuperación 7 días.

## REFERENCIA

- Cistouretritis recurrente: cuando ya se dio tratamiento profiláctico antibiótico y la recurrencia persiste.
- Recaídas frecuentes
- Hematuria persistente
- Cuando se sospeche litiasis
- Resistencia bacteriana a fármacos de 1er nivel de atención
- Pielonefritis con datos de respuesta inflamatoria sistémica.
- Persistencia de cuadro clínico después de 48 - 72 horas de tratamiento
- Sonda por tiempo prolongado que presenten datos de afección sistémica y que no mejoran con el tratamiento.

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