Editar documento - 3. Hiperplasia Prostática Benigna

Editar documento: 3. Hiperplasia Prostática Benigna

Título

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# HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

## DEFINICIÓN

La **HPB** está compuesta de una proliferación variable de elementos glandulares, musculares y del estroma, que en su crecimiento comprimen la próstata periférica, formando la llamada cápsula quirúrgica.

Se define por cualquiera de las siguientes condiciones:

1. Detección **MICROSCÓPICA DE HIPERPLASIA**.
2. Aumento del volumen prostático detectado por tacto rectal o USG.
3. Signos y Síntomas prostáticos.

La próstata se divide clásicamente en cinco lóbulos (anterior, medio, posterior y dos laterales); aunque estos únicamente se encuentran como tales en la edad fetal.
En el **ADULTO** se puede interpretar la anatomía prostática en dos partes:

![Imagen img-0.jpeg](https://bibliotecastorages.diosdoctor.com/070c1b91-61cf-49d4-868b-35edfcf874ed.jpg)

**ZONA PERIFÉRICA**: en donde se origina el **CARCINOMA**
**ZONA TRANSICIONAL**: en donde se produce la **HPB**

## ETIOLOGÍA

No está clara, aunque el estímulo androgénico a través de su forma activa, la **DIHIDROTESTOSTERONA**, es fundamental. Las teorías abogan por un desequilibrio hormonal de Estrógenos/Andrógenos o por la existencia de factores de crecimiento prostáticos con un papel permisivo del ambiente hormonal.

## EPIDEMIOLOGÍA

- Afecta a la gran mayoría de los hombres en la quinta década de vida.
- Alcanza el 80-95 % en masculinos de +80 años.

## FACTORES DE RIESGO

- Edad avanzada
- Niveles altos de colesterol
- Niveles altos de glucosa
- **SÍNDROME METABÓLICO**
- Raza negra
- Dieta alta en proteína y grasa de origen animal.
- No tiene relación con **CA DE PRÓSTATA** (mecanismo distinto)

# CLÍNICA

Los síntomas del tracto urinario inferior (**STUI**) se dividen en:

## Los dos **STUI** MÁS REPORTADOS SON: **NICTURIA Y DISMINUCIÓN DE CHORRO**

Para evaluar los **STUI** se utilizan dos escalas de calificación de síntomas que han sido validadas internacionalmente y son autoadministrables.

## **AUA-SI** (American Urological Association-Symptoms Index):

- EValúa la severidad de 3 síntomas de almacenamiento y 4 síntomas de vaciamiento.

## **IPSS** (International Prostate Symptoms Score):

- Cubre los mismos tópicos que la anterior, pero agrega una pregunta extra de calidad de vida.

Se recomienda utilizar el **IPSS** como herramienta de apoyo para la elección de tratamiento en los pacientes con **STUI**. Ojo: no se correlaciona con el grado de obstrucción ni distingue otras patologías.

## DIAGNÓSTICO

## GOLD STANDARD: HISTORIA CLÍNICA

- Se debe examinar el pene para descartar otras causas de **STUI** como fimosis, estenosis del meato u otras lesiones.
- Revisar región suprapúbica para detectar signos de distensión vesical.
Examen Rectal: Favorece la estimación del volumen prostático, aunque con menor precisión que el USG transrectal. También puede dar datos de forma y consistencia e identificar áreas o nódulos duros o firmes que pueden ser sospechosos de **CA DE PRÓSTATA**.

**USG** vesical: con medición de orina residual y prostático para determinar el tamaño prostático
**EGO** con microscopía: se recomienda a todo paciente con **STUI**.
Tira Reactiva de Orina: Prueba sencilla, muy sensible, poco específica (falsos positivos). Se recomienda hacerla para descartar presencia de nitritos, leucocitos, proteínas y microhematuria.

**CREATININA SÉRICA**: Es la estimación bioquímica más confiable y accesible de forma rutinaria para la función renal. Se produce por el metabolismo del músculo esquelético en una tasa diaria constante.

Se recomienda valorar la función renal con Creatinina sérica para descartar proceso obstructivo que genere **IR**. **ANTÍGENO PROSTÁTICO**

El **ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (APE)** es una proteína producida por **CÉLULAS DE LA GLÁNDULA PROSTÁTICA**, y se mide en nanogramos de **APE** por mililitro (ng/mL) de sangre.

Miembro de la familia de Kalicreínas humanas, es producido y secretado por el **EPITELIO DUCTAL DE LA PRÓSTATA**.
El **CA DE PRÓSTATA** y algunas condiciones benignas pueden incrementar los niveles de **APE**.
Condiciones Benignas:
- Prostatitis Crónica (**SX DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO**)
- **HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA**.
Realizar **APE** en pacientes con **STUI** sugestivos de obstrucción vesical secundaria a crecimiento prostático o si la próstata se palpa como anormal en el examen rectal.

Utilizar el **APE** como estimador del grado de crecimiento prostático:

| Edad (años) | Límite Superior Normal del APE |
| :--: | :--: |
| 40 a 50 | 2.5 ng/ml |
| 51 a 60 | 3.5 ng/ml |
| 61 a 70 | 4.5 ng/ml |
| Mayor a 70 | 6.5 ng/ml |

**APE LIBRE Y APE LIBRE/APE**
Realizar estos estudios complementarios en pacientes con valores de **APE** de 4 - 10 ng / ml.

- **APE +10 ng/ml** $\rightarrow$ derivar a urología para Biopsia.

**MEDICIÓN DE VOLUMEN URINARIO POSTMICCIONAL POR USG**
Se recomienda para dar seguimiento a pacientes con **STUI** debidos a hiperplasia prostática benigna y para identificar pacientes con riesgo de desarrollar **RETENCIÓN URINARIA**.

# FLUJOMETRÍA

Se sugiere en pacientes en los que se sospeche obstrucción urinaria baja y disminución de la contractilidad vesical y para monitorear desenlaces de tratamiento.

# TRATAMIENTO

La terapia de vigilancia es segura en pacientes con **HPB** leve a moderada (escala **IPSS** $\leq$ 7), sin complicaciones secundarias a la obstrucción de flujo (**ERC**, **RAO**, **IVU** recurrentes). Ameritan por lo menos una valoración anual para ponderar el desarrollo de la enfermedad.

## 1ª Línea: **BLOQUEADORES ALFA 1** (Bloquean receptores alfa adrenérgicos 1 en arteriolas y músculo liso)

- Tamsulosina
- Alfuzosina
- Doxazocina
- Terazocina

Indicado en **STUI** Moderados a severos por su rápido inicio de acción, perfil de eficacia y seguridad.
Se debe informar a oftalmólogos si se utilizan previo a cirugía de cataratas (**SÍNDROME IRIS FLÁCIDO INTRAOPERATORIO**, excepto en la Alfuzosina).

- Hacen efecto en el primer mes posterior al inicio del tratamiento y actúan mediante la relajación del músculo liso del cuello vesical. No reducen el tamaño de la próstata ni alteran la progresión de la **HPB**.

## INHIBIDORES DE LA 5-ALFA-REDUCTASA

- Finasterida

## HACEN LA PRÓSTATA MÁS PEQUEÑA

- Dutasterida

Indicado en hombres con **STUI** moderados a severos y con crecimiento prostático +40 ml. Y una concentración de **APE** +1.4-1.6 ng/ml.

- Tardan 4 meses en hacer efecto y actúan mediante la reducción del tamaño prostático. Sus efectos adversos incluyen impotencia y descenso de los niveles de **APE** que puede ocultar un **CA DE PRÓSTATA**.

**PRÓSTATA >40 CC**: Manejo combinado con ambos fármacos es la mejor opción de tratamiento.

## TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

## 1ª elección: **RTUP**

La **RESECCIÓN TRANSURETERAL PROSTÁTICA** es el procedimiento estándar actual para próstatas de 30-80 ml de volumen y **STUI** de moderados a severos secundarios a crecimiento prostático.
Indicaciones Absolutas:

- Próstatas de 30-80 ml
- Retención de orina recurrente
- Infecciones urinarias recurrentes
- Litiasis Urinaria
- Sintomatología moderada-grave (escala **IPSS** $\geq$ 8), o que no mejora con el manejo médico
- Hidronefrosis retrógrada
- Hematuria recurrente

Complicaciones:

- Eyaculación retrógrada (65-70%)
- Disfunción eréctil (6.5%)
- Sangrado que amerite transfusión (2-5%)
- Estenosis uretral (3.8%)
- Incontinencia de esfuerzo (1.8%).

# PROSTATECTOMÍA ABIERTA

Es un método invasivo y con morbilidad significativa.

Indicaciones:

- Ausencia de equipo endourológico
- Próstatas mayores a 80 ml.
- Concomitante con litiasis vesical
- Casos que ameriten resección de divertículo vesical.

## RETENCIÓN AGUDA DE ORINA

Es la imposibilidad de llevar a cabo la micción y en consecuencia el vaciamiento vesical, a pesar del deseo y los esfuerzos que realiza el paciente para hacerlo.

## FACTORES DE RIESGO:

1. Próstata +30 ml
2. Flujo de Orina Débil
3. **APE** +1.4 ng/ml

## 1ª elección: **CATETERISMO VESICAL**

Si falla - **CISTOSTOMÍA** (con el objetivo de derivar la vía urinaria baja para evitar daño renal).

## REFERENCIA

La referencia de un paciente desde el 1er nivel de atención al especialista en urología tiene como objetivo ser sometido a procedimientos diagnósticos específicos, ser tratado Qx o descartar enfermedades como **CA DE PRÓSTATA**:

- Tacto rectal sospechoso
- **APE** mayor a 4 ng/dL
- Litiasis Vesical
- Divertículos
- Uropatía Obstructiva
- Residuo miccional +150 ml
- **RAO**
- **IPSS** Severo (+20) y/o mala calidad de vida.
- Edad menor a 50 años y **STUI**.
- Creatinina mayor a 1.5

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Contenido original (Markdown)

# HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

## DEFINICIÓN

LA HPB está compuesta de una proliferación variable de elementos glandulares, musculares y del estroma, que en su crecimiento comprimen la próstata periférica, formando la llamada cápsula quirúrgica.

Se define por cualquiera de las siguientes condiciones:

1. Detección MICROSCÓPICA DE HIPERPLASIA.
2. Aumento del volumen prostático detectado por tacto rectal o USG.
3. Signos y Síntomas prostáticos.

La próstata se divide clásicamente en cinco lóbulos (anterior, medio, posterior y dos laterales); aunque estos únicamente se encuentran como tales en la edad fetal.
En el ADULTO se puede interpretar la anatomía prostática en dos partes:

![Imagen img-0.jpeg](https://bibliotecastorages.diosdoctor.com/070c1b91-61cf-49d4-868b-35edfcf874ed.jpg)

ZONA PERIFÉRICA: en donde se origina el CARCINOMA
ZONA TRANSICIONAL: en donde se procede la HPB

## ETIOLOGÍA

No está clara, aunque el estímulo androgénico a través de su forma activa, la DIHIDROTESTOSTERONA, es fundamental. Las teorías abogan por un desequilibrio hormonal de Estrógenos/Andrógenos o por la existencia de factores de crecimiento prostáticos con un papel permisivo del ambiente hormonal.

## EPIDEMIOLOGÍA

- Afecta a la gran mayoría de los hombres en la 5^{9} década de vida.
- Alcanza el 80-95 % en masculinos de +80 años.

## FACTORES DE RIESGO

- Edad avanzada
- Niveles altos de colesterol
- Niveles altos de glucosa
- Síndrome Metabólico
- Raza negra
- Dieta alta en proteína y grasa de origen animal.
- No tiene relación con CA PRÓSTATA (mecanismo distinto)

# CLÍNICA

Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI) se dividen en:

## Los dos STUI MÁS REPORTADOS SON: NICTURIA Y DISMINUCIÓN DE CHORRO

Para evaluar los STUI se utilizan dos escalas de calificación de síntomas que han sido validadas internacionalmente y son auto administrables.

## AUA-SI (American Urological Association-Syptoms Index):

- evalúa la severidad de 3 síntomas de almacenamiento y 4 síntomas de vaciamiento.

## IPSS(International Prostate Symptoms Score):

- cubre los mismos tópicos que la anterior, pero agrega una pregunta extra de calidad de vida.

Se recomienda utilizar el IPSS como herramienta de apoyo para la elección de tratamiento en los pacientes con STUI. Ojo: no se correlaciona con el grado de obstrucción ni distingue otras patologías.

## DIAGNÓSTICO

## GOLD STANDARD: HISTORIA CLÍNICA

- Se debe examinar el pene para descartar otras causas de STUI como fimosis, estenosis del meato u otras lesiones.
- Revisar región suprapúbica para detectar signos de distensión vesical.
Examen Rectal: Favorece la estimación del volumen prostático, aunque con menor precisión que el USG transrectal. También puede dar datos de forma y consistencia e identifica áreas o nódulos duros o firmes que pueden ser sospechosos de Ca de Próstata.

USG vesical: con medición de orina residual y prostático para determinar el tamaño prostático
EGO con microscopía: se recomienda a todo paciente con STUI
Tira Reactiva de Orina: Prueba sencilla, muy sensible, poco específica (falsos positivos) . Se recomienda hacerla para descartar presencia de nitritos, leucocitos, proteínas y microhematuria.

CREATININA SÉRICA: Es la estimación bioquímica más confiable y accesible de forma rutinaria para I función renal. Se produce por el metabolismo del músculo esquelético en una tasa diaria constante.

Se recomienda valorar la función renal con Creatinina sérica para descartar proceso obstructivo que genere IR. ANTÍGENO PROSTÁTICO

El Antígeno Prostático Específico (APE) es una proteína producida por CÉLULAS DE LA GLÁNDULA PROSTÁTICA, y se mide en nanogramos de APE por mililitro ( ng / mL ) de sangre.

Miembro de la familia de Kalicreínas humana, es producido y secretado por EPITELIO DUCTAL DE LA PRÓSTATA.
El Ca de Próstata y algunas condiciones benignas pueden incrementar los niveles de APE.
Condiciones Benignas:
- Prostatitis Crónica (Sx de Dolor Pélvico Crónico)
- Hiperplasia Prostática Benigna.
Realizar APE en pacientes con STUI sugestivos de obstrucción vesical secundaria a crecimiento prostático o si la próstata se palpa como anormal en el examen rectal.

Utilizar el APE como estimador del grado de crecimiento prostático:

| Edad (años) | Límite Superior Normal del APE |
| :--: | :--: |
| 40 a 50 | 2.5 ng / ml |
| 51 a 60 | 3.5 ng / ml |
| 61 a 70 | 4.5 ng / ml |
| Mayor a 70 | 6.5 ng / ml |

APE LIBRE Y APE LIBRE/APE
Realizar estos estudios complementarios en pacientes con valores de APE de 4 - 10 ng / ml

- \quad APE +10 ng / ml \rightarrow derivar a urología para Biopsia.

MEDICIÓN DE VOLUMEN URINARIO POSTMICCIONAL POR USG
Se recomienda para dar seguimiento a pacientes con STUI debidos a hiperplasia prostática benigna y para identificar pacientes con riesgo de desarrollar Retención Urinaria.

# FLUJOMETRÍA

Se sugiere en pacientes en los que se sospeche obstrucción urinaria baja y disminución de la contractilidad vesical y para monitorear desenlaces de tratamiento.

# TRATAMIENTO

La terapia de vigilancia es segura en pacientes HPB leve a moderada (escala IPSS \leq 7 ), sin complicaciones secundarias a la obstrucción de flujo (ERC, RAO, IVU recurrentes). Ameritan por lo menos una valoración anual para ponderar el desarrollo de la enfermedad.

## 1era Línea: BLOQUEADORES ALFA 1 (Bloquean receptores alfa adrenérgicos 1 en arteriolas y músculo liso)

- Tamsulosina
- Alfuzosina
- Doxazocina
- Terazocina

Indicado en STUI Moderados a severos por su rápido inicio de acción, perfil de eficacia y seguridad.
Se debe informar a oftalmólogos si se utilizan previo a cirugía de cataratas (SÍNDROME IRIS FLÁCIDO INTRAOPERATORIO, excepto en la Alfuzosina)

## INHIBIDORES DE LA 5-ALFA-REDUCTASA

- Finasterida

## HACEN LA PRÓSTATA MÁS PEQUEÑA

- Dutasterida

Indicado en hombres con STUI moderados a severos y con crecimiento prostático +40 ml. Y una concentración de APE +1.4-1.6 ng / ml.

- Tardan 4 meses en hacer efecto y actúan mediante la reducción del tamaño prostático. Sus efectos adversos incluyen impotencia y descenso de los niveles de APE que puede ocultar un

PRÓSTATA >40 CC: Manejo combinado con ambos fármacos es la mejor opción de tratamiento.

## TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

## 1era elección: RTUP

La Resección Transureteral Prostática es el procedimiento estándar actual con próstatas de 30-80 ml de volumen y STUI de moderados a severos secundarios a crecimiento prostático.
Indicaciones Absolutas:

- Próstatas de 30-80 ml
- Retención de orina recurrente
- Infecciones urinarias recurrentes
- Litiasis Urinaria
- Sintomatología moderada-grave (escala IPSS \geq 8 ), o que no mejora con el manejo médico
- Hidronefrosis retrógrada
- Hematuria recurrente

Complicaciones:

- Eyaculación retrógrada (65-70%)
- Disfunción eréctil (6.5%)
- Sangrado que amerite transfusión (2-5%)
- Estenosis uretral (3.8%),
- Incontinencia de esfuerzo (1.8%).

# PROSTATECTOMÍA ABIERTA

Es un método invasivo y con mordibilidad significativa.

Indicaciones:

- Ausencia de equipo endourológico
- Próstatas mayores a 80 ml .
- Concomitante con litiasis vesical
- Casos que ameriten resección de divertículo vesical.

## RETENCIÓN AGUDA DE ORINA

Es la imposibilidad de llevar a cabo la micción y en consecuencia el vaciamiento vesical, a pesar del deseo y los esfuerzos que realiza el paciente para hacerlo

## FACTORES DE RIESGO:

1. Próstata +30 ml
2. Flujo de Orina Débil
3. APE +1.4 ng / ml

## 1era elección: CATETERISMO VESICAL

Si falla - CISTOSTOMÍA (con el objetivo de derivar la vía urinaria baja para evitar daño renal)

## REFERENCIA

La referencia de un paciente desde el 1o nivel de atención al especialista en urología tiene como objetivo ser sometido a procedimientos diagnósticos específicos, tratados Qx o descartar enfermedades como Ca de próstata:

- Tacto rectal sospechoso
- APE mayor a 4 ng / dL
- Litiasis Vesical
- Divertículos
- Uropatía Obstructiva
- Residuo miccional +150 ml
- RAO
- IPSS Severo (+20) y /o mala calidad de vida.
- Edad menor a 50 años y STUI
- Creatinina mayor a 1.5

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