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Editar documento: 12. Úlceras Por Presión
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# ÚLCERAS POR PRESIÓN: DEFINICIÓN Son lesiones en la piel y tejidos subyacentes como consecuencia de la compresión producida por presión, fricción o cizallamiento entre una prominencia ósea y los tejidos que la envuelven contra una superficie externa, generalmente cuando la compresión es prolongada o sostenida. Dicha compresión reduce el flujo sanguíneo capilar de la piel y los tejidos subyacentes, produciendo isquemia, necrosis y la pérdida de la arquitectura tisular. Las más frecuentes son en la región **SACRA**. ## CLASIFICACIÓN | CATEGORÍA I | Enrojecimiento que no palidece a la presión, la piel está intacta. | | :------------ | :-------------------------------------------------------------------------------------- | | CATEGORÍA II | Pérdida del espesor parcial de la piel o ampolla. | | CATEGORÍA III | Pérdida del grosor completo de la piel, lográndose visualizar el tejido graso. | | CATEGORÍA IV | Pérdida completa del tejido hasta visualizar daño al músculo o hueso. |  Se desarrollan como resultado de una compresión sostenida de un área corporal específica, entre dos planos duros, por lo regular sobre alguna prominencia ósea. La presión aplicada a la piel que sobrepasa la presión **ARTERIOLAR DE 32 mmHg** origina hipoxia, acumulación de productos de degradación metabólica y genera radicales libres. La presión que excede 70 mmHg por 2 horas, genera **DAÑO CELULAR IRREVERSIBLE**. El factor más importante para su formación es la **CONTINUIDAD**, siendo más relevante que la intensidad de la misma, ya que la piel puede soportar presiones elevadas pero durante cortos periodos de tiempo. # EPIDEMIOLOGÍA - Entidad importante por su incidencia y alta prevalencia, así como por las repercusiones asociadas. - Complicación trágica, pero evitable, de la inmovilidad; afectan la calidad de vida de los pacientes, llegando incluso a ocasionarles la muerte. ## FACTORES DE RIESGO MÁS IMPORTANTES ## 1. Inmovilidad - EL MÁS IMPORNTANTE 2. Malnutrición 3. Hipoperfusión 4. Pérdida de la sensibilidad | FACTORES INTRÍNSECOS | FACTORES EXTRÍNSECOS | | :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | | - Inmovilidad o movilidad limitada<br>- Hospitalización prolongada<br>- Deterioro del estado de alerta<br>- Enfermedades neurodegenerativas<br>- Comorbilidades<br>- Hipotensión<br>- Cáncer<br>- Fractura de cadera<br>- Malnutrición<br>- Edentulismo o mala salud bucal<br>- Fármacos que deprimen el SNC<br>- Depresión<br>- Incontinencia urinaria o fecal<br>- Envejecimiento cutáneo general | **PRESIÓN**<br>Ejercida y mantenida sobre la prominencia ósea, siendo la causa principal de origen.<br>**FRICCIÓN**<br>Acción que produce el roce de la piel contra la superficie. Es una fuerza tangencial que actúa paralela a la piel (una parte roza con superficies ásperas).<br>**CIZALLAMIENTO**<br>Son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre otra; se presentan cuando el paciente se encuentra mal sentado o con la cama a más de 30%.<br>**HUMEDAD**<br>Presencia de líquido o vapor que impregna la superficie de la piel. | # EVALUACIÓN DE RIESGO PARA UPP Existen más de 40 herramientas de evaluación de riesgo de úlceras por presión; en la actualidad las más utilizadas son las de Norton, de Braden y de Waterlow. Todos los pacientes deben ser evaluados mediante escalas de valoración de riesgo lo antes posible (máximo 8 horas después de su ingreso). ## 1ª elección: ESCALA DE BRADEN Es la de elección por su mayor difusión y fácil empleo.  # PREVENCIÓN UPP ## REVISIÓN DE ÁREAS TÍPICAS - Región occipital y temporal del cráneo. - Omóplatos. - Apófisis espinosas. - Hombros y codos. - Sacro y cóccix. - Tuberosidades isquiáticas. - Trocánteres. - Rodillas, talones y maléolos. - Zonas metatarsianas, dedos de los pies. - Pabellones auriculares. ## CUIDAR USO DE INSTRUMENTAL El instrumental médico que está en contacto con distintas partes del cuerpo predispone a úlceras por presión: - Tubos endotraqueales. - Sondas naso/orogástricas. - Mascarillas para oxígeno. - Accesos vasculares periféricos o centrales. - Sondas vesicales. - Sujeciones mecánicas. - Férulas y yesos. ## CUIDADOS DE LA PIEL Inspeccionar la piel regularmente para detectar signos de enrojecimiento, calor, edema, induración, dolor o molestia en los individuos identificados con riesgo de padecer úlcera por presión. Lavar la piel con agua y jabón, secar cuidadosamente sin friccionar los pliegues cutáneos. Utilizar jabones no irritantes y con pH neutro. Evitar utilizar soluciones que contengan alcohol. ## PROTECCIÓN DE LA HUMEDAD - Cambio frecuente de pañal y ropa de cama en caso de incontinencia urinaria y/o fecal. - Aplicar productos locales de barrera para proteger la piel, por ejemplo, vaselina, ungüentos, óxido de zinc. - Limpiar la piel con delicadeza cuando se ensucie, evitando la fricción. - Controlar la humedad utilizando compresas absorbentes, gasas o pañales. - Cambiar compresas y ropa de cama cuando estén mojadas. - Solo en caso muy necesario se deberá evaluar la instalación de catéter vesical para reducir el riesgo de contaminación de la úlcera, evaluando riesgos y beneficios, retirándolo tempranamente. # DISTRIBUCIÓN DE LA PRESIÓN En adultos en riesgo de desarrollar úlceras por presión, los cambios de posición cada 2 horas, aun cuando esté presente alguna superficie que alivie la presión, por ejemplo, colchones de presión alterna o fluida. ## SI ES CAPAZ DE MOVERSE POR SÍ MISMO, DEBE HACERLO CADA 15 MINUTOS. Los cambios de posición durante la noche serán cada tres horas con la cabecera a 30°. Registrar en documentos institucionales la frecuencia de los cambios posturales y el resultado obtenido. Colocar el programa de cambios posturales en la cabecera a la vista de todos. La secuencia para cambios posturales es: 1. Decúbito supino. 2. Decúbito lateral derecho. 3. Decúbito lateral izquierdo. 4. En la medida de lo posible, posición Fowler, evitando cizallamiento en cóccix y sacro. ## REDUCCIÓN DE FRICCIÓN Y CIZALLAMIENTO - Mantener la ropa de cama limpia y sin arrugas. - Tender la cama dejando holgada la sábana móvil en la zona de los dedos de los pies, evitando la fricción. - Movilizar cuidadosamente al paciente, evitando la fricción y cizallamiento. - Instaurar medidas encaminadas al alivio de la presión y - la fricción, especialmente en las zonas más propicias para desarrollar úlceras por presión, por ejemplo: - Películas transparentes. - Apósitos hidrocoloides. - Cremas sobre prominencias óseas. - No sobrepasar los 30° en posición decúbito lateral para evitar apoyar el peso sobre el trocánter. - Colocar protectores en codos y talones, si fuera necesario. ## MEDIDAS NO RECOMENDADAS ⌀ Superficies absorbentes y porosas como el colchón de poliuretano (ej. colchón cáscara de huevo). ⌀ Uso de instrumentos con forma de **FLOTADORES O ANILLOS**, ya que concentran la presión y las fuerzas tangenciales sobre la periferia de la úlcera y aumentan el cizallamiento. ⌀ Las almohadas rellenas de semillas por ser fómites de microbiota patógena en áreas de hospitalización. ⌀ Guantes llenos de agua o bolsas de solución intravenosa.     © Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados - # DETECCIÓN DE UPP ## EVALUACIÓN DEL ESTADO DE LA PIEL Es un indicador temprano de daño tisular, por ejemplo, la presencia de eritema, calor local, edema, induración, dolor o molestia, suelen indicar el inicio de una úlcera por presión. - Longitud, anchura y profundidad. - Presencia de fístulas, tejido necrótico y exudados. - Evidencia de curación como presencia de tejido de granulación. - Fotografías secuenciales de las úlceras pueden ser de utilidad. - Temperatura. - Presencia de edema. - Cambios en la consistencia del tejido afectado en relación al sano. - Dolor (atribuido al daño por compresión). ## INFECCIÓN DE LA ÚLCERA - Calor. - Eritema. - Dolor. - Exudado purulento. - Fetidez. Puede tener manifestaciones variables y tener como único signo el retraso en su curación. ETIOLOGÍA: *Staphylococcus aureus* meticilina-resistente, enterococo resistente a Vancomicina y Bacilos gram negativos multirresistentes. ## COMPLICACIONES - Tracto fistuloso que puede comunicar a intestino o vejiga. - Calcificación heterotópica. - Amiloidosis sistémica debido a proceso inflamatorio crónico favorecido por la úlcera. - Carcinoma de células escamosas. Puede desarrollarse en úlceras por presión crónicas y debe ser considerada en úlceras que no curan. # TRATAMIENTO ## CUIDADOS GENERALES - Alivio de la presión sobre los tejidos ulcerados. - Prevención de aparición de nuevas lesiones. - Soporte nutricional. - Manejo adecuado del dolor. - Valoración psicosocial. - Valoración cognoscitiva. - Educación del cuidador principal y el paciente. ## CUIDADOS LOCALES - Limpieza de la úlcera. - Mantenimiento de la higiene del lecho ulcerado. - Desbridamiento. - Tratamiento de la infección en la úlcera. ## APÓSITOS PARA TRATAMIENTO LOCAL - Gasa húmeda con solución salina. - Film de polímero. - Film de espuma. - Hidrogeles. - Hidrocoloides. - Alginatos granulados y derivados de la plata. - Biomembranas. ## SOLUCIONES CON SURFACTANTES O ANTISÉPTICOS Indicado para categoría II, III y IV SOLO si hay sospecha de colonización bacteriana crítica. # ÚLCERA INFECTADA Las úlceras por presión categoría III y IV son las que presentan más índices de infección debido a la mayor concurrencia de factores de riesgo intrínsecos, así como factores extrínsecos. | CONTAMINACIÓN | Bacterias presentes en el lecho de la herida pero sin replicación activa. | | :-------------------- | :------------------------------------------------------------------------------------ | | COLONIZACIÓN | Replicación activa de bacterias pero sin daño en tejido. | | COLONIZACIÓN CRÍTICA | Replicación de bacterias que enlentecen cicatrización. | | INFECCIÓN | Replicación activa con invasión a tejidos profundos de la úlcera y respuesta inmune local o sistémica. | ## DATOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN - Celulitis. - Cambio en la intensidad del dolor en la úlcera. - Crépitos en el tejido ulcerado o circundante. - Incremento en el volumen del exudado y mal olor. - Material purulento. - Exudado seroso con inflamación de la úlcera. - Tejido friable o macerado. - Aumento de la temperatura en el tejido adyacente a la úlcera. - Retardo en el proceso de curación de la úlcera a pesar de manejo integral. - Signos sistémicos de infección (fiebre persistente, inestabilidad hemodinámica, respuesta inflamatoria sistémica). ## INFECCIÓN SUPERFICIAL 1. Limpieza superficial UPP, Desbridamiento de tejido necrótico. 2. Antimicrobianos tópicos (**SULFADIAZINA DE PLATA**). 3. Evitar antisépticos citotóxicos. 4. Antibióticos tópicos solo cuando haya indicación. ## INFECCIÓN PROFUNDA 1. Tratamiento integral de la úlcera por presión. 2. Uso de antimicrobianos tópicos no citotóxicos. 3. Uso de antibióticos sistémicos: estos solo se indicarán cuando existan datos clínicos de infección profunda (celulitis, fascitis, osteomielitis, sepsis) o se haya corroborado infección (hemocultivo, cultivo de tejido). 4. Utilizar antibioticoterapia empírica, aunque no existe evidencia para recomendar un antibiótico sobre otro. 5. Se sugiere el uso de cultivos de alto rendimiento (aspiración por aguja fina, biopsia de tejido) para direccionar la terapia antimicrobiana. ANEXOS 
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# ¿LCCERAS POR PRESTÓN DEFINICIÓN Son lesiones en la piel y tejidos subyacentes como consecuencia de la compresión producida por presión, fricción o cizallamiento entre una protuberancia óseo y los tejidos que la envuelven contra una superficie externa, generalmente cuando la compresión es prolongada o sostenida. Dicha compresión reduce el flujo sanguíneo capilar de la piel y los tejidos subyacentes, produciendo isquemia, necrosis y la pérdida de la arquitectura tisular. Las más frecuente es en la región SACRA. ## CLASIFICACIÓN | CATEGORÍA I | Enrojecimiento que no palidece a la presión, la piel está intacta | | :-- | :-- | | CATEGORÍA II | Pérdida del espesor parcial de la piel o ampolla | | CATEGORÍA III | Pérdida del grosor completo de la piel lográndose visualizar el tejido graso. | | CATEGORÍA IV | Pérdida completa del tejido hasta visualizar daño al músculo o hueso. |  Se desarrollan como resultado de una compresión sostenida de un área corporal específica, entre dos planos duros, por lo regular sobre alguna prominencia ósea. La presión aplicada a la piel que sobrepasa la presión ARTERIOLAR DE 32 mmHg origina hipoxia, acumulación de degradación metabólica y genera radicales libres. La presión que excede 70 mmHg por 2 horas, genera DAÑO CELULAR IRREVERSIBLE. El factor más importante para su formación es la CONTINUIDAD, siendo más relevante que la intensidad de la misma, ya que la piel puede soportar presiones elevadas pero durante cortos periodos de tiempo. # EPIDEMIOLOGÍA - Entidad importante por su incidencia y alta prevalencia, así como por las repercusiones asociadas. - Complicación trágica, pero evitable, de la inmovilidad, afectan la calidad de vida de los pacientes, llegando incluso a ocasionarles la muerte. ## FACTORES DE RIESGO MÁS IMPORTANTES ## 1. Inmovivilidad - EL MÁS, MÁS IMPORTANTE 2. Malnutrición 3. Hipoerfusión 4. Pérdida de la sensibilidad | FACTORES INTRÍNSECOS | FACTORES EXTRÍNSECOS | | :--: | :--: | | - Inmovilidad o movilidad limitada - Hospitalización prolongada - Deterioro del estado de alerta - Enfermedades neurodegenerativas - Comorbildiades - Hipotensión - Cáncer - Fractura de cadera - Malnutrición - Edentulia o mala salud bucal - Fármacos que deprimen el SNC - Depresión - Incontinencia urinaria o fecal - Envejecimiento general cutáneo | PRESIÓN Ejercida y mantida sobre la prominencia ósea, siendo la cuasa principal de origen. FRICCIÓN Acción que produce el roce de la piel contra la superficie. Es una fuerza tangencial que actúa parella a la piel (una parte roza con superficies ásperas) CIZALLAMIENTO Son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan una sobre otra, se presentan cuando el paciente se encuentra mla sentado o con cama a más de 30%. HUMEDAD Presencia de líquido o vapor que impregne la sueprficie de la piel. | # EVALUACIÓN DE RIESGO PARA UPP Existen más de 40 herramientas de evaluación de riesgo de úlceras por presión, en la actualidad las más utilizadas son las de Norton, de Braden y de Waterlow. Todos los pacientes deben ser evaluados mediante escalas de valoración de riesgo lo antes posible (máximo 8 horas después de su ingreso) ## 1ra elección: ESCALA DE BRADEN Es la de elección por su mayor difusión y fácil empleo.  # PREVENCIÓN UPP ## REVISIÓN DE ÁREAS TÍPICAS - Región occipital y temporal del cráneo - Omóplatos. - Apófisis espinales. - Hombros y codos. - Sacro y cóccix. - Tuberosidades isquiales. - Trocánteres. - Rodillas, talones y maléolos. - Zonas metatarsianas, dedos de los pies. - Pabellones auriculares. ## CUIDAR USO DE INSTRUMENTAL El instrumental médico que está en contacto con distintas partes del cuerpo, predispone a úlceras por presión - Tubos endotraqueales. - Sondas naso/orogástricas. - Mascarillas para oxígeno. - Accesos vasculares periféricos o centrales. - Sondas vesicales. - Sujeciones mecánicas. - Férulas y yesos. ## CUIDADOS DE LA PIEL Inspeccionar la piel regularmente para detectar signos de enrojecimiento, calor, edema, induración, dolor o molestia en los individuos identificados con riesgo de padecer úlcera por presión. Lavar la piel con agua y jabón, secar cuidadosamente sin friccionar los pliegues cutáneos. Utilizar jabones no irritantes y con pH neutro. Evitar utilizar soluciones que contengan alcohol. ## PROTECCIÓN DE LA HUMEDAD - Cambio frecuente de pañal y ropa de cama en caso de incontinencia urinaria y/o fecal. - Aplicar productos locales de barrera para proteger la piel por ejemplo, vaselina, ungüentos, óxido de zinc. - Limpiar la piel con delicadeza cuando se ensucie, evitando la fricción. - Controlar la humedad utilizando compresas absorbentes, gasas o pañales. - Cambiar compresas y ropa de cama cuando estén mojadas. - Solo en caso muy necesario se deberá evaluar la instalación de catéter vesical para reducir el riesgo de contaminación de la úlcera evaluando riesgos y beneficios, retirando tempranamente. # DISTRIBUCIÓN DE LA PRESIÓN En adultos en riesgo de desarrollar úlceras por presión los cambios de posición cada 2 horas, aun cuando esté presente alguna superficie que alivie la presión por ejemplo colchones de presión alterna o fluida. ## SI ES CAPAZ DE MOVERSE POR SI MISMO DEBE HACERLO CADA 15 MINUTOS. Los cambios de posición durante la noche serán cada tres horas con la cabecera a 30o. Registrar en documentos institucionales la frecuencia de los cambios de posturales y el resultado obtenido. Colocar el programa de cambios posturales en la cabecera a la vista de todos. La secuencia para cambios posturales es: 1. Decúbito supino. 2. Decúbito lateral derecho. 3. Decúbito lateral izquierdo. 4. En la medida de lo posible posición fowler, evitando cizallamiento en cóccix y sacro. ## REDUCCIÓN DE FRICCIÓN Y CIZALLAMIENTO - Mantener la ropa de cama limpia y sin arrugas. - Tender la cama dejando holgada la sabana móvil en la zona los dedos de los pies evitando la fricción. - Movilizar cuidadosamente al paciente, evitando la fricción y cizallamiento - Instaurar medidas encaminadas al alivio de la presión y - la fricción especialmente en las zonas más propicias para desarrollar úlceras por presión por ejemplo: - Películas transparentes. - Apósitos hidrocoloides. - Cremas sobre prominencias óseas. - No sobrepasar los 300 en posición decúbito lateral para evitar apoyar el peso sobre el trocánter. - Colocar protectores en codos y talones, si fuera necesario. ## MEDIDAS NO RECOMENDADAS ⌀ Superficies absorbentes y porosas como el colchón de poliuretano (ej. colchón cáscara de huevo). ⌀ Uso de instrumentos con forma de FLOTADORES O ANILLOS ya que concentran la presión y las fuerza tangenciales sobre la periferia de la úlcera y aumentan el cizallamiento. ⌀ Las almohadas rellenas de semillas por ser fómites de microbiota patógena en áreas de hospitalización. ⌀ Guantes llenos de agua o bolsas de solución intravenosa.     © Copyright 2021-2022 Joyas ENARM - Todos los derechos reservados - # DETECCIÓN DE UPP ## EVALUACIÓN DEL ESTADO DE LA PIEL Es un indicador temprano de daño tisular, por ejemplo la presencia de eritema, calor local, edema, induración o dolor, suelen indicar el inicio de una úlcera por presión. - Longitud, anchura y profundidad, - Presencia de fistulas, tejido necrótico y exudados. - Evidencia de curación como presencia de tejido degranulación. - Fotografías secuenciales de las úlceras pueden ser de utilidad - Temperatura. - Presencia de edema. - Cambios en la consistencia del tejido afectado en relación al sano. - Dlor (atribuido al daño por compresión) ## INFECCIÓN DE LA ÚLCERA - Calor - Eritema - Dolor - Exudado purulento - Fetidez Puede tener manifestaciones variables y tener como único signo el retraso en su curación. ETIOLOGÍA: Staphylococcus aureus meticilina-resistente, enterococo resistente a Vancomicina y Bacilos gran negativos multiresistentes. ## COMPLICACIONES - Tracto fistuloso que puede comunicar a intestino o vejiga - Calcificación heterotrófica. - Amiloidosis sistémica debido a proceso inflamatorio crónico favorecido por la úlcera. - Carcinoma de células escamosas. Puede desarrollarse en úlceras por presión crónicas y debe ser considerada en úlceras que no curan. # TRATAMIENTO ## CUIDADOS GENERALES - Alivio de la presión sobre los tejidos ulcerados. - Prevención de aparición de nuevas lesiones. - Soporte nutricional. - Manejo adecuado del dolor. - Valoración psico-social. - Valoración cognoscitiva. - Educación del cuidador principal y el paciente. ## CUIDADOS LOCALES - Limpieza de la úlcera. - Mantenimiento de la higiene del lecho ulcerado. - Desbridamiento. - Tratamiento de la infección en la úlcera. ## APÓSITOS PARA TRATAMIENTO LOCAL - Gasa húmeda con solución salina. - Film de polímero. - Film de esponja. - Hidrogeles. - Hidrocoloides. - Alginatos granulados y derivados de la plata. - Biomembranas. ## SOLUCIONES CON SURFACTANTES O ANTISÉPTICOS Indicado para categoría II, III y IV SOLO si hay sospecha de colonización bacteriana crítica. # ULCERA INFECTADA Las úlceras por presión categoría III y IV son las que presentan más índices de infección debido a la mayor concurrencia de factores de riesgo intrínsecos así como factores extrínsecos. | CONTAMINACIÓN | Bacterias presentes en el lecho de la herida pero sin replicación activa. | | :--: | :-- | | COLONIZACIÓN | Replicación activa de bacterias pero sin daño en tejido. | | COLONIZACIÓN CRÍTICA | Replicación de bacterias que enlentecen cicatrización | | INFECCIÓN | Replicación activa con invasión a tejidos profundos de la úlcera y respuesta inmune local o sistémica. | ## DATOS CLÍNICOS DE INFECIÓN - Celulitis. - Cambio en la intensidad del dolor en la úlcera. - Crépitos en el tejido ulcerado o circundante. - Incremento en el volumen del exudado y mal olor. - Material purulento. - Exudado seroso con inflamación de la úlcera. - Tejido friable o macerado. - Aumento de la temperatura en el tejido adyacente a la úlcera. - Retardo en el proceso de curación de la úlcera a pesar de manejo integral. - Signos sistémicos de infección (fiebre persistente, inestabilidad hemodinámica, respuesta inflamatoria sistémica). ## INFECCIÓN SUPERFICIAL 1. Limpieza superficial UPP, Desbridamiento de tejido necrótico 2. Antimicrobianos tópicos (SULFADIAZINA DE PLATA) 3. Evitar antisépticos citotóxicos 4. Antibióticos tópicos solo cuando haya indicación. ## INFECCIÓN PROFUNDA 1. Tratamiento integral de la úlcera por presión. 2. Uso de antimicrobianos tópicos no citotóxicos. 3. Uso de antibióticos sistémicos: estos solo se indicarán cuando existan datos clínicos de infección profunda (celulitis, fascitis, osteomielitis, sepsis) o se haya corroborado infección (hemocultivo, cultivo de tejido). 4. Utilizar antibioticoterapia empírica, aunque no existe evidencia para recomendar un antibiótico sobre otro. 5. Se sugiere el uso de cultivos de alto rendimiento (aspiración por aguja fina, biopsia de tejido) para direccionar la terapia antimicrobiana. ANEXOS 
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