Editar documento - 5. Sobrepeso y Obesidad

Editar documento: 5. Sobrepeso y Obesidad

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# Sobrepeso y Obesidad: Definición

La obesidad se define como una **enfermedad crónica, multifactorial y neuroconductual**, en donde un incremento en la grasa corporal provoca la disfunción del tejido adiposo y una alteración en las fuerzas físicas de la grasa corporal que da como resultado alteraciones metabólicas, biomecánicas y psicosociales adversas para la salud.

## Etiología

1.  Resultado del desequilibrio energético (un incremento en la ingesta de energía y una disminución en el gasto de la misma); a nivel mundial ha ocurrido lo siguiente:
2.  Aumento en la ingesta de alimentos de alto contenido calórico que son ricos en grasa
3.  Descenso en la actividad física debido a la naturaleza cada vez más sedentaria de muchas formas de trabajo, los nuevos modos de transporte y la creciente urbanización.
4.  Influyen además factores genéticos y epigenéticos, y factores ambientales y sociales, que incluyen el estrés crónico.
5.  Provoca un estado de inflamación crónica donde hay hiperplasia e hipertrofia de los adipocitos, con una acumulación excesiva de lípidos en el tejido adiposo, dando como resultado una secreción anómala de adipocinas.

## Epidemiología

*   La epidemia de obesidad amenaza el bienestar y la economía de una gran parte de los mexicanos.
*   62.4 millones de personas mayores de 5 años de edad tienen sobrepeso y obesidad en México.
*   Preocupa por ser el principal factor de riesgo modificable para el desarrollo de las tres primeras causas de muerte en México: **enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus y algunos tipos de cáncer**.
*   En IMC > 35 presentan **SOMNOLENCIA DIURNA** por 5x Apnea Obstructiva del Sueño (30%).

## Prevención

## Ejercicio

Se recomienda la realización de **actividad física** al menos 5 a 7 días por semana durante 30 minutos para prevenir la ganancia de peso y mejorar la salud cardiovascular.

## Tratamiento Conductual

Se recomienda incluir a los pacientes adultos con sobrepeso y obesidad a un programa de **tratamiento conductual** para modificar su ingesta alimentaria, dar seguimiento a la actividad física y controlar los estímulos existentes en su entorno que los llevan a comer.

# Diagnóstico

El **índice de masa corporal** y la **circunferencia de cintura** son dos mediciones que se pueden utilizar como herramientas de tamizaje para estimar el estado del peso en relación al riesgo potencial de enfermedad.

## IMC

Estimación práctica para clasificar a los adultos con bajo peso, sobrepeso u obesidad. Es el peso de una persona en kilogramos dividido entre el cuadrado de su altura en metros.

| IMC < 18.5        | Peso Bajo         |
| :---------------- | :---------------- |
| IMC 18.5 - 24.9   | Peso Normal       |
| IMC 25 - 29.9     | Sobrepeso         |
| **IMC >\mathbf{30}** | **Obesidad**      |
| --- IMC 30 - 34.9 | --- Obesidad Grado 1 |
| --- IMC 35 - 39.9 | --- Obesidad Grado 2 |
| --- **IMC >\mathbf{40}** | **--- Obesidad Grado 3** |

Se puede utilizar como una herramienta de tamizaje, pero no es diagnóstico de la grasa corporal ni de la salud de un individuo.
No se recomienda utilizar el IMC en mujeres embarazadas y en periodo de lactancia.

## Circunferencia de Cintura

Indicador para detectar posibles riesgos de salud relacionados con la acumulación de grasa. Cuando una persona presenta obesidad abdominal, la mayor parte de su grasa corporal se encuentra en la cintura.

Medir la circunferencia de cintura en pacientes adultos con sobrepeso y obesidad para implementar acciones que puedan prevenir el desarrollo de enfermedades crónico degenerativas.

Indicado en pacientes con un IMC entre **\mathbf{25} y \mathbf{35} \mathbf{~ kg} / m^2** porque la adiposidad abdominal y sus riesgos asociados podrían no ser capturados en este rango de IMC.

## Índice Cintura-Cadera

Indica la tendencia o predisposición personal a acumular grasa e incide en la probabilidad de padecer enfermedades cardíacas, diabetes o problemas de tensión arterial, entre otros.

Herramienta complementaria al IMC, ya que este último tiene limitaciones para distinguir el sobrepeso dado por una hipertrofia muscular o derivado por grasa corporal.

El ICC puede ser un indicador más preciso de sobrepeso o riesgo de enfermedades coronarias.

# Tratamiento

## Farmacológico

Los candidatos para iniciar fármacos son los pacientes con las siguientes características:

1.  IMC >30
2.  IMC 27 - 29.9 con comorbilidades que no han alcanzado metas de pérdida de peso (al menos 5% del peso en 3 - 6 meses) con una adecuada intervención de cambios en el estilo de vida.

## Fármacos que Alteran la Digestión de Grasas

## 1ra elección: Orlistat

*   **INHIBE LA LIPASA GÁSTRICA Y PANCREÁTICA Y BLOQUEA LA ABSORCIÓN DE GRASAS DE LA DIETA**
*   Es el medicamento indicado como primera elección para el tratamiento farmacológico de la obesidad.
*   Tiene beneficios en reducción de la TA, la glucosa y los lípidos.
*   Efectos adversos gastrointestinales.
*   Dosis recomendada **120 mg cada 8 horas y ADICIONAR VITAMINAS LIPOSOLUBLES**.

## Análogos del Péptido Similar al Glucagón Tipo 1

## 1ra elección: Liraglutide (subcutáneo)

*   Administrarlo en abdomen, muslo o brazos.
*   Indicado en pacientes con Obesidad y DM2 a una sola dosis diaria de 0.6 mg durante 1 semana.
*   Se puede incrementar la dosis en intervalos semanales de 1.2, 1.8 o 2.4 hasta llegar a la dosis recomendada de **3 mg**.

## Agentes Serotoninérgicos

## 1ra elección: Lorcaserina

*   Indicado en pacientes adultos con obesidad, **10 mg cada 12 horas** con o sin alimentos.
*   Se debe evaluar la respuesta al tratamiento a las 12 semanas.
*   **CONTRAINDICADO** si tiene Creatinina menor 30 ml / min y en embarazo.

## Fármacos Combinados

## 1ra elección: Fentermina/Topiramato por 14 días (3.75/23mg)

*   Indicado en pacientes con obesidad, se debe doblar la dosis en una segunda toma, triplicar a los 14 días o cuadruplicar a las 12 semanas si el tratamiento no ha logrado reducción del 3% del peso corporal.
*   Si a pesar de las dosis máximas no hay éxito se debe suspender el fármaco gradualmente porque el Topiramato brusco puede provocar convulsiones.
*   Efectos adversos: parestesias, constipación, insomnio, mareo y disgeusia.
*   La Naltrexona/Bupropión no se recomienda por los altos efectos adversos.

# Endocrinología

## Fármacos Simpaticomiméticos

No se recomienda Fentermina por más de 12 semanas por el potencial de eventos adversos de abuso.

*   Utilización con duración limitada, y su vigilancia regulatoria.
*   Contraindicado en pacientes con enfermedad coronaria, hipertensión, hipertiroidismo, o en pacientes con un historial de consumo de drogas.

## Tratamiento No Farmacológico

## Dieta

*   La meta del tratamiento dietético es reducir el número total de calorías consumidas.
*   Patrón dietético de alimentos saludables, como la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) o mediterránea.

## Dieta Balanceada Baja en Calorías

*   Se recomienda la dieta mediterránea en pacientes adultos con factores de riesgo cardiovascular y para la reducción del peso corporal.
*   Se recomienda utilizar la dieta DASH en aquellos pacientes con sobrepeso y obesidad que padecen de hipertensión arterial.

## Dieta Baja en Grasas

*   Se puede implementar una dieta baja en grasas comiendo aproximadamente 33 g de grasa por cada 1000 calorías en la dieta.

## Dieta Baja en Carbohidratos

Si se elige una dieta baja en carbohidratos, se sugiere consumir grasas saludables (grasas mono y poliinsaturadas) y proteína (pescado, nuez, leguminosas, pollo) por la asociación existente entre la ingesta de grasa y el riesgo de enfermedad coronaria.

50 - 60% de las calorías totales (no 10% de carbohidratos simples).

## Dieta Alta en Proteína

Se recomienda una dieta alta en proteínas en pacientes adultos con sobrepeso y obesidad para estimular la sensación de saciedad y la termogénesis.

## Dieta Muy Baja en Calorías

Se recomienda la dieta muy baja en calorías en pacientes que requieren bajar de peso rápidamente (Ej, cirugía). Se requieren más estudios para evaluar su seguridad a largo plazo.

# Ejercicio

El ejercicio mejora el control glucémico y la sensibilidad a la insulina y puede prevenir el desarrollo de DM 2. Hacer ejercicio de forma regular para mantener una adecuada condición física y así disminuir la mortalidad general y los factores de riesgo cardiovascular. Combinar el ejercicio aeróbico con entrenamiento de resistencia.

## Tratamiento Quirúrgico

## Cirugía Bariátrica

*   Banda gástrica ajustable
*   Gastrectomía en manga
*   Bypass gástrico en Y de Roux
*   Derivación biliopancreática (DVBP) por vía laparoscópica
*   DVBP con switch duodenal u otras técnicas relacionadas

Son los procedimientos primarios que se pueden realizar en los pacientes que requieren pérdida de peso y/o control metabólico.

Considerar la cirugía bariátrica en pacientes con DM Tipo 2 y Sobrepeso u Obesidad que **NO HAN LOGRADO BAJAR DE PESO** con el tratamiento convencional con el objeto de disminuir los factores de riesgo cardiovascular y mejorar control glucémico.

## Candidatos a Cirugía:

*   Adultos con IMC >40
*   IMC 35 - 39.9 con al menos una comorbilidad severa

Que no hayan alcanzado las metas de pérdida de peso con dieta, ejercicio y farmacoterapia.

Considerar la realización de procedimientos de cirugía bariátrica en pacientes, entre 18 y 65 años, con obesidad de larga evolución (3-5 años) y que tienen documentado el fracaso al tratamiento médico-dietético por un especialista, durante un lapso de 6 meses.

Dieta postoperatoria inmediata durante las primeras dos semanas se realice con una dieta líquida, que aporte 60 ~g / día de proteínas.

*   Exclusión
*   IMC <35
*   Edad <18 o >65
*   Cirugía de alto riesgo
*   Salud mental inestable
*   Embarazo, lactancia o plan de embarazo en 2 años
*   Falta de acceso seguro a cavidad abdominal
*   Fumadores.

# Liposucción

*   Algunos estudios demuestran que después de la liposucción existe una redistribución de la grasa corporal en la grasa visceral, que puede ser contrarrestado con la actividad física.
*   Se observa una mejoría estadísticamente significativa en los niveles de glucosa en ayuno.

## Fases del Modelo de Cambio de Comportamiento

## Modelo de Prochaska et al.

Precontemplación: no tiene intención al cambio, niega tratamiento, no percibe que tenga condición.
Contemplación: considera el cambio, tiene nivel de conciencia del problema.
Preparación: determinación y preparación para iniciar el cambio.
Actuación: modificación manifiesta de la conducta.
Mantenimiento: continuación y consolidación del nuevo estilo de vida.
Recaída: fracaso a las estrategias y reversión a las condiciones basales.

## Metas

*   **CORTO PLAZO**: **PÉRDIDA DE 1 - 4 KG EN PRIMER MES**
*   **MEDIANO PLAZO**: **PÉRDIDA 10% PESO INICIAL**
*   **LARGO PLAZO**: **PÉRDIDA 10 - 20% PESO INICIAL**

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# SOMPEPESO Y OBESIDAD DEFINICIÓN

La obesidad se define como una enfermedad crónica, multifactorial y neuroconductual, en donde un incremento en la grasa corporal provoca la disfunción del tejido adiposo y una alteración en las fuerzas físicas de la grasa corporal que da como resultado alteraciones metabólicas, biomecánicas y psicosociales adversas para la salud.

## ETIOLOGÍA

1. Resultado del desequilibrio energético (un incremento en la ingesta de energía y una disminución en el gasto de la misma); a nivel mundial ha ocurrido lo siguiente:
2. Aumento en la ingesta de alimentos de alto contenido calórico que son ricos en grasa
3. Descenso en la actividad física debido a la naturaleza cada vez más sedentaria de muchas formas de trabajo, los nuevos modos de transporte y la creciente urbanización.
4. Influyen además factores genéticos y epigenéticos, y factores ambientales y sociales, que incluyen el estrés crónico.
5. Provoca un estado de inflamación crónica donde hay hiperplasia e hipertrofia de los adipocitos, con una acumulación excesiva de lípidos en el tejido adiposo, dando como resultado una secreción anómala de adipocinas.

## EPIDEMIOLOGÍA

- La epidemia de obesidad amenaza el bienestar y la economía de una gran parte de los mexicanos.
- 62.4 millones de personas mayores de 5 años de edad tienen sobrepeso y obesidad en México
- Preocupa por ser el principal factor de riesgo modificable para el desarrollo de las tres primeras causas de muerte en México: enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus y algunos tipos de cáncer.
- En IMC > 35 presentan SOMNOLENCIA DIURNA por 5x Apnea Obstructiva del Sueño (30%)

## PREVENCIÓN

## EJERCICIO

Se recomienda la realización de actividad física al menos 5 a 7 días por semana durante 30 minutos para prevenir la ganancia de peso y mejorar la salud cardiovascular.

## TRATAMIENTO CONDUCTUAL

Se recomienda incluir a los pacientes adultos con sobrepeso y obesidad a un programa de tratamiento conductual para modificar su ingesta alimentaria, dar seguimiento a la actividad física y controlar los estímulos existentes en su entorno que los llevan a comer.

# DIAGNÓSTICO

El índice de masa corporal y la circunferencia de cintura son dos mediciones que se pueden utilizar como herramientas de tamizaje para estimar el estado del peso en relación al riesgo potencial de enfermedad.

## IMC

Estimación práctica para clasificar a los adultos con bajo peso, sobrepeso u obesidad. Es el peso de una persona en kilogramos dividido entre el cuadrado de su altura en metros.

| IMC < 18.5 | Peso Bajo |
| :-- | :-- |
| IMC 18.5 - 24.9 | Peso Normal |
| IMC 25 - 29.9 | Sobrepeso |
| IMC >\mathbf{3 0} | Obesidad |
| - IMC 30 - 34.9 | - Obesidad Grado 1 |
| - IMC 35 - 39.9 | - Obesidad Grado 2 |
| - IMC >\mathbf{4 0} | - Obesidad Grado 3 |

## CIROUNFERENCIA DE CINTURA

Medir la circunferencia de cintura en pacientes adultos con sobrepeso y obesidad para implementar acciones que puedan prevenir el desarrollo de enfermedades crónico degenerativas

Indicado en pacientes con un IMC entre \mathbf{2 5} y \mathbf{3 5} \mathbf{~ k g} / m 2 porque la adiposidad abdominal y sus riesgos asociados podrían no ser capturados en este rango de IMC.

## ÍNDICE CINTURA-CADERA

Indica la tendencia o predisposición personal a acumular grasa e incide en la probabilidad de padecer enfermedades cardíacas, diabetes o problemas de tensión arterial, entre otros.

Herramienta complementaria al IMC, ya que este ultimo tiene limitaciones entre disinguir el sobrepeso dado por una hipertrofia muscular o derivado por grasa corporal.

El ICC puede ser un indicador más preciso de sobrepeso o riesgo de enfermedades coronarias.

# TRATAMIENTO

## FARMACOLÓGICO

Los candidatos para iniciar fármacos son los pacientes con las siguientes características:

1. IMC >30
2. IMC 27 - 29.9 con comorbilidades no han alcanzado metas de perdida de peso (al menos 5% del peso en 3 - 6 meses) con una adecuada intervención de cambios en el estilo de vida.

## FÁRMACOS QUE ALTERAN DIGESTIÓN DE GRASAS

## 1ra elección: ORLISTAT

- INHIBE LA LIPASA GÁSTRICA Y PANCREÁTICA Y BLOQUEA LA ABSORCIÓN DE GRASAS DE LA DIETA
- Es el medicamento indicado como primera elección para el tratamiento farmacológico de la obesidad.
- Tiene beneficios en reducción de la TA, la glucosa y los lípidos.
- Efectos adversos gastrointestinales.
- Dosis recomendada 120 mg cada 8 horas y ADICIONAR VITAMINAS LIPOSOLUBLES

## ANÁLOGOS DEL PÉPTIDO SIMILAR AL GLUCAGÓN TIPO 1

## 1ra elección: LIRAGLUTIDE (subcutáneo)

- Administrarlo en abdomen, muslo o brazos
- Indicado en pacientes con Obesidad y DM2 a una sola dosis diaria de 0.6 mg durante 1 semana.
- Se puede incrementar la dosis en intervalos semanales de 1.2, 1.8 o 2.4 hasta llegar a la dosis recomendada de 3 mg .

## AGENTES SEROTONINÉRGICOS

## 1ra elección: LORCASERINA

- Indicado en pacientes adultos con obesidad, 10 mg cada 12 horas con o sin alimentos
- Se debe evaluar la respuesta al tratamiento a las 12 semanas.
- CONTRAINDICADO si tiene Creatinina menor 30 ml / min y en embarazo.

## FÁRMACOS COMBINADOS

## 1ra elección: FENTAMINA/TOPIRAMATO por 14 días (3.75/23mg)

- Indicado en pacientes con obesidad, se debe doblar la dosis en una segunda toma, triplicar a los 14 días o cuadruplicar a las 12 semanas si el tratamiento no ha logrado reducción del 3% del peso corporal.
- Si a pesar de las dosis máximas no hay éxito se debe suspender el fármaco gradualmente porque el Topiramato brusco puede provocar convulsiones.
- Efectos adversos: parestesias, constipación, insomnio, mareo y disgeusia.
- La Naltrexona/Bupropión no se recomienda por los altos efectos adversos.

# ENOCCRINOLOGÍA

## FÁRMACOS SIMPATICOMIMÉTICOS

No se recomienda Fentamina por más de 12 semanas por el potencial de eventos adversos de abuso.

- Utilización con duración limitada, y su vigilancia regulatoria.
- Contraindicado en pacientes con enfermedad coronaria, hipertensión, hipertiroidismo, o en pacientes con un historial de consumo de drogas.

## TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

## DIETA

- La meta del tratamiento dietético es reducir el número total de calorías consumidas.
- Patrón dietético de alimentos saludables, como la dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) o mediterránea.

## DIETA BALANCEADA BAJA EN CALORÍAS

- Se recomienda la dieta mediterránea en pacientes adultos con factores de riesgo cardiovascular y para la reducción del peso corporal.
- Se recomienda utilizar la dieta DASH en aquellos pacientes con sobrepeso y obesidad que padecen de hipertensión arterial.

## DIETA BAJA EN GRASAS

- Se puede implementar una dieta baja en grasas comiendo aproximadamente 33 g de grasa por cada 1000 calorías en la dieta.

## DIETA BAJA EN CARBOHIDRATOS

Si se elige una dieta baja en carbohidratos, se sugiere consumir grasas saludables (grasas mono y polisaturadas) y proteína (pescado, nuez, leguminosas, pollo) por la asociación existente entre la ingesta de grasa y el riesgo de enfermedad coronaria.

50 - 60% de las calorías totales (no 10% de carbohidratos simples)

## DIETA ALTA EN PROTEÍNA

Se recomienda una dieta alta en proteínas en pacientes adultos con sobrepeso y obesidad para estimular la sensación de saciedad y la termogénesis.

## DIETA MUY BAJA EN CALORÍAS

Se recomienda la dieta muy baja en calorías en pacientes que requieren bajar de peso rápidamente (Ej, cirugía). Se requieren más estudios para evaluar su seguridad a largo plazo.

# EJERCICIO

## TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

## CIRUGÍA BARIÁTRICA

- Banda gástrica ajustable
- Gastrectomía en mang
- Bypass gástrico en Y de Roux
- Derivación biliopancreática (DVBP) por vía laparóscopica
- DVBP con switch duodenal u otras técnicas relacionadas
Son los procedimientos primarios que se pueden realizar en los pacientes que requieren pérdida de peso y/o control metabólico.

Considerar la cirugía bariática en pacientes con DM Tipo 2 y Sobrepeso u Obesidad que NO HAN LOGRADO BAJAR DE PESO con el tratamiento convencional con el objeto de disminuir los factores de riesgo cardiovascular y mejorar control glucémico.

## Candidatos a Cirugía:

- Adultos con IMC >40
- IMC 35 - 39.9 con al menos una comorbilidad severa

Que no hayan alcanzado las metas de pérdida de peso con dieta, ejercicio y farmacoterapia.

Dieta postoperatoria inmediata durante las primeras dos semanas se realice con una dieta líquida, que aporte 60 ~g / día de proteínas.

- Exclusión
- IMC <35
- Edad <18 o >65
- Cirugía de alto riesgo
- Salud mental inestable
- Embarazo, lactancia o plan de embarazo en 2 años
- Falta de acceso seguro a cavida abdominal
- Fumadores.

# LIPOSUCCIÓN

- Algunos estudios demuestran que después de la loposucción existe una redistriución de la grasa corporal en la grasa visceral, que puede ser contrarrestado con la actividad física.
- Se observa una mejoría estadísticamente significativa en los niveles de glucosa en ayuno.

## FASES DE MODELO DE CAMBIO DE COMPORTAMIENTO

## MODELO DE PROCHASKA ET AL

Precontemplación: no tiene intención al cambio, niega tratamiento, no percibe que tenga condición
Contmplación: considera el cambio, tiene nivel de conciencia del problema
Preparación: determinación y preparación para iniciar el cambio
Actuación: modificacion manifeista de la conducta
Mantenimiento: continuación y consolodación de nuevo estilo de vida
Recaída: fracaso a las estrategias y reversión a las condiciones basales.

## METAS

- CORTO PLAZO: PÉRDIDA DE 1 - 4 KG EN PRIMER MES
- MEDIANO PLAZO: PÉRDIDA 10% PESO INICIAL
- LARGO PLAZO: PÉRDIDA 10 - 20% PESO INCIAL

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