Editar documento - 6. Dislipidemias

Editar documento: 6. Dislipidemias

Título

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# DISLIPIDEMIAS

## DEFINICIÓN

Son un conjunto de enfermedades resultantes de concentraciones anormales de colesterol, triglicéridos, C-HDL y C-LDL en sangre, que participan como factores de riesgo en la enfermedad cardiovascular.

## NIVELES NORMALES:

## CLASIFICACIÓN

## DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS

Trastornos caracterizados por defectos en las enzimas, receptores o metabolitos que participan en la síntesis y eliminación de las lipoproteínas.
La más frecuente es la **hipercolesterolemia familiar**.
Seguida por **hiperlipidemia familiar combinada**, **disbetalipoproteinemia** e **hipertrigliceridemia familiar**.
El mecanismo de transmisión de la hipercolesterolemia familiar es autosómico dominante. Las mutaciones son en el gen receptor LDL y menos frecuente por el gen de la apolipoproteína B.

## DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS

Alteraciones en los lípidos como consecuencia de otras enfermedades:

- Diabetes Mellitus Tipo 2
- Consumo excesivo de alcohol
- Enfermedad hepática colestásica
- Síndrome nefrótico
- Enfermedad renal crónica
- Hipotiroidismo
- Tabaquismo
- Obesidad
- Fármacos

# ETIOLOGÍA

## HIPERCOLESTEROLEMIA

La aterosclerosis es un proceso dependiente de la edad que afecta la pared vascular, condicionado por factores genéticos y ambientales. El metabolismo anormal de los lípidos (**dislipidemia**) desempeña un papel crucial en su patogénesis.

El metabolismo de los lípidos puede estar alterado en diferentes vías, favoreciendo cambios en la concentración o función de las lipoproteínas plasmáticas.

## EPIDEMIOLOGÍA

- La prevalencia de **hipercolesterolemia** (colesterol total mayor a 200 mg/dl) es del 43.6% en mayores de 20 años.

- Incrementa con la edad y es mayor en hombres, a excepción del grupo de 55 a 64 años, donde fue mayor en mujeres.
- La asociación de **dislipidemia** con otros factores de riesgo cardiovascular, como diabetes, hipertensión, obesidad y tabaquismo, incrementan el riesgo de **cardiopatía isquémica**.
- En México las dislipidemias más frecuentes son:
- **Niveles bajos de Colesterol HDL**
- **Hipertrigliceridemia**.
- La **enfermedad cardiovascular** debida a aterosclerosis y trombosis de la pared de los vasos arteriales es una de las causas primarias de morbilidad y mortalidad a nivel mundial.

## TAMIZAJE

Se recomienda realizar tamizaje con un Perfil de Lípidos que incluya Colesterol Total, HDL, LDL y calcular el CNo HDL (Colesterol Total - Colesterol HDL) en **PERSONAS SIN FACTORES DE RIESGO A PARTIR DE LOS 20 AÑOS**.

- Repetir estudio cada 5 años (Perfil de Lípidos) si la evaluación inicial es normal y la condición permanece estable.

Si se encuentran pacientes mayores de 20 años asintomáticos con Colesterol Total &gt;230 o LDL &gt;190 se deberá investigar y descartar causa secundaria que pudiera tratarse. Si es Hipercolesterolemia familiar - Estatinas.

# DIAGNÓSTICO

En la evaluación inicial debe buscarse lo siguiente:

- Enfermedades cardiovasculares asociadas a ateroesclerosis.
- Enfermedades cardiovasculares asociadas a aterosclerosis.
- Historia familiar de muerte cardiovascular prematura, pancreatitis, hipertensión arterial, diabetes, obesidad o dislipidemia.
- Otros factores de riesgo como tabaquismo, alcoholismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, síndrome metabólico.
- Consumo de fármacos que alteren el perfil de lípidos.
- Causas secundarias de dislipidemias.
- Evaluación de dieta y actividad física.

## EXPLORACIÓN FÍSICA

- Xantomas
- Soplos carotideos
- Disminución de los pulsos poplíteos, pedios, tibiales
- Anormalidades del fondo de ojo
- Medir: TA, índice de masa corporal, perímetro de cintura

## PERFIL DE LÍPIDOS

## SOSPECHA DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

Se deberá sospechar en las siguientes condiciones:

Colesterol LDL &gt;190 mg/dL, posterior a la exclusión de causas secundarias de elevación del LDL. Presencia de enfermedad coronaria prematura (Hombre menor de 55 años y mujer menor de 65 años) Niveles de LDL sin tratamiento con alta probabilidad de hipercolesterolemia familiar:

- 250 mg/dL en adultos de 30 años o más
- 220 mg/dL en adultos de 20 - 29 años
- 190 mg/dL en menores de 20 años

Presencia de xantomas ya sea en caso índice o familiar de primer grado

Historia familiar de altos niveles de colesterol

# EXPLORACIÓN FÍSICA

- Xantomas en tendones a cualquier edad (el más común es en el de Aquiles y extensor de los dedos)
- Arco corneal (en menores de 45 años)
- Xantomas tuberosos (menores de 25 años)
- Xantelasma (menores de 25 años), a menor edad de presentación, mayor sospecha.

## MEDICIÓN DE DAÑO VASCULAR SUBCLÍNICO

Objetivo: medir parámetros como diámetro luminal, estenosis, grosor parietal del vaso, volumen de la placa, distribución específica y localización de la placa aterosclerosa.

## Score de Calcio evaluado en tomografía

- No se recomienda de forma rutinaria

Grosor de íntima-media carotídea evaluada con USG Bidimensional

- No indicado como tamizaje

Índice de Brazo-Tobillo para aterosclerosis de miembros pélvicos.

- Es un examen fácil y reproducible para enfermedad aterosclerosa asintomática.
- No se recomienda como tamizaje

# EVALUACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR

Se deberá realizar en mayores de 40 años con alguno de los siguientes factores:
A. Historia de enfermedad cardiovascular a edad prematura (hombre menor de 55 años y mujer menor de 65 años).
B. Hiperlipidemia familiar.
C. Tabaquismo.
D. Hipertensión.
E. Diabetes mellitus.
F. Concentraciones de lípidos elevados.

INSTRUMENTO - GLOBORISK (validado para población mexicana)
Retomar la evaluación sistemática del riesgo cardiovascular cada 5 años a las personas catalogadas con riesgo bajo en el abordaje inicial.

## MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR

- Enfermedad establecida por angiografía coronaria, medicina nuclear, ecocardiograma de estrés, ateromas carotideos en USG vascular.
- Antecedente de Infarto al Miocardio.
- Revascularización Coronaria (percutáneo o cirugía) y cualquier tipo de revascularización.
- EVC Isquémico
- DM Tipo 2 o DM 1 con daño a órgano blanco (microalbuminuria)
- Disminución moderada-severa de la TFG (&lt;60 ml/min/1.73)
- Riesgo de Globorisk mayor de 10% a 10 años

## ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR

- Hipertensión en descontrol (&gt;180/110 mmHg)
- Dislipidemia con descontrol (Colesterol Total &gt;310 mg/dL) o Dislipidemia familiar primaria
- Riesgo de Globorisk 5-10% a 10 años.

MODERADO RIESGO CARDIOVASCULAR

- Riesgo de Globorisk 1-5% a 10 años
- Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura.
- Obesidad abdominal (Circunferencia en hombre &gt;94 cm y mujer &gt;80 cm)
- Sedentarismo
- Presencia de enfermedad crónica inflamatoria (AR, LES, Psoriasis)

BAJO RIESGO CARDIOVASCULAR

- Riesgo de Globorisk &lt;1% a 10 años

# TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Tendrá como objetivo la prevención secundaria para evitar la recurrencia o exacerbaciones de la enfermedad o complicación con el uso de una terapia específica (ofrece mayor ganancia costo/efectividad).

## ACTIVIDAD FÍSICA

| LEVE | Caminar a velocidad menor a 4.7 km/h, actividades domésticas ligeras, que incremente la FCM en 50-63%. |
| :--: | :-- |
| MODERADA | Caminar a velocidad 4.8-6.5 km/h, bicicleta a 15 km/h, actividades como golf, cortar pasto, bailar, gimnasia acuática, que incrementen FCM en 64-76% |
| INTENSA | Correr, maratón, bicicleta a &gt;15 km/h, jardinería pesada, natación, tenis, que incrementen FCM en 77-93% |

La caminata a paso rápido con 25-30 km por semana incrementa HDL en 3.1-6 mg/dL

- Adultos sanos: realizar al menos 150 min de ejercicio moderado o 75 min de ejercicio aeróbico intenso por semana.
- Bajo riesgo: prescribir actividad física de acuerdo a edad y capacidad.
- Sedentarios con factores de riesgo: requieren evaluación clínica para practicar ejercicio de alta intensidad.

## DIETA

Las características de una dieta saludable son las siguientes:

1. Ácidos grasos saturados en menos del 10% de la ingesta total de energía, remplazar por ácidos grasos poliinsaturados.
2. Ácidos grasos trans e insaturados: tan poco como sea posible, preferiblemente ingesta de alimentos no procesados, y menos del 1% de la ingesta total.
3. Menos de 5 gramos de sal por día.
4. 30-45 gramos de fibra al día, preferiblemente de productos integrales.
5. 200 gramos o más de fruta por día (2-3 porciones).
6. 200 gramos o más de verduras al día (2-3 porciones).
7. Pescado 1-2 veces por semana.
8. 30 gramos de nueces sin sal al día.
9. Consumo de bebidas alcohólicas debe limitarse a 20 gramos por día para los hombres y 10 gramos por día para las mujeres.
10. Consumo de bebidas alcohólicas y bebidas endulzadas con azúcar deben desalentarse.

## SUSPENDER:

Grasas trans. Como margarina, manteca vegetal, comida rápida, productos industrializados, fritos u horneados, como pan, botanas, pasteles, galletas, dulces.

Grasas saturadas. Como carnes rojas, embutidos, mantequilla, aceite de coco, crema, leche y queso.

# TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

## ESTATINAS (inhibidores de la HMG CoA Reductasa)

Reducen la síntesis de colesterol a nivel hepático por inhibición de la HMG-CoA reductasa.

Efectos de las estatinas

1. Disminución del LDL y por lo tanto reducción de morbimortalidad cardiovascular
2. Disminución de la progresión de aterosclerosis coronaria
3. Utilidad en prevención primaria y secundaria.

EFECTOS ADVERSOS: Mialgias, miopatía, miositis, mionecrosis, mionecrosis con mioglobinuria o IRA.

CONTRAINDICACIONES: falla hepática aguda, cirrosis descompensada, sarcopenia.

## ALTA INTENSIDAD (reducción LDL mayor a 50%)

- Rosuvastatina 40 mg/día
- Atorvastatina 40-80 mg/día

MODERADA INTENSIDAD (reducción LDL 30-50%)

- Atorvastatina 10-20 mg/día.
- Rosuvastatina 5-20 mg/día.
- Simvastatina
- Pravastatina
- Lovastatina
- Pitavastatina 2-4 mg/día.

BAJA INTENSIDAD (LDL menor a 30%)

- Simvastatina 10 mg/día.
- Pravastatina 10-20 mg/día.
- Lovastatina 20 mg/día.
- Fluvastatina 20-40 mg/día

Se recomienda agregar Ezetimiba (Inhibidores de la absorción del colesterol) a la terapia con Estatinas en aquellos pacientes que no han alcanzado la meta de prevención con dosis máxima tolerada.

## SECUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES

- Son los agentes de 2da elección en pacientes con intolerancia a Ezetimiba y con niveles de triglicéridos menores de 300 mg/dL.
- No se recomiendan de rutina para disminuir riesgo cardiovascular.

# TRATAMIENTO HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

Se recomiendan las siguientes metas de acuerdo al riesgo cardiovascular

TRATAMIENTO PARA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR al momento del diagnóstico:

- Terapia nutricional
- Estatinas de alta intensidad

Se recomienda la terapia de adición con fibrato en pacientes con triglicéridos mayor o igual a 204 mg/dl y con C-HDL menor de 35 mg/dL.

## SEGUIMIENTO

- Realizar perfil de lípidos a las **12** semanas de iniciar estatina o al ajuste dosis para determinar la adherencia al tratamiento.
- Posteriormente, realizar perfil de lípidos cada 6-12 meses.
- Disminuir la dosis de estatina con 2 valores consecutivos de LDL menores de 40 mg/dL.

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# DISLIPIDEMIAS

## DEFINICIÓN

Son un conjunto de enfermedades resultantes de concentraciones anormales de colesterol, triglicéridos, CHDL y C-LDL en sangre, que participan como factores de riesgo en la enfermedad cardiovascular.

## NIVELES NORMALES:

## CLASIFICACIÓN

## DISLIPIDEMIAS PRIMARIAS

Trastornos caracterizados por defectos en las enzimas, receptores o metabolitos que participan en la síntesis y eliminación de las lipoproteínas.
La más frecuente es la hipercolesterolemia familiar.
Seguida por hiperlipidemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia e hipertrigliceridemia familiar.
El mecanismo de transmisión de la hipercolesterolemia familiar es autosómico dominante. Las mutaciones son en el gen receptor LDL y menos frecuente por el den de la apolipoproteína B.

## DISLIPIDEMIAS SECUNDARIAS

Alteraciones en los lípidos como consecuencia de otras enfermedades:

- Diabetes Mellitus Tipo 2
- Consumo excesivo de alcohol
- Enfermedad hepática colestásica
- Síndrome nefrótico
- Enfermedad renal crónica
- Hipotiroidismo
- Tabaquismo
- Obesidad
- Fármacos

# ETHLOGÍA

## HIPERCOLESTEROLEMIA

La aterosclerosis es un proceso dependiente de la edad que afecta la pared vascular, condicionado por factores genéticos y ambientales. El metabolismo anormal de los lípidos (dislipidemia) desempeña un papel crucial en su patogénesis.

El metabolismo de los lípidos puede estar alterado en diferentes vías, favoreciendo a cambios en la concentración o función de las lipoproteínas plasmáticas.

## EPIDEMIOLOGÍA

- La prevalencia de hipercolesterolemia (colesterol total mayor a 200 mg / dl ) es del 43.6 % en mayores de 20 años.

- Incrementa con la edad y es mayor en hombres, a excepción del grupo de 55 a 64 años, donde fue mayor en mujeres.
- La asociación de dislipidemia con otros factores de riesgo cardiovascular, como diabetes, hipertensión, obesidad y tabaquismo, incrementan el riesgo de cardiopatía isquémica.
- En México las dislipidemias más frecuentes son:
- Niveles bajos de Colesterol HDL
- Hipertrigliceridemia.
- La enfermedad cardiovascular debida a aterosclerosis y trombosis de la pared de los vasos arteriales es una de las causas primarias de morbilidad y mortalidad a nivel mundial.

## TAMIZAJE

Se recomeinda realizar tamizaje con un Perfil de Lípidos que incluya Colesterol Total, HDL, LDL y calcular el CNo HDL (colestrol Total - Colesterol HDL) en PERSONAS SIN FACTORES DE RIESGO A PARTIR DE LOS 20 AÑOS.

- Repetir estudio cada 5 años (Perfil de Lípidos) si la evaluación inicial es normal y la condición permanece estable.

Si se encuentran pacientes mayores de 20 años asintomáticos con Colesterol Total >230 o LDL >190 se deberá investigar y descartar causa secundaria que pudiera tratarse. Si es Hipercolesterolemia familiar - Estatinas.

# DIAGNÓSTICO

En la evaluación inicial debe buscarse lo siguiente:

- Enfermedades cardiovas cualres asociadas a ateroesclerosis
- Enfermedades cardiovasculares asociadas a aterosclerosis.
- Historia familiar de muerte cardiovascular prematura, pancreatitis, hipertensión arterial, diabetes, obesidad o dislipidemia.
- Otros factores de riesgo como tabaquismo, alcoholismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, síndrome metabólico.
- Consumo de fármacos que alteren el perfil de lípidos.
- Causas secundarias de dislipidemias.
- Evaluación de dieta y actividad física.

## EXPLORACIÓN FÍSICA

- Xantomas
- Soplos carotideos
- Disminución de los pulsos poplíteos, pedios, tibiales
- Anormalidades del fondo de ojo
- M edir: TA, índice de masa corporal, perímetro de cintura

## PERFIL DE LÍPIDOS

## SOSPECHA DE HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

Se deberá sospechar en las siguientes condiciones:

Colesterol LDL >190 mg / dL, posterior a la exclusión de causas secundarias de elevación del LDL. Presencia de enfermedad coronaria prematura (Hombre menor de 55 años y mujer menor de 65 años) Niveles de LDL sin tratamiento con alta probabilidad de hipercolesterolemia familiar:

- 250 mg / dL en adultos de 30 años o más
- 220 mg dL en adultos de 20 - 29 años
- 190 mg / dL en menores de 20 años

Presencia de xantomas ya sea en caso índice o familiar de primer grado

Hisotira familiar de altos niveles de colesterol

# EXPLORACIÓN FÍSICA

## MEDICIÓN DE DAÑO VASCULAR SUBCLÍNICO

Objetivo: medir parámetros como diámetro luminal, estenosis, grosor parietal del vaso, volumen de la placa, distribución específica y localización de la placa aterosclerosa.

## Score de Calcio evaluado en tomografía

- No se recomienda de forma rutinaria

Grosor de íntima-media carotídea evaluada con USG Bidimensional

- No indicado como tamizaje

Índice de Brazo-Tobillo para aterosclerosis de miembros pélvicos.

- Es un examen fácil y reproducible para enfermedad aterosclerosa asintomática.
- No se recomienda como tamizaje

# EVALUACIÓN DE RIESGO CARDIOVASCULAR

INSTRUMENTO - GLOBORISK (validado para población mexicana)
Retir la evaluación sistemática del riesgo cardiovascular cada 5 años a las personas catalogadas con riesgo bajo en el abordaje inicia

## MUY ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR

- Enfermedad establecida por angiografía coronaria, medicina nuclear, ecocardiograma de estrés, ateromas carotideos en USG vascular.
- Antecedente de Infarot al Miocardio.
- Revascularización Coronaria (percutáneo o cirugía) y cualquier tipo de revascularización.
- EVC Isquémico
- DM Tipo 2 o DM 1 con daño a organo blanco (microalbuminuria)
- Disminución moderada-severa de la TFG ( <60 ml / min / 1.73 )
- Riesgo de Globorisk mayor de 10% a 10 años

## ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR

- Hipertensión en descontrol ( >180 / 110 mmHg )
- Dislipidemia con descontrol (Colesterol Total >310 mg / dL ) o Dislipidemia familiar primaria
- Riesgo de Globorisk 5-10 % a 10 años.

MODERADO RIESGO CARDIOVASCULAR

- Riesgo de Globorisk 1-5 % a 10 años
- Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura.
- Obesidad abdominal (Cicunferencia en hombre >94 ~cm y mujer >80 ~cm )
- Sedentarismo
- Presencia de enfermedad crónica inflamatoria (AR, LES, Psoriasis)

BAJO RIESGO CARDIOVASCULAR

- Riesgo de Globorisk <1% a 10 años

# TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

## ACTIVIDAD FÍSICA

| LEVE | Caminar a velocidad menor a 4.7 ~km / h, actividades domésticas  ligeras, que incremente la FCM en 50-63%. |
| :--: | :-- |
| MODERADA | Caminar a velocidad 4.8-6.5 ~km / h, bicicleta a 15 ~km / h, actividades  como golf, cortar past, bailar, gimnasia acuática, que incrementen  FCM en 64-76 % |
| INTENSA | Correr, maratón, bicicleta a >15 ~km / h, jardinería pesada, natación,  tenis, que incrementen FMCM en 77-93 % |

La caminata a paso rápida con 25-30 ~km por semana incrementa HDL en 3.1-6 mh / dL

- Adultos sanos: realiar al menos 150 min de ejercicio moderado o 75 min de ejercicio aeróbico intenso x semana.
- Bajo riesgo: prescribir actividad física de acuerdo a edad y capacidad
- Sedentarios con factores de riesgo: requieren evaluación clínica para practicar ejercicio de alta intensidad.

## DIETA

Las características de una dieta saludable son las siguientes:

1. Ácidos grasos saturados en menos del 10 % de la ingesta total de energía, remplazar por ácidos grasos poliinsaturados.
2. Ácidos grasos trans e insaturados: tan poco como sea posible, preferiblemente ingesta de alimentos no procesados, y menos del 1 % de la ingesta total.
3. Menos de 5 gramos de sal por día.
4. 30-45 gramos de fibra al día, preferiblemente de productos integrales.
5. 200 gramosomásdefrutapordía(2-3 porciones).
6. 200 gramos o más de verduras al día ( 2-3 porciones).
7. Pescado 1-2 veces por semana.
8. 30 gramos de nueces sin sal al día.
9. Consumo de bebidas alcohólicas debe limitarse a 20 gramos por día para los hombres y 10 gramos por día para las mujeres.
10. Consumo de bebidas alcohólicas y bebidas endulzadas con azúcar deben desalentarse

## SUSPENDER:

Grasas trans. Como margarina, manteca vegetal, comida rápida, productos industrializados, fritos u horneados, como pan, botanas, pasteles, galletas, dulces.

Grasas saturadas. Como carnes rojas, embutidos, mantequilla, aceite de coco, crema, leche y queso.

# TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

## ESTATINAS (inhibidores de la HMG CoA Reductasa)

Reducen la síntesis de colesterol a nivel hepático por inhibición de la HMG-CoA reductadasa.

Efectos de las estatinas

1. Disminución del LDL y por lo tanto reducción de morbimortalidad cardiovascualr
2. Disminución de la progresión de aterosclerosis coronaria
3. Utilidad en prevención primaria y secundaria.

EFECTOS ADEVEROS: Mialgias, mipatía, miositis, mionecrosis, mionecrosis con mioglobinuria o IRA.

CONTRAINDICACIONES: falla hepática aguda, cirrosis descompensada, sarcopenia

## ALTA INTESIDAD (reducción LDL mayor a 50%)

- Rosuvastatina 40 mg / día
- Atorvastatina 40-80 mg / día

MODERADA INTENSIDAD (reducción LDL 30 -50%)

- Atorvastatina 10-20 mg/día.
- Rosuvastatina 5-20 mg/día.
- Simvastatina
- Pravastatina
- Lovastatina
- Pitavastatina 2-4 mg/día.

BAJA INTENSIDAD (LDL menor a 30%)

- Simvastatina 10 mg / día.
- Pravastatina 10-20 mg/día.
- Lovastatina 20 mg/día.
- Fluvastatina 20-40 mg/día

Se recomienda agregar Ezetimiba (Inhibidores de la abosrción del colesterol) a la terapia con Estatinas en aquellos pacientes que no han alcanzado la meta de prevención con dosis máxima tolerada.

## SECUESTRADORES DE ÁCIDOS BILIARES

- Son los agentes de 2da elección en pacientes con intolerancia a Ezetimiba y con niveles de triglicéridos menores de 300 mg / dL
- No se recomiendan de rutina para disminuir riesgo cardiovascualr.

# TRATAMIENTO HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR

Se recomiendan las sigueintes metas de acuerdo al riesgo cardiovascular

TRATAMIENTO PARA HIPERCOLESTEROLEMIA FAMILIAR al momento del diagnóstico:

- Terapia nutricional
- Estatinas de alta intensidad

Se recomienda la terapia de adición con fibrato en pacientes con triglicéridos mayor o igual a 204 mg / dl y con C-HDL menor de 35 de mg / dl.

## SEGUIMIENTO

- Realizar perfil de lípidos a las \mathbf{1 2} semanas de iniciar estatina o al ajuste dosis para determinar la adherencia al tratamiento.
- Posteriormente, realizar perfil de lípidos cada 6-12 meses
- Disminuir la dosis de estatina con 2 valores consecutivos de LDL menores de 40 mg / dL

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