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Editar documento: 9. Hipotiroidismo
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# HIPOTIROIDISMO DEFINICIÓN Es la situación que resulta de la falta de los efectos de la **hormona tiroidea** sobre los tejidos del organismo. **CREATINISMO**: cuando el hipotiroidismo se manifiesta a partir del nacimiento y causa anomalía del desarrollo. **MIXEDEMA**: se refiere a un hipotiroidismo grave con acumulación de mucopolisacáridos hidrófilos en la dermis, ocasionando un engrosamiento de los rasgos faciales y una induración pastosa de la piel. ## ETIOLOGÍA - Origen primario (directamente en tiroides) - más del 95 % de los casos - Origen hipofisiario o hipotalámico - menos del 5 % ## DEFICIENCIA DE YODO **LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE HIPOTIROIDISMO A NIVEL MUNDIAL ES EL DÉFICIT DE YODO**. - Actualmente se conoce que la forma más efectiva de eliminar los trastornos por déficit de yodo es la yodación universal de la sal de consumo humano. RECOMENDACIONES DIARIAS DE INGESTA DE YODO | Menores de 6 años | 90 µg/día | | :--: | :--: | | 6-12 años | 120 µg/día | | Adultos | 150 µg/día | | Embarazo y lactancia | 250 µg/día | Indicador más útil para determinar si la ingesta de yodo es adecuada: **ELIMINACIÓN URINARIA DE YODO**. ## ENFERMEDAD AUTOINMUNE Es la causa más frecuente en países desarrollados (en donde no hay déficit de yodo). También es causa importante de hipotiroidismo postablativo (radioyodo o cirugía) o tras administración de Iodo-131 como tratamiento del hipertiroidismo. ## OTRAS CAUSAS - Irradiación cervical externa - Fármacos: Litio, Amiodarona, Inhibidores de las Tirosina-cinasas (oncológicos). - Enfermedades infiltrativas - Enfermedades Granulomatosas - Agenesia tiroidea. ## HIPOTIROIDISMO CENTRAL (HIPOFISIARIO) - Causa más frecuente - Adenomas hipofisiarios, metástasis tumorales, cirugía, radioterapia, Síndrome de Sheehan. Síndrome de la silla turca vacía, procesos infiltrativos. HIPOTIROIDISMO TERCIARIO (HIPOTALÁMICO) - Craneofaringioma, cirugía, radioterapia. En caso de sospecha de insuficiencia suprarrenal concomitante, no se debe iniciar el tratamiento con levotiroxina sin haberla descartado previamente. Si la sospecha es alta, se iniciará el tratamiento con corticosteroides y luego con levotiroxina para impedir el desencadenamiento de crisis suprarrenal. # CLÍNICA ## HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO - Persistencia de ictericia fisiológica - Llanto ronco - Estreñimiento - Somnolencia - Problemas de alimentación. El diagnóstico se realiza con el Tamiz Neonatal en las primeras 48-72 horas de vida. ## CRETINISMO Son los rasgos físicos de la ausencia de las hormonas tiroideas: - Talla baja - Rasgos toscos - Lengua prominente - Nariz chata y base ancha - Separación de los ojos - Escasez de vello - Sequedad de piel - Abdomen prominente - Retraso de la dentición  # HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS Síntomas iniciales: son poco específicos y de aparición progresiva. ## SIGNOS Y SÍNTOMAS: - Astenia, adinamia - Depresión - Bradilalia - Bradipsiquia - Intolerancia al frío - Amnesia - Calambres musculares - Voz ronca  ## MIXEDEMA Cuando el cuadro evoluciona, aparece amimia, palidez y frialdad de la piel, escasez de vello, edema periorbitario y macroglosia. El corazón puede aumentar de tamaño por dilatación y derrame pericárdico (llegando hasta taponamiento cardíaco). Puede haber íleo adinámico y megacolon con obstrucción intestinal. ## COMA MIXEDEMATOSO Aunque es poco frecuente, se presenta en un paciente con hipotiroidismo grave que no se trata, puede desarrollar un cuadro grave con estupor e hipotermia, llegando a ser mortal. ## CAUSA MÁS FRECUENTE DE COMA - EXPOSICIÓN AL FRÍO O CIRUGÍA También puede aparecer en un hipotiroideo que suspende bruscamente la medicación. # DIAGNÓSTICO La determinación más útil de forma aislada para el diagnóstico de hipotiroidismo es la determinación de la concentración sérica de TSH. | TSH AUMENTADA | Hipotiroidismo Primario (está afectada la Tiroides) | | :-- | :-- | | TSH NORMAL O DISMINUIDA | Hipotiroidismo Hipofisiario | Cuando se sospecha de un Hipotiroidismo Hipofisiario (**TSH NORMAL O ELEVADA**), se deberá solicitar **T4 Libre** ya que la TSH puede ser normal hasta en un 30% de los casos. También se recomienda medir T4L cuando se presenta un aumento aislado de TSH. ## HIPOTIROIDISMO PRIMARIO (Tiroides) Hipotalamo Hipofisis Tiroides **T4 BAJA** **TSH ALTA** **TRH Normal** Hipotiroidismo Secundario Central (Hipofisiario) Hipotalamo Hipofisis Tiroides **T4 Baja** **TSH Baja** **TRH Normal** Hipotiroidismo Terciario Hipotalamo Hipofisis Tiroides **T4 Baja** **TSH Baja** **TRH Baja** ## OTRAS ALTERACIONES Elevación de Colesterol Presente en el hipotiroidismo primario (Tiroides) Elevación de CPK, DHL y TGO En todos los tipos Anemia Perniciosa Aparece en los hipotiroidismos de origen inmunitario. ELECTROCARDIOGRAMA Característico con bradicardia, disminución de amplitud de los complejos QRS e inversión onda T. Ya que la causa más frecuente es autoinmune - Solicitar anticuerpos antitiroideos PRUEBAS DE CAPTACIÓN DE YODO - No son útiles para el diagnóstico de hipotiroidismo. En la actualidad no existe un tamizaje universal para la función tiroidea en embarazadas o con deseos de gestación, se recomienda evaluación selectiva en mujeres de riesgo. ## HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO Se trata de una situación en la que la **T4 Libre y T3 son NORMALES**, pero la **TSH en suero está elevada**. La actitud ante ella dependerá de la situación del paciente. Debe tratarse en embarazadas, deseos de gestación, niños, adolescentes y TSH +10 µg/L. | TSH | ELEVADA | | :-- | :-- | | T4 y T3 | NORMAL | # TRATAMIENTO En la actualidad se dispone de hormonas tiroideas sintéticas para el tratamiento del hipotiroidismo: | LEVOTIROXINA | T4 Libre | | :--: | :--: | | LIOTIRONINA | T3 Libre | OBJETIVO: Restarurar los niveles normales de TSH y T4. ## 1.ª elección: LEVOTIROXINA Por su potencia uniforme y larga vida media (7 días). - Se debe instaurar de forma progresiva en pacientes con cardiopatía y ancianos para evitar el desencadenamiento de angor. - La dosis de inicio de levotiroxina es alrededor de 1.6 µg/Kg/día (60-30 min antes del desayuno o 3 horas después de la cena) - Durante el embarazo los requerimientos de levotiroxina aumentan entre 30-50% a partir de la 4-6 SDG (por aumento de volumen de distribución y TBG que fijaría más cantidad de T4 disminuyendo la parte libre). ## SEGUIMIENTO: - Control clínico al mes y monitoreo con TSH en hipotiroidismo primario y con T4 en hipotiroidismo central. - Con TSH en niveles óptimos se reevalúa en 4-6 semanas y posteriormente anual. ## MANEJO COMA MIXEDEMATOSO 1. Se requiere un tratamiento inmediato. 2. T4L IV o T3 por SNG (de menor uso por la alteración de absorción intestinal en situación mixedematosa). 3. Se administra HIDROCORTISONA (evita crisis suprarrenal) 4. Si se sospecha origen hipofisiario o hipotalámico se inicia tratamiento sustitutivo hasta que se demuestre la normalidad del eje hipofisiario-suprarrenal. # SEGUIMIENTO HIPOTIROIDISMO Patient prescribed hormone replacement therapy 
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# HIPOTIROIDISMO DEFINICIÓN Es la situación que resulta de la falta de los efectos de la hormona tiroidea sobre los tejidos del organismo. CREATINISMO: Cuando el hipotiroidismo se manifiesta a partir del nacimiento y causa anomalía del desarrollo. MIXEDEMA: Se refiere a un hipotiroidismo grave con acumulación de mucopolisacáridos hidrófilos en la dermis, ocasionando un engrosamiento de los rasgos faciales y una induración pastosa de la piel. ## ETIOLOGÍA - Origen primario (directamente en tiroides) - más del 95 % de los casos - Origen hipofisiario o hipotalámico - menos del 5 % ## DEFICIENCIA DE YODO LA CAUSA MÁS FRECUENTE DE HIPOTIROIDISMO A NIVEL MUNDIAL ES EL DÉFICIT DE YODO. - Actualmente se conoce que la forma más efectiva de eliminar los trastornos por déficit de yodo es la yodación universal de la sal de consumo humano. RECOMENDACIONES DIARIAS DE INGESTA DE YODO | Menores de 6 años | 90 mg / día | | :--: | :--: | | 6-12 años | 120 mg / día | | Adultos | 150 mg / día | | Embarazo y lactancia | 250 mg / día | Indicador más útil para determinar si la ingesta de yodo es adecuada: ELIMINACIÓN URINARIA DE YODO. ## ENFERMEDAD AUTOINMUNE Es la causa más frecuente en países desarrollados (en donde no hay déficit de yodo). También es causa importante de hipotiroidismo postablativo (radioyodo o cirugía) o tras administración de Yodo131 como tratamiento del hipertiroidismo ## OTRAS CAUSAS - Irradiación cervical externa - Fármacos: Litio, Amiodarno, Inhibidores de las Tirosinacinasas (oncológicos). - Enfermedades infiltrativas - Enfermeades Granulomatosa - Agensia tiroidea. ## HIPOTIROIDISMO CENTRAL (HIPOSIFIARIO) - Causa más freucente - Adenomas hipofisiarios, metastasis tumorales, cirugía, radioterapia, Síndrome de Sheehan. Síndrome de la silla turca vacía, procesos infiltrativos HIPOTIROIDISMO TERCIARIO (HIPOTALÁMICO) - Craneofatingioma, cirugía, radioterapia. En caso de sospecha de insufiencia suprarrenal concomitante, no se debe iniciar el tratamiento con levotiroxina sin haber descartado esta previamente. Si la sospecha es alta, se iniciará el tratamiento con corticoesteroides y luego con levotiroxina para impedir el desencadenamiento de crisis suprarrenal. # CLÍNICA ## HIPOTIROIDISMO CONGÉNTIO - Persistencia de ictericia fisiológica - Llanto ronco - Estreñimiento - Somolencia - Probelmas de alimentación. El diagnóstico se realiza con el Tamiz Neonatal en las primeras 48 -72 hroas de vida. ## CRETINISMO Son los rasgos físicos de la ausencia de las hormonas tiroideas: - Talla baja - Rasgoso toscos - Lengua porminente - Nariz chata y base ancha - Separación de los ojos - Escasez de vello - Sequedad de piel - Abdomen prominente - Retraso de la dentición  # HIPOTIROIDISMO ADULTOS Síntomas iniciales: son poco específicos y de aparición progresiva. ## SIGNOS Y SÍNTOMAS: - Astenia, adinamia - Depresión - Bradilalia - Bradipsiquia - Intolerancia al frío - Amnesia - Calambres musculares - Voz ronca  ## MIXEDEMA Cuando el cuadro evoluciona, aparece amimia, palidez y firaldad de la piel, escasez de vello, edema periorbitario y macroglosia. El corazón puede aumentar de tamaño por dilatación y derrame pericárdico (llegando hasta taponamiento cardiaco). Puede haber íleo adinamico y megacolon con obstruccion intestinal. ## COMA MIXEDEMATOSO Aunque es poco frecuente, se presenta en un paciente con hipertiroidismo grave que no se trata, puede desarrollar un cuadro grave con estupor e hipotermia, llegando a ser mortal. ## CAUSA MÁS FRECUENTE DE COMA - EXPOSICIÓN AL FRÍO O CIRUGÍA También puede aparecer en un hipotiroideo que suspende bruscamente la medicación # DIAGNÓSTICO La determinación más útil de forma aislada para el diagnóstico de hipotiroidismo es la determinación de la concentración sérica de TSH. | TSH AUMENTADA | Hipotiroidismo Primario (está afectada la Tiroides) | | :-- | :-- | | TSH NORMAL O DISMINUIDA | Hipotiroidismo Hipofisiario | Cuando se sospecha de un Hipotiroidismo Hipofisiario (TSH normal o aumentada), se deberá solicitar T4 Libre ya que la TSH puede ser normal hasta en un 30% de los casos. También se recomienda medir T4L cuando se presenta un aumento aislado de TSH. ## HIPOTIROIDISMO PRIMARIO (Tiroides) Hipotalamo Hipofisis Tiroides T4 BAJA TSH ALTA TRH Normal Hipotiroidismo Secundario central (Hipofisiario) Hipotalamo Hipofisis tiroides T4 Baja TSH Baja TRH Normal Hipotiroidismo terciaria hipotalamo hipofisis tiroides T4 Baja TSH Baja TRH Baja ## OTRAS ALTERACIONES Elevación de Colesterol Presente en el hipotiroidimos primario (Tiroides) Elevación de CPK, DHL y TGO En todos los tipos Anemia Pernniciosa Aparece en los hipotiroidismos de origen inmunitario. ELECTROCARDIOGRAMA Característico con bradicardia, disminución de amplitud de los complejos QRS e inversión onda T. Ya que la causa más freucente es autoinmune - Solicitar anticuerpos antitiroideos PRUEBAS DE CAPTACIÓN DE YODO - No son útiles para el diagnóstico de hipotiroidismo. En la actualidad no existe un tamizaje universal para la función tiroidea en embarazada o con deseos de, se recomeinda evaluación selectiva en mujeres de riesgo. ## HIPOTIROIDISMO SUBOLÍNICO Se trata de una situación en la T4 Libre y T3 son NORMALES, pero la TSH en suero está elevada. La actitud ante ella dependerá de la situación del paciente. Debe tratarse en embarazadas, deseos de gestación, niños, adolescentes y TSH +10ug/l | TSH | ELEVADA | | :-- | :-- | | T4 y T3 | NORMAL | # TRATAMIENTO En la actualidad se dispone de hormonas tiroideas sintéticas para el tratamiento del hipotiroidismo: | LEVOTIROXINA | T4 Libre | | :--: | :--: | | LIOTIRONINA | T3 Libre | OBJETIVO: Restarurar los niveles normales de TSH y T4 ## 1ra elección: LEVOTIROXINA Por su potenica uniforme y larga vida media (7 días). - Se debe instarurar de forma progresiva en pacientes con cardiopatía y ancianos para evitar el desencadenamiento de angor. - La dosis de inicio de levotiroxina es alrededor de 1.6 mcg / Kg / día ( 60-30 ~min antes del desayuno o 3 horas después de la cena) - Durante el embarazo los requerimientos de levotiroxina aumentan entre 30-50% a partir de la 4-6 SDG (por aumento de volumen de distribución y TBG que fiajaría más cantidad de T4 disminuyendo la parte libre). ## SEGUIMIENTO: - Control clínico al 10 mes y monitoreo con TSH en hipotiroidismo primario y con T4 en hipotiroidismo central. - Con TSH en niveles óptimos se revalora en 4-6 semanas y posteriormente anual. ## MANEJO COMA MIXEDEMATOSO 1. Se requiere un tratamiento inmediato. 2. T4L IV o T3 por SNG (de menor uso por la alteración de absorción intestinal en situación mixedematosa). 3. Se administra HIDROCORTISONA (evita crisis suprarrenal) 4. Si se sospecha origen hipofisiario o hipotalámico se inicia tratamiento sustitutivo hasta que se demuestre la normalidad del eje hipofisiario-suprarrenal. # SEGUIMIENTO HIPOTIROIDISMO Patient prescribed hormone replacement therapy 
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