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Editar documento: 12. Nódulo Tiroideo
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# NÓDULO TIROIDEO NO TÓXICO: DEFINICIÓN Un nódulo tiroideo es un aumento focal de volumen o consistencia localizado en la tiroides, que se detecta por palpación o mediante estudios de imagen, y cuyas características permiten su distinción del resto del parénquima. En general, ambos métodos son complementarios; sin embargo, puede presentarse la situación de que los estudios de imagen no corroboren la presencia de un nódulo, o bien que este se detecte incidentalmente en estudios realizados con otro propósito (**incidentalomas**). Con base en el patrón de captación del radionucleótido, los nódulos se clasifican como **hiperfuncionantes**, **isofuncionantes** o **hipofuncionantes**. - Los nódulos **hiperfuncionantes** prácticamente nunca representan **lesiones malignas**. - Los nódulos **hipofuncionantes** tienen un riesgo de **malignidad** de **8 a 12%**. ## EPIDEMIOLOGÍA - Los **nódulos tiroideos** representan un hallazgo clínico **común**. - El **20 al 48%** de los pacientes con un nódulo tiroideo detectado por palpación presentan **nódulos adicionales** al ser evaluados por **USG**. - Con frecuencia se detectan durante un **estudio de imagen** realizado por razones no relacionadas con la **tiroides**. - El **90-95%** de los nódulos tiroideos son **benignos** y **asintomáticos**, por lo que no es recomendable hacer detección de nódulos tiroideos en la población general. ## COMUNES EN LOS SIGUIENTES CASOS: - Mujeres de edad avanzada - Áreas geográficas con deficiencia de yodo - Historial de exposición a radiación en cabeza y cuello. ## CLÍNICA La mayoría son **asintomáticos** y **benignos** pero la ausencia de síntomas no descarta **malignidad**. ## EXPLORACIÓN FÍSICA: - Volumen y consistencia de la glándula tiroides - Localización, volumen y velocidad de crecimiento y número de nódulos - Sensibilidad del cuello o dolor - Crecimiento de masa en cuello - Disfonía, disfagia o disnea - Dolor a la palpación en la parte anterior del cuello. # DIAGNÓSTICO ## PRIMER ESTUDIO - TSH (**SIEMPRE**) - Deben medirse en la evaluación inicial - Establece si se trata de **nódulos autónomos** o **hiperfuncionantes** | TSH BAJA (< 0.5 uUI/ml) | Medir T4 libre y T3 libre y Gammagrama con Yodo 123 | | :-- | :-- | | TSH Normal o Elevada (>5.0 uUI/ml) | Medir T4 libre y anti-TPO. No debe realizarse Gammagrama como estudio inicial. | ## ESTUDIO DE IMAGEN ## 1ra elección: USG DE TIROIDES - Se debe realizar en **todos** los pacientes con nódulo tiroideo - Debe describir localización, tamaño, forma, bordes, patrón ecogénico, composición y patrón vascular. - No debe realizarse como estudio de **tamizaje**. ## CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DE ALTO RIESGO - Hipogenicidad marcada - Márgenes espiculados o microlobulados - Microcalcificaciones - Crecimiento extratiroideo o adenopatía patológica - Bordes irregulares - Hipervascularidad - Relación altura/base (más alto que ancho) ## CLASIFICACIÓN DE USG CLASE 1. Lesión Tiroidea de **Bajo Riesgo** Principalmente nódulos **quísticos**, sin signos sospechosos. Son nódulos **isoecoicos** con halo regular Riesgo de **malignidad 1%** CLASE 2. Lesión Tiroide de **Riesgo Intermedio** Nódulos **hipoecoicos** ligeramente, con márgenes lisos o mal definidos. Vascularización intranodular, rigidez importante en la elastografía y manchas hiperecoicas. Riesgo de **malignidad 5-15%** CLASE 3. Lesión Tiroidea de **Alto Riesgo** Nódulos con alguno de los datos de **alto riesgo** mencionados. Riesgo de **malignidad 50-90%** # GAMMAGRAMA CON YODO 123 Solo se usará si se encuentra una TSH **debajo del límite inferior** o **sospecha de tejido tiroideo ectópico** o **bocio retroesternal**. ## BAAF (**BIOPSIA POR ASPIRACIÓN AGUJA FINA**) Recomendada en los siguientes nódulos: - Lesiones subcapsulares o paratraqueales - Ganglios linfáticos sospechosos o diseminación extratiroidea - Antecedentes personal o familiar positivo a **cáncer de tiroides** - Hallazgos clínicos sospechosos coexistentes (como disfonía) Basándose en un USG previo, se tomará **BAAF** en los siguientes: Nódulos $\geq$ 10 mm con **patrón ecográfico altamente sospechoso** o de **sospecha intermedia**. Nódulos con diámetro de entre 5-10 mm **patrón ecográfico sospechoso**, considerando la preferencia del paciente. ## CLASIFICACIÓN BETHESDA HISTOPATOLÓGICA (MODIFICADA) ## NO DIAGNÓSTICO O INSATISFACTORIA - Los nódulos **no diagnosticados**, sin un **patrón ecográfico de alta sospecha**, requieren **observación cercana** o **escisión quirúrgica** para el diagnóstico histopatológico. - El nódulo debe repuncionarse cuando se obtiene un resultado **no diagnóstico**, esto a los **2 - 6 meses** y **guiado por ecografía**. ## BENIGNA - Hallazgos **benignos** en **BAAF** deben ser **monitoreados** regularmente. - La mayoría serán **asintomáticos** que demuestran crecimiento modesto, solo requerirán **vigilancia sin Qx**. ## INDETERMINADA - Considerar **cirugía** si la citología inicial fue **indeterminada** o **insatisfactoria** que progresan con el tiempo. - Por el riesgo a **malignidad**, se puede preferir la **tiroidectomía total** en pacientes con nódulos **indeterminados** que son citológicamente **sospechosos de malignidad**. - Puede repetirse **BAAF** guiada por **USG**. ## NEOPLASIA - Resultados Bethesda IV, V y VI son compatibles con **neoplasia**. # TRATAMIENTO ## FARMACOLÓGICO No se recomienda utilizar terapia supresora con **Levotiroxina**. ## YODO 131 - Indicado en **BOCIO HIPERFUNCIONANTE** y/o Sintomático y en pacientes que rechazan cirugía. - Considerar su uso en ancianos frágiles o con alto riesgo quirúrgico. - Usar en los nódulos únicos autónomos de pacientes eutiroideos o hipertiroideos a dosis fija. ## INYECCIÓN PERCUTÁNEA DE ETANOL - Es un tratamiento **ambulatorio**, **seguro** y **eficaz** para los quistes tiroideos y nódulos complejos con gran componente líquido. - Indicado como tratamiento en lesiones quísticas **benignas recidivantes**. ## SEGUIMIENTO **Nódulos Benignos** - USG al Año - si no existen cambios - Seguimiento cada 2 años. Suspender seguimiento y solamente mantener **vigilancia en primer nivel** en los que cumplan: 1. Seguimiento de 2 años 2. BAAF con resultado **negativo** 3. Sin cambios clínicos 4. Patrón ecográfico de **baja sospecha**. ## Repetir BAAF en los siguientes casos: - Citología **benigna** y características ecográficas **sospechosas** - Crecimiento documentado - Desarrollo de **características ecográficas sospechosas**. **LESIONES BENIGNAS - SEGUIMIENTO CLÍNICO** **LESIONES INDETERMINADAS DE ALTO RIESGO - VIGILANCIA MULTIDISCIPLINARIA Y CONSIDERAR TRATAMIENTO.** # ALGORITMO DE MANEJO 
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# NÓDULO TIROIDEO NO TÓXICO DEFINICIÓN Un nódulo tiroideo es un aumento focal de volumen o consistencia localizado en la tiroides, que se detecta por palpación o mediante estudios de imagen, y cuyas características permiten su distinción del resto del parénquima. En general, ambos métodos son complementarios; sin embargo, puede presentarse la situación de que los estudios de imagen no corroboren la presencia de un nódulo, o bien que éste se detecte incidentalmente en estudios realizados con otro propósito (incidentalomas) Con base en el patrón de captación del radionucleótido, los nódulos se clasifican como hiperfuncionantes, isofuncionantes o hipofuncionantes. - Los nódulos hiperfuncionantes prácticamente nunca representan lesiones malignas - Los nódulos hipofuncionantes tienen un riesgo de malignidad de 8 a 12%. ## EPIDEMIOLOGÍA - Los nódulos tiroideos representan un hallazgo clínico común - El 20 al 48% de los pacientes con un nódulo tiroideo detectado por palpación, presentan nódulos adicionales al ser evaluados por USG - Con frecuencia se detectan durante un estudio de imagen realizado por razones no relacionadas con la tiroides. - El 90-95% de los nódulos tiroideos son benignos y asintomáticos, por lo que no es recomendable hacer detección de nódulos tiroideos en la población general. ## COMUNES EN LOS SIGUIENTES CASOS: - Mujeres de edad avanzada - Áreas geográficas con deficiencia de yodo - Historial de exposición a radiación en cabeza y cuello. ## CLÍNICA La mayoría son asintomáticos y benignos pero la ausencia de síntomas no descarta malignidad. ## EXPLORACIÓN FÍSICA: - Volumen y consistencia de la glándula tiroides - Localización, volumen y velocidad de crecimiento y número de nódulos - Sensibilidad del cuello o dolor - Crecimiento de masa en cuello - Disfonía, disfagia o disnea - Dolor a la palpación en la parte anterior del cuello. # DIAGNÓSTICO ## PRIMER ESTUDIO - TSH (SIEMPRE) - Deben medirse en la evaluación inicial - Establece si se trata de nódulos autónomos o hiperfuncionantes | TSH BAJA (< 0.5 uUI/ml) | Medir T4 libre y T3 libre y Gammagrama con Yodo 123 | | :-- | :-- | | TSH Normal o Elevada (>5.0 uUI/ml) | Medir T4 libre y anti-TPO No debe realizarse Gammagrama como estudio inicial. | ## ESTUDIO DE IMAGEN ## 1ra elección: USG DE TIROIDES - Se debe realizar en todos los pacientes con nódulo tiroideo - Debe describir localización, tamaño, forma, bordes, patrón ecogénico, composición y patrón vascualr. - No debe realizarse como estudio de tamizaje. ## CARACTERÍSTICA ECOGRÁFICAS DE ALTO RIESGO - Hipogenicidad marcada - Márgenes espiculados o microlobulados - Microcalcificaciones - Crecimiento extratiroideo o adenopatía patológica - Bordes irregulares - Hipervascularidad - Relación altura/base (más alto que ancho) ## CLASIFICACIÓN DE USG CLASE 1. Lesión Tiroidea de Bajo Riesgo Principalmente nódulos quísticos, sin signos sospechosos. Son nódulos isoecoicos con halo regular Riesgo de malignidad 1% CLASE 2. Lesión Tiroide de Riesgo Intermedio Nódulos hipoecocios ligeramente, con márgenes lisos o mal definidos Vascularización intranodular, rigidez importante en la elastografía y manchas hiperecocias Riesgo de malignidad 5-15% CLASE 3. Lesión Tiroidea de Alto Riesgo Nódulos con alguno de los datos de alto riesgo mencionados Riesgo de malignidad 50-90% # GAMMAGRAMA CON YODO 123 Solo se usará si se encuentra una TSH debajo del límite inferior o sospecha de tejido tiroideo ectópico o bocio retroesternal. ## BAAF (BIOPSIA POR ASPIRACIÓN AGUJA FINA) Recomendada en los siguientes nódulos: - Lesiones subcapsulares o paratraqueales - Ganglios linfáticos sospechosos o diseminación extratiroidea - Antecedentes personal o familiar positivo a cáncer de tiroides - Hallazgos clínicos sospechosos coexistentes (como disfonía) Basándose en un USG previo, se tomará BAAF en los siguientes: Nódulos \geq 10 ~mm con patrón ecográfico altamente sospechoso o de sospecha intermedia Nódulos con diámetro de entre 5-10 mm patrón ecográfico sospechoso, considerando la preferencia del paciente ## CLASIFICACIÓN BETHESDA HISTOPATOLÓGICA (MODIFICADA) ## NO DIAGNÓSTICO O INSATISFACTORIA - Los nódulos no diagnosticados, sin un patrón ecográfico de alta sospecha, requieren observación cercana o excisión quirúrgica para el diagnóstico histopatológico. - El nódulo debe repuncionarse cuando se obtiene un resultado no diagnostico, esto a los 2 - 6 meses y guiado por ecografía ## BENIGNA - Hallazgos benignos en BAAF deben ser motioreados regularmente. - La mayoría serán asintomáticos que mdemuestran crecimiento modesto, solo requerirán vigilancia sin Qx. ## INDETERMINADA - Considerar cirugía si la citología inicial fue indeterminada o insatisfactoria que progresan con el tiempo. - Por el riesgo a malignidad, se puede preferir la tiroidectomía total en pacientes con nódulos indeterminados que son citológicamente sospechosos de malignidad. - Puede repetirse BAAG guiada por USG ## NEOPLASIA - Resultados Bethesda IV, V y VI son complatibles con neoplasia # TRATAMIENTO ## FARMACOLÓGICO No se recomienda utilizar terapia supresora con Levotiroxina. ## YODO 131 - Indicado en BOCIO HIPERFUNCIONANTE y/o Sintomático y en pacientes que rechaza cirugía. - Considerar su uso en ancianos frágiles o con alto riesgo quirúrgico. - Usar en los nódulos únicos autónomas de pacientes eutiroideos o hipertiroideos a dosis fija. ## INYECCIÓN PECUTÁNEA DE ETANOL - Es un tratamiento ambulatorio seguro y eficaz para los quistes tiroideos y nódulos complejos con gran componente líquido. - Indicado como tratamiento en lesiones quísticas benignas recidivantes. ## SEGUIMIENTO Nódulos Benignos - USG al Año - si no existen cambios - Seguimiento cada 2 años. Suspender seguimiento y solamente mantener vigilancia en primer nivel en los que cumplan: 1. Seguimiento de 2 años 2. BAAF con resultado negativo 3. Sin cambios clínicos 4. Patrón ecográfico de baja sospecha. ## Repetir BAAF en los siguientes casos: - Citología benigna y caracterísitcas ecográficas sospechosas - Crecimiento documentado - Desarrollo de características ecográficas sospechosas. LESIONES BENIGNAS - Seguimiento Clínico LESIONES INDETERMINADAS DE ALTO RIESGO - Vigilancia Multidisciplinaria y considerar tratamiento. # ALGORITMO DE MANEJO 
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