Editar documento - 22. Pie Diabético

Editar documento: 22. Pie Diabético

Título

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# PIE DIABÉTICO

## DEFINICIÓN

Es una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática inducida por la **hiperglucemia sostenida**, en la que, con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático, produce una lesión o ulceración del pie.

Existen manifestaciones clínicas de neuropatía como dolor, **ardor**, **entumecimiento** y **parestesias**.
Las manifestaciones de la arteriopatía son: hipotrofia muscular y cambios de coloración de la piel (**manchas color ocre**).

## EPIDEMIOLOGÍA

- Se presenta en promedio en enfermos de 5 años de evolución.
- La ulceración del pie es común, afecta a 15-25 % de los pacientes durante toda su vida.
- Un 85 % de las amputaciones de la extremidad inferior son precedidas por úlceras de pie.
**PREVENCIÓN**: programa de atención al pie, uso de calzado adecuado, control de glucosa, práctica de ejercicio habitual (150 min por semana aeróbica y de moderada intensidad, 70 % máximo cardiaco, 3 días a la semana).

## FACTORES DE RIESGO GENERALES

- **MAL CONTROL GLUCÉMICO** (hiperglucemia persistente o HbA1C >7%)
- Tabaquismo
- Sedentarismo
- Tiempo de evolución de DM >5 años
- Enfermedad vascular periférica
- Ceguera o pérdida visual
- Enfermedad renal crónica
- Edad >40 años

## FACTORES DE RIESGO LOCALES

- Deformidad estructural del pie
- Trauma y uso de zapatos inapropiados
- Hiperqueratosis (callosidades)
- Historia previa de ulceración o amputación
- Presión elevada o prolongada del pie
- Movilidad articular limitada

# CLÍNICA

No todas las úlceras presentan infección.
Los datos de infección en el pie diabético incluyen signos y síntomas de inflamación:
- Calor
- Rubor
- Tumefacción

## DIAGNÓSTICO

- Se debe realizar revisión anual del pie **CADA AÑO** en pacientes DM.
- Si tiene un riesgo elevado, la evaluación debe ser cada 3-6 meses.

**ALTO RIESGO**: si presenta cualquiera de los siguientes: úlcera previa, pérdida de la sensibilidad, deformidad del pie por compromiso circulatorio o que no tenga autocuidado del pie.

**BAJO RIESGO**: se considera la ausencia de factores de riesgo mencionados.

## LABORATORIO

**PROCALCITONINA**: cuando es >0.08 ng/ml se relaciona a evidencia clínica de infección más relevante que la VSG, PCR o leucocitosis.

## ESTUDIOS DE IMAGEN

## RMN

Es el estudio con mayor sensibilidad y especificidad para detectar alteraciones en los tejidos blandos como abscesos y osteomielitis.

## RADIOGRAFÍA SIMPLE

- En todos los casos es útil, debido a que proporciona información valiosa para detectar anormalidades biomecánicas.
- Presencia de osteomielitis, gas o infección clínica.
- Además de ser muy accesible.

# CLASIFICACIÓN

## CLASIFICACIÓN DE WAGNER

## CLASIFICACIÓN DE TEXAS

| ESTADIO | GRADO                                 |                                                                             |                                                                  |                                                                         |
| :------ | :------------------------------------ | :-------------------------------------------------------------------------- | :--------------------------------------------------------------- | :---------------------------------------------------------------------- |
|         | 0                                     | I                                                                           | II                                                               | III                                                                     |
| A       | Lesiones pre o post ulcerosas. Completamente epitelizadas | Herida superficial. No involucra tendón, cápsula o hueso.                 | Herida en tendón o cápsula.                                      | Herida penetrante a hueso o articulación.                               |
| B       | Infectada                             | Infectada                                                                   | Infectada                                                        | Infectada                                                               |
| C       | Isquémica                             | Isquémica                                                                   | Isquémica                                                        | Isquémica                                                               |
| D       | Infectada + Isquémica                 | Infectada + Isquémica                                                       | Infectada + Isquémica                                            | Infectada + Isquémica                                                   |

# TRATAMIENTO

## ANTIBIÓTICO

Indicado en todas las úlceras infectadas junto a los cuidados de la herida.
Infecciones Leves - Moderadas Sin tratamiento previo: Dirigir a Gram Positivos Aerobios.
Infecciones Graves: Esquema de amplio espectro a espera de resultados de cultivos.
Sospecha de Pseudomona aeruginosa: generalmente innecesario, excepto si presenta FR a infección verdadera de este organismo.

Sospecha de S. aureus meticilino-resistente: antecedente de infección por MRSA.
Esquema empírico:
CEFALOSPORINAS, AMOXI-CLAV, MACRÓLIDOS, PENICILINA Y FLUOROQUINOLONAS.

## MANEJO DE NEUROPATÍA

## 1ª elección: ANTIDEPRESIVOS

Son los que más se utilizan en el tratamiento de la neuropatía diabética.
2ª elección: Carbamazepina.
Otros: Tramadol alivia el dolor, la Difenihidantoína no es efectiva.

## REFERENCIA

Se deben enviar a los pacientes con alto riesgo y quienes presenten las siguientes:
- **FUMADORES** (considerados de alto riesgo).
- Disminución en la sensibilidad.
- Anormalidades en el pie.
- Historia previa de ulceraciones o complicaciones de las extremidades inferiores.
- Arteriopatía periférica con dolor en reposo.
- Dolor nocturno en miembros inferiores.
- Aumento de la claudicación intermitente y presencia de úlcera.
Envío **URGENTE** dentro de 24 horas:
- Úlcera nueva.
- Cambios de coloración en cualquier parte o todo el pie.
- Enrojecimiento, palidez, cianosis, necrosis.

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# PIE DIABÉTICO

## DEFINICIÓN

Es una alteración clínica de base etiopatognénica neuropática inducida por la HIPERGLUCEMIA SOSTENIDA, en la que con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático produce una lesión o ulceración del pie.

Existe manifestaciones clínicas de neuropatía como dolor, ardor, entumecimiento y parestesias.
Las manifestaciones de la arteriopatía son: hipotrofia muscular y cambios de coloración de la piel (manchas color ocre)

## EPIDEMIOLOGÍA

- Se presenta en promedio en enfermos de 5 años de evolución.
- La ulceración del pie es común, afecta a 15 - 25 % de los pacientes durante toda su vida.
- Un 85 % de las amputaciones de la extremidad inferior son precedidas por úlceras de pie.
PREVENCIÓN: programa de atención al pie, uso de calzado adecuado, control de glucosa, práctica de ejercicio habitual ( 150 min por semana aeróbica y de moderada intensidad 70 % máximo cardiaco, 3 días a la semana).

## FACTORES DE RIESGO GENERALES

- MAL CONTROL GLUCÉMICO (hiperglucemia persistente o HbA1C >7%)
- Tabaquismo
- Sedentarismo
- Tiempo de evolución de DM >5 años
- Enfermedad vascular periférica
- Ceguera o pérdida visual
- Enfermedad renal crónica
- Edad >40 años

## FACTORES DE RIESGO LOCALES

# CLÍNICA

No todas las úlceras presentan infección.
Los datos de infección en el pie diabético incluyen signos y síntomas de inflamación:
- Calor
- Rubor
- Tumefacción

## DIAGNÓSTICO

- Se debe realizar revisión anual del pie CADA AÑO en pacientes DM
- Si tiene un riesgo elevado, la evaluación debe ser cada 3 - 6 meses.

ALTO RIESGO: si presenta cualquiera de los siguientes: úlcera previa, pérdida de la sensibilidad, deformidad del pie por compromiso circulatorio o que no tenga autocuidado del pie.

BAJO RIESGO: se considera la ausencia de factores de riesgo mencionados.

## LABORATORIO

PROCALCITONINA: cuando es >0.08 ng / ml se relaciona a evidencia clínica de infección más relevante que la VSG, PCR o Leucocitosis

## ESTUDIOS DE IMAGEN

## RMN

Es el estudio con mayor sensibilidad y especificidad para detectar alteraciones en los tejidos blandos como abscesos y osteomielitis.

## RADIOGRAFÍA SIMPLE

- En todos los casos es útil, debido a que proporciona información valiosa para detectar anormalidades biomecánicas.
- Presencia de osteomielitis, gas o infección clínica
- Además de ser muy accesible

# CLASIFICACIÓN

## CLASIFICACIÓN DE WAGNER

## CLASIFICACIÓN DE TEXAS

| ESTADIO | GRADO |  |  |  |
| :--: | :--: | :--: | :--: | :--: |
|  | 0 | I | II | III |
| A | Lesiones pre o post ulcerosas. Completamente epitelizadas | Herida superficial.  No involucra tendón, cápsula o hueso | Herida en tendón o cápsula | Herida penetrante a hueso o articulación |
| B | Infectada | Infectada | Infectada | Infectada |
| C | Isquémica | Isquémica | Isquémica | Isquémica |
| D | Infectada + Isquémica | Infectada + Isquémica | Infectada + Isquémica | Infectada + Isquémica |

# TRATAMIENTO

## ANTIBIÓTICO

Indicado en todas las úlceras infectas junto a los cuidados de la herida.
Infecciones Leves - Moderadas Sin tratamiento previo: Dirigir a Gram Positivos Aerobios
Infecciones Graves: Esquema de amplio espectro a espera de resultados de cultivos.
Sospecha de Pseudomona aeruginosa: es generalmente innecesario, excepto si presenta FR a infección verdadera de este organismo.

Sospehca de S. aureus metacilino-resistente: antecedente de infección por MRSA.
Esquema empírico:
ACEFALOPSOIRNAS, AMOXI-CLAV, MACRÓLIDOS, PENICILINA Y FLUOROQUINOLONAS

## MANEJO DE NEUROPATÍA

## 1ra elección: ANTIDEPRESIVOS

Son los que más se utilizan en el tratamiento de la neuropatía diabética.
2da elección: Carbamazepina.
Otros: tramadol alivia el dolor, la Difenihidantoína no es efectiva.

## REFERENCIA

Se deben enviar a los pacientes con alto riesgo y quienes presenten las siguientes:
- FUMADORES (considerados de alto riesgo)
- Disminución en la sensibilidad
- Anormalidades en el pie
- Historia previa de ulceraciones o complicaciones de las extremidades inferiores.
- Arteriopatía periférica con dolor en reposo
- Dolor nocturno en miembros inferiores
- Aumento de la claudicación intermitente y presencia de úlcera
Envío URGENTE dentro de 24 horas:
- Úlcera nueva
- Cambios de coloración en cualquier parte o todo el pie
- Enrojecimiento, palidez, cianosis, necrosis.

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