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Editar documento: 10. Síndrome de Intestino Irritable
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# SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE ## DEFINICIÓN El SII es una enfermedad crónica caracterizada por dolor o molestia abdominal, asociada con alteraciones en el hábito intestinal, durante al menos **3 DÍAS POR MES**, durante los últimos 3 meses, sin una causa orgánica que lo justifique. ## ETIOLOGÍA Se desconoce su etiología y se cree que es de causa multifactorial en la que pueden coexistir distintos factores: 1. Genéticos. 2. Alteraciones en la secreción o motilidad intestinal en respuesta a diferentes estímulos (comidas, distensión, estrés emocional, mediados por serotonina). 3. Factores psicosociales. Cerca de la mitad de los afectados padecen depresión, ansiedad, hipocondriasis o somatización. 4. Alteración en la función inmune del tracto gastrointestinal. 5. Alteración de la microbiota fecal. 6. Alteración en la regulación del eje cerebral-intestinal. 7. Hipersensibilidad intestinal con una percepción visceral de dolor aumentada. 8. Alteración en la inervación extrínseca autonómica que podría asociarse con predominio de estreñimiento cuando la disfunción es vagal, o con diarrea si es adrenérgica.  # EPIDEMIOLOGÍA - Uno de los diagnósticos más frecuentes en gastroenterología. - Incidencia en 200 por cada 100,000. - Generalmente afecta a mujeres. 2ª y 3ª década de la vida. - No incrementa el riesgo de otras enfermedades o neoplasias. - Se percibe con una calidad de vida reducida. ## FACTORES DE RIESGO - Edad 30-60 años - Género femenino - Nivel socioeconómico bajo - Alimentos ricos en Hidratos de carbono, altos en grasa, café, **ALCOHOL**, ricos en histamina, picantes y condimentos. | Escala de Bristol | | | | :--: | :--: | :--: | | Tipo 1 |  | Trozos duros separados, como nueces | | Tipo 2 |  | Con forma de salchicha, pero grumosa | | Tipo 3 |  | Con forma de salchicha, pero con grietas | | Tipo 4 |  | Con forma de salchicha, como serpiente lisa y suave | | Tipo 5 |  | Bolas suaves con bordes desiguales | | Tipo 6 |  | Trozos suaves con los bordes desiguales | | Tipo 7 |  | Acuosa, sin trozos sólidos Totalmente líquida | # CLÍNICA De acuerdo al patrón en los hábitos defecatorios, el Síndrome de Intestino Irritable (SII) se clasifica en tres subtipos: | SII CON CONSTIPACIÓN | Heces duras más del **25 %** de las veces y deposiciones disminuidas de consistencia menos de 25% de las veces. | | :--: | :--: | | SII CON DIARREA | Deposiciones disminuidas de consistencia más del **25 %** de las veces y heces duras menos del 25 % de las veces. | | SII MIXTO | Heces duras más del **25 %** de las veces y deposiciones disminuidas de consistencia más del **25 %** de las veces. | ## SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES - Dolor abdominal crónico. - Hábitos intestinales alterados (diarrea o constipación). - Reflujo gastroesofágico. - Disfagia. - Saciedad temprana. - Dispepsia intermitente. - Nauseas. - Dolor precordial de origen no cardiaco. - Flatulencia. - Eructos. Dolor abdominal: suele describirse como sensación de calambres con intensidad y localización variables, asociado a periodos de exacerbación. La intensidad del dolor puede variar desde ligero a severo. Otros factores como el estrés emocional y la alimentación pueden exacerbarlo, mientras que la defecación a menudo lo alivia. Hábitos intestinales: varían desde diarrea, constipación, alternancia de diarrea y constipación o hábitos intestinales normales con diarrea y/o constipación. Diarrea: se caracteriza usualmente por evacuaciones frecuentes de pequeño a moderado volumen, ocurren predominantemente en la mañana y después de las comidas. La mayoría de las deposiciones son precedidas de dolor abdominal, urgencia y puede seguir de sensación de evacuación incompleta. Algunos experimentan pérdida del control intestinal. ## SÍNTOMAS EXTRAINTESTINALES - Depresión mayor. - Ansiedad. - Desorden somatomorfo. - Insomnio. - Síntomas de asma. - Cefalea primaria. - Disfunción sexual y dispareunia. - Dismenorrea. - Incremento en la frecuencia urinaria. - Urgencia urinaria. # DIAGNÓSTICO ## CRITERIOS DE ROMA III 1. Inicio de los síntomas por lo menos 6 meses antes del diagnóstico. 2. Dolor o molestia abdominal recurrente más de 3 días por mes en los últimos 3 meses. 3. Por lo menos dos de los siguientes: - Mejoría con la defecación. - Se acompaña de alteraciones de la frecuencia de las deposiciones. - Se acompaña de variación de la forma de las deposiciones. La GPC establece claramente que se deben usar los criterios Roma III y no IV. ## DATOS DE ALARMA Los siguientes son síntomas atípicos de SII y que pueden representar afección orgánica: - Sangrado rectal. - Dolor abdominal nocturno o progresivo. - Pérdida de peso. - Anormalidades como anemia, elevación en marcadores de inflamación o alteraciones electrolíticas. - Fiebre sin causa explicable. - Aparición de síntomas después de los 50 años. - Antecedentes familiares de cáncer de colon, enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal. - Tumor abdominal o rectal. ## DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Enfermedad inflamatoria intestinal. - Cáncer colorrectal. - Infecciones intestinales. - Alteraciones hormonales sistémicas. - Intolerancia a alimentos. - Enfermedad celiaca. - Enfermedad tiroidea. - Sobrecrecimiento bacteriano intestinal. - Malabsorción de ácidos biliares. - Neuropatía o miopatía entérica. - Efectos secundarios de medicamentos. # TRATAMIENTO ## NO FARMACOLÓGICO ## CONTROL DIETÉTICO: - Fermentable, Oligosacáridos, Disacáridos, Monosacáridos, And Polioles (FODMAPs). - Fibra. - Probióticos y simbióticos. - Restricción de café, alcohol y grasas. - Consumo de fibra Plántago Psyllium. - Ejercicio. ## OTRAS RECOMENDACIONES - Hacer las comidas regulares, evitando tiempos largos de ayuno. - Ingerir agua solo al final de los alimentos. - Realizar la ingesta lentamente. - Evitar bebidas que contengan cafeína (refrescos de cola, café, té negro, etc.). - Evitar la ingesta de alcohol y bebidas gaseosas. - Reducir la ingesta de "almidón resistente" que a menudo se encuentra en los alimentos procesados. - Revisar las etiquetas nutrimentales y evitar los alimentos que contengan sorbitol (goma de mascar y algunos productos bajos en calorías), ya que pueden incrementar la diarrea, por aumento en la osmolaridad intestinal. ## FARMACOLÓGICO ## ANTIESPASMÓDICOS Se pueden utilizar en combinación con Dimeticona o Simeticona, actúan mediante la disminución de formación de gas y mejoran la distensión abdominal. | Agentes Relajantes Directos del Músculo Liso | - Trimebutina 100 mg cada 8 horas - Mebeverina 200 mg cada 8 horas - Pargeverina 10 mg cada 8 horas | | :--: | :--: | | Agentes Anticolinérgicos O Antimuscarínicos Derivados De La Escopolamina | - Bromuro de Butilhioscina 10 mg cada 8 horas - Dicloverina 10 mg cada 8 horas | | Agentes Anticolinérgicos, Antimuscarínicos O Antagonistas Del Calcio, Derivados De Amonio | - Bromuro de Otilonio 40 mg cada 8 horas | | Agentes Bloqueadores De Los Canales De Calcio | - Bromuro de Pinaverio 100 mg cada 8-12 horas | ## 1ª elección: Bromuro de Pinaverio cada 8-12 horas # GASTROENTEROLOGÍA ## ANTIDIARREICOS El más utilizado es la Loperamida (opioide sintético), no se recomienda como monoterapia del SII, ya que solo ayuda a disminuir las frecuencias de evacuaciones, pero no el dolor. ## LAXANTES - Psyllium plantago (fibra soluble) está recomendado en SII con constipación ya que mejora el síntoma. - Polietilenglicol (polímero que actúa como laxante osmótico) favorece la frecuencia de las evacuaciones, sin mejorar el dolor abdominal y otros síntomas. ## ANTIDEPRESIVOS Debido a que se reportan trastornos psicosomáticos como depresión, ansiedad, pánico, desórdenes temporomandibulares, fatiga crónica e insomnio en el SII se pueden utilizar antidepresivos. ## USAR ESCALA DE HAMILTON PARA VALORAR ANSIEDAD ## Antidepresivos Tricíclicos (SII con Diarrea) Por sus propiedades anticolinérgicas, disminuyen el tránsito intestinal y proporcionan beneficio en el SII con diarrea. ## Antidepresivos ISRS (SII Constipación o Mixto) - Se recomienda iniciar a dosis baja y valorar tolerancia y respuesta en 3-4 semanas. - Paroxetina, Citalopram, Doxepina, Amitriptilina, Imipramina, Nortriptilina. ## ANTIBIÓTICOS Pueden utilizarse en pacientes cuyo síntoma predominante es la diarrea y no se controlen con los fármacos previamente mencionados. Deben ser Antibióticos no absorbibles debido a los efectos secundarios, son menores que los sistémicos. - Rifaximina: mejora los síntomas a dosis de 400 mg cada 8 horas x 10-14 días. - Neomicina: 1 g cada 24 horas \times 10-14 días. ## AGENTES SEROTONINÉRGICOS La serotonina es un neurotransmisor mediador de algunas actividades del tracto digestivo por medio de receptores del eje cerebro-intestinal, los 5-HT₄ y 5-HT₃ se han relacionado con aumento de la motilidad intestinal, sensibilidad y secreción. Prucaloprida, Alosetrón, Renzaprida, Ramosetrón. # REFERENCIA Enviar a segundo nivel: - Si no hay mejoría al tratamiento inicial con antiespasmódico y sintomático después de 3 meses de manejo. - Si presenta datos de alarma: anemia sin causa aparente, STDB, Síntomas nocturnos progresivos, pérdida de peso inexplicable, uso de antibióticos, síntomas en mayores de 50 años, EII, Enfermedad Celiaca, Antecedente familiar de Ca Intestino y ovario. ## - Dolor abdominal - Distensión abdominal - Envío a Psiquiatría si hay depresión o ansiedad persistente a pesar del manejo con antidepresivos.
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# SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE ## DEFINICIÓN El SII es una enfermedad crónica caracterizda por dolor o molestia abdominal, asociada con alteraciones en el hábito intestinal, durante al menos 3 DÍAS POR MES, durante los útimos 3 meses, sin una causa orgánica que lo justifique. ## ETIOLOGÍA Se desconoce su etiología y se cree que es de causa multifactorial en la que pueden coexistir distintos factores: 1. Genéticos. 2. Alteraciones en la secreción o motilidad intestinal en respuesta a diferentes estímulos (comidas, distensión, estrés emocional, mediados por serotonina). 3. Factores psicosociales. Cerca de la mitad de los afectados padecen depresión, ansiedad, hipocondriasis o somatización. 4. Alteración en la función inmune del tracto gastrointestinal. 5. Alteración de la microbiota fecal. 6. Alteración en la regulación del eje cerebral-intestinal. 7. Hipersensibilidad intestinal con una percepción visceral de dolor aumentada. 8. Alteración en la inervación extrínseca autonómica que podría asociarse con predominio de estreñimiento cuando la disfunción es vagal, o con diarrea si es adrenérgica.  # EPIDEMIOLOGÍA - Uno de los diagnósticos más freucnetes en gastroenterología. - Incidencia en 200 por cada 100,00 - Generalmente afecta a mujeres. 2^{\circ} y 3^{\circ} década de la vida. - No incrementa el riesgo de otras enfermedades o neoplaisas. - Se percibe con una calidad de vida reducida. ## FACTORES DE RIESGO - Edad 30-60 años - Género femenino - Nivel socioeconómico bajo - Alimentos ricos en Hidratos de carbono, altos en grasa, café, ALCOHOL, ricos en histamina, picantes y condimentos. | Escala de Bristol | | | | :--: | :--: | :--: | | Tipo 1 |  | Trozos duros separados, como nueces | | Tipo 2 |  | Con forma de salchicha, pero grumosa | | Tipo 3 |  | Con forma de salchicha, pero con grietas | | Tipo 4 |  | Con forma de salchicha, como serpiente lisa y suave | | Tipo 5 |  | Bolas suaves con bordes desiguales | | Tipo 6 |  | Trozos suaves con los bordes desiguales | | Tipo 7 |  | Acuosa, sin trozos sólidos Totalmente líquida | # CLÍNICA De acuerdo al patrón en los hábitos defecatorios, el Síndrome de Intestino Irritable (SII) se clasifica en tres subtipos: | SII CON CONSTIPACIÓN | Heces duras más del \mathbf{2 5 %} de las veces y deposiciones disminuidas de consistencia menos de 25% de las veces). | | :--: | :--: | | SII CON DIARREA | Deposiciones disminuidas de consistencia más del \mathbf{2 5 %} de las veces y heces duras menos del 25 % de las veces. | | SII MIXTO | Heces duras más del \mathbf{2 5 %} de las veces y deposiciones disminuidas de consistencia más del \mathbf{2 5 %} de las veces). | ## SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES - Dolor abdominal crónico. - Hábitos intestinales alterados (diarrea o constipación). - Reflujo gastroesofágico. - Disfagia - Sociedad temprana. - Dispepsia intermitente. - Nauseas. - Dolor precordial de origen no cardiaco. - Flatulencia. - Eructos. Dolor abdominal: suele describirse como sensación de calambres con intensidad y localización variables, asociado a periodos de exacerbación. La intensidad del dolor puede variar desde ligero a severo. Otros factores como el estrés emocional y la alimentación pueden exacerbarlo, mientras que la defecación a menudo lo alivia. Hábitos intestinales: varían desde diarrea, constipación, alternancia de diarrea y constipación o hábitos intestinales normales con diarrea y/o constipación. Diarrea: se caracteriza usualmente por evacuaciones frecuentes de pequeño a moderado volumen, ocurren predominantemente en la mañana y después de las comidas. La mayoría de las deposiciones son precedidas de dolor abdominal, urgencia y puede seguir de sensación de evacuación incompleta. Algunos experimentan pérdida del control intestinal. ## SÍNTOMAS EXTRAINTESTINALES - Depresión mayor. - Ansiedad. - Desorden somatomorfo. - Insomnio. - Síntomas de asma. - Cefalea primaria. - Disfunción sexual y dispareunia. - Dismenorrea. - Incremento en la frecuencia urinaria. - Urgencia urinaria. # DIAGNÓSTICO ## CRITERIOS DE ROMA III 1. Inicio de los síntomas por lo menos 6 meses antes del diagnóstico. 2. Dolor o molestia abdominal recurrente más de 3 días por mes en los últimos 3 meses. 3. Por lo menos dos de los siguientes: - Mejoría con la defecación. - Se acompaña de alteraciones de la frecuencia de las deposiciones. - Se acompaña de variación de la forma de las deposiciones. La GPC establece claramente que se deben usar los criterios Roma III y no IV. ## DATOS DE ALARMA Los siguientes son síntomas atípicos de SII y que pueden representar afección orgánica: - Sangrado rectal. - Dolor abdominal nocturno o progresivo. - Pérdida de peso. - Anormalidades como anemia, elevación en marcadores de inflamación o alteraciones electrolíticas. - Fiebre sin causa explicable. - Aparición de síntomas después de los 50 años. - Antecedentes familiares de cáncer de colon, enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal. - Tumor abdominal o rectal. ## DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - Enfermedad inflamatoria intestinal. - Cáncer colorectal. - Infecciones intestinales. - Alteraciones hormonales sistémicas. - Intolerancia a alimentos. - Enfermedad celiaca. - Enfermedad tiroidea. - Sobrecrecimiento bacteriano intestinal. - Malabsorción de ácidos biliares. - Neuropatía o miopatía entérica. - Efectos secundarios de medicamentos. # TRATAMIENTO ## NO FARMACOLÓGICO ## CONTROL DIETÉTICO: - Fermentable, Oligosacárdios, Disacáridos, Monosacáridos, And Polioles (FODMAPs) - Fibra - Probióticos y simbióticos - Restriccion de café, alcohol y grasas. - Consumo de fibra Plántago Psyllium - Ejercicio. ## OTRAS RECOMENDACIONES - Hacer las comidas regulares, evitando tiempos largos de ayuno. - Ingerir agua solo al final de los alimentos. - Realizar la ingesta lentamente. - Evitar bebidas que contengan cafeína (refrescos de cola, café, té negro, etc.). - Evitar la ingesta de alcohol y bebidas gaseosas. - Reducir la ingesta de "almidón resistente" que a menudo se encuentra en los alimentos procesados. - Revisar las etiquetas nutrimentales y evitar los alimentos que contengan sorbitol (goma de mascar y algunos productos bajos en calorías), ya que pueden incrementar la diarrea, por aumento en la osmolaridad intestinal. ## FARMACOLÓGICO ## ANTIESPASMÓDICOS Se pueden utilizar en combinación con Dimeticona o Simeticona, actúan mediante la disminución de formación de gas y mejoran la distensión abdominal. | Agentes Relajantes Directos Del Músculo Liso | - Trimebutina 100 mg cada 8 horas - Mebeverina 200 mg cada 8 horas - Pargeverina 10mg cada 8 horas | | :--: | :--: | | Agentes Anticolinérgicos O Antimuscarínicos Derivados De La Escopolamina | - Bromuro de Butilhioscina 10 mg cada 8 horas - Dicloverina 10 mg cada 8 horas | | Agentes Anticolinérgicos, Antimuscarínicos O Antagonistas Del Calcio, Derivados De Amonio | - Bromuro de otilonio 40mg cada 8 horas | | Agentes Bloqueadores De Los Canales De Calcio | - Bromuro de pinaverio 100mg cada 8 -12 hroas | ## 1ra elección: Bromuro de Pinaverio cada 8- 12 horas # GESTROENTEROLOGÍA ## ANTIDIARREICOS El más utilizado es la Loperamida (opioide sintético), no se recomienda como monoterapia del SII, ya que solo ayuda a disminuir las frecuencias de evacuciones, pero no el dolor. ## LAXANTES - Psylluim plantago (fibra soluble) está recomendado en SII con constipación ya que mejora el síntoma. - Polietilenglicol (polímero que actúa como laxante osmótico) favorece la frecuencia de las evacuaciones, sin mejorar el dolor abdominal y otros síntomas. ## ANTIDEPRESIVOS Debido a que se reportan trastornos psicosomáticos como depresión, ansiedad, pánico, desórdenes temporomandibulares, fatiga crónica e insomnio en el SII se pueden utilizar antidepresivos. ## USAR ESCALA DE HAMILTON PARA VALORAR ANSIEDAD ## Antidepresivos Tricíclicos (SII con Diarrea) Por sus propiedades anticolinérgicas, disminuyen el tránsito intestinal y proporcionan beneficio en el SII con diarrea. ## Antidepresivos ISRS (SII Constipación o Mixto) - Se recomienda iniciar a dosis baja y valorar tolerancia y respuesta en 3 - 4 semanas. - Paroxetina, Citalopram, Doxepina, Amitriptilina, Imipramina, Nortriptilina. ## ANTIBIÓTICOS Pueden utilizrse en pacientes cuyo síntoma predominante es la diarrea y no se controlen con los fármacos previamente mencionados. Deben ser Antibióticos no absorbibles debido a los efectos secundarios, son menores que los sistémicos. - Rifaximia: mejora los síntomas a dosis de 400 mg cada 8 horas x 10 - 14 días. - Neomicina: 1 g cada 24 horas \times 10-14 días. ## AGENTES SEROTONINÉRGICOS La serotonina es un neurotransmisor mediador de algunas actividades del tracto digestivo por medio de receptores del eje cerebro-intestinal, los 5-HT_{4} y 5-HT_{3} se han relacionado con aumento de la motilidad intestinal, sensibilidad y secreción. Prucaloprida, Alosetrón, Renzaprida, Ramosetrón. # REFERENCIA Enviar a 20 nivel : - si no hay mejoría al tratamiento inicial con antiespasmódico y sintomático después de 3 meses de manejo. - Si presenta datos de alarma: anemia sin causa aparente, STDB, Síntomas nocturnos progresivos, pérdida de peso inexplicable, uso de antibióticos, síntomas en mayores de 50 años, EII, Enfermedad Celiaca, Antecedente familiar de Ca Intestino y ovario. ## - Dolor abdominal - Distensión abdominal - Envío a Psiquiatría si hay depresión o ansiedad persistente a pesar del manejo con antidepresivos.
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