Editar documento - 8. Insuficiencia Cardiaca Crónica

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Título

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# INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA

La **ICC** es un síndrome heterogéneo en el que las anormalidades en la función cardíaca son responsables de la incapacidad del corazón para **bombear sangre con un gasto suficiente** para cubrir los requerimientos metabólicos de los tejidos o la capacidad de hacerlo solo mediante **volúmenes o presiones diastólicos anormalmente elevados**.

## ETIOLOGÍA

## FRACCIÓN DE EXPULSIÓN MENOR A 40%

- **Enfermedad coronaria**: Infarto miocárdico, Isquemia miocárdica
- **Sobrecarga de presión crónica**: **HAS**, Valvulopatía obstructiva
- **Sobrecarga de volumen crónica**: Cardiopatía regurgitante, cortocircuito izq-der, cortocircuito extracardíaco
- **Cardiomiopatía dilatada no isquémica**: desórdenes genéticos, infiltrativos, daño por tóxicos, virus, Chagas
- **Arritmias**: bradiarritmias crónicas, taquiarritmias (la más frecuente **Fibrilación Auricular**)

## FRACCIÓN DE EYECCIÓN 40-50%

- **Hipertrofia patológica**: primaria (cardiomiopatías hipertróficas) secundaria (**HAS**)
- **Cardiomiopatía restrictiva**: Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis). Desórdenes por depósito (hemocromatosis)
- Envejecimiento
- Desórdenes endomiocárdicos
- Fibrosis isquémica

## ENFERMEDAD CARDÍACA PULMONAR

- Corazón pulmonar
- Desórdenes vasculares pulmonares

## ESTADOS DE GASTO ALTO

- **Desórdenes metabólicos**: Tirotoxicosis, Beriberi
- **Requerimiento excesivo de flujo**: Cortocircuito arteriovenoso sistémico, anemia crónica.

# CUADRO CLÍNICO

## SÍNTOMAS

- Fatiga
- Disnea
- Tos
- Ortopnea
- Disnea paroxística nocturna
- Respiración de Cheyne-Stokes
- Edema Pulmonar Agudo

## SÍNTOMAS

- Taquicardia Sinusal
- Cianosis
- Distensión yugular
- Reflujo Hepatoyugular
- Ondas V Gigantes
- Estertores crepitantes
- Sibilancias
- Efusión pleural
- Anorexia
- Náusea
- Saciedad temprana
- Hepatalgia
- Confusión
- Desorientación
- Trastornos del sueño y estado de ánimo

## SIGNOS

- Cardiomegalia
- Presencia de 3º ruido (compromiso hemodinámico)
- Presencia de 4º ruido (disfunción diastólica)
- Hepatalgia
- Edema por declive
- Caquexia cardíaca

## DIAGNÓSTICO

La sospecha clínica indica la **referencia al segundo nivel** de atención para obtener un diagnóstico estructural y fisiopatológico con:

**ECOCARDIOGRAMA**: permitirá reconocer si la **fracción de expulsión** está reducida (<40%) o si está preservada (>50%).

- **Biometría Hemática**
- **Creatinina Sérica**
- **Función Hepática**
- **Radiografía de Tórax**
- Ecocardiograma
- **Biomarcadores** (**PNB**, pro-**PNB**, Troponinas T e I, **PCR**)
- **PRUEBAS DE ESFUERZO**: la **GPC** recomienda realizar una **prueba de caminata de 6 minutos** para la obtención de información pronóstica. Esta puede emplearse de forma seriada para la **evaluación de la clase funcional**, capacidad de ejercicio, determinación de la gravedad de la enfermedad y vigilancia de la respuesta terapéutica y progresión.

# CRITERIOS DE FRAMINGHAM

| CRITERIOS MAYORES | |
| :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | :-------------------------------- |
| - Edema pulmonar agudo - Presencia de 3º Ruido - Estertores crepitantes - Cardiomegalia en la radiografía torácica - Distensión venosa yugular - Reflujo hepatoyugular - Presión venosa yugular > 16 mmH2O - Disnea paroxística nocturna | DIAGNÓSTICO DE IC: **A. 2 criterios mayores** **B. 1 criterio mayor + 2 criterios menores** |
| CRITERIOS MENORES | |
| - Derrame pleural - Taquicardia - Disnea de esfuerzo - Edema de miembros pélvicos - Tos nocturna - Hepatomegalia - Pérdida de un tercio de capacidad vital | |
| CRITERIO MIXTO | |
| Pérdida ponderal de 4.5 Kg en 5 días después de iniciar tratamiento. | |

## CLASIFICACIÓN FUNCIONAL NEW YORK HEART ASSOCIATION

| CLASE I     | Enfermedad cardíaca **sin limitación** en la actividad física ordinaria.                                                                 |
| :---------- | :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |
| CLASE II    | Enfermedad cardíaca con **limitación ligera** en la actividad física cotidiana.                                                            |
| CLASE III   | Enfermedad cardíaca con **limitación marcada** en la actividad física cotidiana.                                                           |
| CLASE IV    | Enfermedad cardíaca con **incapacidad** para la realización de cualquier actividad física. Los síntomas están presentes **en reposo**. |

# ESTADIFICACIÓN EVOLUTIVA DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA CRÓNICA

## Estadio

## Pacientes en riesgo de desarrollar IC:

Son **asintomáticos y sin anomalías estructurales cardiacas** (**HTA**, Ateroesclerosis, **DM**, Obesidad, **Sx Metabólico**, Alcoholismo, fármacos cardiotóxicos, AHF de cardiomiopatía, Anomalía genética)

METAS: Tratar **HAS**, Dislipidemia, cese tabaco y alcohol y practicar ejercicio para control de Sx Metabólico

TX: **IECA** o **ARA**.

Estadio Pacientes asintomáticos con anormalidades estructurales documentadas:
B
Presencia de predisponentes al desarrollo de **IC**: **IAM** previo, hipertrofia ventricular izquierda diagnosticada por ECG o ECO, **disminución de FEVI**, dilatación ventricular izquierda, valvulopatía asintomática pero hemodinámicamente significativa.

METAS: Idem que la clase A
TX: **IECA**, **ARA**, **Beta Bloqueadores** o Desfibriladores implantables.

Estadio Pacientes con cardiopatía estructural documentada que han presentado signos y síntomas de IC: C

Aunque hayan mejorado hasta volver a encontrarse asintomáticos, por lo que siguen recibiendo **Beta Bloqueadores** y fármacos del **SRAA**

METAS: **medidas generales** y **restricción del consumo de sodio**. Inmunización para neumococo e influenza, **evitar uso de AINE** por retención hídrica y disfunción renal. Precaución al usar Metformina, Tiazolidinedionas, Sildenafil y Antiarritmicos.

TX: **Diuréticos**, **IECA**, **Beta Bloqueadores**
Pacientes selectos: **Antagonistas de Aldosterona** (Espironolactona) **ARA**, **Digitálicos**, Hidralazina, **Nitratos**, Marcapaso Biventricular, Desfibriladores Implantables.

Estadio Insuficiencia cardíaca refractaria:
D
Pacientes **sintomáticos** a pesar de recibir terapia médica máxima.
Metas: Idem que el estadio C y la **referencia a un nivel de atención apropiado**
Tx: Variará dependiendo de condiciones específicas:

- **NYHA II - III**: Desfibrilador cardiaco

- **NYHA III - IV con QRS > 120 ms**: Terapia de resincronización cardiaca
- **Riesgo Tromboembólico**: Warfarina con INR 2 - 3
- **Arritmias**: Amiodarona, Dofetilida
- Gran cardiomegalia, GVEI muy baja, Arritmias Susceptibles: **Digoxina**.

# TRATAMIENTO

La **GPC** establece las siguientes generalidades para la estructuración del plan terapéutico con **ICC** de acuerdo con la **función ventricular** y la **clase funcional**:

| FEVI Reducida y NYHA I | IECA y Betabloqueadores Tratamiento específico de la etiología (cardiopatía isquémica o HAS) |
| :------------------------ | :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| FEVI Reducida y NYHA II - IV | - Diuréticos para control sintomático - IECa o ARA + Betabloqueadores - Intolerancia: Hidralazina e Isosorbida. - Persistencia de síntomas: Espironolactona - Digoxina en casos de persistencia de FEVI <45%, intolerancia a IECA o ARA y Betabloqueadores o FA. Si existe FEVI <35%, FC >70lpm o refractariedad ante Betabloqueadores - IVABRADINA. |

Vigilar - Creatinina, Urea, Sodio, TP + INR

## TERAPIA DE RESINCRONIZACIÓN CARDÍACA + DESFIBRILADOR

Debe considerarse en los siguientes pacientes:
A. Con síntomas (**NYHA II - IV**)
B. **FEVI** persistente a pesar de tratamiento
C. Fibrilación Auricular
D. Indicación para la instalación de marcapasos convencional

## TRASPLANTE CARDÍACO

## CANDIDATOS POTENCIALES:

- **IC terminal** (**FEVI <30%**)
- Síntomas graves
- **Pronóstico malo**
- Sin alternativas terapéuticas
- Motivación y estabilidad emocional para recibir tratamiento intensivo post Qx

# CARDIOLOGÍA

## Contraindicaciones:

**Ø Infección activa**
**Ø EVC** o Enfermedad arterial periférica
**Ø Abuso de alcohol**
**Ø Tratamiento oncológico en los últimos 5 años**
**Ø Úlcera péptica no cicatrizada**
**Ø Tromboembolismo reciente**
**Ø Depuración de creatinina menor a 50 ml/min**
**Ø Enfermedad hepática**
**Ø Comorbilidad grave de mal pronóstico**
**Ø HIPERTENSIÓN PULMONAR SEVERA**
**Ø Resistencia vascular pulmonar alta**

# CARDIOLOGÍA

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# INSUFICIENCIA CARDÍACA CROINCA

La ICC es un síndrome heterogéneo en el que las anormalidades en la función cardiaca son responsables de la incapacidad del corazón para bombear sangre con un gasto suficiente para cubrir los requerimientos metabólicos de los tejidos o la capacidad de hacerlo solo mediante volúmenes o presiones diastólicos anormalmente elevados.

## ENCOGRA

## FRACCIÓN DE EXPULSIÓN MENOR A 40%

- Enfermedad coronaria: Infarto miocárdico, Isquemia miocárdica
- Sobrecarga de presión crónica: HAS, Valvulopatía obstructiva
- Sobrecarga de volumen crónica: Cardiopatía regurgitante, cortocircuito izq-der, cortocircuito extracardiaco
- Cardiomiopatía dilatada no isquémica: desórdenes genéticos, infiltrativos, daño por tóxicos, virus, Chagas
- Arritmias: bradiarritmias crónicas, taquiarritmias (la más frecuente Fibrilación Auricular)

## FRACCIÓN DE EYECCIÓN 40-50%

- Hipertrofia patológica: primaria (cardiomiopatías hipertróficas) secundaria (HAS)
- Cardiomiopatía restrictiva: Enfermedades infiltrativas (amiloidosis, sarcoidosis). Desórdenes por depósito (hemocromatosis)
- Envejecimiento
- Desórdenes endomiocárdicos
- Fibrosis isquémica

## ENFERMEDAD CARDIACA PULMONAR

- Corazón pulmonar
- Desórdenes vasculares pulmonares

## ESTADOS DE GASTO ALTO

- Desórdenes metabólicos: Tirotoxicosis, Beriberi
- Requerimiento excesivo de flujo: Cortocircuito arteriovenoso sistémico, anemia crónica.

# EARDIOLOGíA

## SUNICIA

- Fatiga
- Disnea
- Tos
- Ortopnea
- Disnea paroxística nocturna
- Respiración de Cheyne-Stokes
- Edema Pulmonar Agudo

## EJEMPLO 2

- Taquicardia Sinusal
- Cianosis
- Distensión yugular
- Reflujo Hepatoyugular
- Ondas V Gigantes
- Estertores crepitantes
- Sibilancias
- Efusión pleural
- Anorexia
- Náusea
- Sociedad temprana
- Hepatalgia
- Confusión
- Desorientación
- Trastornos del sueño y estado de ánimo

## - Cardiomegalia

- Presencia de 30 ruido (compromiso hemodinámico)
- Presencia de 49 ruido (disfunción diastólica)
- Hepataliga
- Edema por declive
- Caquexia cardiaca

## DISORDO

La sospecha clínica indica la referencia al segundo nivel de atención para oobtener un diagnóstico estructral y fisiopatológico con:
ECOCARDIOGRAMA: permitirá reconocer si la fracción es expulsión está reducida (<40%) o si está preservada ( >50 % )

- Biometría Hemática
- Creatinina Sérica
- Función Hepática
- Radiografía de Tórax
- Ecocardiograma
- Biomarcadores (PNB, pro-PNB, Troponinas T e I, PCR)
- PRUEBAS DE ESFUERZO: la GPC recomienda realizar una prueba de caminata de 6 minutos para la obtención de información pronóstica. Esta puede emplearse de forma seriada para la evaluación de la clase funcional, capacidad de ejercicio, determinación de la gravedad de la enfermedad y vigilancia de la respuesta terapéutica y progresión.

# CRITERIOS DE FRAMINGHAM

| CRITERIOS MAYORES |  |
| :--: | :--: |
| - Edema pulmonar agudo  - Presencia de 3o Ruido  - Estertores crepitantes  - Cardiomegalia en la radiografía torácica  - Distensión venosa yugular  - Reflujo hepatoyugular  - Presión venosa yugular > 16 mmH2O  - Disnea paroxística nocturna | DIAGNÓSTICO DE IC:  A. 2 criterios mayores  B. 1 criterio mayor +2 criterios menores |
| CRITERIOS MENORES |  |
| - Derrame pleural  - Taquicardia  - Disnea de esfuerzo  - Edema de miembros pélvicos  - Tos nocturna  - Hepatomegalia  - Pérdida de un tercio de capacidad vital |  |
| CRITERIO MIXTO |  |
| Pérdida ponderal de 4.5 Kg en 5 días después de iniciar tratamiento. |  |

## CLASIFICACIÓN FUNCIONAL NEW YORK HEART ASSOCIATION

# ESTADIFICACIÓN EVOLUTIVA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA

## Estadio

## Pacientes en riesgo de desarrollar IC:

Son asintomáticos y sin anomalías estructurales cardiacas (HTA, Ateroesclerosis, DM, Ibesidad, Sx Metabólico, Alcoholismo, fármacos cardiotóxicos, AHF de cardiomiopatía, Anomalía genética)

METAS: Tratar HAS, Dislipidemia, cese tabaco y alcohol y practicar ejercicio para control de Sx Metabólico

TX: IECA o ARA.
Estado Pacientes asintomáticos con anormalidades estructurales documentadas:
B
Presencia de predisponentes al desarrollo de IC: IAM previo, hipertrofia ventricular izquierda diagnosticada por ECG o ECO, disminución de FEVI, dilatación ventricular izquierda, valvulopatía asintomática pero hemodinámicamente significativa.

METAS: Idem que la clase A
TX: IECA, ARA, Beta Bloqueadores o Desfibriladores implantables.
Estado Pacientes con cardiopatía estructural documentada que han presentado signos y síntomas de IC: C

Aunque hayan mejora hasta volver a encontrarse asintomáticos, por lo que siguen recibiendo Beta Bloqueadores y fármacos del SRAA

METAS: medidas generales y restricción del consumo de sodio. Inmunización para neumococo e infuenza, evitar uso de AINE por retención hídrica y disfunción renal. Precaución al usar Metformina, Tiazolidinedionas, Sildenafil y Antiarritmicos.

TX: Diuréticos, IECA, Beta Bloqueadores
Pacientes selectos: Antagonistas de Aldosterona (Espironolactona) ARA, Digitáliocs, Hidralaina, Nitratos, Marcapaso Biventricular, Desfibriladores Implantables.
Estado In suficiencia cardiaca refractaria:
D
Pacientes sintomáticos a pesar de recibir terpaia médica máxima.
Metas: Idem que el estadio C y la referencia a un nivel de atención apropiado
Tx: Variará dependiendo de condiciones específicas:

- NYHA II - III: Desfibrilador cardiaco

- NYHA III - IV con QRS > 120 ms: Terapia de resincronización cardiaca
- Riesgo Tromboembólico: Warfarina con INR 2 - 3
- Arritmias: Amiodorona, Dofetilida
- Gran cardiomegalia, GEVI muy baja, Arritmias Susceptibles: Digoxina.

# TREATENCIENTES

La GPC establece las siguientes generalidades para la estructuración del plan terapéutico con ICC de acuerdo con la función ventricular y la clase funcional:

| FEVI Reducida y NYHA I | IECA y Betabloqueadores Tratamiento específico de la etiología (cardiopatía isquémico o HAS) |
| :--: | :--: |
| FEVI Reducida y NYHA II - IV | - Diuréticos para control sintomático - IECa o ARA + Betabloquedores - Intolerancia: Hidralazina e Isosorbida. - Persisntecia de síntomas: Espironolactona - Digoxina en casos de persistencia de FEVI <45%, intolerancia a IECA o ARA y Betabloquedores o FA. Si existe FEVI <35%, FC >70lpm o refractariedad ante Betabloqueadores - IVABRADINA. |

Vigilar - Creatinina, Urea, Sodio, Tp + INR

## TERAPIA DE RESINCORNIZACIÓN CARDIACA + DESFIBRILADOR

Debe considerarse en los siguientes pacientes:
A. Con síntomas (NYHA II - IV)
B. FEVI persistente a pesar de tratamiento
C. Fibrilación Auricular
D. Indicación para la instalación de marcapasos convencional

## TRASPLANTE CARDIACO

## CANDIDATOS POTENCIALES:

- IC terminal (FEVI <30%)
- Síntomas graves
- Pronóstico mala
- Sin alternativas terapéuticas
- Motivación y estabilidad emocional para recibir tratamiento intensivo post Q x

# EARDIOLOGIA

## Contraindicaciones:

⌀ Infección activa
⌀ EVC o Enfermedad arterial periférica
⌀ Abuso de acolohol
⌀ Tratamiento oncológico en los últimos 5 años
⌀ Úlcera péptica no cicatrizada
⌀ Tromboembolismo reciente
⌀ Depuración de creatinia menor a 50 ml / min
⌀ Enfermedad hepática
⌀ Comorbilidad grave de mal pronóstico
⌀ HIPERTENSIÓN PULMONAR SEVERA
⌀ Resistencia vascular pulmonar alta

# CARDIOLOGÍA

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