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Editar documento: 15. Hepatitis B
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# HEPATITIS B ## DEFINICIÓN La hepatitis B **crónica** es una enfermedad crónica necroinflamatoria del hígado causada por la infección persistente por virus de la Hepatitis B, el cual es un virus **DNA**, hepatotropo, perteneciente a la **familia Hepadnaviridae**. La hepatitis B crónica puede subdividirse en HBeAg positivos y HBeAg negativos. Los criterios diagnósticos para la infección crónica por el VHB incluyen: persistencia de la infección (**HBsAg +**) superior a 6 meses, nivel de **DNA** del **VHB** > 104 copias/ml, niveles de ALT/**AST** persistentemente o intermitentemente elevados y evidencia de hepatitis crónica con moderada o severa necroinflamación en la biopsia hepática. ## ETIOLOGÍA El virus de la Hepatitis B es un virus hepatotropo de **DNA**, que pertenece a la **FAMILIA HEPADNAVIRIDAE**. Se han identificado 9 genotipos del VHB, denominados de la A a la I. - En México predomina el genotipo H - En Asia el B y C - En Centro y Sudamérica el F El VHB se transmite vía perinatal, percutánea y por contacto sexual, así como por contacto estrecho persona a persona, presumiblemente cuando existen heridas en la piel, particularmente en niños y en áreas endémicas. # EPIDEMIOLOGÍA - La tasa de prevalencia de portadores crónicos por el VHB varía en distintas áreas geográficas, ubicándose entre el 0.1% a 20%. - De los cerca de 400 millones de personas portadores crónicos, 15-40% presentarán complicaciones graves como **cirrosis hepática** y/o **carcinoma hepatocelular**, las cuales son responsables del 5% al 10% de los casos de trasplante hepático. - México se encuentra dentro de los países de baja seroprevalencia de infección por el virus de Hepatitis B. ## FACTORES DE RIESGO VHB - Personas que nacieron en áreas endémicas de VHB - Pareja o contacto sexual de personas HbsAg-Positivos - Personas con múltiples parejas sexuales - Antecedente de enfermedad de transmisión sexual - Hombres que tienen sexo con otros hombres - Reclusos de medios penitenciarios - Drogadictos IV - Elevación crónica de ALT o AST - Infección de VHC, VIH - Pacientes que reciben diálisis - Mujeres embarazadas - Terapia inmunosupresora ## FACTORES DE RIESGO DESARROLLO CIRROSIS - Edad avanzada (mayor exposición a la infección) - Niveles elevados de ADN del VHB - Consumo habitual de alcohol - Coinfección con VHC, D o VIH - Presencia de HbeAg ## FACTORES DE RIESGO DESARROLLO HEPATOCARCINOMA - Edad avanzada - Historia de reversión de anti-Hbe a HbeAG - Presencia de cirrosis - Genotipo C del VHB - Coinfección con VHC ## PRUEBAS DE DETECCIÓN EN GRUPOS DE ALTO RIESGO La prueba de detección para VHB debe incluir **HbsAg y anti-HBs**. # CLÍNICA La historia natural de la hepatitis B crónica es un proceso dinámico, en el que los pacientes pueden fluctuar entre los períodos de inflamación hepática activa y los períodos de enfermedad inactiva. La progresión de la enfermedad está influenciada por diversos factores, dentro de los que destacan el genotipo viral, subgenotipo, mutaciones específicas y las características demográficas, que incrementan el riesgo de desarrollar complicaciones. En el adulto, el riesgo de desarrollar infección crónica por el VHB, después de una exposición aguda es del 5%. Habitualmente la infección por VHB no se asocia con una enfermedad sintomática. ## INFECCIÓN CRÓNICA Tiene 4 fases, de acuerdo a la presencia o ausencia del HbeAG, la carga viral, niveles de ALT y hallazgos histológicos. | Inmunotolerancia | | :-- | | Inmunoeliminación | | Portador inactivo | | Hepatitis crónica HbeAG negativa | ## EXPLORACIÓN FÍSICA Se deben buscar signos y síntomas de hepatopatía crónica y cirrosis: - Eritema palmar - Telangiectasias - Ginecomastia - Atrofia testicular - Hipertensión portal - Ascitis - Circulación abdominal colateral - Esplenomegalia - Falla hepática (**ictericia y encefalopatía**) # GASTROENTEROLOGÍA ## DIAGNÓSTICO ## ESTUDIO SEROLÓGICO En la evaluación del paciente con sospecha o infección crónica por VHB se deben solicitar pruebas de replicación del virus: HbeAG, anti-HbeAG y ADN del VHB, además de IgM para la fracción core (anti-VHBc). En la **FASE INICIAL DE LA INFECCIÓN** los pacientes son seropositivos para el **Antígeno E de la Hepatitis B (HbeAg)**.  # GASTROENTEROLOGÍA ## PCR Y RT-PCR La PCR tiene un límite de detección de 50-200 IU/ml y la RT-PCR mejora la sensibilidad hasta un límite de 5-10 IU/ml. ## CARGA VIRAL - Se debe determinar en todo paciente con infección crónica por VHB. - La detección del ADN constituye un elemento esencial para el diagnóstico, terapia y plan de seguimiento. - En pacientes con VIH positivo, HBAg + y anti-HBc + se utiliza carga viral para buscar Hepatitis B Oculta. ## BIOPSIA - Se debe realizar en pacientes HbsAg negativo si: - Carga viral mayor de 10^4^ copias/ml y ALT normales. - Opcional si la carga viral es menor de 10^4^ copias/ml y ALT normal. ## MARACADORES BIOQUÍMICOS Servirán para evaluar la severidad de la enfermedad y deben incluir los siguientes: - AST (aspartato aminotransferasa) - ALT (alanina aminotransferasa) - GGT (gamma-glutamil transpeptidasa) - Fosfatasa Alcalina - Tiempo de Protrombina - Albúmina Sérica - Biometría Hemática - Estudios de Función Renal ## ULTRASONIDO ABDOMINAL Es útil en todos los pacientes con infección crónica de VHB. Fundamental investigar signos de **cirrosis hepática**, **hipertensión portal** y lesiones hepáticas. # CRITERIOS DIAGNÓSTICOS | INFECCIÓN CRÓNICA | 1. HBsAg positivo x 6 meses <br> 2. Carga viral (>20,000 UI/ml) <br> 3. Niveles de ALT/AST persistentemente o intermitentemente elevados <br> 4. Biopsia hepática con hepatitis crónica con moderada o severa necroinflamación | | :--: | :--: | | PORTADOR INACTIVO | 1. HBsAg positivo x 6 meses <br> 2. HBeAg Negativo <br> 3. anti-Hbe positivo <br> 4. Carga viral menor a 2,000 UI/ml <br> 5. Niveles ALT/AST persistentemente normales <br> 6. Biopsia hepática con ausencia de hepatitis significativa | | HEPATITIS RESUELTA | 1. Historia previa conocida de Hepatitis B aguda o crónica con presencia de anti-HBc o anti-HBs <br> 2. HBsAg Negativo <br> 3. ADN VHB Indetectable <br> 4. Niveles de ALT normales | # TRATAMIENTO Objetivo: mejorar la calidad de vida y la sobrevida al prevenir la progresión de la enfermedad a cirrosis, **cirrosis descompensada**, enfermedad hepática en estado terminal, **hepatocarcinoma** y muerte. - La meta se logra al suprimir de forma sostenida la replicación del VHB. ## Pacientes a considerar para tratamiento: - Niveles de ADN VHB >2,000 UI/ml - Niveles de **ALT** arriba del límite superior normal - Evidencia de actividad necroinflamatoria moderada o severa en Biopsia - Fibrotest con evidencia de actividad necroinflamatoria - Fibrosis al menos A2 o Estadio F2 METAVIR - **Cirrosis hepática** compensada y ADN VHB Detectable (incluso si ALT es menor o carga viral menor 2,000) ## ANTIVIRALES (ANÁLOGOS DE NUCLEÓSIDOS) - Lamivudina - Adefovir - Entecavir - Tenofovir - Telbivudina - Emtricitabina Los análogos de nucleósidos constituyen una opción terapéutica de primera línea en el tratamiento del paciente con infección crónica por VHB, particularmente en pacientes con enfermedad autoinmune, desorden psiquiátrico preexistente o cirrosis avanzada. ## INTERFERONES (INMUNOMODULADORES) - Interferón alfa 2a - Interferón alfa 2b La administración de interferón alfa como opción terapéutica del paciente con infección crónica por VHB, incrementa la incidencia de seroconversión HBeAg y pérdida de HBsAg, prolonga la remisión clínica y mejora la histología hepática. Predictores de respuesta durante el tratamiento con interferón: Disminución del HbeAG a la semana 24, prediciendo la seroconversión HBe. # OTROS ESCENARIOS DE HEPATITIS B ## HEPATITIS B EN EL EMBARAZO - La transmisión vertical ocurre en el 90% de los embarazos de las madres con HBeAg positivo y en cerca del 10% de las que tienen positivo el HBsAg. - La transmisión vertical del VHB se reduce en un 90% con la aplicación de la inmunoglobulina específica para hepatitis B. - Aplicar a los RN de madre VHB Inmunoglobulina específica + Vacuna Anti Hepatitis B inmediatamente. ## VACUNACIÓN La vacuna contra la infección por VHB se aplica en tres dosis por vía intramuscular a los 0, 1 y 6 meses. Produce anticuerpos protectores en aproximadamente el 30%-55% de los adultos sanos <40 años después de la primera dosis, del 75% después de la segunda dosis y >90% después de la tercera dosis. Mala Inmunidad post-Vacuna: edad >40 años, tabaquismo, obesidad, inmunocompromiso (VIH, pacientes con transplante y hematológicos) y factores genéticos. ## RESPUESTA SÉRICA DE LA VACUNA: - Títulos séricos de anticuerpos (anti-HBs) >10 UI/L, idealmente >100 i.u./l) entre 4 a 12 semanas después de la última dosis. - Se debe evaluar la respuesta a la vacunación en las personas que mantienen un **riesgo alto de infección** (hijos de madres portadoras de HBsAg, trabajadores de salud, pacientes en diálisis y compañeros sexuales de portadores del VHB). - Si los pacientes inmunocomprometidos no responden a las tres dosis dobles iniciales, se recomienda repetir la vacunación, una vez que se tenga un conteo de **CD4/mm³ >500** y una carga viral indetectable. ## CONTACTO DE RIESGO Se recomienda brindar profilaxis a los pacientes que tuvieron contacto con algún portador de VHB, en el caso de contacto sexual sin protección o exposición a objetos punzocortantes y hemoderivados de portadores de VHB. Aplicar 500 UI de Inmunoglobulina contra Hepatitis B (**PRIMERAS 48 HORAS** y no después de 7 días del contacto). # REFERENCIA ## Enviar a 2° nivel, Medicina Interna: - Sospecha de infección crónica con VHB. - Elevación de Transaminasas inexplicable con factores de riesgo para VHB. - En ese nivel se realizan pruebas complementarias.
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# HEPATITIS B ## DEFINICIÓN La hepatitis B crónica es una enfermedad crónica necroinflamatoria del hígado causada por la infección persistente por virus de la hepatitis B, el cual es un virus DNA, hepatotropo, perteneciente a la familia hepadnaviridae. La hepatitis B crónica puede subdividirse en HBeAg positivos y HBeAg negativos. Los criterios diagnósticos para la infección crónica por el VHB incluyen: persistencia de la infección (HBsAg +) superior a 6 meses, nivel de DNA del VHB > 104 copias / ml, niveles de ALT/ AST persistentemente o intermitentemente elevados y evidencia de hepatitis crónica con moderada o severa necroinflamación en la biopsia hepática. ## ETIOLOGÍA El virus de la hepatitis B es un virus hepatotropo de DNA, que pertenece a la FAMILIA HEPADNAVIRIDAE. Se han identificado 9 genotipos del VHB, denominados de la A a la I. - En México predomina el genotipo H - En asia el B y C - En centro y sudamérica el F El VHB se transmite vía perinatal, percutánea y por contacto sexual, así como por contacto estrecho personapersona, presumiblemente cuando existen heridas en la piel, particularmente en niños y en áreas endémicas # EPIDEMIOLOGÍA - La tasa de prevalencia de portadores crónicos por el VHB, varía en distintas áreas geográficas, ubicándose entre el 0.1 % a 20 % - De los cerca de 400 millones de personas portadores crónicos, 15-40% presentarán complicaciones graves como cirrosis hepática y/o carcinoma hepatocelular, las cuales son responsables del 5% al 10% de los casos de trasplante hepático - México se encuentra dentro de los países de baja seroprevalencia de infección por el virus de hepatitis B. ## FACTORES DE RIESGO VHB - Personas que nacieron en áreas endémicas de VHB - Pareja o contacto sexual de personas HbsAG-Positivos - Personas con múltiples parejas sexuales - Antecedente de enfermedad de transmisión sexual - Hombres sexo con otros hombres - Reclusos de medios penitenciarios - Drogadictos IV - Elevación crónica de ALT o AST - Infección de VHC, VIH - Pacientes que reciben diálisis - Mujeres embarazadas - Terapia inmunosupresora ## FACTORES DE RIESGO DESARROLLO CIRROSIS Edad avanzada (mayor exposición a la infección) Niveles elevados de ADN del VHB Consumo habitual de alcohol Coinfección con VHC, D o VIH Presencia de HbeAg ## FACTORES DE RIESGO DESARROLLO HPATOCARCINOMA Edad avanzada Historia de reversión de anti-Hbe a HbeAG Presencia de cirrosis Genotipo C del VHB Coinfección con VHC ## PRUEBAS DE DETECCIÓN EN GRUPOS DE ALTO RIESGO La prueba de detección para VHB debe incluir - HbsAg y anti-HBs # CLÍNICA La historia natural de la hepatitis B crónica es un proceso dinámico, en el que los pacientes pueden fluctuar entre los períodos de inflamación hepática activa y los períodos de enfermedad inactiva. La progresión de la enfermedad está influenciada por diversos factores, dentro de los que destacan el genotipo viral, subgenotipo, mutaciones específicas y las características demográficas, que incrementan el riesgo de desarrollar complicaciones En el adulto, el riesgo de desarrollar infección crónica por el VHB, después de una exposición aguda es del 5 % Habitualmente la infección por VHB no se asocia con una enfermedad sintomática ## INFECCIÓN CRÓNICA Tiene 4 fases, de acuerdo a la presencia o ausencia del HbeAG, la carga viral, nivele de ALT y hallazgos histológicos. | Inmunotolerancia | | :-- | | Inmunoeliminación | | Portador inactivo | | Hepatitis crónica HbeAG negativa | ## EXPLORACIÓN FÍSICA Se deben buscar signos y síntomas de hepatopatía crónica y cirrosis: - Eritema palmar - Telangiectasias - Ginecomastia - Atrofia testicular - Hipertensión portal - Ascitis - Circulación abdominal colateral - Esplenomegalia - Falla hepática (ictericia y encefalopatía) # GESTROENTEROLOGIA ## DIAGNÓSTICO ## ESTUDIO SEROLÓGICO En la evaluación dlel paciente con sospecha o infección crónica por VHB se debe solicitar pruebas de replicación del virus: HbeAG, anti-HbeAG y ADN del VHB, además de IgM para la fracción core (anti-VHBc). En la FASE INICIAL DE LA INFECCIÓN los pacientes son seropositivos para el Antígeno E de la Hepatitis B (HbeAg).  # GESTROENTEROLOGIA ## PCR Y RT-PCT La PCR tiene un límite de detección de 50-200 IU/ml y la RT-PCR mejora la sensibilidad hasta un límite de 5-10 IU / ml ## CARGA VIRAL - Se debe determina en todo paciente con infección crónica por VHB. - La detección del ADN constituye un elemento esencial para el diagnóstico, terapia y plan de seguimiento. - En pacientes con VIH positivo, HBAg + y anti-HBc + se utiliza carga viral para buscar Hepatitis B Oculta. ## BIOPSIA - Se debe realizar en pacientes HbsAg negativo si: - Carga viral mayor de 10 -4 copias / ml y ALT normales - Opcional si la carga viral es menor de 104 copias / ml y ALT normal. ## MARACADORES BIOQUÍMICOS Servirán para evaluar la severidad de la enfermedad y deben incluir los siguientes: - AST (aspartato aminotransferasa) - ALT (Alanino aminotransferasa) - GGT (Gamma-Glutamil transpeptidasa) - Fosfatasa Alcalina - Tiempo de Protrombina - Albúmina Sérica - Biometría Hemática - Estudios de Función Renal ## ULTRASONIDO ABDOMINAL Es útil en todos los pacientes con infección crónica de VHB Fundamental investigar signos de cirrosis hepática, hipertensión portal y lesiones hepáticas. # CRITERIOS DIAGNÓSTICOS | INFECCIÓN CRÓNICA | 1. HBsAg positivo x 6 meses 2. Carga viral ( >20,000 UI / ml ) 3. Niveles de ALT / AST persistentemente o intermitentemente elevados 4. Biopsia hepática con hepatitis crónica con moderada o severa necroinflamación | | :--: | :--: | | PORTADOR INACTIVO | 1. HBsAG positivo x 6 meses 2. HBeAG Negativo 3. anti-Hbe positivo 4. Carga viral menor a 2,000 UI/ml 5. Niveles ALT/AST persistentemente normales 6. Biopsia hepática con ausencia de hepatitis significativa | | HEPATITIS RESUELTA | 1. Historia previa conocida de Hepatitis B aguda o crónica con presencia de anti-HBc o anti-HBs 2. HBsAg Negativo 3. ADN VHB Indetectable 4. Niveles de ALT normales | # TRATAMIENTO Objetivo: mejorar la calidad de vida y la sobrevida al prevenir la progresión de la enfermedad a cirrosis, cirrosis descompensada, enfermedad hepática en estado terminal, hepatocarcinoma y muerte. - La meta se logra al suprimir de forma sostenida la replicación del VHB. ## Pacientes a considerar para tratamiento: - Niveles de ADN VHB >2,000 UI/ml - Niveles de ALT arriba del limite superior normal - Evidencia de actividad necroinflamatoria moderada o severa en Biopsia - Fibrotest con evidencia de actividad necroinflamatoria - Firbrosis al menos A2 o Estadio F2 METAVIR - Cirrosis hepática compensada y ADN VHB Detectable (incluso si ALT es menor o carga viral menor 2,000) ## ANTIVIRALES (ANÁLGOS DE NUCLEÓTIDOS) - Lamivudina - Adefovir - Entecavir - Tenofovir - Telbivudina - Emtricitabina Los análogos núcleos(t)idos constituyen una opción terapéutica de primera línea en el tratamiento del paciente con infección crónica por VHB, particularmente en pacientes con enfermedad autoinmune, desorden psiquiátrico preexistente o cirrosis avanzada ## INTERFERONES (INMUNODULADORES) - Interferón alfa 2a - Interferón alfa 2b La administración de interferón alfa como opción terapéutica del paciente con infección crónica por VHB, incrementa la incidencia de seroconversión HBeAg y pérdida de HBsAg, prolonga la remisión clínica y mejora la histología hepática Predictores de respeusta durante el tratamiento con inteferón: Disminución del HbeAG a la semana 24, prediciendo la seroconversión HBe # OTROS ESCENARIOS DE HEPATITIS B ## HEPATITIS B EN EL EMBARAZO - La transmisión vertical ocurre en 90 % de los embarazos de las madres con HBeAg positivo y en cerca del 10 % de las que tienen positivo el HBsAg. - La transmisión vertical del VHB se reduce en un 90 % con la aplicación de la inmunoglobulina específica para hepatitis B. - Aplicar a los RN de madre VHB Inmungolobulina específica + Vacuna Anti Hepatitis B inmediatamente ## VACUNACIÓN La vacuna contra la infección por VHB se aplica en tres dosis por vía intramuscular a los 0,1 y 6 meses. Produce anticuerpos protectores en aproximadamente el 30 % - 55 % de los adultos sanos < 40 años después de la primera dosis, del 75 % después de la segunda dosis y >90 % después de la tercera dosis. Mala Inmunidad post-Vacuna: edad >40 años, tabaquismo, obesidad, inmunocompromiso (VIH, pacientes con transplante y hematológicos) y factores genéticos. ## RESPUESTA SÉRICA DE LA VACUNA: - Títulos séricos de anticuerpos (anti - HBs) > 10 UI/L, idealmente >100i.u./l) entre 4 a 12 semanas después de la última dosis - Se debe evaluar la respuesta a la vacunación en las personas que mantienen un riesgo alto de infección (hijos de madres portadores de HBsAg, trabajadores de salud, pacientes en diálisis y compañeros sexuales de portadores del VHB). - Si los pacientes inmunocomprometidos no responden a las tres dosis dobles iniciales, se recomienda repetir la vacunación, una vez que se tenga un conteo de CD4/mm { }^{3}>500 y una carga viral indetectable ## CONTACTO DE RIESGO Se recomienda brindar profilaxis a los pacientes que tuvieron contacto con algún portador de VHB, en el caso de contacto sexual sin protección o expoisición a objetos punzocortantes y hemoderivados de portadores de VHB Aplicar 500 UI de Inmunoglobulina contra Hepatitis B (PRIMERAS 48 HORAS y no después de 7 días del contacto). # REFERENCIA ## Enviar a 2o nivel, Medicina Interna: - Sospecha de infección crónica con VHB - Elevación de Transaminasa inexplicable con factores de riesgo para VHB. - En ese nivel se realizan pruebas complementarias.
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