Editar documento - 4. Toxicodermias (Exantema Morbiliforme, Urticaria, Stevens Johnson y Necrólisis)

Editar documento: 4. Toxicodermias (Exantema Morbiliforme, Urticaria, Stevens Johnson y Necrólisis)

Título

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# TOXICODERMIAS

Palabras clave: **Exantema morbiliforme**, **Urticaria**, **Angioedema**, **Stevens J**, **NET**, **Sx Lyell**.

## DEFINICIÓN

Las toxicodermias son reacciones cutáneas muy variables que aparecen tras la administración de un fármaco. Son unos de los efectos secundarios más frecuentes de los medicamentos.

Los mecanismos de producción de ellas son desconocidos, ya sean inmunológicos o no, y la clínica no permite distinguirlos.

De todas las reacciones adversas, solo el 2% es grave: **muerte**, **incapacidad**, **hospitalización**.

## EPIDEMIOLOGÍA

## FACTORES DE RIESGO

- Mujer
- Mayor edad
- Inmunodeprimidos
- Polifarmacia
- Automedicación

## AGRAVANTES

**IECAs** por angioedema
**B-bloqueadores** por hipotensión

## 1:1,000 hospitalizados

1-5% de las tomas producen reacciones adversas.

## CLÍNICA

- Lesión primaria y topografía (distribución)
- Involucro de mucosas
- Síntomas asociados: fiebre, prurito, adenopatías, involucro visceral.

## CRONOLOGÍA

1. Documentar fármacos consumidos y las fechas (fecha de primera erupción).
2. Tiempo entre introducción del fármaco y las lesiones.
3. Respuesta al retiro del fármaco.
a. Prueba de reto **NO SE RECOMIENDA**.

## DOCUMENTACIÓN

- Búsqueda bibliográfica de antecedente.
- Reportar el caso.
- Correlaciones con el grupo farmacológico.

# EXANTEMA MORBILIFORME

## DEFINICIÓN

Es el exantema más común de las erupciones cutáneas por medicamentos.

- 95% de todas las reacciones cutáneas.
- Habitualmente respeta mucosas y plantas.

## REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV

## CLÍNICA

- Máculas y pápulas eritematosas.
- Simétricas.
- Inicia en el tronco.

La primera vez puede ser hasta 7-21 días después del fármaco. Reexposición: Reacción inmediata.

## MEDICAMENTOS

1. Penicilinas
2. Cefalosporinas
3. Sulfonamidas
4. Anticonvulsivantes
5. Anfotericina B
6. Gentamicina

Otros: Benzodiacepinas, captopril, litio, hipoglucemiantes, fenotiazinas, quinidina, diuréticos.

## TRATAMIENTO

- Suspender el fármaco si no es indispensable.
- Descartar afección sistémica (renal, hepática, pulmonar), mucosas y despegamiento cutáneo.
- Esteroides tópicos (si tiene <20% de afección del cuerpo).
- Prednisona oral 0.5 mg/Kg/día para zonas extensas.

## ERITRODERMIA

Casos más extensos - Afectan >90% de la superficie.
Cuidar balance hidroelectrolítico.

Es frecuente en:

- Oro
- Pirazolonas
- Litio
- Se debe vigilar balance hidroelectrolítico.

# URTICARIA

- Es una reacción mediada por \operatorname{lgE} (aunque puede haber urticarias por \operatorname{lgG} ), es de origen **Idiopático** (70%) o **Autoinmune** (30%).
- Las reexposiciones pueden inducir degranulación de mastocitos.

## REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO I

Fármacos frecuentes: Penicilinas y **ASA**.

## CLÍNICA

- Erupción dura menos de 24 horas.
- No deja huella.
- Crónica $\rightarrow$ >6 semanas.

## URTICARIA CRÓNICA

- Afecta al 15% de la población durante la vida.
- Principalmente 20-40 años.
- Más frecuente en mujeres.
- **DURACIÓN DE MÁS DE 6 SEMANAS**.
- La calidad de vida se deteriora.

## Angioedema:

- Edema mal delimitado. Epidermis/Dermis/Hipodermis.

![Imagen img-0.jpeg](https://bibliotecastorages.diosdoctor.com/93bc5f1e-e19b-435d-b9c1-6c6eef70155b.jpg)
- 1-72 horas.
- Afecta piel y mucosas.

## URTICARIA Y ANGIODEMA

## 50% de las urticarias tienen angioedema.

Sospechar de **IECA** y **Aspirina** (aunque pueden pasar años para dar su efecto).

## Causas:

1. Autoinmunes: son las más frecuentes (según la GPC) $\rightarrow$ 1 de cada 10 Enf. Tiroidea (40%).
2. Idiopático (las más frecuentes según el curso UANL).
3. Fármacos.
4. Infecciones.

## SIGNOS DE ALARMA DE URTICARIA/ANAFILAXIA

- Edema facial.
- Lesiones en mucosas, palmas, plantas.
- Disfagia/Disfonía.
- Broncosespamo.
- Farmacodermias Graves.

# DIAGNÓSTICO DE URTICARIA

- Historia clínica y EF.
- Buscar siempre una causa.
- Considerar lo más frecuente:
  - Autoinmune: Perfil tiroideo, anti TPO, anti TG.
  - Infecciosos: Hepatitis B y C, H. pylori, helmintos.
- Prueba del suero autólogo.

Si dura más de 24 horas: Descartar vasculitis urticariana.

## TRATAMIENTO

1. Nivel: duración menor a 6 semanas con estudios de rutina para descartar infecciones.
2. Nivel: Descartar infección por helmintos y H. pylori. Iniciar tratamiento si es autoinmune.
3. Nivel: Descartar urticaria física. Estudios específicos para enfermedad autoinmune.

## 1era elección: Antihistamínicos H1 x 2 semanas (Loratadina, Cetirizina, Desloratadina, Levocetirizina, Epinastina, Fexofenadina).

2da elección: Antihistamínicos H1 a dosis x 2 durante 4 semanas (se puede poner dosis hasta x4 veces).
3ra elección: Montelukast y cambiar antihistamínicos H1 / Ciclosporina, Dapsona, Omalizumab, Antihistamínicos H2.

Evitar: embutidos y mariscos. Son liberadores de histamina y se recomienda eliminarlos de la dieta durante al menos 1 semana.

# SÍNDROME DE STEVENS JOHNSON / NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA

## DEFINICIÓN

Es la erupción toxicodérmica más grave y cursa con eritema generalizado y formación de ampollas con afectación mucosa añadida. La **NET** también se conoce como **SÍNDROME DE LYELL**.
- Se distinguen por el % de superficie corporal que es afectado.

| Síndrome de Stevens-Johnson     | <10 % SC      |
| :--:                            | :--:          |
| SSJ / transicionado a NET       | 10-30 % SC    |
| Necrólisis Epidérmica Tóxica    | >30 % SC      |

![Imagen img-1.jpeg](https://bibliotecastorages.diosdoctor.com/ae4b0e87-4ea9-421d-88a5-7db73691e163.jpg)

## ETIOLOGÍA

## 1. SULFAMIDAS

2. AINES (Piroxicam).
3. Anticonvulsivantes: **CARBAMAPEZIMINA** (especialmente si existe el gen **HLA-B*1502**, asiáticos).
4. Antibióticos (Quinolonas, Macrólidos).
5. Alopurinol.
6. Rara vez no asociado a fármacos (**M. pneumoniae**, Herpes simple grave, y ha habido 2 casos de Klebsiella en el mundo).

## EPIDEMIOLOGÍA

- Tiene una incidencia baja.
- No tiene predominio de sexo.
- El pronóstico es mejor en niños.
- La **NET** es más frecuente en ancianos y **VIH**.

## MORTALIDAD:

**SSJ**: 5-10 %
**NET**: >30 %

FACTORES DE RIESGO

- Femenino.
- Cáncer.
- Trastornos inmunológicos.
- **SIDA**.
- Enfermedades de la colágena.
- Ancianos.
- **HLA-B12**.

# CLÍNICA

## Sx Stevens-Johnson:

Habitualmente tiene un periodo prodrómico de hasta 14 días: fiebre, tos, cefalea, artralgias.

- El eritema **SIEMPRE** tiene lesión en **DIANA** típicas.
- Existe un desprendimiento cutáneo (10%).
- Tiene buena respuesta a Esteroides.

![Imagen img-2.jpeg](https://bibliotecastorages.diosdoctor.com/dfac8fde-18fc-4bea-98b2-da6508cf6e7c.jpg)

## SSJ/NET

- Pápulas purpúricas y ampollas en tronco y cara.
- Desprendimiento cutáneo.

## DIAGNÓSTICO

Clínico (complementar con BH -eosinofilia, linfocitosis, leucopenia, anemia normocítica-, tiempos de coagulación [alargados], perfil hepático [hipercolesterolemia, aumento de transaminasas] y hemocultivo).

**SIGNO DE NIKOLSKY**: Se practica haciendo presión en el borde lateral de una lesión ampollosa y mediante la tracción de la piel sana se observa erosión. Característico de esta enfermedad.

Biopsia: No es indispensable, pero la biopsia de piel confirma el diagnóstico documentando existencia de necrosis de la epidermis y proceso inflamatorio de la dermis.

## TRATAMIENTO

1. **SUSPENDER FÁRMACO** (no iniciar AB profiláctico).
2. Iniciar analgesia y soluciones parenterales con control de líquidos y electrolitos.
3. Tratamiento de soporte con **HOSPITALIZACIÓN**.
4. Evaluar **SCORTEN** en las primeras 24-48 horas (**NO HAY QUE REEVALUAR**).
5. Ingreso a Hospitalización con aislamiento estricto con técnica estéril si SCA <10%.

![Imagen img-3.jpeg](https://bibliotecastorages.diosdoctor.com/6090b226-edb1-4acf-b953-62f9c2cc8d95.jpg)
6. Tratar en Unidad de Quemados (si la SCA es >10%).
7. Alimentación enteral a partir de las 24 horas.

Fármacos
IgG Intravenosa: puede ser eficaz para disminuir mortalidad (no hay evidencia).

- Analgesia: **OPIÁCEOS**.
- **ENOXAPARINA**.

Envío **TEMPRANO** (**ANTES DE LOS 7 DÍAS DE INICIO**) a un centro de quemados: Disminuye incidencia de bacteriemia y sepsis, reduciendo la mortalidad del **NET** a 4%.

- Si se envía después del 7° día a un centro de quemados, la mortalidad es del 83%.

Otros fármacos: ¿esteroides? En controversia. Expertos los usan en fase inicial, sin embargo, aumenta estancia hospitalaria. ¿inmunoglobulina? Considerar en las primeras 48-72 horas.

# COMPLICACIONES

## AGUDA

Lo más frecuente es **DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO** + **INFECCIÓN DE LESIONES**.

## SECUELAS

Las secuelas del **SSI/NET** a largo plazo incluyen cambios cutáneos, mucosos, oculares y pulmonares.

| CUTÁNEOS    | Xerosis (piel seca) Cambios pigmentarios (hipo o hiperpigmentación) Distrofias ungueales Alopecia |
| :--:        | :--:                                                                                             |
| OCULARES    | Síndrome de ojo seco Fotofobia Disminución de agudeza visual Distriquiasis Úlceras corneales (pueden llevar a ceguera) Falla de la superficie ocular Escleritis Pueden aparecer hasta 8 años después del diagnóstico |
| PULMONARES  | Bronquitis crónica Bronquiolitis con cambios obstructivos Bronquiectasias Trastornos obstructivos                             |
| UROLÓGICOS  | Sinequias vulvovaginales (cierre vaginal por introito) Fimosis                                                      |

# PRONÓSTICO

## MORTALIDAD

Como ya se mencionó, el envío temprano a un centro de quemados (antes de 7 días de haber iniciado) reduce la mortalidad del **NET** a 4%, y si no se envía, queda en 84%.

## SCORTEN

Es un sistema de puntuación clínica que predice la **MORTALIDAD** y **MORBILIDAD** en la **NET**.

| Edad >40 años                                     | 1 |
| :--:                                              | :--: |
| FC >120                                           | 1 |
| Urea >60                                          | 1 |
| Bicarbonato Sérico <20 mEq/L                      | 1 |
| Enfermedad Crónica (colagenopatía, malignidad, SIDA) | 1 |
| Glucemia >250 mg/dL                               | 1 |
| Porcentaje SCA >30 %                              | 1 |

| PUNTOS | MORTALIDAD |
| :--:   | :--:       |
| 0-1    | 3.2 %      |
| 2      | 12.1 %     |
| 3      | 35.3 %     |
| 4      | 58.3 %     |
| >5     | 90 %       |

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Contenido original (Markdown)

# TOXICODERMIAS

Palabras clave: Exantema morbiliforme, Urticaria, Angioedema, Stevens J, NET, Sx Lyell.

## DEFINICIÓN

Las toxicodermias son reacciones cutáneas muy variables que aparecen tras la administración de un fármaco. Son unos de los efectos secundarios más frecuentes de los medicamentos.

Los mecanismos de producción de ellas son desconocidos, ya sean inmunológicos o no, y la clínica no permite distinguirlos.

De todas las reacciones adversas solo 2 % es graves - muerte, incapacidad, hospitalización

## EPIDEMIOLOGÍA

## FACTORES DE RIESGO

- Mujer
- Mayor de edad
- Inmunodeprimidos
- Polifarmacia
- Automedicación

## AGRAVANTES

IECAs por angioedema
B-bloqueadores por hipotensión

## 1:1,000 hospitalizados

1-5 % de las tomas producen reacciones adversas

## CLÍNICA

- Lesión primaria y topografía (distribución)
- Involucro de mucosas
- Síntomas asociados: fiebre, prurito, adenopatías, involucro visceral.

## CRONOLOGÍA

1. Documentar fármacos consumidos y las fechas (fecha de primera erupción)
2. Tiempo entre introducción del fármaco y las lesiones
3. Respuesta al retiro del fármaco
a. Prueba de reto NO SE RECOMIENDA

## DOCUMENTACIÓN

- Búsqueda bibliográfica de antecedente
- Reportar el caso
- Correlaciones con el grupo farmacológico

# EXANTEMA MORBILIFORME

## DEFINICIÓN

Es el exantema más común de las erupciones cutáneas por medicamentos

- 95 % de todas las reacciones cutáneas
- Habitualmente respeta mucosas y plantas

## REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV

## CLÍNICA

- Máculas y pápulas eritematosas
- Simétricas
- Inicia en el tronco

La primera vez puede ser hasta 7-21 días después del fármaco Reexposición - Reacción inmediata.

## MEDICAMENTOS

1. Penicilinas
2. Cefalosporinas
3. Sulfonamidas
4. Anticonvulsivantes
5. Anfotericina B
6. Gentamicina

Otros: Benzodiacepinas, captopril, litio, hipoglucemiantes, fenotiazidas, quinidina, diuréticos

## TRATAMIENTO

- Suspender el fármaco si no es indispensable.
- Descartar afección sistémica (renal, hepática, pulmonar) mucosas y despegamiento cutáneo
- Esteroides tópicos (si tiene -20% de afección del cuerpo)
- Prednisona oral 0.5 mg / Kg día para zonas extensas

## ERITRODERMIA

Casos más extensos - Afectan +90 % de la superficie
cuidar balance hidroelectrolítico

Es frecuente en:

- Oro
- Pirazolonas
- litio
- Se debe vigilar balance hidroelectrolítico

# URTICARIA

- Es una reacción mediada por \operatorname{lgE} (aunque puede haber urticarias por \operatorname{lgG} ), es de origen Idiopático (70%) o Autoinmune (30%).
- Las re exposiciones pueden inducir degranulación de mastocitos

## REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD TIPO I

Fármacos frecuentes: Penicilinas y ASA

## CLÍNICA

- Erupción dura menos de 24 horas
- No deja huella
- Crónica \rightarrow+6 semanas

## URTICARIA CRÓNICA

- Afecta al 15% de la población durante la vida
- Principalmente 20-40 años
- Más frecuente en mujeres
- DURACIÓN DE MÁS DE 6 SEMANAS.
- La calidad de vida se deteriora.

## Angioedema:

- Edema mal delimitado. Epidermis/Dermis/Hipodermis

![Imagen img-0.jpeg](https://bibliotecastorages.diosdoctor.com/93bc5f1e-e19b-435d-b9c1-6c6eef70155b.jpg)
- 1-72 horas
- Afecta piel y mucosas

## URTICARIA Y ANGIODEMA

## 50% de las urticarias tienen angioedema

Sospechar de IECA y Aspirina (aunque pueden pasar años para dar su efecto.

## Causas:

1. Autoinmunes: son las más frecuentes (según la GPC) \rightarrow 1 ㅇㄹ 1 10 Enf. Tiroidea (40%)
2. Idiopático (las más frecuentes según el curso UANL)
3. Fármacos
4. Infecciones

## SIGNOS DE ALARMA DE URTIARIA/ANAFILAXIA

- Edema facial
- Lesiones en mucosas, palmas, plantas
- Disfagia/Disfonía
- Bronocoespasmo
- Farmacodermis Graves

# DIAGNÓSTICO DE URTICARIA

- Historia clínica y EF
- Buscar siempre una causa
- Considerar lo más frecuente:
- Autoinmune: Perfil tiroideo, anti TPO, anti TG
- Infecciosos: Hepatitis B y C, H. pylori, helmintos
- Prueba del suero autólogo

Si dura más de 24 horas - Descartar vasculitis urticariana

## TRATAAMIENTO

1- nivel - duración menor a 6 semanas con estudios de rutina para descartar infecciones.
2- nivel - Descartar infección de helmintos y h. pylori. Iniciar tratamiento si es autoinmune.
3- nivel - Descartar urticaria física. Estudios específicos para enfermedad autoinmune.

## 1era elección: Antihistamínicos H1 x 2 semanas  Loratadina, Cetirizina, Desloratadina, Levocetirizina, Epinastina, Fexofenadina)

2da elección: Antihistamínicos H1 a dosis x 2 durante 4 semanas (se puede poner dosis hasta x4 veces)
3ra elección: Montelukast y cambiar anthistamínicos H1 / Ciclosporina, Dapsona, Omalizumab, Antihistamínicos H2.

Evitar: embutidos y mariscos, son liberadores de histamina y se recomienda eliminarlos de la dieta durante al menos 1 semana.

# SÍNDROME DE STEVENS JOHNSON / NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA

## DEFINICIÓN

Es la erupción toxicodérmica más grave y cursa con eritema generalizado y formación de ampollas con afectación mucosa añadida. La NET También se conoce como SÍNDROME DE LYELL.
- Se distinguen por el % de superficie corporal que es afectado

| Síndrome de Stevens-Johnson | <10 % SC |
| :--: | :--: |
| SSJ / sobrecargado a NET | 10-30 % SC |
| Necrólisis Epidérmica Tóxica | >30 % SC |

![Imagen img-1.jpeg](https://bibliotecastorages.diosdoctor.com/ae4b0e87-4ea9-421d-88a5-7db73691e163.jpg)

## ETIOLOGÍA

## 1. SULFAMIDAS

2. AINES (Piroxicam)
3. Anticonvulsivantes CARBAMAPEZIMINA (especialmente si existe el gen HLA-B*1502, asiáticos)
4. Antibióticos (Quinolonas, Macrólidos)
5. Alopurinol
6. Rara vez es no asociado a fármacos (M. pneumoniae, Herpes simple grave y ha habido 2 casos de Klebsiella en el mundo).

## EPIDEMIOLOGÍA

- Tiene una incidencia baja
- No tiene predominio de sexo.
- El pronóstico es mejor en niños
- El NET es más frecuente en ancianos y VIH

## MORTALIDAD:

SSJ: 5-10 %
NET: >30 %

FACTORES DE RIESCO

- Femenino
- Cáncer
- Trastornos inmunológicos
- SIDA
- Enfermedades de la colágena
- Ancianos
- HLA-B12

# CLÍNICA

## Sx Stevens-Johnson:

Habitualmente tiene un periodo prodrómico de hasta 14 días: fiebre, tos, cefalea, artralgias.

- El eritema SIEMPRE tiene lesion en DIANA típicas
- Existen un desprendimiento cutáneo (10%)
- Tiene buena respuesta a Esteroides

![Imagen img-2.jpeg](https://bibliotecastorages.diosdoctor.com/dfac8fde-18fc-4bea-98b2-da6508cf6e7c.jpg)

## SSJ/NET

- Pápulas purpúricas y ampollas en tronco y cara
- Desprendimiento cutáneo

## DIAGNÓSTICO

SIGNO DE NIKOLSKY: Se practica haciendo presión en el borde lateral de una lesión ampollosa y mediante la tracción de la piel sana se observa erosión. Característico de esta enfermedad.

Biopsia: no es indispensable, pero la biopsia de piel confirma el diagnóstico documentando existencia de necrosis de la epidermis y proceso inflamatorio de la dermis.

## TRATAMIENTO

1. SUSPENDER FÁRMACO (no iniciar AB profiláctico)
2. Iniciar analgesia y soluciones parenterales con control de líquidos y electrolitos.
3. Tratamiento de soporte con HOSPITALIZACIÓN
4. Evaluar SCORTEN en las primeras 24 - 48 horas (NO HAY QUE REEVALUAR)
5. Ingreso a Hospitalización con aislamiento estricto con técnica estéril si SCA <10%.

![Imagen img-3.jpeg](https://bibliotecastorages.diosdoctor.com/6090b226-edb1-4acf-b953-62f9c2cc8d95.jpg)
6. Tratar en Unidad de Quemados (si la SCA es >10 % )
7. Alimentación enteral a partir de las 24 horas

Fármacos
IgG Intravenosa - puede ser eficaz para disminuir mortalidad (no hay evidencia)

- Analgesia - OPIÁCEOS
- ENOXAPARINA

Envio TEMPRANO (ANTES DE LOS 7 DÍAS DE INCIO) a un centro de quemados - Disminuye incidencia de bacteriemia y sepsis - Reduciendo la mortalidad del NET a 4%

- Si se envía después del 79 día a un centro de quemados - mortalidad 83 %

Otros fármacos: ¿esteroides? En controversia. Expertos lo usan en fase inicial, sin embargo, aumenta estancia hospitalaria. ¿inmunoglobulina? Considerar en las primeras 48-72 horas

# COMPLICACIONES

## AGUDA

Lo más frecuente es DESQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO + INFECCIÓN DE LESIONES

## SECUELAS

Las secuelas del SSI/NET a largo plazo incluyen cambios cutáneos, mucosos, oculares y pulmonares

| CUTÁNEOS | Xerosis (piel seca)  Cambios pigmentarios (hipo o hiperpigmentación)  Distrofias ungueales  Alopecia |
| :--: | :--: |
| OCULARES | Síndrome de ojo seco  Fotofobia  Disminución de agudeza visual  Distriquiasis  Úlceras corneales (pueden llevar a ceguera)  Falla de la superficie ocular  Escleritis  Pueden aparecer hasta 8 años después del diagnóstico |
| PULMONARES | Bronquitis crónica  Bronquiolitis con cambios obstructivos  Bronquiectasias  Trastornos obstructivos |
| UROLÓGICOS | Sinequias vulvovaginales (cierre vaginal por introito)  Fimosis |

# PRONÓSTICO

## MORTALIDAD

Como ya se mencionó, el envío temprano a un centro de quemados (antes de 7 días de haber iniciado) reduce la mortalidad del NET a 4 % y si no se envía queda en 84 %.

## SCORTEN

Es un sistema de puntuación clínica que produce la MORTALIDAD Y MORBILIDAD en la NET

| PUNTOS | MORTALIDAD |
| :--: | :--: |
| 0-1 | 3.2 % |
| 2 | 12.1 % |
| 3 | 35.3 % |
| 4 | 58.3 % |
| >5 | 90 % |

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